Plīsusi krūšu kurvja un vēdera aortas aneirisma: izdzīvošanas izredzes, ārstēšana

Sirds un asinsvadu sistēma, kurā cirkulē sarkanais šķidrums (asinis), atbalstot visa cilvēka ķermeņa dzīvotspēju, sastāv no sirds un daudziem dažāda izmēra asinsvadiem. Lielākā no tiem ir aorta. Tieši aortā tiek novērots maksimālais asinsspiediens, un, ja asinsvadu sieniņas vājinās, kļūst mazāk elastīgas, tas izraisa to neatgriezenisku pārstiepšanos, veidojoties aneirismai. Pati aneirisma var ilgi neizpausties un netraucēt cilvēka normālu dzīvi, taču jāzina, ka dažos gadījumos var rasties aortas aneirismas disekcija vai plīsums, un tas ir ārkārtīgi dzīvībai bīstams stāvoklis, kam nepieciešama tūlītēja asinsvadu ķirurga profesionāla palīdzība.

Noderīga informācija no anatomijas

Saistībā ar iepriekš minēto izteiciens "aortas plīsums vai uz tās izveidojusies aneirisma" izklausās biedējoši. Tāpēc nav pārsteidzoši, ja lasītāju interesē jautājums par to, kur atrodas aorta, kas tā ir, kā arī kas ir aneirisma un kādi faktori var izraisīt tās plīsumu.

Cilvēka asinsrites sistēma sākas ar ritmiski saraujošu dobu muskuļu orgānu, kas darbojas kā sūknis. Šis orgāns tika nosaukts par sirdi, un tā mērķis ir nodrošināt nepārtrauktu asinsriti, kas piegādā skābekli un barības vielas visiem cilvēka orgāniem.

Lielie asinsvadi, kas savienojas ar sirdi, ir iedalīti artērijās un vēnās. Pirmās izvada asinis no sirds, otrās ir atbildīgas par asins piegādi asinsrites sistēmas centrālajam orgānam. Lielākā cilvēka artērija ir aorta, kas ir daļa no sistēmiskās asinsrites un apgādā visu ķermeni ar asinīm, savukārt mazā artērija ir atbildīga tikai par asins piegādi plaušu sistēmai.

Aortu, kas iziet no sirds kreisā kambara un ir sava veida tā turpinājums, var salīdzināt ar sūkņa šļūteni. Šī lielā artērija ir ļoti gara un stiepjas pa visu cilvēka ķermeni.

Ir ierasts atšķirt 3 galvenās aortas daļas:

• augošā (rodas sirds kreisajā kambarī un debitē no paplašinātās daļas, ko sauc par spuldzi),
• aortas arka (sākas kaut kur asinsvada septītajā centimetrā, tai ir izliekta forma),
• dilstošā virzienā (4. krūšu skriemeļa rajonā arka kļūst par taisnu līniju).

Augšupejošā aorta atrodas aiz plaušu stumbra, artērijas, kas uzsāk mazo (plaušu) asinsriti, un to pārklāj perikards. Artērijas diametrs šajā daļā ir aptuveni 2,5–3 cm.

Otrā ribu skrimšļa un krūšu kaula (galvenā krūškurvja kaula) savienojuma vietā aorta sašaurinās līdz 2 cm un iegūst arkas formu, nedaudz pagriežoties pa kreisi un atpakaļ. Sasniedzot ceturto krūšu skriemeli, tā veido nelielu šaurumu, pēc kura tās stāvoklis kļūst gandrīz vertikāls.

Lejupejošā aorta savukārt ir sadalīta divās daļās:

• krūšu kurvja reģions, kas atrodas krūšu dobumā aizmugurējā mediastīnā,
• vēdera reģions, kas tiek uzskatīts par krūšu kurvja reģiona turpinājumu un sākas 12. krūšu skriemeļa līmenī.

Krūšu aortas sākotnējā daļa atrodas barības vada priekšējā kreisajā pusē. Pēc tam 8. skriemeļa rajonā tā noliecas ap barības vadu kreisajā pusē un steidzas lejup pa barības vada aizmugurējo sienu.

Vēdera daļas sākums tiek uzskatīts par diafragmas aortas atveri. Iegremdējoties šajā atverē, aorta stiepjas līdz 4. jostas skriemelim.

Gar aortu atzarojas dažāda izmēra zari – artērijas. Augšupejošajā daļā tās ir labās un kreisās koronārās artērijas. Aortas loka rajonā tās sākas:

• brahiocefālais stumbrs, kas savukārt sadalās labajā miega artērijā un zematslēgas artērijā,
• kreisās kopējās miega un subklāvijas artērijas.

Lejupejošā daļa ir sadalīta krūšu kurvja daļā, kur sākas starpribu, trahejas un daudzas citas artērijas, un vēdera dobuma daļā. No vēdera dobuma daļas izriet:

• celiakijas stumbrs, kas pēc pāris centimetriem sadalās kreisajā kuņģa, kopējā aknu un liesas artērijās,
• mezentērija asinsvadi, kas atbild par asins piegādi zarnām un aizkuņģa dziedzerim,
• zema diafragmas artērija, kas apgādā diafragmu un virsnieru dziedzerus,
• virsnieru artērija,
• jostas artērijas,
• nieru artērija.

4-5 jostas skriemeļu rajonā aortas vēdera daļa ir sadalīta 2 daļās (notiek tās bifurkācija): labās un kreisās kopējās gūžas artērijas, kuru turpinājums ir augšstilba artērijas.

Lielo asinsvadu, kuros ir maksimālais asinsspiediens, sieniņu vājināšanās var notikt jebkurā aortas daļā vai no tās atzarojušos artēriju daļā. Aortas sieniņu pārstiepšana noved pie tā, ka tās kļūst vājākas un pakļautas plīsumam šajā zonā. Aortas vai no tās atzarojušos artēriju aneirismas plīsums jebkurā gadījumā ir bīstams. Taču prognoze šajā gadījumā ir atkarīga no daudziem faktoriem: aneirismas atrašanās vietas, tās formas un izmēra, artēriju sieniņu bojājuma pakāpes.

Aneirisma un tās sekas

Aortas un citu lielu artēriju aneirismu parasti sauc par sadaļu, kurā traukā notiek patoloģiskas formas un izmēra izmaiņas. Šajā sadaļā veidojas neparasta paplašināšanās ar artēriju trauka lūmena palielināšanos. Aneirismas diagnoze tiek noteikta, ja trauka lūmens ir palielinājies 2 vai vairāk reizes.

Izšķir vārpstveida un sakulāras aneirismas. Vārpsveida formu sauc par novērojamu, ja visā tās diametrā ir difūzs artērijas sieniņu izvirzījums. Aneirismas sakulārajai formai raksturīga šāda izvirzījuma parādīšanās ierobežotā asinsvada zonā, un tās forma atgādina maisiņu, kas izvirzīts no artērijas sāniem.

Aortai, tāpat kā visiem asinsvadiem, ir trīs slāņu siena. Zem asinsspiediena, ja ir aortas bojājumu riska faktori, var plīst gan atsevišķi asinsvada slāņi, gan visi 3 slāņi. Pirmajā gadījumā viņi runā par aortas disekciju. Parasti šāda situācija tiek novērota aneirismas vietā, un aneirismu sauc par disekciju.

Aneirisma ir patoloģiska aortas sieniņu izvirzīšanās, kas var būt iegūta vai iedzimta. Iegūto aneirismu cēloņi ir:

• infekcijas faktora izraisītas asinsvadu sienas iekaisuma patoloģijas (aortīts, kas attīstās sifilisa, tuberkulozes, pēcoperācijas infekciju fonā),
• deģeneratīvas izmaiņas aortas audos (asinsvadu ateroskleroze, aortas sienas struktūras defekti, kas rodas pēc asinsvadu operācijas),
• mediāla aortas nekroze (patoloģija, kuras cēloņi nav zināmi, izpaužas kā cistisko dobumu (nekrotisku perēkļu) veidošanās aortas sienas iekšējā slānī),
• mehāniski bojājumi un lielākā asinsvada traumas

Iedzimtas aneirismas var rasties tādās iedzimtās patoloģijās kā Marfana sindroms, Ehlersa-Danlosa sindroms, iedzimts elastīna deficīts un citas saistaudu patoloģijas, no kurām sastāv asinsvadi.

Jāatzīmē, ka aneirismas risks ir lielāks cilvēkiem ar paaugstinātu asinsspiedienu (arteriālu hipertensiju) un iedzimtu noslieci. Riska grupā ir smēķētāji un alkoholisko dzērienu cienītāji. Runājot par seksuālajām vēlmēm, šī patoloģija biežāk sastopama vīriešiem. Un visbiežāk tā tiek konstatēta gados vecākiem cilvēkiem (60 gadi un vecāki).

Neliela aneirisma pati par sevi var neizraisīt nekādus simptomus, kamēr tā neaug un nesāk saspiest tuvumā esošos orgānus. Tad cilvēks sāk izjust dažādas intensitātes sāpes, kā arī parādās simptomi, kas norāda uz problēmām ar saspiestajiem orgāniem. Ja aneirisma atrodas krūšu rajonā, parādās klepus un apgrūtināta elpošana, balss kļūst aizsmakusi, un sāpes lokalizējas krūšu kaulā, mugurā un kaklā. Ja aneirisma atrodas vēderā, cilvēks jūt sāpes epigastrālajā rajonā, kā arī stipru vēdera uzpūšanos un sliktu dūšu. Viņu var mocīt atraugas, urinēšanas problēmas un aizcietējumi.

Tas ir nepatīkams, bet ne visbīstamākais stāvoklis. Vislielākās briesmas rada aortas aneirismas plīsums. Bet šajā vietā asinsvadu sienas ir vismazāk izturīgas, tāpēc šādās vietās parasti tiek izjaukta aortas integritāte. Šī aneirismas komplikācija tiek uzskatīta par dzīvībai bīstamu un tiek ārstēta stingri ķirurģiski.

Tiek uzskatīts, ka aortas plīsumam krūšu rajonā seko asinsvadu sieniņu noslāņošanās, kad plīsumam pakļauti tikai iekšējie slāņi. Taču aortas vēdera daļā plīsumi vairumā gadījumu notiek negaidīti, un tiek bojāti visi 3 aortas sienas slāņi. Šajā gadījumā rodas smaga asiņošana, un pacienti lielākajā daļā gadījumu mirst. Var teikt, ka vēdera aortas aneirisma ir potenciāli ļoti bīstams stāvoklis, kam nepieciešama ārstēšana pat agrīnās attīstības stadijās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemioloģija

Saskaņā ar statistiku, visbiežāk veidojas vārpstveida aneirismas. Turklāt 37 procentos gadījumu šādi izvirzījumi rodas asinsvada vēdera daļā. Nedaudz retāk aneirismas tiek diagnosticētas aortas augšupejošajā daļā (apmēram 23 procenti). Patoloģiskas zonas lielākās artērijas lokā un lejupejošajā zarā tiek konstatētas mazāk nekā 20% gadījumu. Daudz retāk aneirismas tiek diagnosticētas cirkšņa un augšstilba artēriju rajonā.

Preparējošas aortas aneirismas plīsums tiek diagnosticēts daudz biežāk nekā aneirismas bojājums, kuras sienas ir neskartas. Ir skaidrs, ka trīs slāņu siena var izturēt lielākas slodzes nekā tāda, kurā ir bojāts iekšējais vai gan iekšējais, gan vidējais slānis. Preparējošai aneirismai, kas ir nepilnīgs aortas sienas plīsums, ir vislielākais plīsuma risks un vissliktākā prognoze.

Visbīstamākais tiek uzskatīts par aortas plīsumu vēdera rajonā, kam ir smagāka gaita un zināmas grūtības diagnostikā.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riska faktori

Jebkura liela asinsvada aneirismas plīsuma riska faktori ir šādi:

• asinsvadu ateroskleroze, jo holesterīna plāksnīšu veidošanās uz artēriju sienām padara tās mazāk elastīgas,
• paaugstināts asinsspiediens, kas izraisa aneirismas veidošanos un pēc tam vēl vairāk palielina sasprindzinājumu šajā zonā,
• fizioloģiskas ar vecumu saistītas izmaiņas, t. i., dažādu ķermeņa audu nodilums,
• iedzimtas saistaudu slimības, kā rezultātā tiek novērota tā nepietiekama attīstība, kas nozīmē, ka tā nevar efektīvi veikt tai piešķirtās funkcijas,
• iekaisuma asinsvadu patoloģijas, kas papildus vājina asinsvadu sienas iekšējos audus (piemēram, progresējošs sifiliss var izraisīt hroniska iekaisuma procesa attīstību artērijās, un tas palielina sienu bojājumu risku ar mazāko stresu),
• pastiprināta trombu veidošanās, jo cietāks trombs radīs lielāku spiedienu uz aneirismas sieniņu nekā šķidras asinis (un trombi burtiski tiek iesūkti aneirismas dobumā, kur tie pēc tam uzkrājas, samazinot lūmenu un palielinot spiedienu uz vājajām sieniņām)
• alkoholisms un smēķēšana (šie sliktie ieradumi rada lielu slodzi uz sirdi, paaugstina asinsspiedienu un attiecīgi var kļūt par sirds sieniņu un asinsvadu plīsuma riska faktoru)
• autoimūnas un endokrīnās slimības, kas izraisa asinsvadu strauju iznīcināšanu (visbiežāk aortas plīsumi rodas pacientiem ar diabētu, īpaši, ja patoloģija tiek kombinēta ar asinsvadu aterosklerozi, kas ir raksturīga diabētam).

Jāatzīmē, ka jebkura palielināta slodze uz sirdi var izraisīt aortas sieniņu plīsumu. Šādu negatīvu ietekmi uz sirdi var izraisīt:

• spēcīgas emocijas un stress,
• pārmērīga fiziskā aktivitāte (aneirismas gadījumā pat mērens, nedaudz palielināts spiediens uz traukiem bieži vien ir pietiekams, lai tie plīstu vājajā vietā),
• grūtniecība un dzemdības (šajā gadījumā paaugstinātu slodzi piedzīvo ne tikai sirds, bet arī citi sievietes orgāni, tāpēc atsevišķi tiek reģistrētas topošās māmiņas ar sirds un asinsvadu patoloģijām, savukārt aneirisma var veidoties gan pirms ieņemšanas, gan pēdējos grūtniecības mēnešos un dienās, kā arī plīst dzemdību laikā),
• liekais svars, aptaukošanās, fiziskās aktivitātes trūkums, kas negatīvi ietekmē sirdi un asinsvadus, pakāpeniski tos vājinot.
• krūškurvja un vēderplēves traumas (piemēram, aortas aneirisma diezgan bieži plīst ceļu satiksmes negadījumos asa trieciena rezultātā stūres statnim vai kautiņa laikā, kad trieciens skar zonu, kur iziet dažādas aortas daļas). Ja trieciens ir spēcīgs, var plīst pat nebojāta asinsvada daļa. Šajā gadījumā parasti tiek bojāti visi 3 aortas slāņi, kas noved pie cietušā nāves.

Kāpēc veidojas patoloģiski perēkļi, kas vēlāk kļūst par aortas sienas plīsuma riska faktoru? Šī procesa patogenēze balstās uz daudzfaktorialitāti. Iekaisuma un deģeneratīvie procesi audos, holesterīna plātnīšu veidošanās uz sienām un traumatiskas traumas izraisa patoloģiskas izmaiņas asinsvadu sienas struktūrā.

Kolagēna un elastīna šķiedru, kas veido asinsvadu membrānu, strukturālās un ģeometriskās izmaiņas noved pie nemanāmas artēriju sieniņu iznīcināšanas, tāpēc nav pārsteidzoši, ka, izstiepjot, tās nevar atgriezties normālā stāvoklī. Tajā pašā laikā kādreiz bojāto sienas formu nevar dabiski koriģēt, bet tā var labi progresēt, t.i., aneirismas izmērs var pakāpeniski palielināties, un jo lielāka ir asinsvada bojājuma zona, jo lielāks ir tā plīsuma risks un jo grūtāk ir glābt pacienta dzīvību.

Aneirismas diametrs ir tieši proporcionāls spiedienam uz asinsvada sieniņām un plīsuma spēkam. Ja aneirismas diametrs ir mazāks par 5 cm, sienas plīsuma risks tuvojas 1%, savukārt septiņu centimetru aneirisma palielina audu plīsuma risku līdz 30 procentiem vai vairāk.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

Tiek uzskatīts, ka asinsvada sieniņas patoloģiskās stiepšanās perēkļa parādīšanās pati par sevi ir viens no galvenajiem aortas plīsuma riska faktoriem, jo šajā vietā audi kļūst plānāki un mazāk elastīgi, tāpēc tie var plīst, palielinoties spiedienam uz tiem. Ir skaidrs, ka aortas plīsuma cēloņi būs cieši saistīti ar faktoriem, kas izraisa pašas aneirismas parādīšanos, visbiežāk tā rodas asinsvada sieniņu paaugstinātas spriedzes zonā.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Simptomi plīsušas aortas aneirismas.

Jāatzīmē, ka cilvēks ilgu laiku var pat neaizdomāties par šādu patoloģiju kā aortas aneirismu, jo izteikti slimības simptomi parasti parādās, kad patoloģiskā zona sasniedz lielus izmērus un sāk negatīvi ietekmēt citu orgānu darbu. Bet aneirismas plīsums nevar noritēt asimptomātiski.

Pirmās aneirismas plīsuma pazīmes tiek uzskatītas par stiprām sāpēm. Tomēr sāpju lokalizācija var atšķirties atkarībā no aneirismas atrašanās vietas. Plīsusi krūšu kurvja aortas aneirisma debitēs ar sāpju lēkmēm krūšu kaula apvidū, savukārt simptoms var izstarot uz muguru, pleciem vai kaklu, daudz retāk uz vēderu, augšējām un apakšējām ekstremitātēm.

Līdzīga situācija novērojama arī ar augšupejošās aortas, tās arkas vai dilstošās daļas aneirismas plīsumu.

Visbiežāk šajā gadījumā mēs nerunājam par pilnīgu plīsumu, bet gan par preparējošu aneirismu, kuras simptomi tiek uzskatīti par:

• migrējošas sāpes (sāpju sindroms ar grūti nosakāmu lokalizāciju, ko izraisa asiņošana lūmenā starp aortas membrānām), tās novēro hematomas veidošanās gaitā),
• tahikardija (ātra pulsa frekvence, kas atšķiras augšējās un apakšējās ekstremitātēs),
• asinsspiediena svārstības, vispirms paaugstinoties un pēc tam samazinoties,
• neiroloģiski simptomi, ko izraisa smadzeņu un muguras smadzeņu išēmija (puses ķermeņa muskuļu vājināšanās, samazināta ekstremitāšu jutība vai paralīze), apziņas traucējumi, reibonis, perifēro nervu bojājumi,
• elpas trūkuma parādīšanās,
• aizsmakusi balss,
• smags vājums un svīšana,
• bāla vai zilgana ādas krāsa,
• tūskas veidošanās utt.

Smagos gadījumos, kad notiek asins noplūde ārpus aortas, var attīstīties hemoperikards, miokarda išēmija, sirds mazspēja un sirds tamponāde.

Ja aneirismas disekcija notiek dilstošajā krūšu kurvja vai vēdera aortā, var rasties akūtas nieru mazspējas simptomi, gremošanas orgānu vai apakšējo ekstremitāšu išēmija.

Vēdera aneirismas plīsumu raksturo sāpes vēderā. Šīs patoloģijas klīnisko ainu raksturo akūtas vēdera dobuma simptomi: stipras sāpes šajā zonā un vēdera sienas sasprindzinājums. Visbiežāk mēs runājam par pilnīgu aortas membrānu plīsumu ar tam raksturīgajiem simptomiem:

• akūtu, nepanesamu sāpju parādīšanās epigastrijā (ja plīsums notika aortas krūšu kurvja daļā, sāpju lokalizācija būs atšķirīga),
• smags reibonis līdz pat samaņas zudumam un komai,
• slikta dūša ar vemšanas lēkmēm,
• mutes gļotādas sausums,
• zilgana ādas krāsa,
• pulss ir vājš, pavedienveida,
• auksti sviedri,
• smaga, intermitējoša elpošana,
• paātrināta sirdsdarbība,
• tiek novērota strauja asinsspiediena pazemināšanās, un var rasties kolapss.

Aortas aneirismas plīsuma simptomu intensitāti un lokalizāciju ietekmē audu integritātes pārkāpuma vieta un iegūtās hematomas lielums. Retroperitoneālu aortas plīsumu raksturo stipras, pastāvīgas sāpes vēderā un muguras lejasdaļā. Jo lielāka hematoma, jo vairāk tā spiež uz nervu stumbriem. Tas izraisa mokošu sāpju sindromu, ko nevar mazināt ar pretsāpju līdzekļiem.

Ja asinsvada audu plīsums noticis vēdera augšdaļā vai krūšu kurvja aortas dilstošajā daļā, sāpes var izstarot uz sirdi, atgādinot sirds aneirismas plīsuma klīnisko ainu. Hematomas izplatīšanās iegurņa rajonā izraisīs sāpes ne tikai jostasvietā, bet arī cirkšņos, starpenē. Iespējama apstarošana augšstilbā.

Piemēram, liesas artērijas aneirismas plīsums, kas iziet no vēdera aortas, ar retroperitoneālu plīsumu izpaužas kā sāpes vēdera kreisajā pusē un muguras lejasdaļā. Hematomas veidošanās nedaudz aptur asiņošanu, bet to pavada zilumu parādīšanās sānos, vēderā, augšstilbos un cirkšņos (atkarībā no hematomas lieluma un izplatības). Pacientiem pazeminās asinsspiediens un parādās anēmijas pazīmes. Šajā gadījumā simptomi no vēdera nav tik intensīvi, kas saistīts ar nelielu asiņu daudzumu, kas plūst no aortas (ne vairāk kā 1 glāze).

Asins noplūdi vēdera dobumā pavada kolapsa attīstība, samaņas zudums, auksti sviedri, bāla āda, vājš pulss un citi bīstami simptomi, savukārt sāpes jūtamas visā vēderā. Asins iekļūšanu no artērijas kuņģa-zarnu traktā pavada sāpes kuņģī, zarnās vai aizkuņģa dziedzerī. Pēdējā gadījumā sāpēm būs jostas raksturs.

Intraperitoneālas aneirismas plīsuma simptomi ir izteiktāki, tos pavada hemorāģiskā šoka attīstība un iekšējas asiņošanas izpausmes. Ir stipra vēdera uzpūšanās un sāpes vēderā, pulss kļūst biežs, bet ļoti vājš, āda ir bāla, pārklāta ar aukstiem sviedriem. Klīniskā aina var atgādināt akūtu apendicītu vai peritonītu. Turklāt patoloģiju raksturo Ščetkina-Blumberga simptoms, kad sāpes pastiprinās, nospiežot un noņemot roku no vēdera.

Intraperitoneālas plīsuma simptomi attīstās strauji, tāpēc diagnostikas pasākumiem parasti nav laika.

Ja aortas aneirisma plīst dobās vēnā, tiek atzīmēta pakāpeniska simptomu progresēšana: vājums, elpas trūkums, paātrināta sirdsdarbība, sāpes vēderā un jostasvietā, pietūkums, kas izplatās uz ķermeņa apakšdaļu un kājām. Vēderplēvē var viegli sataustīt pulsējošu zonu; klausoties virs tās, var redzēt sistoliski-diastolisku troksni.

Aortas aneirismas vai no tās atzarojušos lielo artēriju plīsums var rasties arī divpadsmitpirkstu zarnā vai citos kuņģa-zarnu trakta orgānos. Šajā gadījumā ir izteikti kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomi: melna fēce, kas veidojas no asiņu un kuņģa-zarnu trakta satura maisījuma, asiņu vemšana, strauji iestājies kolapss (straujš asinsspiediena pazemināšanās). Sāpju sindroms, kas lokalizēts epigastrālajā rajonā, šeit nav noteicošais, lai gan šīs sāpes nevar saukt par vājām.

Ir svarīgi saprast, ka aneirisma, kas visbiežāk lokalizējas lielo asinsvadu apvidū ar paaugstinātu asinsspiedienu, var veidoties arī mazākās artērijās, kas atzarojas no aortas. Tātad, no aortas vēdera daļas atzarojas iegurņa artērijas, kas gludi pāriet augšstilba rajonā. Šajā rajonā aneirisma rodas ne tik bieži, un augšstilba artērijas aneirismas plīsumu var uzskatīt par retu patoloģiju. Taču tas ir iespējams, ko apliecina šādi simptomi: sāpes kājās, apakšējo ekstremitāšu nejutīgums, krampji, aukstuma sajūta pēdās un balta āda uz pēdām, asiņojošu čūlu un zilumu parādīšanās vēdera priekšējās sienas rajonā, cirkšņos, vājums, pazemināts asinsspiediens, tahikardija.

Neskatoties uz to, ka augšstilba artērija nav tik liels asinsvads kā aorta, asiņošana tās plīsuma gadījumā var būt diezgan spēcīga, un hematomas vietā var parādīties nekrozes un gangrēnas perēkļi.

Veidlapas

Mēs jau esam atzīmējuši, ka aortas aneirismas plīsums var notikt jebkurā vietā šajā lielajā asinsvadā, un plīsuma vieta nosaka ne tikai veselības, bet arī dzīvības prognozi. Diezgan bieži ārsti izmanto vienkāršotu klasifikāciju, sadalot aortu 2 lielās daļās:

• augšējās (proksimālās) vai krūšu kurvja aortas plīsums/disekcija,
• apakšējās (distālās) vai vēdera aortas plīsums/disekcija.

Kā redzam, ārsti apsver divu veidu aortas sienas bojājumus, kas tiek uzskatīti par dzīvībai bīstamiem:

• pilnīgs plīsums, kad ir bojāta visu asinsvada sienas slāņu integritāte un asinis plūst ārpus artērijas,
• nepilnīgs plīsums vai delaminācija ar 1-2 iekšējo slāņu bojājumiem un asiņu iekļūšanu telpā starp asinsvada slāņiem.

Saskaņā ar amerikāņu sirds ķirurga Maikla Debekija klasifikāciju, nepilnīgus aortas sieniņu bojājumus var aplūkot no šī viedokļa:

• aortas sieniņu vienlaicīga disekcija augšupejošajā un dilstošajā daļā (vispārinātā forma vai 1. tips)

• asinsvada iekšējo membrānu plīsums, kas lokalizēts galvenokārt aortas augšupejošajā daļā un arkā (2. tips),
• disekcija, lokalizēta dilstošajā aortā (3. tips).

Stenfordas klasifikācija ņem vērā tikai divu veidu saišķus:

• augšupejošā aortas disekcija (A tips),
• trauka iekšējo membrānu plīsums arkas un lejupejošās daļas zonā (B tips).

Tā kā aortas siena sastāv no trīsslāņu saistaudiem, tās plīsums tiek uzskatīts par secīgu slāņu integritātes pārkāpumu, sākot no iekšējā un beidzot ar ārējo, kas plīst pēdējais. Iekšējā slāņa pārkāpums noved pie tā, ka asinis sāk noplūst telpā starp to un vidējo slāni. Atsevišķas asins sastāvdaļas un paaugstināts spiediens sāk iznīcināt vidējo slāni, kas arī var tikt bojāts, atbrīvojot asinis tālāk telpā starp subendotēliju un ārējo apvalku. Noslāņošanās pastiprinās, un galu galā ārējais slānis to vairs neiztur, kas, tāpat kā pārējie, plīst, un asinis izplūst ārpus aortas.

Visi šie posmi seko viens pēc otra, bet intervāls starp tiem var atšķirties. Persona ar aortas plīsumu var nomirt pirmajās minūtēs pēc plīsuma vai dzīvot ar šo patoloģiju vairākus gadus.

Pastāv aortas plīsuma posmu vai, precīzāk sakot, formu klasifikācija:

• Akūta forma, kad pirmajās 2 dienās notiek secīga plīsuma stadiju maiņa. Ar šo plīsuma formu praktiski nav cerību, ka cilvēks izdzīvos, jo 9 no 10 pacientiem pat nav laika nogādāt slimnīcā (nāve iestājas mājās vai pa ceļam uz medicīnas iestādi).
• Subakūta forma. Aortas disekcijas stadiju maiņas ilgums šajā gadījumā var sasniegt 2–4 nedēļas, kas dod cilvēkam zināmu laiku, lai atpazītu slimību un meklētu palīdzību.
• Hroniska forma. Šajā gadījumā plīsumi ir nelieli, un starp delaminācijas stadijām ir liela atstarpe. Process var ilgt no vairākiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem, kas ļauj glābt cilvēka dzīvību ar operācijas palīdzību, kas ir nepieciešama neatkarīgi no slimības formas.

Var teikt, ka jo ātrāk mainās stadijas, jo mazāka ir cilvēka iespēja izdzīvot. Ar spēcīgu triecienu sirdij vai vēderam, piemēram, autoavārijas vai kautiņa laikā, aorta plīst tik ātri, ka cietušais var nomirt dažu minūšu laikā spēcīgas asiņošanas dēļ.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Komplikācijas un sekas

Ja stipri iesit kāju vai roku, uz tām veidosies liela hematoma, kas, nospiežot, ļoti sāp un pietūkst asiņošanas dēļ šajā vietā. Ja zilums ir mazs, tas nerada īpašas briesmas, bet liela, pakāpeniski pieaugoša hematoma var radīt nopietnu problēmu, kas ir pilna ar audu nekrozi, strutainu procesu attīstību zem ādas un ekstremitāšu kustīguma ierobežojumiem.

Kad audu integritāte ir apdraudēta, sāk tecēt asinis, un jo ilgāk tas notiek, jo sliktāk pacients jutīsies. Pat nelielas asiņošanas gadījumā mēs vispirms cenšamies apturēt asiņošanu.

Identiska situācija novērojama ar aortas aneirismas plīsumu, taču ir svarīgi saprast, ka aorta nav perifērs trauks, kura diametrs ir nenozīmīgs, un asinsspiediens tajā ir daudz lielāks. Tas ir, mēs nerunājam par nelielu asiņošanu, bet gan par nopietnu asiņošanu, kad iekšējos dobumos uzkrājas aptuveni 200 ml vai vairāk asiņu.

Pati aortas disekcija ne vienmēr izraisa smagu asiņošanu, taču pastāv asinsrites traucējumi, kas galu galā var izraisīt išēmisku miokarda infarktu vai insultu. Fakts ir tāds, ka aneirisma rada apstākļus asins recekļu veidošanās procesam, kas savukārt var aizsprostot asinsvadus, novēršot asins plūsmu, kas pārnēsā skābekli uz organisma audiem. Un smadzenes un sirds ir pirmās, kas cieš no hipoksijas. Išēmiski traucējumi padara orgānu audus vājus un nespējīgus veikt savas funkcijas.

Bieži vien tiek bloķēti mazāki trauki, kas parasti ir atbildīgi par apakšējo ekstremitāšu audu uzturu un elpošanu. Kājas sāk biežāk sasalt, palielinās apsaldējumu risks un čūlaino procesu attīstība.

Asins iekļūšana starp aortas sienas slāņiem izraisa arī nekrotiskus procesus audos, kas tos vājina un noved pie plīsuma, kas tiek uzskatīts par diezgan izplatītu un visbīstamāko komplikāciju.

Asins iekļūšana krūšu kurvī vai vēdera dobumā rada nepatīkamas sekas. Pirmajā gadījumā rodas plaušu audu saspiešana un videnes orgānu pārvietošanās, palielinās elpošanas mazspēja un palielinās iekšējas asiņošanas izraisīta hemorāģiskā šoka risks. Sarecējušas asinis izraisa strutainu procesu attīstību pleirā. Hemotorakss tiek uzskatīts par ārkārtas stāvokli, kas var izraisīt pacienta nāvi.

Dažādu vielu un šķidrumu, tostarp asiņu, iekļūšana vēdera dobumā kļūst par riska faktoru strutainu-iekaisuma procesu attīstībai. Peritonīts ir viens no dzīvībai bīstamākajiem stāvokļiem cilvēkam, kas var ātri beigties ar nāvi. Īpaši, ja ir smags asins zudums ar spiediena pazemināšanos un akūtām anēmijas pazīmēm. Tāpēc intraabdominālās aneirismas plīsums tiek uzskatīts par visbīstamāko stāvokli, kas lielākajā daļā gadījumu beidzas ar pacienta nāvi.

Izrādās, ka, lai kā uz to skatītos, aortas aneirismas plīsums nepāriet bez pēdām, un cilvēka nāve ir laika jautājums, ja viņam netiek sniegta savlaicīga palīdzība. Un labāk, ja šī palīdzība tiek sniegta aneirismas veidošanās stadijā, nevis tad, kad tiek diagnosticēts tās membrānu plīsums.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika plīsušas aortas aneirismas.

Pati aneirisma ir potenciāli bīstams stāvoklis, kas daudzkārt palielina lielākā asinsvada audu plīsuma risku. Tāpēc, jo ātrāk tiek atklāta šāda patoloģiski izstiepta asinsvada sienas daļa, jo lielākas iespējas novērst tās plīsumu.

Aortas aneirisma ir stāvoklis, ko var atklāt gan ikdienas izmeklēšanas laikā (piemēram, asimptomātiskas norises gadījumā), gan tad, kad pacients vēršas pie ārsta sāpju dēļ sirdī vai epigastrijā krūškurvja un vēdera dobuma rentgena laikā. Aneirismu augšupejošajā aortā var atklāt transtorakālās vai transezofageālās ehokardiogrāfijas laikā, bet lejupejošajā aortā – ar krūškurvja vai vēdera dobuma asinsvadu Doplera ultrasonogrāfijas palīdzību.

Magnētiskās rezonanses datortomogrāfija un aortogrāfija palīdz precizēt dažādus aneirismas parametrus. Pēdējā, lai gan tiek uzskatīta par invazīvu metodi, ļauj noteikt plīsuma sākotnējās daļas lokalizāciju, novērtēt preparētās daļas garumu, dažādus asinsvada struktūras traucējumus, kas noved pie aortas sienas audu preparēšanas, lūmena izmēru un citus diagnostiski svarīgus parametrus. Savukārt tomogramma ļauj noteikt preparēšanas virzienu, aortas zaru iesaistīšanos procesā, aortas vārstuļa stāvokli.

Bet, ja vairumā gadījumu pacienti ierodas kājām, lai diagnosticētu normālu un preparējošu aortas aneirismu, tad, kad tā plīst, cilvēku parasti atved ar ātro palīdzību, un diagnostikas procedūras tiek veiktas tieši uz operāciju galda.

Ārsta uzdevums šajā gadījumā ir pēc iespējas ātrāk novērtēt plīsuma vietu un hematomas lielumu, lai varētu izlemt par tālāko ārstēšanas plānu. Šajā gadījumā talkā nāk datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana, ultraskaņas izmeklēšana, laparoskopija, aortogrāfija un citas pieejamās metodes. Lieta tāda, ka aortas plīsuma gadījumā katra minūte ir svarīga, tāpēc bieži vien neatliek laika pacientu transportēšanai uz centriem, kas aprīkoti ar MRI un KT iekārtām.

Ir skaidrs, ka pacienta sūdzības un bālā āda nebūs pietiekama, lai noteiktu provizorisku diagnozi. Palpācijas laikā ārsts var konstatēt pulsējošu sablīvējumu vēderplēvē, kas norāda uz aneirismas klātbūtni vēdera aortā (lai gan pulsācija ne vienmēr ir jūtama). Klausoties sirds skaņas, būs redzama sistolisku trokšņu klātbūtne aortas paplašinātās daļas projekcijā. Asins analīzes liecinās par anēmijas pazīmēm.

Instrumentālā diagnostika ļauj ārstam vizualizēt savas aizdomas un novērtēt to bīstamības pakāpi. Tādējādi ultraskaņas angiogrāfija ļauj vizuāli novērtēt aneirismas izmēru, plīsuma atrašanās vietu un hematomas izmēru aortas tuvumā. Ar spirālveida datortomogrāfijas palīdzību ir iespējams novērtēt ne tikai plīsuma atrašanās vietu un izmēru, bet arī tā saistību ar dažādām artērijām, kas atzarojas no lielākā asinsvada, kas ir aorta, un atšķirt vecu hematomu no jaunas. Plīsuma klātbūtni norādīs arī tuvumā esošo orgānu nobīde attiecībā pret aortu.

Datora vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanas skenēšana ne tikai palīdz noteikt plīsuma ārstēšanas metodi, bet arī, ja nepieciešama aortas stenta ievietošana, ļauj noteikt stenta izmēru.

Ir svarīgi saprast, ka ne visas klīnikas ir aprīkotas, lai veiktu datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, tāpēc parasti pietiek ar rentgenu un ultraskaņu. Ja šie pētījumi nav iespējami un augšējais asinsspiediens (sistoliskais asinsspiediens) nav mazāks par 90 mm Hg, palīgā nāk endoskopiskās metodes (laparoskopija), kas ir efektīvas vēdera aortas plīsuma gadījumā. Šajā gadījumā asinsvada plīsumu norādīs hematomas atklāšana aortas rajonā pie tievās zarnas, kā arī asiņu klātbūtne, kas iekrāso serozo šķidrumu koši sarkanā krāsā.

Laparoskopija var būt noderīga arī pēcoperācijas periodā, lai novērtētu operācijas kvalitāti un atveseļošanās procesus.

Aortogrāfija (kontrasta rentgenogrāfija) ir diagnostikas metode, ko izmanto situācijās, kad diagnoze ir sarežģīta vai ārstam nepieciešama papildu informācija par:

• aneirismas un aortas zaru savstarpējā saistība,
• patoloģiskā fokusa izplatīšanās uz asinsvada distālās daļas bifurkācijas vietu un tās pāreju uz gūžas artērijām,
• lai noskaidrotu no aortas stiepjošos zaru bojājumu raksturu,
• lai atklātu tik retu patoloģiju kā aortokavālas fistulas.

Jāsaka, ka aortas aneirismas plīsums ir diagnostiski diezgan sarežģīta situācija. No vienas puses, ir jārīkojas ātri, jo diagnostikai veltītais laiks var maksāt cilvēkam dzīvību, bet, no otras puses, patoloģijas simptomi var līdzināties daudzām citām slimībām, un klīniskā aina var būtiski mainīties atkarībā no plīsuma vietas, tā lieluma un rakstura.

[ 35 ]

Diferenciālā diagnoze

Vislielākās grūtības rada vēdera aortas aneirismas plīsuma diferenciāldiagnostika. Tai raksturīgos akūta vēdera simptomus var novērot pankreatiskās nekrozes, akūta holecistīta, apendicīta, peritonīta, ko izraisa kuņģa čūlas perforācija vai aklās zarnas plīsums, u.c. gadījumos. Sāpes muguras lejasdaļā, kas raksturīgas aortas plīsumam tās vēdera daļā, ir arī akūtu nieru slimību un uroģenitālā trakta pazīmes, radikulīts, jostas sāpes ir raksturīgas pankreatīta saasinājumiem. Iekšējas asiņošanas simptomi prasa diferencēt aortas asiņošanu no kuņģa-zarnu trakta asiņošanas.

Prognozējama diagnoze šajā gadījumā var būt "akūta aortas bifikācijas un tās zaru, kas baro apakšējās ekstremitātes, obstrukcija". Principā asinsvadu tromboze, kas izraisa obstrukciju, ir pilnīgi iespējama, taču, ja pievēršat uzmanību tikai šim punktam, izraisot apakšējo ekstremitāšu išēmiju, jūs varat laikus nepamanīt daudz lielākas briesmas, kas ir aortas plīsums.

Ja runa ir par aortas disekciju vai plīsumu krūšu kurvja rajonā, tad tās simptomi, piemēram, klepus un apgrūtināta elpošana, var maldināt ārstu, atgādinot elpceļu iekaisuma slimību simptomus. Tādējādi pacientu var izmeklēt terapeits vai pulmonologs, kamēr viņam nepārprotami ir kardioloģiska problēma.

Šādas kļūdas un kavēšanās galīgās diagnozes noteikšanā bieži vien noved pie traģiskām sekām. Tomēr ārstu vaina nav tik liela, kā šķiet. Bīstama patoloģija ar šādām pretrunīgām izpausmēm dažkārt rada grūtības diagnostikā pat pieredzējušiem klīnicistiem ar daudzu gadu pieredzi, nemaz nerunājot par feldšeriem un terapeitiem, kuriem nav šādu zināšanu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Profilakse

Aortas aneirismas plīsuma profilakse pirms operācijas var ietvert savlaicīgu topošo sirds un asinsvadu slimību ārstēšanu, atteikšanos no sliktiem ieradumiem un profilaktiskas medicīniskās pārbaudes.

Tā kā 90% aortas aneirismas veidošanās gadījumu izraisa asinsvadu ateroskleroze, šādu bīstamu patoloģiju var novērst, veicot aterosklerozes profilaksi: ievērojot diētu, kas ietver minimālu tauku un kaitīgā holesterīna daudzumu, mērenas, bet regulāras fiziskās aktivitātes, atmetot smēķēšanu un alkohola lietošanu, izmantojot tautas receptes, lai attīrītu asinsvadus no holesterīna plāksnēm.

Ja ir konstatēta aneirisma, cilvēkam regulāri jāapmeklē kardiologs, kurš uzraudzīs pacienta stāvokli, izrakstot nepieciešamos testus( piemēram, doplerogrāfija vai asinsvadu dupleksa skenēšana).Tagad būs nepieciešams pastāvīgi uzraudzīt asinsspiediena un holesterīna līmeni asinīs.

Ja cilvēks par aneirismu uzzina tikai tad, kad tā plīst, vai vienkārši ignorē prasības aortas aneirismas plīsuma novēršanai, no operācijas vairs nebūs iespējams izvairīties. Bet pat pēc operācijas pacientam būs jāievēro noteiktas prasības, kas novērsīs slimības recidīvu, jo aneirismas cēlonis netiek ķirurģiski noņemts:

• pilnīga atteikšanās no sliktiem ieradumiem (smēķēšana, alkohola lietošana),
• saudzīgs režīms vismaz 1 mēnesi pēc operācijas (fiziskās aktivitātes ierobežošana, emocionālu pārdzīvojumu un nervu spriedzes novēršana),
• svara uzturēšana vecuma normas ietvaros,
• regulāra asinsspiediena mērīšana (2 vai vairāk reizes dienā) un tā samazināšana, ja rādījumi pārsniedz 130/85 mm Hg,
• pareiza uztura (daļējas ēdienreizes, pārtikai jābūt pietiekami sasmalcinātai, stingra produktu un ēdienu izvēle).

Runājot par pacientu uzturu pēc aortas operācijas, viņiem ir aizliegts ēst asus, ceptus ēdienus, produktus, kas satur dzīvnieku taukus, treknu gaļu un zivis, bagātīgus buljonus, subproduktus, stipru tēju un kafiju, kakao un šokolādi lielos daudzumos. Ir aizliegti arī produkti, kas izraisa pastiprinātu gāzu veidošanos (pupiņas un pākšaugi, svaigi un skābēti kāposti, baltmaize utt.), kā arī gāzētie dzērieni.

Sāls daudzums ēdienos jāierobežo līdz 4-5 g dienā, izdzertā ūdens daudzums - līdz 1 litram dienā. Bet šādiem cilvēkiem noderēs produkti, kuriem ir caureju veicinoša iedarbība. Īpaši noderīgas tiek uzskatītas žāvētas aprikozes un plūmes, kas labi sader ar linu sēklām.

Sešus mēnešus pēc operācijas fiziskajām aktivitātēm jābūt zemām, taču jāizvairās arī no hipodinamijas. Ja ārsts atļauj, 4-5 mēnešus pēc ārstēšanas var praktizēt veselības pastaigas, peldēšanu un lēnu skriešanu. Labāk sākt vingrot speciālistu uzraudzībā rehabilitācijas programmu ietvaros.

Ir arī vērts ierobežot smagu priekšmetu celšanu. Paceļamo priekšmetu maksimālais svars ir 5 kg, pretējā gadījumā nevar izvairīties no paaugstināta spiediena vai šuvju bojājumiem.

Tagad cilvēkam būs jābūt īpaši uzmanīgam, jo viņš var vienkārši neizdzīvot atkārtotu aortas aneirismas veidošanos un plīsumu. Pat pirmo operāciju mirstība ir ļoti augsta, un ko mēs varam teikt par līdzīgām iejaukšanās reizēm slimības novājinātā organisma darbā un tās ārstēšanā.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Prognoze

Aortas aneirismas plīsums ir patoloģija, kuras dēļ pacientiem bez profesionālas ārstēšanas nav nekādu izdzīvošanas iespēju. Šādā situācijā nevar palīdzēt ne tabletes, ne tautas līdzekļi, ne fizioterapija. Tikai savlaicīga asiņošanas apturēšana un asinsvadu protezēšanas operācija dod cilvēkam cerību, lai gan tā ir ļoti vāja. Aptuveni 90 procenti pacientu, kuriem veikta vēdera dobuma operācija, tuvākajā nākotnē mirst. Prognoze pēc asinsvadu stentēšanas ir labvēlīgāka, lai gan vēlāk var būt nepieciešamas papildu operācijas (stentam ir ierobežots periods, kurā tas var labi pildīt savas funkcijas).

Jāatzīmē, ka aortas operācija ļauj 50% pacientu nodzīvot vēl 5 gadus vai ilgāk, kas arī ir svarīgi. Bet pat ja tūlīt pēc operācijas nerodas komplikācijas, var rasties ilgtermiņa sekas, piemēram:

• trombu veidošanās un asinsvadu bloķēšana ar trombiem,
• fistulu veidošanās zarnās (tas ir iespējams pēc operācijas vēdera aortā),
• audu strutošanās protēzes zonā,
• seksuālās funkcijas un urīnceļu sistēmas pasliktināšanās.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]