Leikocitoklastiskais vaskulīts: simptomi, diagnoze un ārstēšana

Leikocitoklastiskais vaskulīts ir mazu asinsvadu, galvenokārt postkapilāru venulu, iekaisums, ko histoloģiski raksturo neitrofilo leikocītu infiltrācija asinsvada sieniņā, neitrofilo kodolu fragmentācija, fibrinoīdu bojājumi asinsvada sieniņā un sarkano asinsķermenīšu izdalīšanās apkārtējos audos. Mūsdienu dermatoloģijā un reimatoloģijā šo terminu bieži lieto kā histopatoloģisku aprakstu, nevis kā galīgu neatkarīgu diagnozi, jo tādu pašu morfoloģisko modeli var novērot arī ādā ierobežota vaskulīta, imūnglobulīna A mediēta vaskulīta, krioglobulinemiska vaskulīta, zāļu izraisīta vaskulīta, infekciju un sistēmisku autoimūnu slimību gadījumā. [1]

Pašreizējā nomenklatūra pēc pārskatīšanas Čapelhilas konferencē nošķir ādas mazo asinsvadu vaskulītu kā vaskulīta formu, kas skar vienu orgānu, sistēmiska vaskulīta ādas dominējošo variantu un jau zināma sistēmiska procesa ādas izpausmes. Šī atšķirība ir būtiska, jo ādas dominējošajam variantam bieži ir labdabīga un pašlimitējoša gaita, savukārt sistēmiskās formas var ietekmēt nieres, locītavas, kuņģa-zarnu traktu, perifēros nervus un citus orgānus. [2]

Slimības klīniskā "seja" visbiežāk ir palpējama purpura, īpaši uz apakšstilbiem. Tomēr vieni un tie paši izsitumi var slēpt ļoti dažādus cēloņus — sākot ar nesen uzsāktu antibiotiku terapiju un beidzot ar vīrusu hepatītu, reimatoloģisku slimību vai ļaundabīgu audzēju. Tādēļ leikocitoklastiska vaskulīta gadījumā ārsta galvenais mērķis ir ne tikai apstiprināt ādas asinsvadu iekaisumu, bet arī noteikt, vai process aprobežojas ar ādu vai ir daļa no plašākas imūnsistēmas iekaisuma slimības. [3]

Šī diagnoze ir svarīga pacientam divu iemeslu dēļ. Pirmkārt, daudzi gadījumi izzūd dažu nedēļu vai mēnešu laikā pēc ierosinātāja noņemšanas. Otrkārt, dažiem pacientiem ir nepieciešama visaptverošāka izmeklēšana un sistēmiska terapija, jo iekšējo bojājumu gadījumā prognozi nosaka ne tikai ādas stāvoklis. [4]

1. tabula. Kas jums jāzina par leikocitoklastisko vaskulītu jau no paša sākuma

Jautājums	Īsa atbilde
Kas tas ir?	Mazo asinsvadu vaskulīta morfoloģiskais modelis
Kur tas visbiežāk izpaužas?	Uz ādas, īpaši uz apakšējām ekstremitātēm
Tā vienmēr ir atsevišķa slimība.	Nē, tas varētu būt tikai ādā skarts process vai daļa no sistēmiska vaskulīta.
Kāds ir galvenais simptoms?	Palpējama purpura
Vai ir nepieciešams meklēt iemeslu?	Jā, noteikti.
Vai sistēmisks imūnsupresants vienmēr ir nepieciešams?	Nē, daudzi ar ādu saistīti gadījumi izzūd, tiklīdz tiek noņemts izraisītājs.

Tabula ir sastādīta, izmantojot Čapelhilas nomenklatūru, jaunākos pārskatus un Vaskulīta fonda klīniskos materiālus. [5]

Kods saskaņā ar ICD 10 un ICD 11

Starptautiskās slimību klasifikācijas 10. pārskatītajā versijā nav atsevišķa universāla koda precīzam nosaukumam "leikocitoklastisks vaskulīts". Praksē ādas formas parasti tiek kodētas blokā L95 - vaskulīts, kas aprobežojas ar ādu, biežāk ar kodiem L95.8 - citi vaskulīti, kas aprobežojas ar ādu, vai L95.9 - vaskulīts, kas aprobežojas ar ādu, neprecizēts. Ja klīniskā aina atbilst citai nozoloģijai, piemēram, imūnglobulīna A mediēts vaskulīts, kods tiek izvēlēts, pamatojoties uz šo konkrēto formu. [6]

Starptautiskā slimību klasifikācija, 11. revīzija, sniedz precīzāku aprakstu: pastāv kategorija 4A44.B — leikocitoklastiskais vaskulīts, un tajā ietilpst 4A44.B0 — ādas leikocitoklastiskais vaskulīts, 4A44.BY — cits precizēts leikocitoklastiskais vaskulīts un 4A44.BZ — neprecizēts leikocitoklastiskais vaskulīts. Starptautiskā slimību klasifikācija, 11. revīzija, skaidri norāda, ka šis termins apraksta mazo asinsvadu vaskulītu, kas var būt lokalizēts ādā vai izpausties citos orgānos. [7]

2. tabula. Leikocitoklastiskā vaskulīta kodēšana

Sistēma	Kods	Nozīme
ICD 10	L95.8	Citi vaskulīti, kas aprobežojas ar ādu
ICD 10	L95.9	Neprecizēts vaskulīts, kas aprobežojas ar ādu
ICD 11	4A44.B	Leikocitoklastisks vaskulīts
ICD 11	4A44.B0	Ādas leikocitoklastiskais vaskulīts
ICD 11	4A44.BZ	Neprecizēts leikocitoklastisks vaskulīts

Tabula ir sastādīta, pamatojoties uz Starptautiskās slimību klasifikācijas 10. un 11. pārskatīšanas uzziņu grāmatām. [8]

Epidemioloģija

Precīza leikocitoklastiskā vaskulīta epidemioloģija ir sarežģīta, jo dažādos pētījumos ir iekļautas dažādas vienības: tikai ādas ierobežotās formas, visi ar biopsiju apstiprināti gadījumi vai plašāks ādas mazo asinsvadu vaskulīta spektrs. Tomēr mūsdienu pārskati ļauj sniegt aptuvenus skaitļus. Vienā no lielajiem pārskatiem ziņots, ka ādas leikocitoklastiskā vaskulīta incidence ir aptuveni 15–38 gadījumi uz 1 000 000 iedzīvotājiem gadā, un izplatība tiek lēsta aptuveni 2,7–29,7 gadījumi uz 1 000 000. Populācijas pētījumā par biopsijā apstiprinātu leikocitoklastisko vaskulītu Amerikas Savienotajās Valstīs tika iegūts aplēstais biežums 4,5 gadījumi uz 100 000 cilvēkgadiem.[9]

Vaskulīta fonds lēš, ka ādas mazo asinsvadu vaskulīta sastopamība ir 38–55 gadījumi uz 1 000 000 pieaugušajiem gadā. Tas pats avots uzsver, ka slimība var rasties jebkurā vecumā, bet biežāk sastopama personām, kas vecākas par 16 gadiem, un ka dzimumu atšķirības ir nelielas, lai gan dažos pētījumos ir atzīmēta neliela vīriešu pārsvars. [10]

Leikocitoklastiskais vaskulīts ir heterogēns. Dažos gadījumos tas aprobežojas ar ādu, savukārt citos tas ir saistīts ar imūnglobulīna A mediētu vaskulītu, sistēmisku vaskulītu, autoimūnām slimībām, infekcijām vai audzējiem. Tāpēc "tīra" leikocitoklastiskā vaskulīta sastopamība vienmēr ir atkarīga no tā, kādas formas pētnieks iekļauj analīzē. [11]

3. tabula. Epidemioloģiskie orientieri

Indikators	Pakāpe
Ādas leikocitoklastiskā vaskulīta biežums	15–38 gadījumi uz 1 000 000 iedzīvotāju gadā
Izplatība	2,7–29,7 gadījumi uz 1 000 000
Biopsijas apstiprināts leikocitoklastisks vaskulīts Amerikas Savienotajās Valstīs	4,5 gadījumi uz 100 000 cilvēkgadiem
Vaskulīta fonda ādas mazo asinsvadu vaskulīta novērtējums pieaugušajiem	38–55 gadījumi uz 1 000 000 iedzīvotāju gadā

Tabula ir sastādīta, pamatojoties uz mūsdienīgu pārskatu un Vaskulīta fonda materiāliem. [12]

Iemesli

Leikocitoklastisko vaskulītu visbiežāk izraisa imūnkompleksu iekaisums. Ar infekciju, medikamentiem, autoimūniem procesiem vai audzējiem saistītie antigēni veido imūnkompleksus, kas nosēžas mazo ādas asinsvadu sieniņās. Tas izraisa komplementa aktivāciju, neitrofilu pieplūdumu un asinsvadu sieniņu bojājumus. Tāpēc biopsija atklāj leikocitoklāziju, fibrinoīdu izmaiņas un sarkano asinsķermenīšu ekstravazāciju. [13]

Visbiežāk sastopamie izraisītāji ir medikamenti un infekcijas. Vaskulīta fonds kā potenciālus izraisītājus uzskaita antibiotikas, diurētiskos līdzekļus, asinsspiediena zāles, augšējo elpceļu infekcijas, kuņģa-zarnu trakta infekcijas, vīrusu hepatītu B, vīrusu hepatītu C un cilvēka imūndeficīta vīrusu. Diagnostikas un ārstēšanas pārskats arī izceļ medikamentu, infekciju un sistēmisku autoimūnu slimību lomu. [14]

Ievērojamai daļai pacientu cēlonis paliek neidentificēts. Starptautiskās slimību klasifikācijas 11. pārskatītajā versijā ir skaidri norādīts, ka izraisītājfaktori var būt infekcijas, medikamenti un sistēmiskas autoimūnas slimības, taču līdz pat 50% gadījumu cēlonis paliek bez acīmredzama. Tas ir būtisks praktisks fakts: atklāta izraisītājfaktora neesamība nepadara diagnozi par nederīgu un nenorāda uz ārsta kļūdu, taču tā prasa rūpīgāku novērošanu. [15]

Riska faktori

Galvenais riska faktors ir viss, kas palielina imūnkompleksa reakcijas iespējamību. Tas ietver nesenu jaunu medikamentu, īpaši antibiotiku, diurētisko līdzekļu un noteiktu antihipertenzīvo līdzekļu, lietošanu, kā arī nesen pārciestu elpceļu vai kuņģa-zarnu trakta infekciju. Dažos gadījumos vakcinācija var būt provocējošs notikums, lai gan šādi gadījumi joprojām ir reti un nemaina vakcīnu kopējo ieguvumu un riska attiecību. [16]

Vēl viens svarīgs riska faktoru kopums ir iepriekš esošas autoimūnas un iekaisuma slimības. Vaskulīta fonds reimatoīdo artrītu, Krona slimību, sistēmisko sarkano vilkēdi un Šegrena sindromu norāda kā stāvokļus, kuros ādas mazo asinsvadu vaskulīts ir biežāk sastopams. Jaunākās pārskatās ir identificēts arī krioglobulinemisks vaskulīts, ar antineitrofilu citoplazmas antivielām saistīts vaskulīts un imūnglobulīna A mediēts vaskulīts kā nozīmīgas saistības. [17]

Vēl viens riska faktors ir neoplāzija, īpaši gados vecākiem pacientiem ar pirmreizēju vaskulītu bez acīmredzama zāļu vai infekcijas izraisītāja. Vaskulīta fonds skaidri norāda vēzi kā retu, bet iespējamu cēloni. Tas nenozīmē, ka katram pacientam nepieciešama pilna mēroga vēža izmeklēšana, taču tā jāapsver, ja klīniskā aina ir aizdomīga. [18]

4. tabula. Svarīgākie riska faktori un ierosinātāji

Grupa	Piemēri
Zāļu	Antibiotikas, diurētiskie līdzekļi, daži antihipertenzīvi līdzekļi
Infekciozs	Elpceļu infekcijas, kuņģa-zarnu trakta infekcijas, vīrushepatīts B, vīrushepatīts C, cilvēka imūndeficīta vīruss
Autoimūnas un iekaisuma	Reimatoīdais artrīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde, Šegrena sindroms, Krona slimība
Sistēmisks vaskulīts	Ar imūnglobulīnu A mediēts vaskulīts, krioglobulinemisks vaskulīts, ar antineitrofilu citoplazmas antivielām saistīti vaskulīti
Neoplāzija	Retāk sastopams, bet iespējams, īpaši gados vecākiem pacientiem

Tabula ir sastādīta, pamatojoties uz mūsdienu apskatiem un Vaskulīta fonda materiāliem. [19]

Patoģenēze

Patoģenētiski leikocitoklastiskais vaskulīts ir tipisks imūnkompleksu mediēts mazu ādas asinsvadu vaskulīts. Pēc imūnkompleksu nogulsnēšanās venulu sieniņā tiek aktivizēta komplementa sistēma, īpaši iesaistot C3 komponentu. Tiek piesaistīti neitrofili, un sākas enzīmu bojājumi asinsvadu sieniņā. Tas noved pie nekrozes, palielinātas caurlaidības un sarkano asinsķermenīšu izdalīšanās dermā, klīniski izpaužoties kā purpura. [20]

Tipiska histoloģiska aina neveidojas nekavējoties. Mūsdienu diagnostikas pārskatos uzsvērts, ka raksturīgākās izmaiņas parasti attīstās 24–48 stundas pēc elementa parādīšanās. Tāpēc pārāk agra biopsija var būt kļūdaini nepārliecinoša, savukārt pārāk vēla biopsija zaudē daļu imūnsistēmas nogulšņu un specifiskumu. [21]

Tiešā imunofluorescence ir īpaši noderīga ne tikai vaskulīta apstiprināšanai, bet arī tā imūnprofila precizēšanai. Imūnglobulīna A nogulsnēšanās ap asinsvadiem apstiprina imūnglobulīna A mediēta vaskulīta diagnozi, savukārt citi imūnās nogulsnēšanās modeļi var liecināt par hipokomplementēmisku nātreniālu vaskulītu, sistēmisku sarkano vilkēdi vai citām sekundārām formām. Tomēr vecākos bojājumos rezultāts var būt kļūdaini negatīvs, jo imūnkompleksi jau ir iznīcināti iekaisuma rezultātā. [22]

Simptomi

Klasiskais simptoms ir palpējama purpura, visbiežāk uz apakšstilbiem, sēžamvietas un retāk uz rumpja. Vaskulīta fonds to raksturo kā sāpīgus violetus vai sarkanbrūnus plankumus un bojājumus, kas var parādīties viļņveidīgi vairāku dienu laikā. 2025. gada klīniskajā pārskatā par ādas mazo asinsvadu vaskulītu arī palpējama purpura un petehijas uz ekstremitātēm ir minētas kā raksturīgākā izpausme. [23]

Taču ādas izpausmes neaprobežojas tikai ar purpuru. Pacientiem var būt nātrenes veida bojājumi, pūslīši, pūslīši, mezgliņi, nekroze, erozijas un čūlas. Vaskulīta fonds norāda, ka atsevišķi bojājumi dažreiz saglabājas līdz pat 3 nedēļām un var atstāt rētas, īpaši, ja tie čūlojas. [24]

Sistēmiskie simptomi ir atkarīgi no orgānu iesaistīšanās cēloņa un apjoma. Iespējama artralģija, drudzis, nespēks, sāpes vēderā, asinis urīnā, proteinūrija un perifēra neiropātija. Starptautiskās slimību klasifikācijas 11. pārskatītajā izdevumā norādīts, ka papildus ādai visbiežāk tiek skartas locītavas, kuņģa-zarnu trakts un nieres. [25]

Pieaugušajiem imūnglobulīna A mediētā varianta gadījumā locītavas un kuņģa-zarnu trakts bieži tiek skarti ārpus ādas, un nieru iesaistīšanās ir nozīmīgākais prognostiskais faktors. 2025. gadā veiktā pieaugušo imūnglobulīna A mediētā vaskulīta pārskatā uzsvērts, ka atipiski bullozi un nekrotiski ādas varianti ir biežāk sastopami pieaugušajiem, un locītavu sindroms rodas vairāk nekā 60 % pacientu. [26]

5. tabula. Visbiežāk sastopamie simptomi un izpausmes

Izpausmju grupa	Ko var novērot
Āda	Palpējama purpura, petehijas, pūslīši, nātrenes elementi, čūlas, nekroze
Vispārīgi	Drudzis, nespēks
Locītavu	Artralģija, retāk artrīts
Kuņģa-zarnu trakts	Sāpes vēderā, caureja, asinis izkārnījumos
Nieru	Hematūrija, proteinūrija, nieru darbības pasliktināšanās
Neiroloģiski	Perifēra neiropātija sistēmiskās formās

Tabula ir sastādīta saskaņā ar Starptautiskās slimību klasifikācijas 11. pārskatīto versiju, Vaskulīta fondu un mūsdienu pārskatiem. [27]

Klasifikācija, formas un posmi

Saskaņā ar mūsdienu nomenklatūru leikocitoklastisko vaskulītu visērtāk ir iedalīt trīs klīniskajos līmeņos. Pirmais ir ādā ierobežots mazu asinsvadu vaskulīts, tas ir, viena orgāna vaskulīts bez sistēmiskas slimības pazīmēm. Otrais ir ādā dominējošs sistēmiska vaskulīta variants, kad āda ir īpaši skarta, bet process ir sistēmisks. Trešais ir sistēmiskas slimības ādas izpausme, piemēram, imūnglobulīna A mediēts, krioglobulinemisks vai antineitrofilo citoplazmas antivielu saistīts vaskulīts. [28]

No patomorfoloģiskā viedokļa leikocitoklastiskais vaskulīts nav tik daudz atšķirīga stadija, cik mazu asinsvadu iekaisuma modelis. Tāpēc nav stingru universālu stadiju, kā tas ir audzēju gadījumā. Praksē biežāk tiek apspriestas akūtas, recidivējošas un hroniskas formas, kā arī ādas ierobežoti un sistēmiski invazīvi varianti. [29]

Ikdienas darbā noderīgs ir arī iedalījums, kas balstīts uz iespējamo cēloni: zāļu izraisīts, ar infekciju saistīts, ar autoimūnu saistīts, paraneoplastisks, ar imūnglobulīnu A saistīts un idiopātisks. Šis iedalījums neaizstāj vaskulīta nomenklatūru, bet tas palīdz loģiski strukturēt izmeklēšanu un ārstēšanu. [30]

6. tabula. Praktiskā klasifikācija

Pieeja	Galvenās iespējas
Pēc procesa apjoma	Ādas ierobežota, ādas dominējoša sistēmiska, sistēmiskas slimības ādas izpausme
Ar plūsmu	Akūta, atkārtota, hroniska
Iespējama iemesla dēļ	Zāļu izraisīta, infekcioza, autoimūna, paraneoplastiska, imūnglobulīna A mediēta, idiopātiska

Tabula ir sastādīta saskaņā ar Čapelhilas nomenklatūru un mūsdienu diagnostikas apskatiem. [31]

Komplikācijas un sekas

Ādas ierobežotajam variantam parasti ir labvēlīga prognoze, taču komplikācijas joprojām ir iespējamas. Uz ādas tās ietver ilgstošas čūlas, sekundāru infekciju, sāpes, rētas un pigmentāciju pēc iekaisuma. Vaskulīta fonds īpaši uzsver, ka čūlainiem bojājumiem nepieciešama rūpīga lokāla aprūpe, jo tos biežāk sarežģī infekcija un to dzīšana prasa ilgāku laiku. [32]

Galvenais drauds nav ādas bojājumi, bet gan nepamanīta sistēmiska iesaistīšanās. Starptautiskās slimību klasifikācijas 11. pārskatītā versija un mūsdienu pārskati norāda, ka visbiežāk tiek skartas locītavas, kuņģa-zarnu trakts un nieres. Hematūrija, proteinūrija, kuņģa-zarnu trakta asiņošana un neiroloģiski simptomi ir īpaši bīstami, jo tie var mainīt gan ārstēšanu, gan prognozi. [33]

Hronisku un atkārtotu formu gadījumā cieš dzīves kvalitāte. Pastāvīgi izsitumi uz apakšstilbiem, sāpes, nieze, bailes no recidīva pēc jaunu medikamentu lietošanas un nepieciešamība pēc ilgstošas laboratoriskas uzraudzības padara leikocitoklastisko vaskulītu par nozīmīgu hronisku problēmu pat bez smagas sistēmiskas iesaistīšanās. Mūsdienu klīniskajos pārskatos uzsvērts, ka atkārtotām formām nepieciešama ne tikai paasinājumu ārstēšana, bet arī ilgtermiņa kontroles stratēģija. [34]

Kad apmeklēt ārstu

Ja palpējama purpura parādās pirmo reizi, īpaši pēc jaunu medikamentu lietošanas, infekcijas vai drudža, nepieciešama klātienes pārbaude. Ādas ierobežots vaskulīts patiešām var būt labdabīgs, taču tā izskats to neļauj droši atšķirt no imūnglobulīna A mediēta vaskulīta, krioglobulinēmijas, trombotiskas mikroangiopātijas, infekcioza emboliska procesa vai meningokokēmijas. Tāpēc mūsdienīga ārstēšana prasa ne tikai pārbaudi, bet arī vismaz pamata laboratoriskos izmeklējumus. [35]

Nekavējoties meklējiet medicīnisko palīdzību, ja izsitumiem pievienojas sāpes vēderā, asinis urīnā, elpas trūkums, vājums, stipras locītavu sāpes, pietūkums, drudzis, neiroloģiski simptomi vai čūlaino nekrotisko bojājumu strauja izplatīšanās. Šīs pazīmes palielina sistēmiska procesa vai smagas pseidovaskulītas patoloģijas iespējamību. [36]

Īpaša uzmanība jāpievērš gados vecākiem pacientiem ar nesen diagnosticētu vaskulītu bez acīmredzama izraisītāja, kā arī pacientiem ar recidīviem. Šajās grupās ir īpaši svarīgi ne tikai lietot simptomātisku ādas ārstēšanu, bet arī atkārtoti apsvērt iespējamās pamatā esošās infekcijas, autoimūnas slimības vai audzējus. [37]

Diagnostika

Diagnoze sākas ar pareizu klīnisko jautājumu: vai tas patiesi ir iekaisīgs mazo asinsvadu vaskulīts vai pseidovaskulīts, tromboze, purpura ar trombocitopēniju, septiski emboli vai cits purpuras cēlonis? Pat šajā posmā svarīga ir medikamentu anamnēze, nesen pārciestas infekcijas, vienlaicīgi autoimūnas simptomi, ģimenes anamnēze, sāpes vēderā, artralģija, urīnceļu izmaiņas un sistēmiskas sūdzības. Mūsdienu pārskatos uzsvērts, ka rūpīga anamnēze ir ne mazāk svarīga kā pati biopsija. [38]

Apstiprināšanas zelta standarts ir ādas biopsija. Pašreizējais diagnostikas un ārstēšanas pārskats liecina, ka biopsija, ja iespējams, jāveic visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par leikocitoklastisku vaskulītu, paraugā iekļaujot ne tikai virspusējo dermu, bet arī dziļākos ādas slāņus. Vairumā gadījumu ir piemērota punkcijas biopsija, bet, ja ir aizdomas par dziļāku asinsvadu procesu, var būt nepieciešama dziļāka ķīļveida biopsija.[39]

Biopsijas laiks ir kritiski svarīgs. Tipiskas histoloģiskās pazīmes vislabāk var noteikt aptuveni 24–48 stundas pēc svaiga elementa parādīšanās. Ja paraugs tiek ņemts pārāk agri, klasiskā aina, iespējams, vēl nav izveidojusies. Ja paraugs tiek ņemts pārāk vēlu, iekaisuma infiltrāts mainās, un imūnās nogulsnes tiešā imunofluorescencē jau var būt izzudušas. Tāpēc mūsdienu pārskatos ieteicams ņemt svaigu, bet jau pietiekami izveidojušos elementu, vēlams, pirms sistēmisku glikokortikoīdu lietošanas uzsākšanas. [40]

Tieša imunofluorescence nav obligāta visos gadījumos, taču tā ir ļoti noderīga, ja nepieciešams precizēt vaskulīta imūnprofilu, īpaši, ja ir aizdomas par imūnglobulīna A mediētu variantu. JAMA Dermatology analīze parādīja, ka, ja ir aizdomas par vaskulītu, imūnglobulīns A, komplementa komponents C3 un fibrīns ir visvērtīgākie tiešai imunofluorescencei, un materiāls šādam pētījumam parasti tiek ņemts no elementa, kas jaunāks par 24 stundām. Tomēr, atbildot uz jautājumu "vai ir vaskulīts?", 24–48 stundas veca elementa standarta histoloģija bieži vien ir racionālāka un pietiekamāka. [41]

Pamata laboratorisko izmeklējumu mērķis ir ne tikai apstiprināt iekaisumu, bet arī noteikt cēloni un sistēmisko iesaistīšanos. Pašreizējā pārskatā ir norādīts, ka sarežģītākos gadījumos saprātīgs minimums ietver pilnu asins ainu, nieru funkcionālos testus, urīna analīzi, B hepatīta, C hepatīta un cilvēka imūndeficīta vīrusa seroloģiju, seruma olbaltumvielu frakcijas, imūnglobulīnu līmeni, antinukleārās antivielas, reimatoīdo faktoru, komplementa komponentus C3 un C4, antineitrofilo citoplazmas antivielas un krioglobulīnus. Turpmākie izmeklējumi un attēldiagnostika tiek izvēlēti, pamatojoties uz simptomiem un fiziskās apskates rezultātiem. [42]

7. tabula. Diagnostika soli pa solim

Solis	Ko viņi dara?	Par ko
1	Narkotiku un infekcijas slimību anamnēzes apkopošana	Meklējat sprūdu?
2	Ādas izmeklēšana un simptomu novērtēšana ārpus ādas	Nosakiet sistēmiska procesa varbūtību
3	Ādas biopsija	Vaskulīts tiek apstiprināts morfoloģiski.
4	Tieša imunofluorescence, kā norādīts	Imūnprofils tiek precizēts, īpaši, ja ir aizdomas par imūnglobulīna A mediēto variantu.
5	Asins un urīna analīzes	Meklē sistēmisku iesaistīšanos un iespējamo cēloni
6	Papildu vizualizācija, pamatojoties uz simptomiem	Tie norāda iekšējo orgānu bojājumus.

Tabula ir sastādīta, pamatojoties uz mūsdienu diagnostikas pārskatiem un tiešiem imunofluorescences pētījumiem. [43]

Diferenciālā diagnoze

Pirmkārt un galvenokārt, leikocitoklastiskais vaskulīts ir jānošķir no neiekaisīgas purpuras. Mūsdienu pārskatā uzsvērts, ka nepataustāma purpura biežāk ir saistīta ar kapilāru trauslumu, koagulopātiju un trombocitopēniju, savukārt palpējama purpura biežāk norāda uz asinsvadu sieniņas iekaisuma bojājumu. Tomēr šis noteikums nav absolūts, tāpēc asins analīzes un ādas morfoloģija vienmēr ir svarīgas. [44]

Pseidovaskulīts ir īpaši svarīgs. Diferenciāldiagnoze ietver infekciozus embolus endokardīta, meningokokēmijas, izplatītas gonokoku infekcijas, izplatītas intravaskulāras koagulācijas, trombotiskas trombocitopēniskas purpuras, holesterīna embolu, paraproteinēmijas un vairāku citu nopietnu stāvokļu gadījumā. Tāpēc mūsdienu literatūrā uzstāj, ka leikocitoklastiskais vaskulīts ir diagnoze, kas prasa izslēgt bīstamas mīmikas. [45]

No klīniskā viedokļa bieži vien ir nepieciešams diferencēt ādā ierobežotu mazo asinsvadu vaskulītu, imūnglobulīna A mediētu vaskulītu, nātreniālu vaskulītu, krioglobulinemisku vaskulītu un sistēmisku vaskulītu ādas izpausmes. Lēmums tiek pieņemts, pamatojoties uz morfoloģijas, tiešās imunofluorescences, urīnceļu sindroma, kuņģa-zarnu trakta simptomu, komplementa līmeņa, krioglobulīnu un antivielu kombināciju, kā arī kopējo klīnisko kontekstu. [46]

Ārstēšana

Leikocitoklastiskā vaskulīta ārstēšana vienmēr ir atkarīga no diviem faktoriem: bojājuma cēloņa un apjoma. Mūsdienīgs diagnostikas un ārstēšanas pārskats skaidri uzsver, ka šie divi faktori nosaka visu ārstēšanas stratēģiju. Nav viena ārstēšanas plāna “visiem”, jo ādas aprobežojoša akūta epizode pēc antibiotiku lietošanas un sistēmisks vaskulīts ar nieru iesaisti prasa pilnīgi atšķirīgus risinājumus. [47]

Ja process skar tikai ādu un tam nav pievienoti smagi simptomi, simptomātiska aprūpe kļūst par ārstēšanas pamatu. Lielākā daļa akūtu ādas mazo asinsvadu vaskulīta epizodes ir pašlimitējošas un neatkārtojas pat bez sistēmiskas terapijas. Šādos gadījumos ieteicams atpūsties, izvairīties no ilgstošas stāvēšanas un staigāšanas, pacelt kājas un valkāt kompresijas zeķes. [48]

Ja izraisītājfaktors ir acīmredzams, tā novēršana bieži vien ir galvenā ārstēšanas metode. Tas var ietvert nesen uzsāktu medikamentu lietošanas pārtraukšanu, infekcijas ārstēšanu vai pamatā esošas autoimūnas slimības aktivitātes korekciju. Jaunākās Vaskulīta fonda atsauksmes un materiāli uzsver, ka daudzos gadījumos izraisītājfaktora novēršana noved pie izsitumu regresijas un novērš to atkārtošanos. [49]

Smagas, sāpīgas, recidivējošas vai grūti kontrolējamas ādas slimības gadījumā parasti lieto sistēmiskus glikokortikosteroīdus. Nesen veiktā pārskatā norādīts, ka smagos gadījumos var būt nepieciešamas sākotnējās prednizona devas 0,5–1 mg/kg/dienā, kam seko lēna devas samazināšana, jo pārāk strauja devas pārtraukšana palielina recidīva risku. Tomēr ilgstoša hormonālā terapija nav vēlama zināmo blakusparādību dēļ. [50]

Ja ādas aprobežošanās gadījumā nepieciešama steroīdus taupoša vai ilgstoša terapija, apsver kolhicīna lietošanu. Pārskats par ārstēšanu liecina, ka kolhicīns 0,5–1 mg devā dienā, ja tas ir panesams, var mazināt ādas un locītavu simptomus, lai gan kuņģa-zarnu trakta blakusparādības, īpaši caureja, bieži vien ir ierobežojošas. Pierādījumu bāze šeit ir vājāka nekā daudzu reimatoloģisku slimību gadījumā un galvenokārt balstās uz nelielām sērijām un ekspertu viedokļiem. [51]

Vēl viena atkārtotu, tikai uz ādas esošu izsitumu ārstēšanas iespēja ir dapsons. Nesen veiktā pārskatā ieteikta deva 50–200 mg dienā un uzsvērts, ka zāles var būt efektīvas, taču tās ir kontrindicētas glikozes-6-fosfāta dehidrogenāzes deficīta gadījumā un ārstēšanas laikā nepieciešama laboratoriska uzraudzība methemoglobinēmijas un hemolītiskās anēmijas riska dēļ. Tādēļ dapsonu nedrīkst izrakstīt kā "nekaitīgu izsitumu tableti" bez drošības novērtējuma. [52]

Hidroksihlorokvīnu un pretiekaisuma pretsāpju līdzekļus var lietot specifisku ādas vaskulīta apakštipu un pārklājošo slimību gadījumā, taču pārskatā uzsvērts, ka šo pieeju pierādījumu bāze galvenokārt balstās uz gadījumu sērijām un klīnisko pieredzi. Tāpēc šādi lēmumi parasti tiek pieņemti individuāli un pēc slimības būtības noskaidrošanas. [53]

Ja ādas vaskulīts ir saistīts ar sistēmisku slimību vai nereaģē uz maigākiem pasākumiem, tiek izmantoti imūnsupresanti. Nesenā pārskatā ir norādīts azatioprīns 1–2 mg/kg devā dienā, metotreksāts 0,2–0,3 mg/kg devā nedēļā kopā ar folskābi un mikofenolāta mofetils 2–3 g devā dienā kā iespējamās alternatīvas, ja jākontrolē pastāvīgāks vai sistēmisks vaskulīts, izvērtējot ieguvumus un riskus. [54]

Toksiskākas zāles, piemēram, ciklofosfamīds, jārezervē smaga sistēmiska vaskulīta gadījumā ar orgānus apdraudošiem bojājumiem. Tas pats attiecas uz mūsdienu bioloģiskajiem līdzekļiem. Rituksimabam jau ir noteikta loma vaskulīta, kas saistīts ar antineitrofilo citoplazmas antivielām, krioglobulinemiska vaskulīta un dažu citu smagu imūnsistēmas variantu gadījumā, ārstēšanā. Nekomplicēta ādas leikocitoklastiska vaskulīta gadījumā šādas shēmas nav standarta pirmās izvēles ārstēšana. [55]

Ārstēšanas praktisko iznākumu var apkopot šādi. Lielākajai daļai akūtu, uz ādu vērstu epizožu ir nepieciešams meklēt cēloni, veikt lokālu aprūpi, mazināt slodzi uz kājām un dažreiz veikt īsu sistēmiskas terapijas kursu. Recidivējošām un sistēmiskām formām vairs nav nepieciešama dermatoloģiska simptomātiska ārstēšana, bet gan visaptveroša reimatoloģiska un dažreiz nefroloģiska ārstēšana ar ilgtermiņa slimības kontroles plānu. [56]

8. tabula. Galvenās ārstēšanas pieejas

Situācija	Tipiskākā taktika
Viegla, ierobežota ādas epizode	Atpūta, kāju pacelšana, saspiešana, ādas kopšana un sprūda noņemšana
Acīmredzami medicīnisks vai infekciozs variants	Zāļu lietošanas pārtraukšana un infekcijas ārstēšana
Smaga vai sāpīga, uz ādu ierobežota variācija	Īss sistēmisko glikokortikosteroīdu kurss
Atkārtots, uz ādu ierobežots kurss	Kolhicīns vai dapsons, ja pacients ir piemērots
Sistēmiska vai rezistenta forma	Azatioprīns, metotreksāts, mikofenolāta mofetils un citi imūnsupresanti
Orgānus apdraudošs sistēmisks vaskulīts	Agresīvāka imūnsupresija, dažreiz rituksimabs un ciklofosfamīds

Tabula ir balstīta uz mūsdienīgu pārskatu par leikocitoklastiska vaskulīta ārstēšanu. [57]

Profilakse

Leikocitoklastiskajam vaskulītam nav specifiskas profilakses, jo tas attīstās dažādu iemeslu dēļ. Reālākā profilaktiskā pieeja ir izvairīties no atkārtotas saskares ar zināmu izraisītāju. Ja pacientam ir diagnosticētas zāles, attiecīgās zāles pacienta medicīniskajā kartē jāatzīmē kā nevēlamas atkārtotai lietošanai. [58]

Ar infekciju saistītos gadījumos profilakse ietver tūlītēju infekcijas ārstēšanu un sekojošu novērošanu. Autoimūnu slimību un sistēmiska vaskulīta gadījumā recidīvu novēršana ir atkarīga no pamatā esošā procesa kontroles. Līdz ar to profilakse katram pacientam būs atšķirīga, un cēloņa noteikšana pirmajā epizodē ļauj veikt jēgpilnu iejaukšanos. [59]

Pacientiem ar atkārtotiem izsitumiem ir svarīgi nekavējoties vērsties pie ārsta, lai novērtētu jaunus bojājumus, īpaši, ja vienlaikus attīstās locītavu, nieru vai vēdera dobuma simptomi. Šī pieeja ne tikai ļauj agrāk ārstēt nākamo uzliesmojumu, bet arī ļauj laikus atpazīt, ka slimība vairs nav tikai ādas slimība. [60]

Prognoze

Ādas ierobežota leikocitoklastiska vaskulīta prognoze parasti ir labvēlīga. Starptautiskās slimību klasifikācijas 11. pārskatītajā izdevumā ir skaidri norādīts, ka, ja nav iekšēju iesaistīšanās, prognoze ir laba. Vaskulīta fonds arī norāda, ka vairums gadījumu izzūd dažu nedēļu vai mēnešu laikā, lai gan dažiem pacientiem ir iespējama hroniska stadija un recidīvi. [61]

Prognoze ievērojami pasliktinās, ja iekaisums izplatās ārpus ādas. Tad klīniski nozīmīgi ir ne tikai bojājumi uz kājām, bet arī nieru, zarnu, locītavu un nervu sistēmas stāvoklis. Pieaugušajiem ar imūnglobulīna A mediētu variantu nieru iesaistīšanās joprojām ir vissvarīgākais ilgtermiņa faktors. [62]

Vēl viens svarīgs prognostiskais faktors ir hroniska un atkārtota gaita. Pat bez dzīvībai bīstamas sistēmiskas iesaistīšanās, atkārtotas epizodes pasliktina dzīves kvalitāti, prasa ilgstošu uzraudzību un palielina terapijas kumulatīvo blakusparādību iespējamību. Tādēļ laba leikocitoklastiska vaskulīta prognoze ir atkarīga ne tikai no nieru mazspējas vai asiņošanas neesamības, bet arī no stabilas ādas procesa kontroles ar minimāli toksisku ārstēšanu. [63]

9. tabula. Kas visvairāk ietekmē prognozi

Faktors	Ietekme uz prognozi
Procesa ierobežošana tikai uz ādas	Parasti labvēlīga prognoze
Nieru, kuņģa-zarnu trakta vai nervu sistēmas bojājumi	Pasliktina prognozi
Trigeris atrasts un novērsts	Uzlabo slimību kontroli
Hronisks vai atkārtots kurss	Tas pasliktina dzīves kvalitāti un sarežģī ārstēšanu.
Čūlaini nekrotiski ādas elementi	Palielina rētu veidošanās un sekundāras infekcijas risku

Tabula ir sastādīta saskaņā ar Starptautiskās slimību klasifikācijas 11. pārskatīto versiju, Vaskulīta fonda pārskatiem un materiāliem. [64]

Bieži uzdotie jautājumi

Vai leikocitoklastiskais vaskulīts vienmēr ir zāļu alerģija?
Nē. Lai gan medikamenti patiešām ir bieži sastopami izraisītāji, infekcijas, sistēmiskas autoimūnas slimības, ļaundabīgi audzēji un idiopātiski gadījumi bez acīmredzama iemesla arī var būt cēloņi. Līdz pat 50% epizožu paliek bez acīmredzama izraisītāja. [65]

Ja izsitumi aprobežojas ar kājām, vai tas nozīmē, ka iekšējie orgāni noteikti nav skarti?
Nē. Palpējama purpura uz apakšstilbiem ir tipiska ādas procesam, taču tādi paši izsitumi var rasties arī sistēmiska vaskulīta gadījumā. Tādēļ pat tīri ādas ainas gadījumā parasti ir nepieciešama vismaz urīna analīze, nieru darbības novērtējums un vispārēja klīniskā izmeklēšana. [66]

Kāpēc nepieciešama biopsija, ja izsitumi jau izskatās tipiski?
Jo līdzīga purpura var rasties arī pseidovaskulīta, trombotisku stāvokļu, infekciju un hemorāģiskas diatēzes gadījumā. Biopsija ar histoloģiju apstiprina vaskulīta klātbūtni, un tieša imunofluorescence palīdz noskaidrot tā imūntipu. [67]

Cik ilgs laiks nepieciešams, lai izzustu tikai uz ādas esošais variants?
Daudzos gadījumos tas aizņem nedēļas vai mēnešus, īpaši, ja izraisītājs tiek novērsts. Tomēr dažiem pacientiem ir atkārtota vai hroniska gaita, tāpēc konkrētu laika posmu nevar noteikt iepriekš. [68]

Vai visiem vajadzētu lietot hormonus?
Nē. Lielākā daļa akūtu, uz ādu vērstu epizožu var izzust bez sistēmiskas hormonu terapijas. Glikokortikosteroīdus parasti apsver smagu, sāpīgu, atkārtotu vai sistēmisku gadījumu gadījumā. [69]

Vai ir iespējams panākt pilnīgu izārstēšanu?
Ja izraisītājfaktors tiek identificēts un novērsts, un iekšējie orgāni nav iesaistīti, daudzi pacienti sasniedz pilnīgu remisiju. Tomēr sistēmiskas saistības vai atkārtotas gaitas gadījumā slimība var atkārtoties un nepieciešama ilgstoša novērošana. [70]

Galvenie ekspertu viedokļi

Roberts G. Mikeletti, MD, dermatoloģijas asociētais profesors, ārstējošais ārsts Pensilvānijas Universitātes slimnīcā un Pensilvānijas Vaskulīta centra Ādas Vaskulīta klīnikas direktors, uzsver svarīgu praktisku principu: ādas mazo asinsvadu vaskulīta gadījumā pirms terapijas intensitātes pielāgošanas ir svarīgi vispirms noteikt, vai stāvoklis neaprobežojas tikai ar ādu. Tas nozīmē, ka vieni un tie paši izsitumi diviem pacientiem automātiski nenozīmē vienādu ārstēšanu. [71]

Erkans Alpsojs, dermatoloģijas un veneroloģijas profesors, Akdenizas Universitātes Medicīnas skolas Dermatoloģijas un veneroloģijas katedras vadītājs, uzsver vēl vienu svarīgu principu: pareiza diagnoze sākas ar algoritmu, nevis ar empīrisku glikokortikosteroīdu izrakstīšanu. Praktiskā nozīme šeit ir vienkārša: bez pienācīgas biopsijas, anamnēzes un mērķtiecīgas laboratoriskās pārbaudes dažas sistēmiskas un sekundāras formas neizbēgami tiks palaistas garām. [72]

Deivids Fiorentīno, MD, PhD, ir dermatoloģijas profesors Stenfordas Medicīnas universitātē un daudznozaru autoimūno ādas slimību klīnikas direktors. Viņa klīniskā pieredze tikpat labi attiecas arī uz leikocitoklastisku vaskulītu: ādas autoimūnos procesus nevar novērtēt tikai pēc izsitumu smaguma pakāpes. Galvenais ir noteikt slimības imūnkontekstu, iespējamās sistēmiskās saistības un izvēlēties ārstēšanu, kas ir pietiekami spēcīga, bet ne pārmērīgi toksiska. [73]