Kuņģa vēža ķīmijterapija

Kuņģa vēža ārstēšana pirmajos divos posmos (retāk trešajā) tiek veikta ķirurģiski. Parasti ķīmijterapija tiek nozīmēta pēc operācijas. Dažreiz pirms operācijas tiek nozīmēti pretvēža līdzekļi.

Tabletes, intravenozas injekcijas vai intravenozas injekcijas iznīcina audzēja šūnas, samazina metastāžu risku, samazina recidīvu skaitu un pagarina pacienta dzīvi.

Mūsdienu medicīnā kuņģa vēža ķīmijterapija ir sadalīta šādās jomās:

• farmakoloģisko līdzekļu adjuvanta lietošana pēc radikālas operācijas;
• neoadjuvanta zāļu lietošana pirms operācijas, kam seko intraperitoneāla terapija;
• Ķīmijterapija izplatīta kuņģa vēža ārstēšanai.

Operācijas mērķis ir izgriezt skartos audus, iespējams, noņemot daļu no kuņģa un blakus esošajiem limfmezgliem, lai novērstu metastāžu veidošanos. Pacientu ar neoperējamiem audzējiem stāvokli uzlabo paliatīvā ķirurģija.

Pretvēža zāļu lietošana pirms operācijas palīdz samazināt audzēja fokusu un atvieglo operāciju. Pēcoperācijas ķīmijterapija samazina vēža šūnu atkārtošanās risku un ļaundabīgā procesa izplatīšanos uz citiem orgāniem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikācijas ķīmijterapijai kuņģa vēža gadījumā

Pretvēža terapija tiek noteikta šādos gadījumos:

• ķirurģiskas ārstēšanas sagatavošanai vai kombinācijā ar to;
• kad vēža šūnas izaug uz vēderplēves iekšējās virsmas;
• ja aknās tiek konstatētas metastāzes;
• samazināt neoperējama audzēja izmēru;
• ja nepieciešams, atvieglot pacienta stāvokli, mazinot onkoloģiskos simptomus.

Indikācijas kuņģa vēža ķīmijterapijai ir atkarīgas no audzēja veida, vēža procesa stadijas un ķirurģiskas iejaukšanās iespējas. Saistībā ar iepriekš minēto, kuņģa vēža ķīmijterapija ir iedalīta:

• neatkarīgs - izrakstīts neoperējamiem pacientiem, ja audzēju nav iespējams noņemt, ir vairākas metastāzes vai pats pacients atsakās no operācijas. Šajā gadījumā pretvēža zāles uzlabo pacienta dzīves kvalitāti, mazinot slimības negatīvās izpausmes, pagarina dzīvildzi un arī kavē vēža šūnu attīstību un metastāžu izplatīšanos;
• neoadjuvants un adjuvants (pirms un pēc operācijas) - pirmajā gadījumā ārstēšana palīdz samazināt patoloģiskā bojājuma laukumu un atvieglot ķirurģiskas iejaukšanās gaitu. Pēcoperācijas medikamentozās ārstēšanas mērķis ir izslēgt recidīvu, likvidējot mikro/makro metastāzes;
• paliatīva – ieteicama plaši izplatīta kuņģa vēža gadījumā (ievadīta intravenozi vai izmantojot infūzijas sūkni);
• intraperitoneāli - indikācija ārkārtīgi retai iedarbībai ir audzēja šūnu diagnostika peritoneālās dobuma iekšpusē kombinācijā ar ascītu( šķidruma uzkrāšanos). Zāles tiek piegādātas tieši ar katetru, pēc tam, kad ir noņemts šķidrais saturs. Paralēli tiek lietoti pretvemšanas līdzekļi;
• farmakoloģiskas infūzijas aknu artērijā – nepieciešamas, ja tiek atklātas aknu metastāzes. Manipulācija, kas tiek uzskatīta par eksperimentālu, tiek veikta vispārējā anestēzijā. Šāda ievadīšana ļauj zāles piegādāt caur nelielu iegriezumu vēderplēvē tieši metastāžu skartajās aknās.

Adjuvanta ķīmijterapija kuņģa vēža ārstēšanai

Adjuvantas ķīmijterapijas galvenais mērķis ir ietekmēt mikrometastāžu procesu pēc primārā kuņģa audzēja un tuvējos limfmezglos lokalizēto makrometastāžu ekscīzijas. Ārstēšanas panākumus novērtē pēc vidējās dzīvildzes un paredzamā dzīves ilguma rādītājiem pētāmajā pacientu grupā.

Klīniskajā praksē adjuvanta ķīmijterapija kuņģa vēža ārstēšanā ir nestandarta pieeja, ko skaidro ar efektīvu farmakoloģisko zāļu un ārstēšanas shēmu trūkumu kuņģa audzēju ārstēšanā. Diemžēl līdz šim visas pieejamās ārstēšanas kombinācijas operējama kuņģa vēža ar metastāzēm ārstēšanā, kad audzējs iekļūst ārpus submukozālā slāņa, nodrošina piecu gadu vidējo izdzīvošanas rādītāju tikai 20–30% gadījumu.

Saskaņā ar randomizētiem pētījumiem, kuru pamatā ir 5-fluoruracils un kas tika veikti visā pasaulē, nebija iespējams noteikt skaidru kombinētās terapijas priekšrocību. Nespēja fiksēt izdzīvošanas atšķirības tiek skaidrota ar nepietiekamo pacientu skaitu pētītajās grupās. Tomēr japāņu zinātnieku dati liecina, ka kuņģa vēža ķīmijterapija pēcoperācijas periodā uzlabo trīs gadu izdzīvošanas rādītāju gandrīz par 12%. No otras puses, aptuveni 30% pacientu nespēja pabeigt 12 mēnešu terapiju ar perorālu fluorpirimidīnu S1 acīmredzamas toksicitātes dēļ. Saskaņā ar līdzīgu metaanalīžu rezultātiem, adjuvanta kuņģa vēža ķīmijterapija samazināja kopējo mirstības risku vidēji par 4%.

Adjuvantas intraperitoneālas ķīmijterapijas nepieciešamība ir saistīta ar pēcoperācijas recidīvu skaitu peritoneālu metastāžu veidā. Ķīmijterapijas zāles (5-fluoruracils, cisplatīns un mitomicīns) tiek ievadītas caur katetru vai ar hipertermisku perfūziju tieši vēdera dobumā.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ķīmijterapijas kurss kuņģa vēža ārstēšanai

Attiecībā uz rezecējamu kuņģa vēzi pēc radikālas operācijas jau ilgstoši tiek piemērota stingras dinamiskās novērošanas taktika. Jaunāko starptautisko pētījumu rezultāti liecina, ka pacientiem ar lokāli progresējošu kuņģa vēzi, ja nav kontrindikāciju, ieteicams veikt kombinētu ārstēšanu vienā no šādām trim iespējām:

• adjuvanta terapija - pēcoperācijas ķīmijterapijas kurss kuņģa vēža gadījumā, kas tiek ieviests 4-6 nedēļas pēc operācijas, ja nav smagu komplikāciju un pēc klīnisko un laboratorisko parametru normalizēšanas. Sešus mēnešus tiek izmantota XELOX (CAPOX) programma (kselodas un oksaliplatīna perorāla kombinācija) vai FOLFOX (5-fluoruracila/leikovorīna un intravenozas oksaliplatīna kombinācija). Ja ir kontrindikācijas oksaliplatīna lietošanai, tad iespējama sešu mēnešu ārstēšana ar kapecitabīnu;
• perioperatīvā terapija – tiek veikti 2–3 poliķīmijterapijas kursi saskaņā ar CF (cisplatīns + 5-fluoruracils), ECF (epirubicīns + cisplatīns + 5-fluoruracils) vai ECX (epirubicīns + cisplatīns + kapecitabīns) shēmām. Ja nav nerezecējamības pazīmju, tad indicēta ķirurģiska iejaukšanās ar šādiem 3–4 līdzīgas ķīmijterapijas cikliem (kopā 6 kursi);
• Pēcoperācijas ķīmijterapijas un staru terapijas:
  • 5 dienas – 5-fluoruracils 425 mg/m2 ^un leikovorīns 20 mg/ ^m2;
  • no 28. dienas staru terapija 45 g (5 dienas nedēļā 5 nedēļas pa 1,8 g frakcijās) + 5 fluoruracils 400 mg/m2 ^un leikovorīns 20 mg/m2 ^pirmajās 4 un pēdējās 3 staru terapijas dienās;
  • Pēc staru terapijas pabeigšanas mēnesi vēlāk tiek veikti vēl divi cikli: 5-fluoruracils 425 mg/ ^m2 un leikovorīns 20 mg/ ^m2 no 1. līdz 5. dienai ar 28 dienu intervālu.

Ķīmijterapijas shēmas kuņģa vēža ārstēšanai

Pretvēža zāļu programmas izvēle lielā mērā ir atkarīga no pacienta vispārējā stāvokļa un klīniskās ainas. Piemēram, jauniem pacientiem ar kopumā apmierinošu stāvokli bez komplikācijām (bez asiņošanas) ieteicams lietot ķīmijterapijas shēmas ar platīna MEP. Gados vecāku pacientu un novājinātu indivīdu ārstēšanā priekšroka dodama ELF ķīmijterapijas shēmām kuņģa vēža gadījumā, kas ir mazāk toksiskas un var tikt veiktas ambulatori.

[ 10 ], [ 11 ]

MĒRS

• mitomicīns 5 mg/m2 intravenozi 1. un 7. dienā;
• etopozīds 60 mg/m2 intravenozi 4., 5., 6. dienā;
• cisplatīns 40 mg/m2 intravenozi 2. un 8. dienā.

Terapeitiskie kursi ik pēc 4 nedēļām.

ELF

• etopozīds 120 mg/m2 intravenozi 1., 2., 3. dienā;
• Leikovorīns 30 mg/m2 intravenozi 1., 2., 3. dienā;
• 5-fluoruracils 500 mg/m2 intravenozi ar strūklas strūklu 1., 2. un 3. dienā.
• Atkārtojiet ārstēšanas kursu 28. dienā.

Interese par irinotekāna un taksānu kombinācijām, kā arī cisplatīna un docetaksela kombinācijām ir ievērojami pieaugusi. Kuņģa vēža ķīmijterapija, izmantojot TC un TCF shēmas, ir uzrādījusi augstu efektivitāti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

TS

• docetaksels 75 mg/m2 intravenozi 1 dienu;
• cisplatīns 75 mg/m2 intravenozi 1 dienu.

Atkārtojiet ārstēšanu ik pēc 3 nedēļām.

Noteikumu un nosacījumu kopums (TCF)

• docetaksels 75 mg/m2 intravenozi 1 dienu;
• cisplatīns 75 mg/m2 intravenozi 1 dienu;
• 5-fluoruracils dienas devā 750 mg/m2 intravenozas infūzijas veidā 1.–5. dienā.

Terapeitiskais kurss ik pēc 3 nedēļām.

Kombinācijas ar fluorpirimidīniem tiek aktīvi pētītas, pateicoties to farmakokinētiskajām īpašībām, kas imitē 5-fluoruracila ilgtermiņa iedarbību. Šis atklājums ļauj aizstāt personālam un pacientiem nogurdinošās 5-fluoruracila infūzijas ECF programmas ietvaros ar kapekabīna vai UFT (fluorofūra un uracila depo formas) iekšķīgu lietošanu. Kapekabīnam ir laba absorbcijas spēja pat pacientiem pēc kuņģa rezekcijas.

ECF

• epirubicīns 50 mg/m2 intravenozi ik pēc 3 nedēļām;
• cisplatīns 60 mg/m2 intravenozi ik pēc 3 nedēļām;
• 5-fluoruracils dienas devā 200 mg/m2 nepārtrauktas intravenozas infūzijas veidā 18–21 nedēļu garumā.

Jāatzīmē, ka pretvēža terapijas panākumi ir diezgan pieticīgi, kas nozīmē, ka ir jāmeklē jaunas kombinācijas.

[ 19 ]

Ķīmijterapijas zāles kuņģa vēža ārstēšanai

Ilgu laiku 5-fluoruracils joprojām bija galvenā zāle pretvēža terapijā, ko aizstāja irinotekāns, taksāni un cisplatīns. Runājot par ārstēšanas izvēli, klīniskajā praksē nav pierādījumu par ķīmijterapijas ar 5-fluoruracilu zemāku efektivitāti salīdzinājumā ar kombinēto metodi. Ārstēšanas shēmām, kuru pamatā ir vairākas zāles, ir objektīva pretvēža iedarbība, taču tās bieži vien nepalielina paredzamo dzīves ilgumu proporcionāli monoterapijai ar 5-fluoruracilu, ko var redzēt zemāk esošajā tabulā.

Ķīmijterapijas zāles kuņģa vēža ārstēšanai un to efektivitāte:

Dokuments bez nosaukuma

Pretvēža zāles	Pacientu skaits	Objektīvā efektivitāte, %
Antimetabolīti: 5-fluoruracils Metotreksāts Gemcitabīns UFT Hidroksiurīnviela (per os) Fluorofūrs (per os)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Taksāni: Paklitaksels Docetaksels	98 123	17 21
Antibiotikas: Mitomicīns C Doksorubicīns Epirubicīns	211 141 80	30 17 19
Platīna atvasinājumi: Cisplatīns Karboplatīns	139 41	19 5
Topoizomerāzes inhibitori: Irinotekāns Topotekāns	66 33	23 6

Ķīmijterapija kuņģa vēža gadījumā tiek sadalīta atkarībā no zāļu ievadīšanas metodes organismā:

• injekcijas;
• tablešu lietošana;
• intravenozi caur katetru;
• infūzijas sūknis (infūzijas sūknis).

Ķīmijterapija pēc gastrektomijas

Kad metastāzes aug, nepieciešama gastrektomija jeb pilnīga kuņģa izņemšana. Vēl nesen pacienti ar metastātisku kuņģa vēzi tika uzskatīti par neārstējamiem, taču vācu zinātnieku pētījumi ir pierādījuši ķīmijterapijas efektivitāti, kam seko pilnīga kuņģa vai barības vada rezekcija un metastāzes. Ārstēšana tika veikta saskaņā ar FLOT shēmu, kas veicināja dzīves ilguma palielināšanos un uzrādīja lieliskus rezultātus remisijas ilgumā. Pirmsoperācijas ķīmijterapija kuņģa vēža gadījumā ietvēra 5-fluoruracila, oksaliplatīna un docetaksela lietošanu.

Pilnīgas kuņģa izņemšanas gadījumā barības vads ir tieši savienots ar tievo zarnu. Pacientiem, kuriem veikta šāda operācija, atveseļošanās periods tiek pagarināts, līdz ķermeņa svars normalizējas. Pacientam būs nepieciešama optimāli izvēlēta uztura sistēma, kas palīdz normalizēt defekācijas procesu un papildināt vitamīnu līdzsvaru. Ķīmijterapija pēc kuņģa izņemšanas, izstrādājot individuālas terapeitiskās shēmas, tiek izmantota, lai novērstu onkoloģisku recidīvu, ja nav vispārējā stāvokļa pasliktināšanās un komplikāciju.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontrindikācijas kuņģa vēža ķīmijterapijai

Ķīmijterapijai kuņģa vēža gadījumā ir absolūtas un relatīvas kontrindikācijas. Pretvēža zāļu terapijas kontrindikācijas ir šādas:

• hroniska aknu un nieru disfunkcija;
• smagas infekcijas slimību formas;
• garīgās slimības;
• bloķēti žultsvadi;
• pacienta vispārējā stāvokļa pasliktināšanās;
• neinvazīva onkoloģija;
• vairāku speciālistu secinājums par ķīmijterapijas neefektivitāti.

Relatīvās kontrindikācijas ietver:

• imūndeficīta stāvoklis;
• reimatoīdais artrīts;
• pacienta vecums;
• ārstēšana ar antibiotikām un pretkrampju līdzekļiem.

Tā kā kuņģa vēža ķīmijterapija bieži vien ir saistīta ar vairākām komplikācijām un var negatīvi ietekmēt visa organisma veselību, ārstējošajam ārstam pirms kursa uzsākšanas rūpīgi jāizvērtē plusi un mīnusi. Galīgo lēmumu ietekmē: laboratorisko izmeklējumu rezultāti un pilnīga pacienta stāvokļa diagnoze, kā arī grūtniecības klātbūtne. Ārstēšanas laikā ir svarīgi regulāri veikt pārbaudes, lai pilnībā izprastu pretvēža terapijas ietekmi uz organismu un uzraudzītu katru posmu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ķīmijterapijas blakusparādības kuņģa vēža gadījumā

Daudzējādā ziņā ķīmijterapijas blakusparādības kuņģa vēža gadījumā ir saistītas ar lietotajām zālēm un to devu. Pretvēža terapija iznīcina vēzi, bet tajā pašā laikā cieš absolūti veselas šūnas:

• matu folikuli — diemžēl plikpaurība ir neizbēgama. Pēc ķīmijterapijas kursa mati visbiežāk atkal parādās, taču pacientam jābūt gatavam izmaiņām to struktūrā, krāsā utt.;
• asinis - samazinoties veselīgu asins šūnu saturam, bieži rodas infekcijas bojājumi. Uz ātras noguruma un hroniska nespēka fona acumirklī veidojas zilumi un hematomas. Ķīmijterapijas laikā ir svarīgi uzraudzīt asins šūnu līmeni un, ja nepieciešams, pārtraukt lietot medikamentus vai samazināt devu, paralēli ievadot hematopoētiskos līdzekļus;
• kuņģa-zarnu trakta sienas - zāļu terapija izraisa apetītes pasliktināšanos, parādoties slikta dūša, vemšana, zarnu kustība un čūlu veidošanās mutē un lūpās.

Ķīmijterapija kuņģa vēža gadījumā var izraisīt dzirdes zudumu, dažādus ādas izsitumus, tirpšanu vai nejutīgumu pēdās un rokās. Lai normalizētu pacienta stāvokli, ir izstrādātas īpašas programmas, kuras ārstējošais ārsts īsteno individuāli katrā konkrētajā situācijā.

Ķīmijterapijas komplikācijas kuņģa vēža gadījumā

Pretvēža terapija ir bīstama komplikāciju dēļ, ko izraisa farmakoloģisko līdzekļu toksicitāte un pašas slimības attīstības individuālās īpašības. Kuņģa vēža ķīmijterapija ir saistīta ar svara zudumu, kas jāņem vērā, izstrādājot terapeitiskās shēmas. Aktīvs svara zudums pēdējā mēneša laikā vai 10% neatbilstība sākotnējai vērtībai tiek uzskatīta par negatīvām sekām. Kuņģa vēža ķīmijterapija šajā gadījumā provocē stomatītu, sepsi, neitropēniju, enterokolītu ar smagu caureju. Pacientiem ieteicams izrakstīt zāļu kursus bez platīnu saturošām kombinācijām.

Nopietna zāļu blakusparādība ir smaga vai pilnīga disfāgija stenozes vai ēdiena atteikšanās rezultātā, ko izraisa nepatika pret ēdienu. Ķīmijterapiju var turpināt pēc ķermeņa svara atjaunošanas un visu negatīvo blakusparādību novēršanas.

Kuņģa vēža ķīmijterapijas komplikācijas ir dzīvībai bīstama asiņošana neizņemta primārā audzēja gadījumā vai recidīva rezultātā anastomozes vietā. Lai izvairītos no šāda bīstama stāvokļa, hemoglobīna līmenis jāpārbauda 2–3 reizes nedēļā. Pacientam jāuzrauga viņa stāvoklis. Ja izkārnījumos vai vemšanā ar asinīm tiek konstatēta melēna (kafijas biezumiem līdzīga masa), nekavējoties jāinformē ārstējošais ārsts. Medikamentu lietošana tiek pārtraukta, un visi medicīnas personāla centieni ir vērsti uz simptomātisku hemostatisku terapiju, tostarp asins aizvietošanas procedūru.

Asiņošana, kas izraisa audzēja sadalīšanos, ir indikācija kuņģa rezekcijai (paliatīvai gastrektomijai).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Uzturs kuņģa vēža ķīmijterapijas laikā

Liels palīgs organismam ir pareizi organizēta diēta kuņģa vēža ķīmijterapijas laikā, izslēdzot jebkādu dzīvnieku tauku (gaļas, zivju, olu, speķa, skābā krējuma, piena produktu u.c.) uzņemšanu. Priekšroka jādod augu izcelsmes taukiem. Ideāls variants būtu olīveļļa un linsēklu eļļa, kas iegūta ar aukstās presēšanas metodi. Jums būs jāaizmirst arī par konditorejas izstrādājumiem, kūkām un pīrāgiem. Alternatīva būtu pilngraudu putra un maize (vēlams bez rauga) ar klijām. Ķīmijterapijas laikā galdam jābūt pēc iespējas bagātākam ar svaigiem un jēliem dārzeņiem, augļiem un zaļumiem. Ierobežojumi attiecas uz cukuru un sāli.

Gatavošanas metodes - tvaicēšana, vārīšana, sautēšana, cepšana krāsnī. Papildus ceptiem ēdieniem (arī uz atklātas uguns) jāizvairās no kūpinātiem, sālītiem un konservētiem ēdieniem. Ēdienreižu skaitam jābūt 5-6 dienā, nelielās porcijās, lai samazinātu vērtīgās enerģijas izdalīšanos pārtikas gremošanai un asimilācijai.

Ķīmijterapija kuņģa vēža gadījumā prasa obligātu diētas ievērošanu:

• gaļas aizstāšana ar pākšaugiem (olbaltumvielu avots, kas neprasa organismam tērēt resursus gremošanas procesā);
• Ja nevarat atteikties no zivīm, ēdiet jūras veltes ar zemu tauku saturu;
• ir atļauti piena produkti ar zemu tauku saturu;
• neēdiet piedegušu ēdienu;
• izslēgt dzērienus, kas satur kafiju, un alkoholu;
• dzert tīru ūdeni;
• kontrolēt savu svaru.

Kā atjaunot kuņģi pēc ķīmijterapijas?

Atbrīvošanās no reibuma, imūnsistēmas stiprināšana, iekšējo orgānu un sistēmu darbības atjaunošana ir galvenie kompleksās terapijas uzdevumi pēc pretvēža zāļu lietošanas. Katram pacientam būs nepieciešama individuāla atveseļošanās programma, kas ietver diētu, augu attīrīšanu, sulu un aromterapiju, limfodrenāžu, fiziskās aktivitātes (peldēšanu, vingrošanas terapiju) utt.

Bieži sastopamas ķīmijterapijas komplikācijas ir čūlas, gastrīts, aizcietējums, disbakterioze, kandidoze, caureja, slikta dūša, vemšana utt. Lai novērstu vemšanu, tiek izrakstītas zāles, kas samazina vemšanas centra jutību. Rūgtie ārstniecības augi (vērmele, genciāna utt.) palīdz stimulēt kuņģa sekrēcijas aktivitāti. Fēces var normalizēt arī ar ārstniecības augu palīdzību:

• pret caureju - bergēnija, purva cinquefoil, galangāls;
• aizcietējumiem - senna, smiltsērkšķi, dilles, anīss, fenhelis.

Šie daži soļi parāda, kā atjaunot kuņģi pēc ķīmijterapijas:

• vispārējas intoksikācijas novēršana – ūdens režīma ievērošana (dzerot vairāk ūdens, mežrozīšu/pīlādžu ogu novārījumus, dzērveņu/brūkleņu sulu) un diurētisko savienojumu (dzeltenzāles saknes, lauka kosas) lietošana;
• toksisku vielu izvadīšana no kuņģa-zarnu trakta - šim nolūkam tiek izmantota aktivētā ogle, zosterīns, poliphepāns, gļotas izdaloši augi (angelika, zefīrs, linu sēklas);
• Disbakteriozes korekcija ar vienlaicīgu mikrofloras sēšanu - šajā gadījumā neaizstājama ir purva savvaļas rozmarīna kombinācija ar ložņājošo timiānu un Islandes cetrariju. Veiksmīgi tiek izmantoti arī dzīvi pienskābes baktēriju celmi.

Pareizi izvēlēta kuņģa vēža ķīmijterapija, kuras pamatā ir mūsdienīgas zāles (tostarp citostatiskas sērijas), ļauj izvairīties no lielākās daļas traucējumu kuņģa-zarnu traktā.