Kriptokokoze: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Kriptokokoze- slimība, ko izraisa Cryptoccocus ģints rauga sēnīšu pārstāvis , kas saistīta ar oportūnistiskām infekcijām. Imunkompetentiem cilvēkiem patogēns lokalizējas plaušās; imūndeficīta stāvokļos process vispārinās, iesaistot smadzeņu apvalkus, nieres, ādu un kaulu aparātu. Kriptokokoze ir saistīta ar AIDS marķierslimībām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kriptokokozes epidemioloģija

Cryptoccocus ģints sēnītes ir visuresošas un pastāvīgi atrodamas vidē. Neoformans variants galvenokārt ir sastopams Ziemeļamerikā, Eiropā un Japānā. Gatti variants ir izplatīts Austrālijā, Vjetnamā, Taizemē, Kambodžā, Nepālā un Centrālamerikā. Sēnītes ir izolētas no piena, sviesta, dažādiem dārzeņiem un augļiem, kā arī no iekštelpu gaisa. Tiek uzskatīts, ka galvenais cilvēku infekcijas avots ir baložu mēsli un augsne, kas ir stipri piesārņota ar to mēsliem. Infekcija notiek gaisā, ieelpojot mazas rauga šūnas ar putekļu daļiņām, bet noteiktos apstākļos inficēšanās ir iespējama arī caur bojātu ādu, gļotādām un pa gremošanas ceļu. Intrauterīnā pārnešana, kā arī pārnešana no cilvēka uz cilvēku, nav aprakstīta. Ņemot vērā kriptokoku plašo izplatību, ir vispārpieņemts, ka gandrīz visi cilvēki ir uzņēmīgi pret infekciju, taču risks saslimt ar izteiktām klīniskām formām ir ļoti mazs. Klīniski izteiktu slimības formu attīstības riska grupas ir cilvēki ar dažādiem imūndeficīta stāvokļiem.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kas izraisa kriptokokozi?

Kriptokokozi izraisa rauga sēnītes no Cryptoccocus ģints, kurā ietilpst liels skaits sugu, no kurām tikai C. neoformans tiek uzskatīta par patogēnu cilvēkiem. Tā labi aug lielākajā daļā barības vielu, plašā temperatūras diapazonā no -20 °C līdz +37 °C. Patogēnam ir ievērojama izturība pret vides faktoriem, un tas ilgstoši saglabājas augsnē.

Pastāv divas C. neoformans varietātes. Eiropā un Ziemeļamerikā izplatīta ir C. neoformans var. neoformans, savukārt tropu un subtropu zonās izplatīta ir C. neoformans var. gatti. Abas varietātes ir patogēnas cilvēkiem. AIDS pacientiem dominē C. neoformans var. neoformans (pat tropu reģionos, kur iepriekš izplatīta bija tikai C. neoformans var. gatti, tagad C. neoformans var. neoformans galvenokārt ir atrodama HIV inficētiem pacientiem). C. neoformans rauga fāze ir sfēriska, apaļa vai ovāla, ar vidējo šūnu izmēru no 8 µm līdz 40 µm, un no viena pacienta var izolēt gan mazas, gan lielas varietātes. Patogēns vairojas, pumpurojoties. Sēnītes biezo sieniņu ieskauj gaismu laužoša mukopolisaharīda kapsula, kuras izmērs mainās no praktiski nemanāma līdz biezumam, kas vienāds ar diviem pašas sēnītes šūnas diametriem. Tiek aprakstīta C. neoformans pavedienveida veidošanās parādība smadzeņu un plaušu audu griezumos. Kultūrā var veidoties micēlijs un pseidomicēlijs. Ideālajām formām ir hifas, uz kurām veidojas liels skaits sānu un gala bazidiju, no kurām veidojas haploīdas bazidiosporas.

Visizplatītākā forma audos ir apaļas, iekapsulētas šūnas. Lai gan kriptokokozes izraisītājam piemīt spēja ietekmēt visus organisma audus, galvenokārt vairošanās notiek centrālajā nervu sistēmā. Pastāv vairāki pieņēmumi, kas izskaidro šī parazīta neirotropismu. Tiek uzskatīts, ka cilvēka asins serumā ir antikriptokoku (saskaņā ar citiem avotiem, universālāks - fungistatisks) faktors, kas nav atrodams cerebrospinālajā šķidrumā. Patogēna augšanu veicina arī augsta tiamīna, glutamīnskābes, ogļhidrātu koncentrācija, kas cerebrospinālajā šķidrumā ir pārmērīgi. Centrālajā nervu sistēmā nav šūnu imunitātes faktoru, kam būtu vadošā loma sēnīšu floras augšanas ierobežošanā. Tomēr galvenais patogenitātes faktors kriptokokā ir polisaharīdu kapsula, kas veicina tā iekļūšanu, vairošanos un vispārināšanos inficētajā organismā. Papildus kapsulas antigēniem patogēnam ir somatiskie antigēni, kuriem piemīt gramnegatīvo baktēriju endotoksīna īpašības. Jāatzīmē, ka visiem kriptokoku antigēniem, neskatoties uz to izteikto patogēno iedarbību, ir zema imunogenitāte.

Kriptokokozes patogeneze

Infekcijas iekļūšanas punkts ir elpceļi. Aerosols, kas satur patogēnu (putekļus, pacienta vai nesēja gļotādas sekrētus), nonākot elpceļos, izraisa primāra bojājuma veidošanos plaušās, kas imūnsupresīviem cilvēkiem var būt tālākas hematogēnas izplatīšanās avots orgānos un audos. Tiek uzskatīts, ka inficējošās šūnas ir mazas, nekapsulāras, rauga līdzīgas šūnas ar diametru mazāku par 2 μm, kas spēj sasniegt alveolas ar gaisa plūsmu. Tiek pieņemts, ka bazidiosporas to mazā izmēra dēļ arī var uzskatīt par patogēnām. Kriptokoki var iekļūt cilvēka organismā arī caur bojātu ādu, gļotādām un kuņģa-zarnu traktu. Imunkompetentiem cilvēkiem slimība ir latenta, lokāla un spontāni beidzas ar organisma sanāciju. Faktors, kas veicina kriptokoku infekcijas attīstību, ir iedzimts vai iegūts imūndeficīts, galvenokārt tā šūnu saitē. Cilvēkiem ar saglabātu imūnsistēmu kriptokoku patogēns, nonākot plaušās, tur saglabājas mēnešiem vai gadiem ilgi un tikai mainītos apstākļos (imūnsupresija) sāk vairoties un izplatīties organismā, ietekmējot dažādus audus un orgānus. Netiešie pierādījumi par šo nostāju ir augsta kriptokokozes sastopamība AIDS pacientiem.

Kriptokokozes simptomi

Kriptokokozes simptomus nosaka inficētās personas imūnsistēmas stāvoklis. Starp manifestajām formām izšķir hronisku infekcijas gaitu praktiski veseliem indivīdiem (hronisks recidivējošs meningoencefalīts) un akūtu, bieži vien fulminantu gaitu indivīdiem ar dažādiem imūnsistēmas defektiem.

Infekcijas gaita imūnkompetentiem cilvēkiem parasti ir latenta, kriptokokozes simptomi ir nespecifiski - galvassāpes, sākotnēji periodiskas un pēc tam pastāvīgas, reibonis, slikta dūša, vemšana, aizkaitināmība, nogurums, atmiņas zudums, garīgi traucējumi. Paaugstināta intrakraniālā spiediena rezultātā atklājas redzes nerva diska sastrēgums un meningisma simptomi. Galvaskausa nervu bojājumu dēļ var samazināties redzes asums, var parādīties diplopija, neiroretinīts, nistagms, anizokārija, ptoze, redzes nerva atrofija un sejas nerva paralīze. Temperatūra var būt nedaudz paaugstināta, bet dažreiz novērojams pastāvīgs subfebrils stāvoklis; ir nakts svīšana, sāpes krūtīs. Veseliem cilvēkiem dažreiz ir iespējamas izpausmes no elpošanas ceļiem - neliels klepus, reizēm ar krēpām. Daudzos gadījumos slimība izzūd pati no sevis, to atklāj galvenokārt profilaktiskās rentgenogrāfijas laikā kā atlikušās sekas plaušās. Cilvēkiem bez imūndeficīta var rasties ādas bojājumi, ja tās ir bojātas. Kopumā kriptokoku infekcija cilvēkiem ar normālu imūno stāvokli ir labdabīga, beidzas ar atveseļošanos un atstāj atlikušās izmaiņas, īpaši pēc meningoencefalīta.

Kriptokokozes gaita cilvēkiem ar imūnsupresiju ir akūta. Visbiežāk kriptokokoze sākas ar akūtu meningoencefalītu ar drudzi un strauji pieaugošām smadzeņu disfunkcijas pazīmēm: apātiju, ataksiju, apziņas traucējumiem, miegainību, komu. Process ātri kļūst vispārināts. Pacientam ātri attīstās hipotensija, acidoze ar strauji pieaugošu perfūzijas-ventilācijas parametru nelīdzsvarotību, kas saistīta ar plaušu intersticija sekundāru iesaistīšanos procesā. Dažreiz primārais bojājums ir lokalizēts plaušās, un tādā gadījumā process sākas ar blāvām, sāpošām sāpēm krūtīs, klepu ar krēpām un asins svītrām. Ņemot vērā, ka procesā ir iesaistīts plaušu audu intersticijs, priekšplānā izvirzās strauji pieaugoša elpošanas mazspēja (tahipnoja, nosmakšana, strauji pieaugoša akrocianoze). Plaušu kriptokokozes rentgenogrammās atklājas izolēti parenhimatozi infiltrāti, ļoti raksturīga ir izolētu infiltrātu parādīšanās "monētu" veidā, kas labi iezīmējas plaušu vidējā vai apakšējā daivā (2-7 cm diametrā). Taču var atrast arī lielus, neskaidrus infiltrātus, kas bieži atgādina ļaundabīgu plaušu audzēju. Kazeozas dobumi ir ārkārtīgi reti un neraksturīgi, taču dažreiz tiek konstatēti nelieli fokāli plaši izplatīti plaušu bojājumi, kas atgādina miliāro tuberkulozi. Tajā pašā laikā kalcifikācija nav raksturīga kriptokokozei, un fibroze nav sastopama. Pacientiem ar ģeneralizētu formu var tikt skarta āda uz sejas, kakla, rumpja, ekstremitātēm mazu papulu, pustulu, čūlaino-veģetatīvo perēkļu vai čūlaino defektu veidā, kas līdzīgi ādas bazaliomai. Limfmezgli nav palielināti. Ar izkaisītiem bojājumiem kriptokoki var tikt ievadīti galvaskausa kaulos, ribās, lielos cauruļveida kaulos. Bojājuma vietā tiek konstatēts pietūkums un sāpīgums, var parādīties tā sauktie aukstie abscesi, tāpat kā kaulu tuberkulozes gadījumā. Rentgena izmeklēšanā parasti tiek vizualizētas destruktīvas fokālas izmaiņas. Izkaisītas kriptokokozes gadījumā ir iespējami virsnieru dziedzeru, miokarda, aknu, nieru un prostatas bojājumi.

HIV pacientu infekcijas gaita ir unikāla. CNS kriptokokoze veido 60 līdz 90% no visiem kriptokokozes gadījumiem HIV slimniekiem. CNS bojājumi HIV pacientiem attīstās AIDS stadijā uz ģeneralizētas kriptokokozes formas fona. Temperatūras reakcija reti pārsniedz 39 °C, galvenais simptoms ir stipras, novājinošas galvassāpes. Kriptokokozes simptomi ātri apvienojas: slikta dūša, vemšana, krampji, hiperestēzija (gaismas, dzirdes, taustes). Meningīta pazīmes var būt vai nebūt. Meningīta klīniskā aina ir līdzīga bakteriālā meningīta klīniskajai ainai. CNS kriptokokozes gadījumā process aptver meningeālo membrānu, subarahnoidālo telpu, perivaskulārās zonas, kas ir raksturīgi meningoencefalītam. Kriptokokālā meningoencefalīta atšķirīga iezīme ir cerebrospinālā šķidruma raksturīgais attēls: tas ir nedaudz duļķains vai krēmkrāsas un nav strutains; ja tajā ir liels skaits kriptokoku, tas var iegūt želejveida raksturu. Visu šo cerebrospinālā šķidruma izmaiņu rezultātā tiek traucēta cerebrospinālā šķidruma aizplūšana no sirds kambariem subarahnoidālajā telpā, attīstoties okluzīvai hidrocefālijai un ependimītam. Lokalizēti CNS bojājumi var izpausties kā labi definēta granuloma, kas atgādina smaganas.

Plaušu kriptokokoze pacientiem ar HIV rodas ar svara zudumu, drudzi, klepu, dažreiz ar niecīgu krēpu atdalīšanu, aizdusu, sāpēm krūtīs, ko izraisa pleiras iesaistīšanās. Radioloģiski tiek konstatēti gan atsevišķi, gan difūzi intersticiāli infiltrāti ar plaušu sakņu bojājumiem un dažreiz pleiras izsvīduma klātbūtni. Izplatītas plaušu kriptokokozes gadījumā attīstās akūta intersticiāla pneimonija ar kriptokoku uzkrāšanos alveolārajā intersticijā.

Ādas bojājumi, ko kriptokoks izraisa pacientiem ar HIV, izpaužas kā pigmentētas papulas, pustulas, čūlaini nekrotiski perēkļi. Ādas bojājumi ir gan lokāli, gan difūzi.

HIV pacientiem bieži rodas nieru bojājumi, un process ir asimptomātisks, bet var noritēt kā pielonefrīts ar nieru medulāru nekrozi. Turklāt pēc primārās ārstēšanas prostatas dziedzeris var kļūt par pastāvīgas infekcijas avotu.

Kriptokokozes diagnoze

Kriptokokozes simptomi ir tik polimorfi, ka diferenciāldiagnoze jāveic atkarībā no bojājuma lokalizācijas, un jāatceras, ka šī slimība var vienkārši atspoguļot imūnsupresīvu stāvokli, ko izraisa pamatslimība vai nelabvēlīgi faktori, kas noved pie imūnsupresijas, vai arī tā var darboties kā HIV infekcijas marķieris. Kriptokoku meningītu diferencē no tuberkuloza meningīta, vīrusu meningoencefalīta, metastātiska procesa, dažādas sēnīšu izcelsmes meningīta, bakteriāla meningīta. Plaušu bojājumi liek izslēgt plaušu audzēju, ļaundabīgu audzēju metastāzes, tuberkulozi, sarkomu. Ādas bojājumi kriptokokozes gadījumā to nepatognomoniskā rakstura dēļ prasa izslēgt sifilisu, ādas tuberkulozi, bazālo šūnu ādas vēzi. Kaulu bojājumi jānošķir no osteomielīta, bakteriālas vai tuberkulozas izcelsmes periostīta.

Kriptokokozes diagnostika balstās uz klīnisko un laboratorisko datu kopumu. Pacientiem ar HIV infekciju, ja attīstās meningoencefalīts un meningīts, vienmēr ir indicēta kriptokokozes izmeklēšana, jo šis patogēns ir viens no galvenajiem CNS bojājumu cēloņiem šiem pacientiem. Laboratoriskās diagnostikas metodes ietver ar tinti iekrāsotu cerebrospinālā šķidruma, krēpu, strutu, citu bioloģisko sekrētu un ķermeņa audu preparātu mikroskopisku izmeklēšanu. Izmantojot lateksa aglutinācijas reakciju tajā pašā bioloģiskajā vidē, ir iespējams noteikt C. neoformans antigēnu.

Diagnozi nosaka, iekrāsojot ar Indijas tinti, atrodot pumpurojošas rauga šūnas, ko ieskauj caurspīdīga kapsula. Diagnozi var apstiprināt, iegūstot tīrkultūru un identificējot patogēnu, jo C. neoformans ir viegli izolējams no AIDS pacientu asinīm.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]