Sāpju ķirurģiska ārstēšana

Sāpju sindromu ķirurģiskās ārstēšanas metodes var iedalīt trīs grupās:

• anatomisks;
• destruktīvs;
• neiromodulācijas metodes

Anatomiskās operācijas pārstāv dekompresija, transpozīcija un neirolīze. Ja ir indikācijas, tās bieži tiek veiktas ķirurģiskās ārstēšanas pirmajā posmā un daudzos gadījumos ir patogēniski virzītas. Ir labi zināms, ka trijzaru nerva neiralģijas ķirurģiskās ārstēšanas pilnīgākais funkcionālais rezultāts tiek panākts, veicot trijzaru nerva saknītes mikrovaskulāru dekompresiju. Šajā gadījumā šī operācija ir vienīgā patogēniski pamatotā un bieži vien ļauj pilnībā novērst sāpju sindromu. Anatomiskās operācijas ir plaši pielietotas tuneļu sindromu ķirurģiskajā ārstēšanā. Tādas "anatomiskas" operācijas kā meningoradikulolīze, izpētes laminektomijas ar rētu un saaugumu izgriešanu, īpaši atkārtotas šāda veida operācijas, pēdējos gados attīstītajās valstīs praktiski netiek izmantotas. Tās tiek uzskatītas ne tikai par bezjēdzīgām, bet bieži vien izraisa vēl smagāku saaugumu un rētu veidošanos.

Destruktīvās operācijas ir iejaukšanās dažādās perifērās un centrālās nervu sistēmas daļās, kuru mērķis ir pārgriezt vai iznīcināt sāpju jutīguma ceļus un iznīcināt struktūras, kas uztver un apstrādā sāpju informāciju muguras smadzenēs un smadzenēs.

Iepriekš tika uzskatīts, ka sāpju ceļu pārgriešana vai to uztverošo struktūru iznīcināšana var novērst patoloģisku sāpju progresēšanu. Daudzu gadu pieredze destruktīvo operāciju izmantošanā ir parādījusi, ka, neskatoties uz to diezgan augsto efektivitāti agrīnajā periodā, vairumā gadījumu sāpju sindromi atkārtojas. Pat pēc radikālām intervencēm, kuru mērķis ir iznīcināt un pārgriezt smadzeņu un muguras smadzeņu nociceptīvos ceļus, 60–90% gadījumu sāpju sindroms atkārtojas. Nervu struktūru iznīcināšana pati par sevi var izraisīt GPUK veidošanos un, vēl svarīgāk, veicina neironu patoloģiskās aktivitātes izplatīšanos uz centrālās nervu sistēmas augstākiem "stāviem", kas praksē noved pie sāpju sindroma recidīva smagākā formā. Turklāt destruktīvās operācijas to neatgriezeniskuma dēļ 30% gadījumu izraisa smagas komplikācijas (parēzi, paralīzi, iegurņa orgānu disfunkciju, sāpīgu parestēziju un pat dzīvībai svarīgu funkciju disfunkciju).

Pašlaik attīstītajās valstīs destruktīvas operācijas tiek izmantotas tikai ierobežotam skaitam praktiski neveiksmīgu pacientu ar smagām hronisku sāpju formām, kas nereaģē uz citām ārstēšanas metodēm. Izņēmums no šī noteikuma ir DREZ operācija. Tā ir selektīva sensoro šķiedru pārnešana aizmugurējo sakņu iekļūšanas zonā muguras smadzenēs. Pašlaik DREZ operāciju indikācijas aprobežojas ar plecu pinuma primāro stumbru preganglionāla plīsuma gadījumiem. Jāuzsver, ka šai operācijai ir nepieciešama rūpīga pacientu atlase, jo sāpju "centralizācija" ar izteiktām deaferentācijas pazīmēm padara šādu operāciju prognozi ārkārtīgi nelabvēlīgu.

Neiromodulācija — elektriskās vai mediatoru iedarbības metodes uz perifēro un/vai centrālo nervu sistēmu, kas modulē organisma motorās un sensorās reakcijas, pārstrukturējot centrālās nervu sistēmas pašregulācijas traucējumus. Neiromodulācija ir iedalīta divās galvenajās metodēs.

• neirostimulācija - perifēro nervu, muguras smadzeņu un smadzeņu elektriskā stimulācija (ES);
• zāļu dozētas intratekālas ievadīšanas metode, izmantojot programmējamus sūkņus (biežāk lieto onkoloģisku sāpju sindromu gadījumā vai ja neirostimulācija ir neefektīva).

Neonkoloģisku sāpju sindromu ārstēšanā visbiežāk tiek izmantotas neirostimulācijas metodes, kuras var iedalīt:

• muguras smadzeņu elektriskā stimulācija;
• perifēro nervu elektriskā stimulācija;
• dziļo smadzeņu struktūru elektriskā stimulācija;
• smadzeņu centrālās (motoriskās) garozas elektriskā stimulācija.

Visizplatītākā no iepriekš minētajām metodēm ir hroniska muguras smadzeņu stimulācija (CSCS). CSCS darbības mehānisms:

1. sāpju impulsu vadīšanas elektrofizioloģiskā blokāde;
2. antinocicepcijas mediatoru (GABA, serotonīna, glicīna, norepinefrīna u.c.) veidošanās un antinociceptīvās sistēmas lejupejošās ietekmes pastiprināšanās;
3. perifēra vazodilatācija simpātiskās nervu sistēmas darbības traucējumu dēļ.

Lielākā daļa autoru identificē šādas galvenās neirostimulācijas indikācijas:

• Neveiksmīgas muguras operācijas sindroms" (FBSS), kas tulkojumā nozīmē "neveiksmīgas mugurkaula operācijas sindroms", to sauc arī par "postlaminektomijas sindromu", "izlietotās mugurkaula operācijas sindromu" utt.
• neiropātiskas sāpes viena vai vairāku perifēro nervu bojājumu dēļ (pēc nelieliem ievainojumiem un bojājumiem, operācijām, mīksto audu vai pašu nervu stumbru saspiešanas (saspiešanas), kā arī iekaisuma un vielmaiņas traucējumu (polineiropātijas) dēļ);
• kompleksais reģionālais sāpju sindroms (CRPS) I un II tips;
• postherpētiska neiralģija;
• pēc amputācijas celma sāpes;
• pēcoperācijas sāpju sindromi - pēctorakotomijas, pēcmastektomijas, pēclaparotomijas (izņemot FBSS un pēc amputācijas);
• sāpes ekstremitātēs, kas saistītas ar perifērās asinsrites traucējumiem (Reino slimība, obliterējošais endarterīts, Buergera slimība, Leriche sindroms un citi);
• stenokardija (hroniskas stimulācijas sistēmas implantācija novērš ne tikai sāpes, bet arī to cēloni - koronāro asinsvadu spazmu un attiecīgi išēmiju, bieži vien kā alternatīvu apvedceļa operācijām);
• Iegurņa sāpju gadījumā HSSM metode ir mazāk efektīva, tomēr tieši hroniska stimulācija (muguras smadzeņu vai sakrālā pinuma zaru) bieži vien izrādās efektīva gadījumos, kad konservatīvas metodes ir bezspēcīgas un tieša ķirurģiska iejaukšanās iegurņa orgānos nav indicēta;
• deaferentācijas sāpes ekstremitātēs, piemēram, ar postganglioniskiem pleča pinuma bojājumiem vai daļējiem muguras smadzeņu bojājumiem. Sāpes, ko izraisa pleča pinuma zaru preganglionāls plīsums, atšķirībā no postganglioniskiem bojājumiem, ir daudz mazāk pakļautas muguras smadzeņu elektriskajai stimulācijai. DREZ operācija šajā gadījumā joprojām ir efektīva operācija. Tomēr, ņemot vērā iepriekš aprakstītos destruktīvo intervenču trūkumus, to ieteicams veikt hroniskas elektrostimulācijas neveiksmīgu rezultātu gadījumos. Neirostimulācijas metožu tālāka attīstība un jo īpaši smadzeņu centrālās garozas hroniskas elektriskās stimulācijas metodes parādīšanās ir likusi apšaubīt DREZ operāciju izmantošanu vai HSSM neefektivitāti.

Pašlaik smadzeņu motorās garozas elektriskā stimulācija var būt nesagraujoša alternatīva DREZ operācijām. Galvenie pacientu atlases kritēriji ir:

• sāpju sindroma smagums un tā ietekme uz dzīves kvalitāti (vizuāli analogā skalā no 5 punktiem un vairāk);
• medikamentu un citu konservatīvu ārstēšanas metožu neefektivitāte (vairāk nekā 3 mēneši);
• tiešas ķirurģiskas iejaukšanās (anatomisku operāciju) indikāciju trūkums;
• pozitīvi elektriskās stimulācijas testu rezultāti.

Galvenās neirostimulācijas kontrindikācijas ir šādas:

• smaga vienlaicīga somatiskā patoloģija;
• neārstējama narkotiku atkarība;
• pašnāvības mēģinājumu anamnēze, kas saistīta ar smagu garīgo patoloģiju;
• garīgi traucējumi ar acīmredzamām somatizācijas pazīmēm;
• pacienta intelektuālā atpalicība, kas neļauj izmantot sistēmu elektriskajai stimulācijai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]