Ļaundabīgs neiroleptiskais sindroms: neatliekamā palīdzība, profilakse

Cilvēkiem, kuri tiek ārstēti ar neiroleptiskiem, pretkrampju līdzekļiem vai antidepresantiem, ir augsts risks saslimt ar bīstamu stāvokli, ko sauc par neiroleptisko sindromu. Sindroms var rasties ārstēšanas kursa laikā, piemēram, palielinot zāļu devu vai pēkšņi pārtraucot ārstēšanu, pēc noteikta laika perioda.

Neiroleptiskā sindroma rašanos ir grūti paredzēt. Tā ārstēšanai nepieciešama steidzama medicīniska iejaukšanās, jo letāls iznākums šī sindroma gadījumā nav nekas neparasts.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Pirmās neiroleptiskā sindroma pieminēšanas datējamas ar pagājušā gadsimta 60. gadiem. Mūsdienās ārsti šo sindromu ir atzinuši par vienu no nelabvēlīgākajām iespējamām neiroleptisko līdzekļu lietošanas sekām. Saskaņā ar dažādiem avotiem, pacientu ar šo sindromu mirstība var būt 3–38%, un pēdējos gados šis procents ir ievērojami samazinājies.

Neiroleptiskā sindroma sastopamība, saskaņā ar ārvalstu medicīnas periodiskajiem izdevumiem, ir līdz pat 3,23% no kopējā pacientu skaita, kuri tika ārstēti ar neiroleptiskiem līdzekļiem. Pēdējo gadu laikā sindroma sastopamība ir ievērojami samazinājusies.

Neiroleptiskais sindroms visbiežāk tiek diagnosticēts pusmūža pacientiem. Vīriešiem ir lielāka iespēja saslimt ar šo sindromu, aptuveni par 50%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cēloņi neiroleptiskais sindroms

Visbiežāk neiroleptiskā sindroma attīstība tiek novērota, lietojot pārmērīgas spēcīgu neiroleptisko līdzekļu (piemēram, fluorfenazīna) devas, un īpaši zāles ar ilgstošu (ilgstošu) iedarbību.

Tomēr tas ne vienmēr notiek: neiroleptiskais sindroms var attīstīties, lietojot jebkuru neiroleptisku līdzekli, lai gan nedaudz retāk.

Sindromu var atklāt pēc straujas devas palielināšanas, vienlaikus lietojot divus vai trīs neiroleptiskos līdzekļus vai kombinējot neiroleptiskos līdzekļus ar litija bāzes medikamentiem.

Nav reģistrēti iedzimti neiroleptiskā sindroma gadījumi, tāpēc šī teorija netiek ņemta vērā.

Visbiežāk sindroms rodas pacientiem ar iepriekš diagnosticētiem garīgiem traucējumiem: šizofrēniju, afektiem, neirozēm, garīgu atpalicību utt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riska faktori

Neiroleptiskā sindroma rašanos var paātrināt:

• organiski smadzeņu bojājumi;
• ķermeņa dehidratācija;
• anoreksija, smags ķermeņa izsīkums;
• ilgstoša badošanās vai nepietiekams uzturs;
• anēmija;
• pēcdzemdību periods.

Pat šķietami nelieli smadzeņu bojājumi, kas gūti pirms vairākiem gadiem, var ietekmēt jutību pret neiroleptisko ārstēšanu. Šī iemesla dēļ pacienti ar perinatālu traumu, galvaskausa traumu, smadzeņu infekcijas slimībām, deģeneratīviem smadzeņu bojājumiem un alkohola lietotāji var būt riska grupā.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pathogenesis

Neiroleptiskā sindroma patogenētiskās iezīmes nav pilnībā izpētītas. Daudzi speciālisti pieņem, ka sindroms rodas dopamīnerģisko struktūru blokādes rezultātā hipotalāmā un bazālajos ganglijos, nevis neiroleptisko līdzekļu intoksikācijas rezultātā.

Daži zinātnieki skaidro, ka temperatūras paaugstināšanās – sindroma galvenais simptoms – parādās muskuļu stingrības un intramuskulāras hipermetabolisma dēļ, kas izraisa palielinātu siltuma veidošanos.

Pašlaik zinātnieku vidū pastāv vienprātība, ka neiroleptiskā sindroma attīstībā svarīga loma ir imūnsistēmas traucējumiem ar sekojošu autoimūnu mazspēju centrālajā nervu sistēmā un viscerālajos orgānos. Homeostāzes traucējumi kļūst par galvenajiem smagu asinsrites un apziņas traucējumu cēloņiem, kas var izraisīt pacienta nāvi.

Turklāt eksperti ir atklājuši, ka sindroma attīstības patogenētiskais mehānisms ir saistīts ar simpatoadrenālu un serotonīna hiperaktivitāti.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi neiroleptiskais sindroms

Neiroleptisko sindromu raksturo šādi simptomi, ko sauc par "tetrādi" (četras pazīmes):

• paaugstināta temperatūra (virs 37°C);
• vispārējs muskuļu vājums;
• apziņas apmākšanās (iespējama komas stāvokļa attīstība);
• traucējumi autonomās nervu sistēmas darbībā (pārmērīga svīšana, paātrināta sirdsdarbība un aritmija, asinsspiediena svārstības, bāla āda, pastiprināta siekalošanās, elpošanas un urīnceļu traucējumi).

Vairāk nekā ceturtdaļai pacientu ir distoniska muskuļu kontrakcija, un katram otrajam pacientam ir trīce pirkstos un/vai ekstremitātēs. Papildus var novērot tādus simptomus kā apātija vai hipokinēzija, nistagms, runas traucējumi, mēmums, košanas muskuļu toniskas spazmas, rīšanas traucējumi, opistotonuss.

Mazākam skaitam pacientu rodas miokloniski krampji, hiperkinēze un epilepsijas lēkmes.

Pirmās pazīmes dažreiz var izpausties dehidratācijas veidā – samazināts turgors, sausa āda, sausa mutes gļotāda.

Klīniskā aina palielinās, sasniedzot savu robežu 1-3 dienu laikā, bet dažos gadījumos process notiek intensīvāk - vairāku stundu laikā.

Ievērojama muskuļu vājuma, tostarp elpošanas vājuma, dēļ attīstās aizdusa. Smaga skeleta muskuļu spazma var izraisīt rabdomiolīzi, kas rodas, palielinoties kreatīna fosfokināzes līmenim asinīs. Pēc tam tiek novērota mioglobinūrija, akūta nieru mazspēja, metaboliskā acidoze un audu skābekļa deficīts. Komplikācijas var būt aspirācijas pneimonija, infarkts, septicēmija, trombembolija, šoks, plaušu tūska, zarnu nekroze un paralīze.

Posmi

Neiroleptiskais sindroms rodas posmos, kas dažādiem pacientiem var būt vairāk vai mazāk izteikti:

1. Neiroleptiskā parkinsonisma stadiju raksturo ekstremitāšu un galvas trīce. Pacienta kustības ir ierobežotas, muskuļu tonuss palielinās: muskuļi vienmērīgi pretojas visos pasīvās kustības posmos.
2. Akūta distoniskā stadija ir viena no ekstrapiramidālām komplikācijām pēc antipsihotisko zāļu lietošanas. Stadija izpaužas kā piespiedu kustības atsevišķu muskuļu grupu kontrakcijas spazmu veidā visā ķermenī.
3. Akatīzijas stadiju pavada īslaicīga vai nepārtraukta iekšēja motora spriedzes sajūta: pacients jūt nepieciešamību pastāvīgi veikt dažas kustības vai mainīt ķermeņa stāvokli.
4. Tardīvās diskinēzijas stadijai raksturīga hiperkinēze, dažreiz procesā iesaistot arī sejas muskuļus. Tiek novērota piespiedu piespiedu motora aktivitāte (biežāk gados vecākiem pacientiem).
5. Pati neiroleptiskā sindroma stadija.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Veidlapas

• Ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms.

Lielākā daļa ekspertu piekrīt, ka ļaundabīgajam neiroleptiskajam sindromam galvenokārt ir centrāla etioloģija. Tas nozīmē, ka lielākā daļa traucējumu rodas smadzeņu subkorteksā.

Tomēr šajā procesā būtisku lomu spēlē arī antipsihotisko zāļu ietekme uz skeleta muskuļiem, kas var izraisīt miocītu sadalīšanos (tā saukto rabdomiolīzi) un perifēro dopamīna receptoru bloķēšanu.

Neiroleptiskie līdzekļi pastiprina centrālo dopamīna receptoru blokādi, kas noved pie ievērojamiem motoriskās aktivitātes traucējumiem ar tādu svarīgu simptomu kā muskuļu stīvums.

Savukārt dopamīna metabolisma izmaiņas izraisa autonomās nervu sistēmas un sirdsdarbības traucējumus.

Tajā pašā laikā tiek traucēti gandrīz visi vielmaiņas procesi, mainās hematoencefāliskā membrānas caurlaidība. Tiek izraisītas intoksikācijas reakcijas, sākas smadzeņu tūska. Rezultātā parādās garīgi traucējumi un apziņas līmeņa neveiksmes.

• Ekstrapiramidāls neiroleptiskais sindroms.

Ekstrapiramidālais neiroleptiskais sindroms ir neiroloģisku simptomu kombinācija, kas galvenokārt izpaužas kā kustību traucējumi neiroleptisko līdzekļu lietošanas dēļ. Šis termins ietver arī traucējumus, ko provocē ārstēšana ar citām zālēm, kas traucē dopamīnerģiskās aktivitātes procesus: šādas zāles ir antidepresanti, antiaritmiskie līdzekļi, holinomimētiķi, litiju saturoši līdzekļi, pretkrampju līdzekļi un pretparkinsonisma līdzekļi.

Sindromu var pavadīt visi ekstrapiramidāli traucējumi: parkinsonisms, ekstremitāšu trīce, distonija, horeja, tics, miokloniski krampji utt. Šādi simptomi tiek kombinēti ar dažiem garīgiem traucējumiem.

• Neiroleptiskā deficīta sindroms.

Šim sindromam ir daudz citu nosaukumu – jo īpaši to bieži sauc par neiroleptisko defektu vai neiroleptisko līdzekļu izraisītu deficīta sindromu. Sindroma attīstība bieži tiek sajaukta ar šizofrēniju līdzīgu simptomu dēļ:

• apātija;
• vispārēja letarģija;
• lēna runas reproducēšana;
• vājums;
• abuliskais sindroms;
• motivējošu un proaktīvu faktoru trūkums;
• izolācija, noslēgšanās sevī;
• neuzmanība un atmiņas traucējumi;
• samazināta emocionalitāte;
• vienaldzība, absolūta aukstasinība.

Bieži vien šo stāvokli sarežģī psihotiskas reakcijas depersonalizācijas un derealizācijas veidā. Vienlaikus ir klāt ekstrapiramidāli traucējumi, depresīvs stāvoklis (apspiešana, slikts garastāvoklis), aizkaitināmība, miega traucējumi, fobijas.

• Akūts neiroleptiskais sindroms.

Neiroleptiskā sindroma pamatā ir akūts dopamīna deficīts – šāda stāvokļa gaita vienmēr pieaug un ir strauja. Klīniskā aina pieaug, sasniedzot savu robežu 1–3 dienu laikā, bet dažos gadījumos process notiek intensīvāk – vairāku stundu laikā.

Tāpēc palīdzība neiroleptiskā sindroma gadījumā jāsniedz pēc iespējas agrāk un ātrāk – galu galā no tā ir atkarīga ne tikai pacienta veselība, bet arī dzīvība.

Tā sauktais hroniskais neiroleptiskais sindroms ietver vēlu diskinēzijas periodu, kas rodas aptuveni 20% pacientu, kuri regulāri iziet ārstēšanas kursu ar neiroleptiskiem līdzekļiem, kā arī 5% pacientu, kuri šīs zāles lieto gadu. Citiem vārdiem sakot, sindroma hroniskā gaita ietver tos traucējumus, kuriem nav tendence regresēt sešu mēnešu laikā pēc neiroleptisko līdzekļu lietošanas pārtraukšanas.

[ 28 ], [ 29 ]

Komplikācijas un sekas

Vēlas neiroleptiskā sindroma pazīmes var izpausties pēc ilga laika perioda – šādas vēlīnas izpausmes parasti "pielīp" pacientam ilgu laiku un dažreiz visu mūžu.

Šādas izpausmes ir diezgan tipiskas. Visbiežāk tās ir:

• kustību, žestu palēnināšana;
• dabisko reakciju kavēšana;
• "robota" gaita;
• nenoteiktas, nestabilas kustības;
• sejas reakciju palēnināšanās;
• garīgo procesu palēnināšanās;
• kognitīvo procesu pasliktināšanās.

Cilvēka socializācijas pakāpe strauji samazinās. Bieži tiek novērotas hiperkinētiskas obsesīvas kustības, ko izskaidro muskuļu tonusa izmaiņas.

Visnelabvēlīgākajos gadījumos neiroleptisko sindromu sarežģī:

• smadzeņu tūska;
• plaušu tūska;
• nepietiekama sirds un asinsvadu sistēmas darbība;
• akūta nieru un aknu disfunkcija.

Uzskaitītās komplikācijas var izraisīt nāvi.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika neiroleptiskais sindroms

Diagnoze bieži tiek noteikta novēloti, jo daudzos gadījumos netiek ņemta vērā neiroleptiskā sindroma attīstības iespējamība. Pareizu diagnozi var noteikt, pamatojoties uz slimības klīniskajām pazīmēm, un papildu laboratorijas testi palīdzēs noteikt stāvokļa smagumu un uzraudzīt patoloģijas dinamiku.

Asins analīzes uzrāda paaugstinātu leikocītu skaitu (10–40 t/mcl), dažos gadījumos – leikocītu skaita nobīdi pa kreisi, paaugstinātu kreatīna fosfokināzes, laktātdehidrogenāzes un citu muskuļu enzīmu aktivitāti. Novēro pastiprinātas asins recēšanas pazīmes un slāpekļa klātbūtni asinīs, retāk – paaugstinātu aknu enzīmu aktivitāti, paaugstinātu kalcija saturu asinīs, elektrolītu vielmaiņas traucējumu simptomus.

Cerebrospinālā šķidruma analīze nav informatīva.

Urīna analīze atklāj mioglobinūriju.

Instrumentālā neiroleptiskā sindroma diagnostika lielākajā daļā gadījumu netiek veikta, jo tai nav klīniskas nozīmes. Tikai ārkārtīgi sarežģītās situācijās, kad diagnoze ir apgrūtināta ārēju iemeslu dēļ, kā arī ja ir aizdomas par smadzeņu bojājumiem, ārsts var ķerties pie magnētiskās rezonanses attēlveidošanas vai datortomogrāfijas.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta:

• ar labdabīgu neiroleptisku ekstrapiramidālu sindromu (rodas bez apziņas traucējumiem, bez temperatūras paaugstināšanās);
• ar febrilu katatoniju (attīstās bez iepriekšējas ārstēšanas ar neiroleptiskiem līdzekļiem);
• ar meningītu, meningoencefalītu, asiņošanu subarahnoidālajā telpā (tiek konstatētas izmaiņas cerebrospinālā šķidruma analīzē);
• ar karstuma dūrienu (rodas bez pastiprinātas svīšanas un muskuļu hipertoniskuma);
• ar ļaundabīgu hipertermiju (patoloģiju ievada anestēzija ar gāzveida vielu vai sukcinilholīna injekcija);
• ar drudzi infekcijas vai intoksikācijas dēļ;
• ar alkohola delīriju.

Profilakse

Ir ļoti svarīgi novērst neiroleptiskā sindroma attīstību, jo šīs patoloģijas ārstēšana ir diezgan sarežģīta. Antipsihotisko līdzekļu izrakstīšana ir ieteicama tikai tad, ja tas ir patiesi pamatoti. Piemēram, cilvēkiem, kas cieš no afektīviem traucējumiem vai personības dalīšanās, neiroleptiskie līdzekļi jālieto tikai ārkārtas gadījumos un īsu laiku. Arī cilvēkiem ar garīgu atpalicību vai organiskām patoloģijām, kā arī vecāka gadagājuma cilvēkiem ilgstoši nevajadzētu ārstēties ar šādiem līdzekļiem.

Pirms jebkura neiroleptisko līdzekļu lietošanas pacientam jāveic rūpīga pārbaude – vismaz reizi sešos mēnešos, visā šādas terapijas laikā. Ja terapeitiskajam kursam a priori jābūt ilgstošam (vismaz gadu), tad nepieciešams veikt neiroleptisko līdzekļu devas samazināšanu izmēģinājumos vai pat pakāpenisku to pārtraukšanu.

Ja pacientam ir aizdomīgi simptomi, kas norāda uz iespējamu neiroleptiskā sindroma strauju attīstību, ir jāinformē viņa ģimene par iespējamām sekām. Tas ļaus pieņemt lēmumu par turpmākas ārstēšanas lietderību.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Prognoze

Aptuveni 15% gadījumu neiroleptiskais sindroms beidzas ar pacienta nāvi. Nāvi visbiežāk izraisa plaušu artērijas tromboze, akūta sirds mazspēja, nepietiekama nieru darbība, sarežģīta aspirācijas pneimonija un respiratorā distresa sindroms.

Mirstības rādītāji pēdējos gados ir samazinājušies, pateicoties sindroma agrīnai diagnostikai un uzlabojumiem neatliekamās palīdzības un intensīvās terapijas procedūrās.

Ja pacients ar neiroleptisko sindromu paliek dzīvs, tad simptomi pakāpeniski izzūd 7–14 dienu laikā. Kognitīvie traucējumi, līdzsvara un kustību koordinācijas traucējumi, parkinsonisms saglabājas vēl 1–2 mēnešus vai ilgāk. Smagāks rehabilitācijas periods tiek novērots pēc ārstēšanas ar neiroleptiskiem līdzekļiem, kuriem ir tendence uzkrāties, kā arī pacientiem, kuriem iepriekš diagnosticēta šizofrēnija.

[ 47 ]