Ārstēšanas standarti išēmiska un hemorāģiska insulta gadījumā

1995. gadā tika publicēti NINDS pētījuma rezultāti par audu plazminogēna aktivatoru. Tas bija pagrieziena punkts insulta ārstēšanā, jo sniedza pirmos pārliecinošos pierādījumus tam, ka insulta izraisītos smadzeņu bojājumus var ierobežot ar terapeitisku iejaukšanos. Tas padarīja insultu par patiesu neiroloģisku ārkārtas situāciju. Pašlaik audu plazminogēna aktivatora lietošana, kam seko ilgstoša antitrombotiska līdzekļa lietošana, ir vienīgā pierādītā insulta ārstēšanas metode. Tomēr vairāki līdzekļi ar iespējamu neiroprotektīvu iedarbību pašlaik tiek pakļauti II un III fāzes klīniskajiem pētījumiem. Iespējams, ka, tāpat kā sirds išēmijas gadījumā, drīzumā insulta ārstēšanā tiks izmantota reperfūzijas un citoprotekcijas kombinācija.

Agrāk bija vispārpieņemts, ka išēmisks smadzeņu bojājums attīstās strauji, jo neiroloģiskais deficīts sasniedz maksimālo smagumu drīz pēc simptomu parādīšanās. Tika uzskatīts, ka pat ja apdraudētos smadzeņu audus varētu glābt, tas neietekmētu galīgo iznākumu, jo funkcionālais deficīts nemainītos. Turklāt nebija informācijas par laiku, kas nepieciešams, lai rastos neatgriezeniski smadzeņu bojājumi, jo nebija iespējams iejaukties šajā procesā. Klīnisko datu analīze ir novedusi pie pieņēmuma, ka smadzeņu bojājumi rodas strauji un sasniedz maksimālo smagumu simptomu rašanās brīdī.

Šo secinājumu zināmā mērā apstiprināja dati, kas iegūti, pētot smadzeņu perfūziju sirdsdarbības apstāšanās gadījumā. Šajā gadījumā smadzeņu išēmijas laika posmu var viegli novērtēt. Kad sirdsdarbība apstājas, smadzeņu perfūzija ātri samazinās līdz nullei, un smadzeņu reperfūzija nepārprotami atbilst arteriālā spiediena atjaunošanās brīdim. Smadzenes var paciest asinsapgādes pārtraukšanu ne ilgāk kā 10 minūtes, pēc tam jutīgākajām smadzeņu zonām rodas neatgriezeniski bojājumi. Mazāk jutīgās smadzeņu zonas globālu išēmiju spēj pārdzīvot tikai dažas papildu minūtes. Tādējādi masīvi smadzeņu garozas bojājumi rodas, ja pacients tiek reanimēts vairāk nekā 15 minūtes pēc sirdsdarbības apstāšanās. Citi orgāni nav daudz izturīgāki pret išēmiju nekā smadzenes. Nieres, aknas un sirds parasti tiek ievērojami bojātas tik ilgas sirdsdarbības apstāšanās laikā, ka tas ir pietiekami, lai attīstītos masīvi smadzeņu bojājumi. Pēkšņa insulta simptomu parādīšanās ir radījusi uzskatu, ka smadzeņu bojājumi ātri kļūst neatgriezeniski. Tas līdz nesenam laikam ir novedis pie secinājuma, ka insulta ārstēšanai akūtā fāzē, visticamāk, nebūs nekādas ietekmes.

Išēmiska penumbra

Par laimi, artēriju nosprostojums, kas izraisa išēmisku insultu, nepārtrauc asins piegādi visām iesaistītajām smadzeņu zonām, jo tikai dažās zonās perfūzija samazinās līdz līmenim, kāds novērojams sirdsdarbības apstāšanās gadījumā. Šajā centrālajā išēmijas zonā neatgriezeniski bojājumi, iespējams, attīstās dažu minūšu laikā un, vismaz pašlaik, nav ārstējami. Tomēr lielākā daļa iesaistīto smadzeņu audu ir pakļauti vidēji lieliem išēmijas līmeņiem, jo, jo lielāks attālums no centrālās zonas, jo augstāka ir perfūzija, līdz pat normālas perfūzijas zonai, ko nodrošina cits asinsvads. Pastāv zināms perfūzijas slieksnis, virs kura smadzeņu audi var izdzīvot bezgalīgi; iespējams tikai īslaicīgs funkciju zudums, bet infarkts nekad neattīstās. Infarkta zonas robežu smadzeņu artērijas nosprostošanās gadījumā nosaka perfūzijas sliekšņa līnija, kas atdala audus, kas izdzīvos, no tiem, kas vēlāk tiks pakļauti nekrozei.

Samazināta perfūzija izraisa tūlītēju funkciju zudumu, kas izskaidro simptomu straujo parādīšanos, kas ātri sasniedz maksimālo attīstību. Lai gan simptomi parādās ātri, pilnīga infarkta attīstībai nepieciešams zināms laiks. Eksperimentāli smadzeņu išēmijas modeļi ir parādījuši, ka viegla išēmija jāuztur 3–6 stundas, lai uzsāktu infarktu. Ja infarkts nav attīstījies pēc 6 stundām ar viegli samazinātu smadzeņu perfūziju, tas tālāk neattīstīsies. Starpposma perfūzijas samazināšanās reģionu, kurā infarkts var attīstīties dažu stundu laikā, sauc par išēmisku penumbru. Tas ir galvenais mērķis akūta insulta terapijai. Išēmiskas penumbras realitāti kā smadzeņu reģionu, ko var glābt pēc insulta simptomu attīstības, ir grūti pierādīt pacientiem, taču tās esamība izriet no rezultātiem, kas iegūti eksperimentālos išēmijas modeļos. Līdz nesenam laikam nebija metožu, kas varētu pētīt smadzeņu perfūziju vai cilvēka smadzeņu funkcionālo stāvokli išēmiskas epizodes laikā. Pašlaik tiek pētītas jaunu magnētiskās rezonanses metožu - difūzijas svērtās un perfūzijas MRI - iespējas diferencēt atgriezeniskus un neatgriezeniskus išēmiskus smadzeņu bojājumus.

Insulta grupa un "smadzeņu uzbrukuma" jēdziens

Ņemot vērā organizatoriskās grūtības, kas saistītas ar pacienta nogādāšanu slimnīcā un ārstu mobilizāciju neatliekamo diagnostikas un terapeitisko pasākumu veikšanai, medicīnas iestādēs jāorganizē īpašas grupas, kas specializējas insulta ārstēšanā. Kā alternatīva terminam "insults" tiek piedāvāts termins "smadzeņu lēkme", lai uzsvērtu, ka smadzeņu išēmija pašlaik ir tikpat ārstējams stāvoklis kā sirdslēkme.

Tā kā neatliekamā insulta terapija kļūst par aprūpes standartu, slimnīcām jāizveido sistēma pacientu ar smadzeņu išēmijas pazīmēm tūlītējai izmeklēšanai, tāpat kā to dara sirds išēmijas gadījumā. Tāpat kā akūtas sirds išēmijas gadījumā, pacienti ar akūtu smadzeņu išēmiju jāhospitalizē tikai tajās slimnīcās, kur ir iespējams ātri veikt izmeklējumus un uzsākt ārstēšanu.

Vienīgā pašlaik pieejamā specifiskā akūtā išēmiska insulta terapija ir tPA, kas jāievada 3 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās. Pirms tPA ievadīšanas jāveic galvas datortomogrāfija, lai izslēgtu intracerebrālu asiņošanu. Tādējādi minimālās resursu prasības insulta ārstēšanai ietver spēju veikt ātru neiroloģisku izmeklēšanu, datortomogrāfiju un tPA.

Terapeitiskās stratēģijas insulta ārstēšanai

Insulta neatliekamās ārstēšanas principi ir tādi paši kā sirds išēmijas ārstēšanā. Sirds išēmijas gadījumā tiek izmantotas vairākas stratēģijas, lai samazinātu sirds muskuļa bojājumus, no kurām pirmā, reperfūzija, ir ļoti svarīga. Asins plūsma ir jāatjauno pēc iespējas ātrāk, lai novērstu turpmākus bojājumus. Šim nolūkam akūtā fāzē parasti tiek veikta trombolīze, lai atjaunotu perfūziju, ko pēc tam bieži papildina artēriju strukturāla atjaunošana, izmantojot vai nu balona angioplastiku, vai koronāro artēriju šuntēšanu. Citoprotektīvo terapiju izmanto arī, lai palielinātu sirds muskuļa rezistenci pret išēmiju, ļaujot tam ilgāk izdzīvot zemā perfūzijas līmenī. Tādējādi farmakoloģiskā iejaukšanās samazina slodzi uz sirdi, ļaujot išēmiskajiem audiem izdzīvot zemas perfūzijas periodu. Turklāt pacientiem ar sirds išēmiju tiek izrakstītas zāles, lai novērstu turpmākas išēmiskas epizodes. Šim nolūkam tiek izmantoti antikoagulanti un antiagreganti, kas novērš trombu veidošanos.

Reperfūzijas un trombolītiska terapija

Ņemot vērā nespēju ātri un droši izmērīt perfūziju pacientiem ar simptomātisku cerebrālu išēmiju, par išēmijas spontāno gaitu ir maz zināms. Esošie dati liecina, ka cerebrālas išēmijas gadījumā bieži notiek spontāna reperfūzija. Tomēr šāda reperfūzija, šķiet, notiek pēc tam, kad ir zaudēta iespēja ierobežot bojāto audu apjomu.

Pirmā pieredze ar trombolītisku terapiju sirds išēmijas gadījumā tika iegūta, intraarteriāli ievadot trombus šķīdinošus enzīmus vai to aktivatorus, piemēram, urokināzi, streptokināzi vai tPA. Pēc tam, kad tika pierādīta intraarteriālas terapijas praktiskā vērtība, tika pētītas intravenozas trombolīzes iespējas koronārās angiogrāfijas kontrolē.

Sākotnējos trombolīzes pētījumos insulta gadījumā tika iekļauta arī trombolītisko līdzekļu intraarteriāla ievadīšana. Rezultāti bieži vien bija dramatiski: pēc tromba izšķīšanas un lielā asinsvada nosprostojuma ātras izzušanas daudziem pacientiem bija ievērojama neiroloģisko funkciju atjaunošanās. Tomēr pētījumi liecina, ka galvenā trombolītiskās terapijas komplikācija ir asiņošana, kas ir īpaši izplatīta, ja trombu mēģina lizēt daudzas stundas pēc išēmijas sākuma.

Nacionālo veselības institūtu (ASV) veiktais tPA pētījums pierādīja intravenozas trombolīzes efektivitāti insulta gadījumā. Insulta iznākuma uzlabošanās tika konstatēta pēc 3 mēnešiem, mērot pēc 4 vērtēšanas skalām. tPA pētījums bija labi izstrādāts un apstiprināja nepieciešamību samazināt laiku starp simptomu parādīšanos un ārstēšanu. Viens no pētījuma mērķiem bija pārbaudīt klīnisko protokolu, ko varētu izmantot jebkurā slimnīcā, kur pieejama ātra neiroloģiskā izmeklēšana un datortomogrāfija. Tā kā pētījuma mērķis bija novērtēt tPA efektivitāti ikdienas klīniskajā vidē, angiogrāfija netika veikta. Tāpēc pieņēmums par asinsvada nosprostojumu un ārstēšanas efektivitātes novērtējums balstījās tikai uz klīniskajiem datiem. Pētījuma mērķis nebija noteikt, vai zāles faktiski izraisa reperfūziju.

Galvenā trombolītiskās terapijas komplikācija ir smadzeņu asiņošana. Intracerebrālās asiņošanas biežums tPA pētījumā bija 6,4 %. Šis rādītājs bija daudz zemāks nekā Eiropas streptokināzes pētījumā (21 %), kurā neizdevās pierādīt trombolīzes terapeitisko efektu. Lai gan tPA ievadīšana izraisīja dažus letālas intracerebrālas asiņošanas gadījumus, mirstības rādītājā pēc 3 mēnešiem nebija būtiskas atšķirības starp ārstēšanas un kontroles grupām.

Audu plazminogēna aktivatora (tPA) apstrādes protokols

Iekļaušanas kritēriji

• Aizdomas par akūtu išēmisku insultu
• tPA ievadīšanas iespēja 3 stundu laikā pēc pirmo simptomu parādīšanās
• Nav nesenu izmaiņu datortomogrāfijā (izņemot vieglas agrīnas išēmijas pazīmes).

Izslēgšanas kritēriji

• Intracerebrāla asiņošana vai aizdomas par spontānu subarahnoidālu asiņošanu
• Strauja uzlabošanās, kas liecina par TIA
• Minimāla simptomu smaguma pakāpe (Nacionālo veselības institūtu insulta skalas vērtējums, ASV - mazāk nekā 5 punkti)
• Insults vai nopietna galvas trauma pēdējo 3 mēnešu laikā
• Intracerebrālas asiņošanas anamnēze, kas var palielināt pacienta atkārtotas asiņošanas risku
• Liela operācija iepriekšējo 14 dienu laikā
• Kuņģa-zarnu trakta vai uroģenitālā trakta asiņošana pēdējo 3 nedēļu laikā
• Nesaspiesta artērijas punkcija iepriekšējo 7 dienu laikā
• Jostas punkcija iepriekšējo 7 dienu laikā
• Sistoliskais spiediens >185 mmHg vai diastoliskais spiediens >110 mmHg vai nepieciešama aktīva antihipertensīvā terapija (piemēram, ar nitroprussīdu).
• Varfarīna vai heparīna lietošana iepriekšējo 48 stundu laikā (atļauta aspirīna vai tiklopidīna lietošana)
• Koagulopātija (ar daļējā tromboplastīna un protrombīna laika palielināšanos vai trombocītu skaita samazināšanos - zem 100 000 1 μl)
• Iespējama grūtniecība (auglīgām sievietēm jābūt negatīvam grūtniecības testam)
• Aizdomas par perikardītu
• Progresējošas aknu slimības vai nieru slimības terminālās stadijas pazīmes
• Epilepsijas lēkme insulta sākumā
• Koma uzņemšanas brīdī
• Simptomātiska hipoglikēmija

Ieteikumi tPA klīniskai lietošanai atbilst pētījuma protokolam. Devai jābūt 0,9 mg/kg, un tā nedrīkst pārsniegt 90 mg. Īpaši svarīga ir prasība, ka no simptomu parādīšanās (kuru laikam jābūt skaidri definētam) līdz zāļu ievadīšanai nedrīkst paiet vairāk par 3 stundām. Zāles nav indicētas pacientiem ar viegliem vai strauji regresējošiem simptomiem. Kontrindikācija tPA lietošanai ir intracerebrāla asiņošana datortomogrāfijā. Klīniskajā pētījumā netika iekļauti pacienti ar sistolisko spiedienu, kas pārsniedza 185 mm Hg, vai diastolisko spiedienu, kas pārsniedza 110 mm Hg. Dažos gadījumos tika lietoti viegli antihipertenzīvi līdzekļi, lai nodrošinātu, ka asinsspiediens atbilst iekļaušanas kritērijiem. Lai gan šī protokola prasība ir jāievēro, jāievēro piesardzība, lai izvairītos no pārmērīgas asinsspiediena pazemināšanās.

Piesardzība jāievēro arī pacientiem ar agrīniem hipodensiem bojājumiem datortomogrāfijā. Lai gan šādi pacienti netika izslēgti no tPA pētījuma, rezultāti parādīja, ka hipodensu bojājumu sastopamība pacientiem ar simptomātisku intrakraniālu asiņošanu bija 9% (4 pacienti saņēma tPA, 2 saņēma placebo), salīdzinot ar 4% kopējā grupā. Tā kā agrīni hipodensu bojājumi datortomogrāfijā var liecināt par kļūdu simptomu rašanās laikā un šādu pacientu skaits ir neliels, iespējams, vislabāk ir atturēties no tPA lietošanas šajā pacientu grupā.

Pamatojoties uz tPA pētījuma rezultātiem, daži eksperti iebilst pret šo zāļu lietošanu, minot relatīvi augstu komplikāciju risku. Tomēr, pat ņemot vērā šos ierobežojumus, jāatzīmē, ka kopumā zāļu lietošana statistiski nozīmīgi uzlaboja insulta iznākumu. Šķiet ticams, ka, uzkrājot pieredzi ar zālēm, to lietošana paplašināsies. Pašlaik tiek mēģināts optimizēt protokolu, lai samazinātu hemorāģiskas komplikācijas, un noteikt, vai tPA kombinācija ar citām zālēm, īpaši neiroprotektīviem līdzekļiem, ir efektīva.

Audu plazminogēna aktivators un reperfūzija

TPA pētījuma laikā smadzeņu asinsvadi netika pārbaudīti. Pētījums tika sadalīts divās daļās. Pirmajā daļā pacients tika izmeklēts 24 stundas pēc tPA ievadīšanas, laikā, kad ārstēšanas efektu vēl nevarēja pierādīt, izmantojot klīniskās skalas. Terapeitiskais efekts kļuva izteiktāks pētījuma otrajā daļā, 3 mēnešus pēc zāļu ievadīšanas. Dažos pētījumos, kuros izmantoja intraarteriālu tPA, tika identificētas nosprostotas artērijas, kas ļāva korelēt artēriju caurlaidību ar klīniskajām izpausmēm. Tā kā asins plūsmas atjaunošanos dažos gadījumos pavada dramatiska simptomu regresija, var pieņemt, ka tPA ietekme var būt saistīta ne tikai ar tiešu ietekmi uz nosprostoto artēriju, bet arī ar tās ietekmi uz primārajām kolaterālēm, kuras ir pakļautas sekundārai nosprostošanai zemas asins plūsmas dēļ. No otras puses, nav šaubu, ka tPA veicina skartās smadzeņu zonas reperfūziju, jo zāļu ievadīšanas aizkavēšanās ir saistīta ar asiņošanu, kas norāda uz reperfūziju.

Citas stratēģijas reperfūzijas veicināšanai

Žurku vidējās smadzeņu artērijas atgriezeniskas nosprostošanās modelī leikocītu adhēzijas bloķēšana samazināja išēmiskā bojājuma izmēru. Pēc išēmijas skartajā smadzeņu reģionā endotēlija šūnas palielināja leikocītu adhēzijas molekulas ICAM-1 ekspresiju. Tā kā išēmiskās zonas izmērs eksperimentālajā modelī tika samazināts, izmantojot reperfūzijas laikā ievadītas monoklonālās antivielas pret ICAM-1, var pieņemt, ka endotēlija reakcija uz išēmiju palēnina atveseļošanos reperfūzijas laikā. Tādējādi perfūzijas atjaunošanās var būt pilnīgāka, inhibējot leikocītu adhēziju.

Vēl viens faktors, kas var samazināt smadzeņu asinsriti reperfūzijas laikā, ir mazo kolaterālo asinsvadu tromboze. Iespējams, ka šo trombu izšķīšana ir svarīga tPA darbības sastāvdaļa. Šādos gadījumos var būt noderīgi arī antitrombotiski līdzekļi, piemēram, aspirīns vai heparīns.

Lai uzlabotu perfūziju pēc išēmijas, var izmantot arī citas stratēģijas, un to efektivitāte ir pētīta gan dzīvnieku modeļos, gan pacientiem. No tām visintensīvāk ir pētīta hipertensija un hemodilūcija. Hipertensijas izraisīšanas potenciāls ir labi pētīts traumatiskas smadzeņu traumas gadījumā, kad paaugstināts intrakraniālais spiediens ierobežo smadzeņu perfūziju. Hipertensiju bieži lieto subarahnoidālas asiņošanas ārstēšanā, kad smadzeņu vazospazmas samazina perfūziju un var izraisīt sekundāru išēmisku smadzeņu traumu.

Endotēlija slāpekļa oksīdam ir arī svarīga loma smadzeņu audu reperfūzijā. Slāpekļa oksīds tiek ražots dažādos audos, tostarp endotēlijā, kur tas kalpo kā intracelulārs un starpšūnu mediators. Slāpekļa oksīds, spēcīgs vazodilatators, parasti uztur arteriālo asinsriti, bet var būt arī išēmiska neironu bojājuma mediators. Ietekme uz slāpekļa oksīda līmeni eksperimentālos smadzeņu išēmijas modeļos ir devusi pretrunīgus rezultātus, jo rezultāts ir atkarīgs no tā ietekmes uz smadzeņu perfūziju un neirotoksiskās iedarbības attiecības.

Klīniskajā vidē insulta akūtā fāzē ne vienmēr ir nepieciešams censties stingri kontrolēt asinsspiedienu šaurā diapazonā, izņemot jau minēto situāciju, kad pacienti saņem tPA. Lai gan hipertensija ilgtermiņā ir insulta riska faktors, tā var uzlabot perfūziju insulta akūtā fāzē. Tikai tad, kad asinsspiediens paaugstinās līdz bīstamam līmenim, ir nepieciešama iejaukšanās. Antihipertensīvo zāļu lietošana insulta akūtā fāzē bieži tiek pārtraukta, taču tas ir kontrindicēts pacientiem, kuri lieto beta blokatorus, jo to lietošanas pārtraukšana var izraisīt miokarda išēmiju, tāpēc priekšroka tiek dota līdzekļiem, kas mazina artēriju nosprostošanās simptomus. Šādu zāļu farmakodinamiskajai iedarbībai vajadzētu ietekmēt asinsvadu saraušanās reakciju, smadzeņu asinsriti un asiņu reoloģiskās īpašības.

Halidor (benciklāns), ievadot intravenozi, droši palielina smadzeņu asinsrites līmeni išēmiskajā zonā, neizraisot "zādzības" efektu. Šajā sakarā ir vērts pieminēt datus, saskaņā ar kuriem benciklāns var atslābināt sklerotiski izmainītus asinsvadus. Išēmijas laikā palielinās eritrocītu kustības spējas nomākšanas varbūtība. Benciklāna lietošana izraisa divus patogēnus efektus: osmotiskās plazmolīzes un eritrocītu citozola viskozitātes nomākšanu, kā arī novērš membrānas olbaltumvielu nevienmērīgu sadalījumu.

Stenozētu asinsvadu atkārtotas nosprostošanās biežumu pēc katetrizācijas vai deobliterācijas ar Dotter metodi var ievērojami samazināt, lietojot benciklānu. Dubultaklā pētījumā Zeitlers (1976) atklāja, ka benciklāns 600 mg dienā devā iekšķīgi samazina asinsvadu atkārtotas trombozes biežumu ar caurlaidības atjaunošanu tādā pašā mērā kā ASA.

Atsevišķas pilnasins viskozitātes sastāvdaļas - trombocītu agregācija un elastība, koagulējamība - mainās līdz ar noteiktu farmakoloģisku efektu. Korelācijas analīze atklāja lineāru sakarību starp benciklāna koncentrāciju un spontānas trombocītu agregācijas samazināšanos. Zāles samazina adenozīna uzņemšanu trombocītos, vienlaikus kavējot serotonīna izraisīto trombocītu satura atbrīvošanās reakciju. Tas galvenokārt attiecas uz beta-tromboglobulīna proteīnu (P-TG). Saskaņā ar jaunākajiem datiem, beta-TG saturam vajadzētu korelēt ar AG. Lietojot benciklānu, beta-TG līmenis asins plazmā ievērojami samazinājās.

^{Benciklāns bloķē Ca kanālus, samazina Ca2 +} intracelulāro koncentrāciju, aktivizē NO sintāzi, palielina NO veidošanos. Vienlaikus tas inhibē fosfodiesterāzi, selektīvi bloķējot 5-HT serotonīna receptorus eritrocītos un trombocītos, kas noved pie cikliskā AMP uzkrāšanās, kas netieši ietekmē leikocītu adhēzijas samazināšanos, ļaujot atjaunot asinsriti mikrovados.

Tādējādi kļūst saprotams fakts par Galidor lietošanu pacientiem ar insultu. Ieteicamajai zāļu devai jābūt vismaz 400 mg dienā. Zāļu lietošanas ilgums ir atkarīgs no asinsvadu patoloģijas smaguma pakāpes un svārstās no 3 nedēļām līdz 3 mēnešiem, un pēc tam atkārtojas kursi pēc sešiem mēnešiem.

Vienlaikus nedrīkst aizmirst faktu, ka benciklāna lietošana pacientiem ar smagu sirds patoloģiju var izraisīt tahiaritmijas palielināšanos, taču ir pierādīts, ka 90% pacientu, lietojot benciklānu, nerodas blakusparādības un komplikācijas.

Kontrindikācijas zāļu izrakstīšanai ir tahiaritmija, nieru vai aknu mazspēja, vecums līdz 18 gadiem.

Halidor ir saderīgs ar citu farmakoloģisko grupu zālēm, tomēr, kombinējot ar sirds glikozīdiem un diurētiskiem līdzekļiem, ir jāuzrauga kālija līmenis asins serumā iespējamās hipokaliēmijas attīstības dēļ. Kombinējot ar šīm zālēm un zālēm, kas nomāc miokardu, Halidor deva tiek samazināta līdz 200 mg dienā.

Recidivējošu išēmisku epizožu profilakse

Pētījumi konsekventi liecina par augstu išēmiskas paplašināšanās risku laika gaitā vai atkārtota insulta risku citā smadzeņu daļā. Tas atbilst koncepcijai, ka lielākā daļa išēmisku insultu ir emboliski, un embolijas izcelsme ir sirdī vai ateromatozās plāksnēs lielos asinsvados. Attiecīgi tiek uzskatīts, ka agrīna ārstēšana ar antitrombotiskiem līdzekļiem samazina atkārtotu išēmisku notikumu risku. Tomēr šīs pieejas efektivitāte nav pierādīta, jo lielākajā daļā publicēto pētījumu ir novērtēta vēlu recidīvu biežums pacientiem, kas iesaistīti pētījumā nedēļas vai mēnešus pēc insulta. Pašlaik tiek veikti vairāki klīniskie pētījumi, lai novērtētu agrīnas antitrombotiskas terapijas efektivitāti išēmiskas paplašināšanās novēršanā un sekojošu išēmisku notikumu novēršanā.

Trombocīta veidošanā un palielināšanā ir iesaistīti trombocīti un trombīns. Lai gan viens vai otrs var būt nozīmīgāks vienā gadījumā, abi, visticamāk, veicina agrīnu insulta recidīvu. Lielākā daļa publicēto pētījumu ir novērtējuši antitrombocītu līdzekļu efektivitāti, un tie ir balstīti uz ilgstošu aspirīna vai tiklopidīna lietošanu, lai novērstu insulta atkārtošanos pacientiem bez skaidras insulta etioloģijas. Šādiem pētījumiem jābūt lieliem, jo insulta risks pat šajā populācijā ir relatīvi zems. Pēdējos gados vairākos pētījumos ir novērtēta zāļu efektivitāte starpposmā pēc insulta, kad insulta atkārtošanās risks ir īpaši augsts.

Aspirīns

Aspirīns (acetilsalicilskābe) neatgriezeniski inhibē ciklooksigenāzi, acetilējot funkcionāli svarīgo enzīma serīna atlikumu. Ciklooksigenāze veicina arahidonskābes pārvēršanu daudzos eikozanoīdos, tostarp prostaglandīnos un tromboksānos. Lai gan aspirīnam var būt arī cita iedarbība, ciklooksigenāzes inhibīcija ir kritiski svarīga trombozes profilaksei. Tā kā trombocītiem nav kodola, tie nespēj sintezēt jaunu enzīmu pēc tam, kad aspirīns ir inhibējis esošo ciklooksigenāzi. Tādēļ šim nolūkam zāles jālieto tikai vienu reizi dienā, lai gan to pusperiods nepārsniedz 3 stundas, bet to iedarbības ilgums atbilst trombocītu dzīves ilgumam.

Aspirīns ir zāles, ko visbiežāk lieto atkārtota insulta riska mazināšanai. Vismaz četros lielos klīniskajos pētījumos ir pierādīta aspirīna efektivitāte pacientiem, kuriem ir bijusi TIA vai insults. Šo pētījumu ierobežojums ir tāds, ka kopumā zāļu efektivitātes novērtējumā tika iekļauti ne tikai atkārtoti insulti, bet arī citi notikumi, piemēram, nāve. Tādējādi aspirīna preventīvā ietekme uz sirds išēmiju ir sarežģījusi dažu šo pētījumu rezultātu interpretāciju par atkārtotu insultu. Tomēr aspirīns ir ieteicams visiem pacientiem, kuri nelieto citus antitrombocītu vai antikoagulantus.

Lai gan pierādījumi par aspirīna spēju samazināt atkārtota insulta risku ir skaidri, ir svarīgi saprast kontekstu, kādā šie pētījumi tiek veikti. Atkārtota insulta risks parasti ir zems - 5–10% gadā. Lietojot aspirīnu, šis risks samazinās par aptuveni 25%. Lielais pacientu skaits, kas nepieciešams šādiem pētījumiem, dažkārt kļūdaini tiek interpretēts kā aspirīna zemās efektivitātes pazīme. Lielas pacientu grupas būtu jāpēta pat tad, ja subjektiem ir augsts atkārtota insulta risks, jo šādu gadījumu iespējamība joprojām ir zema. No otras puses, dažkārt pastāv maldīgs uzskats, ka antiagreganti pilnībā novērš insultu. Tomēr šīs zāles samazina tikai insulta risku, un atkārtota insulta iespējamība samazinās mazāk nekā uz pusi. Tāpēc insulta pārcietušie jāinformē par pastāvīgo insulta risku un aspirīna relatīvo efektivitāti. Pacienti ar augstu atkārtota insulta risku jāinformē par pašreizējām ārstēšanas iespējām, kuras var izmantot jauna insulta gadījumā. Pēdējos gados ir pierādīts, ka aspirīna lietošana insulta akūtā fāzē (48 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās) samazina mirstību un atkārtotu insultu agrīnā stadijā, taču tam, šķiet, nav būtiskas ietekmes uz atlikušo defektu līmeni.

Pastāv diskusijas par optimālo aspirīna devu insulta sekundārai profilaksei. Klīniskie dati liecina, ka aspirīns 75 mg/dienā var efektīvi samazināt insulta risku un samazināt nāves risku no miokarda infarkta. Eksperimentāli laboratorijas dati liecina, ka mazas aspirīna devas var pilnībā inhibēt ciklooksigenāzi. Tā kā kuņģa-zarnu trakta blakusparādības ir atkarīgas no devas, mazākas devas šķiet vēlamas. Tomēr paliek jautājums, vai lielākas devas nodrošina papildu aizsardzību, kas atsver blakusparādību risku. Pēdējos gados ekspertu vidū ir vienprātība, ka mazas aspirīna devas ir efektīvas sirds un asinsvadu slimību ārstēšanā, taču šādas vienprātības nav attiecībā uz aspirīna lietošanu insulta ārstēšanā.

Pastāv strīdi par aspirīna devu, kas nepieciešama, lai samazinātu insulta risku, jo nav pētījumu, kas būtu galīgi atrisinājuši šo jautājumu. Ir pierādīts, ka lielākas aspirīna devas var būt efektīvas dažiem pacientiem, kuri ir rezistenti pret mazu aspirīna devu antitrombocītu iedarbību. Iespējams, ka ciklooksigenāzes aktivitātes inhibīcija nav vienīgais aspirīna darbības mehānisms cerebrovaskulāru slimību gadījumā, jo aspirīns acetilē arī vairākus citus proteīnus. Tā kā mazas aspirīna devas ir efektīvas, lai novērstu nāvi koronārās sirds slimības dēļ, un nav datu, kas apstiprinātu, ka smadzeņu asinsvadu nosprostojums pēc mehānisma atšķiras no sirds asinsvadu nosprostojuma, šķiet ticams, ka mazas aspirīna devas ir diezgan efektīvas pacientiem ar insultu.

Pašreizējā prakse paredz mazu aspirīna devu (75 mg/dienā), lai samazinātu asinsvadu slimību risku vispārējā populācijā, un vidējas devas (325 mg/dienā) pacientiem ar augstāku risku, devu samazinot, ja rodas būtiskas blakusparādības. Liela aspirīna deva (1300 mg/dienā) ir indicēta tikai tad, ja standarta terapijas laikā rodas cerebrovaskulāri traucējumi.

Visbiežākā aspirīna blakusparādība ir kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumi, kas rodas 2–10 % pacientu, kuri lieto standarta pretsāpju līdzekļu devas. Šis procentuālais daudzums ievērojami palielinās (līdz 30–90 %), ja aspirīnu ordinē personām ar peptisku čūlu vai gastrītu anamnēzē. Kuņģa-zarnu trakta blakusparādības ir grēmas, slikta dūša un diskomforts epigastrijā. Šīs blakusparādības ir atkarīgas no devas un tiek izskaidrotas (vismaz daļēji) ar zāļu lokālo kairinošo iedarbību uz kuņģa-zarnu trakta gļotādu. Kopumā zarnās šķīstošās zāles labāk panes lielākā daļa pacientu, tostarp tie, kuriem anamnēzē ir peptiska čūla vai gastrīts. Turklāt, lai novērstu blakusparādības, ieteicams lietot aspirīnu ēšanas laikā vai kopā ar antacīdiem līdzekļiem.

Aspirīns jālieto piesardzīgi pacientiem ar aktīviem kuņģa-zarnu trakta traucējumiem (piemēram, gastrītu vai čūlām) vai ar šiem traucējumiem anamnēzē. Šiem pacientiem ieteicama regulāra uzraudzība, mazas aspirīna devas un pārbaudes, lai atklātu slēptu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu. Piesardzība jāievēro arī, izrakstot aspirīnu pacientiem, kuri lieto alkoholu vai kortikosteroīdus. Vienīgā absolūtā aspirīna kontrindikācija ir reta paaugstināta jutība pret salicilātiem.

Ilgstošas aspirīna lietošanas izraisīts kuņģa kairinājums var izraisīt slēptu, nesāpīgu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu. Ja rodas ievērojams asins zudums, var attīstīties dzelzs deficīta anēmija.

Lielāko daļu aspirīna toksicitātes gadījumu izraisa devas, kas ir ievērojami lielākas par tām, ko lieto insulta profilaksei. Pirmie akūtas vai hroniskas intoksikācijas simptomi bieži vien ir troksnis ausīs un dzirdes zudums. Šie simptomi parasti izzūd, samazinot aspirīna devu. Akūta aspirīna pārdozēšana izraisa metabolisko acidozi, kas ietver miegainību, apjukumu, sliktu dūšu un hiperventilāciju. Aspirīna pārdozēšana var būt letāla vairāku orgānu mazspējas dēļ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tiklopidīns

Šīs zāles bloķē trombocītu agregāciju, nomācot adenozīna difosfāta ceļu. Tāpat kā aspirīnam, tiklopidīnam ir neatgriezeniska iedarbība.

Tiklopidīna aspirīna insulta pētījumā (TASS) tika salīdzināta aspirīna un tiklopidīna efektivitāte atkārtota insulta profilaksē. Rezultāti parādīja, ka tiklopidīns efektivitātes ziņā bija pārāks par aspirīnu. Pētījumā piedalījās 3069 pacienti - atkārtota insulta biežums ar letālu iznākumu vai bez tā pēc 3 gadu ārstēšanas bija 10% tiklopidīna grupā un 13% aspirīna grupā, tādējādi tiklopidīna aizsargājošā iedarbība bija par 21% augstāka. Tiklopidīna priekšrocība saglabājās visā 5 gadu pētījuma periodā.

Caureja, ko bieži pavada vēdera krampji, ir visbiežākā tiklopidīna blakusparādība. Tā parasti uzlabojas, īslaicīgi samazinot devu. Klīniskajā pētījumā tika ziņots arī par zilumiem, petehijām, deguna asiņošanu un mikroskopisku hematūriju, bet kuņģa-zarnu trakta asiņošana bija reta. Tāpat kā aspirīns, tiklopidīna lietošana jāpārtrauc vienu nedēļu pirms plānveida operācijas.

Nelielai daļai pacientu tiklopidīns izraisa izmaiņas asins sastāvā, parasti pirmajos 3 ārstēšanas mēnešos. Visbiežāk novēro neitropēniju (2,4%). Agranulocitoze tiek novērota retāk, un vēl retākas komplikācijas ir aplastiskā anēmija, pancitopēnija, trombocitopēnija, trombotiskā trombocitopēniskā purpura un imūnā trombocitopēnija. Pirmajos 3 ārstēšanas mēnešos ar tiklopidīnu ik pēc 2 nedēļām jāveic klīniska asins analīze ar trombocītu un leikocītu skaita noteikšanu. Tiklopidīna lietošana nekavējoties jāpārtrauc, ja tiek konstatētas izmaiņas asins sastāvā vai ja rodas infekcija vai asiņošana.

Turklāt, lietojot tiklopidīnu, ir iespējami ādas izsitumi un nieze, taču tie reti ir smagi. Tiklopidīna klīniskajā pētījumā izsitumi tika atklāti 5% pacientu. Tie parasti parādījās pirmajos 3 ārstēšanas mēnešos. Dažos gadījumos tiklopidīnu var atkārtoti nozīmēt pēc zāļu lietošanas pārtraukuma, kas ir pietiekams, lai izsitumi izzustu - šī blakusparādība var neatkārtoties.

Tāpat kā aspirīns, arī tiklopidīns jālieto piesardzīgi pacientiem ar peptisku čūlu slimību vai gastrītu akūtā fāzē. Tomēr, tā kā atšķirībā no aspirīna tiklopidīns nekairina kuņģa-zarnu trakta gļotādu, šai pacientu kategorijai tam jādod priekšroka, nevis aspirīnam. Tiklopidīns jālieto piesardzīgi arī pacientiem ar pastiprinātu asiņošanu. Nav pētīta zāļu kombinācijas drošība ar aspirīnu, varfarīnu un trombolītiskiem līdzekļiem.

Tā kā tiklopidīns tiek metabolizēts aknās, jāievēro piesardzība, to parakstot pacientiem ar aknu slimībām. Tas ir kontrindicēts aknu mazspējas gadījumā.

Klopidogrels

Šīs zāles, kas ķīmiski radniecīgas tiklopidīnam, darbojas līdzīgi. Pētījums parādīja to efektivitāti kā išēmisku epizožu sekundāras profilakses līdzekli. Salīdzinot pētījumu rezultātus pacientiem ar insultu, miokarda infarktu un perifēro asinsvadu slimību, tika pierādīts, ka klopidogrela grupā insults, miokarda infarkts vai nāve, kas saistīta ar asinsvadu slimībām, tika novērota 9,78% pacientu, savukārt aspirīna grupā līdzīgas epizodes radās 10,64% pacientu. Atšķirībā no tiklopidīna, klopidogrels neizraisa izmaiņas asins sastāvā. Pašlaik zāļu lietošanu insulta sekundārai profilaksei ir apstiprinājusi Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dipiridamols

ESPS2 pētījumā tika pierādīts, ka dipiridamols 200 mg divas reizes dienā (ilgstošās darbības tablešu veidā) bija tikpat efektīvs kā aspirīns (25 mg divas reizes dienā) insulta, miokarda infarkta un asinsvadu nāves profilaksē pacientiem ar TIA vai nelielu insultu. Salīdzinot ar placebo, insulta vai nāves relatīvais risks samazinājās par 13% aspirīnam un par 15% dipiridamolam. Tika pierādīts, ka dipiridamola (ilgstošās darbības tablešu veidā) un aspirīna kombinācija ir arī efektīvāka atkārtota insulta riska samazināšanā (37%) nekā placebo un aspirīns atsevišķi (22%). Zāļu forma, kas satur 200 mg dipiridamola (ilgstošās darbības) un 25 mg aspirīna, pašlaik ir apstiprināta lietošanai sekundārā insulta profilaksē.

[ 17 ], [ 18 ]

Heparīns

Tā ir dabiski sastopama molekulu saime, kas atrodama tuklajās šūnās. Šīs zāles parasti iegūst no liellopu plaušu vai kuņģa-zarnu trakta audiem. Heparīns ir glikozaminoglikāns. Tā vidējā molekulmasa ir aptuveni 12 000. Tā kā heparīnu ievada intravenozi un tāpēc tam ir ātra iedarbība, to lieto, ja nepieciešama ātra antikoagulanta iedarbība, piemēram, tūlītējai insulta sekundārai profilaksei. Heparīnu lieto pacientiem ar visaugstāko insulta risku laboratoriskā uzraudzībā. Varfarīnu, perorālu antikoagulantu, lieto ilgstošai ārstēšanai.

Lai gan antitrombocītu līdzekļi bloķē trombocītu agregāciju un palēnina trombu veidošanos un augšanu, heparīns un varfarīns tieši kavē asins recēšanu. Ievadot pietiekamās devās, heparīns var pilnībā bloķēt asins recēšanas procesu.

Heparīns darbojas kā katalizators, paātrinot reakciju, kurā antitrombīns III neitralizē trombīnu — enzīmu, kas palīdz pārvērst fibrinogēnu par fibrīnu. Tā kā fibrīns ir galvenais trombu veidojošais proteīns plazmā, tā veidošanās bloķēšana novērš trombu veidošanos. Mazākās devās heparīns novērš X faktora pārvēršanos par protrombīnu un pēc tam par trombīnu.

Lai gan nav tiešu klīnisku pierādījumu, kas apstiprinātu heparīna efektivitāti insulta akūtā fāzē, tā lietošanu apstiprina dati, kas liecina par varfarīna terapeitisko efektivitāti, jo abas zāles kavē koagulāciju, kaut arī ar atšķirīgu mehānismu palīdzību. Tā kā varfarīna antikoagulanta iedarbība izpaužas lēni, heparīnu lieto neatliekamās situācijās, kad nepieciešama ātra iedarbība (piemēram, ja pastāv atkārtota emboliska insulta risks pirmajās dienās pēc cerebrovaskulāras traumas). Heparīns ir ātras darbības antikoagulants, ko lieto, līdz ir izpaudusies pilnīga varfarīna terapeitiskā iedarbība.

Tā kā mazas heparīna devas tikai novērš trombīna aktivāciju, tas, iespējams, ir visnoderīgākais trombu veidošanās novēršanā un var būt analogs trombocītu agregācijas novēršanas antiagregantiem (International Stroke Trial, 1996). Lielas heparīna devas inaktivē trombīnu un tāpēc ir noderīgāks gadījumos, kad trombīna aktivācija jau ir notikusi un ārstēšanas mērķis ir novērst tromba augšanu. Tādējādi no teorētiskā viedokļa heparīna galvenais mērķis ir novērst daļēji trombotas artērijas pilnīgas nosprostošanās attīstību vai novērst tromba izplatīšanos no vienas artērijas uz citu.

Tā kā heparīnam vajadzētu būt īpaši noderīgam situācijās, kad rodas trombu veidošanās, to parasti lieto pacientiem ar smadzeņu išēmiju ar progresējošiem vai mirgojošiem simptomiem, kad ir iesaistīta tikai daļa no skartās artērijas baseina. Tādējādi heparīns ir indicēts, ja smadzeņu išēmijas simptomi, būdami pārejoši, pastāvīgi atkārtojas vai pastiprinās ("TIA crescendo") vai, kļuvuši pastāvīgi, mēdz progresēt (insults progresē). Ja išēmijas simptomi ir stabilizējušies un insults tiek uzskatīts par pabeigtu, heparīnu nelieto. Tā kā ir grūti paredzēt, kā konkrēta asinsvadu epizode attīstīsies nākotnē, ir lietderīgi izrakstīt heparīnu išēmiska insulta akūtā fāzē. Pēc simptomu parādīšanās simptomi bieži pastiprinās, un insults, kas šķiet beidzies, faktiski var progresēt. Pēc pēkšņas išēmiskās zonas paplašināšanās, iesaistot papildu asinsvadu gultnes daļu, var būt par vēlu sākt ārstēšanu, kuras mērķis ir novērst insulta izplatīšanos.

Zema molekulmasas heparīna lietošana ievērojami paplašina terapeitiskās iespējas. Zema molekulmasas heparīna frakcijas pētījums pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi parādīja, ka šajā stāvoklī tas ir efektīvāks un ērtāks līdzeklis nekā standarta heparīna preparāts.

Nelielā randomizētā klīniskā pētījumā pacientiem ar insultu tika ievadīts mazas molekulmasas heparīns. Rezultāti parādīja, ka tas var uzlabot neiroloģisko iznākumu pēc 6 mēnešiem (salīdzinājumā ar placebo) ar zemu asiņošanas komplikāciju risku. Ārstēšana tika uzsākta 48 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās un turpināta 10 dienas, pēc tam tika ievadīts aspirīns (lai gan aspirīna lietošana parasti netiek atlikta līdz 10.–12. dienai). Tā kā agrīna aspirīna terapija tiek atzīta par efektīvu, ir svarīgi salīdzināt mazas molekulmasas heparīna un aspirīna efektivitāti šajā situācijā.

Heparīna blakusparādības ir saistītas tikai ar tā antikoagulanta iedarbību. Galvenā blakusparādība ir asiņošana, kuras smagums var atšķirties no nelieliem zilumiem līdz smagai asiņošanai. Īpašas bažas rada heparīna spēja izraisīt intrakraniālu asiņošanu un veicināt infarkta hemorāģisku transformāciju. Tas prasa piesardzību, nozīmējot antikoagulantu terapiju pacientiem ar kardioembolisku insultu. Hemorāģiskās transformācijas risks ir visaugstākais pirmajās 3 dienās pēc infarkta. Šajā sakarā ieteicams atlikt antikoagulantu ievadīšanu pacientiem ar smagu kardioembolisku insultu. Nav vispārpieņemta kritērija insulta apjoma noteikšanai, taču ir vispārpieņemts, ka jebkurš infarkts, kas skar vairāk nekā trešdaļu smadzeņu puslodes, jāiekļauj šajā kategorijā.

Īpaša piesardzība jāievēro, ordinējot heparīnu pacientiem ar augstu hemorāģisku komplikāciju risku. Šajā kategorijā ietilpst pacienti pēc operācijas, pacienti ar kuņģa-zarnu trakta slimībām, piemēram, peptisku čūlu slimību, divertikulītu vai kolītu. Ticamas informācijas trūkums par heparīna terapeitisko efektivitāti pacientiem ar insultu apgrūtina heparīna riska un ieguvuma attiecības novērtēšanu. Ja asiņošanas risks ir ievērojams, heparīna vietā ieteicams lietot antiagregantus vai mazas varfarīna devas.

Heparīns var izraisīt arī akūtu atgriezenisku trombocitopēniju, tieši ietekmējot trombocītus vai stimulējot antivielu veidošanos, kas veicina no heparīna atkarīgu trombocītu agregāciju. Tā kā trombocitopēnija var būt viegla pat ilgstošas terapijas gadījumā, heparīna terapija jāpārtrauc tikai tad, ja trombocītu skaits ievērojami samazinās (zem 100 000/mm3 ⁾. Lai gan alerģiskas reakcijas ir iespējamas, tās ir reti sastopamas.

Varfarīns

Vairāki asins koagulācijas faktori aktivācijas laikā tiek pakļauti karboksilēšanai, kas ir fermentatīva reakcija, kurā iesaistīts K vitamīns. Izjaucot K vitamīna metabolismu, varfarīns samazina šo faktoru veidošanos un tādējādi kavē trombu veidošanos.

Svarīgi atzīmēt, ka varfarīns tieši neietekmē asins recēšanas procesu un neinaktivē jau funkcionējošus asinsreces faktorus, tāpēc tā darbības sākums ir atkarīgs no laika, kas nepieciešams aktivizēto faktoru metabolizēšanai. Parasti, lai sasniegtu maksimālo varfarīna efektu, nepieciešamas vairākas regulāras lietošanas dienas. Lielākas devas lietošana pirmajās ārstēšanas dienās nepaātrina iedarbības sākumu, bet var apgrūtināt stabilas devas sasniegšanu.

Varfarīna spēja samazināt kardioemboliska insulta risku ir labi pierādīta. Tā efektivitāte ir pierādīta daudzu gadu garumā pacientiem ar sirds vārstuļu slimību un mākslīgām vārstulēm, kuriem ir visaugstākais insulta risks. Līdz nesenam laikam priekškambaru fibrilācija, kas nav saistīta ar sirds vārstuļu slimību, netika uzskatīta par varfarīna indikāciju. Tomēr vairāki nesen veikti klīniskie pētījumi liecina, ka šajā pacientu kategorijā varfarīns samazina insulta risku par 68%, nepalielinot nopietnu hemorāģisku komplikāciju iespējamību. Divos no šiem pētījumiem varfarīns tika salīdzināts ar aspirīnu. Vienā pētījumā aspirīnam 75 mg/dienā devā nebija būtiskas labvēlīgas ietekmes, savukārt otrā pētījumā aspirīns 325 mg/dienā devā samazināja insulta risku šajā pacientu kategorijā, un šī ietekme bija īpaši izteikta pacientiem ar arteriālu hipertensiju.

Ir pierādīts, ka varfarīns ir efektīvāks par aspirīnu, un hemorāģisku komplikāciju risks, to lietojot, nav tik augsts, kā parasti tiek uzskatīts. Tādējādi varfarīnu var uzskatīt par izvēles medikamentu pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju, kas ievēro ārsta norādījumus. Izņēmums ir jaunāki indivīdi, kuriem nav citu insulta riska faktoru (piemēram, hipertensija, diabēts, smēķēšana, sirds slimības). Insulta risks šiem pacientiem ar izolētu priekškambaru fibrilāciju nav tik augsts, lai attaisnotu varfarīna lietošanu.

Varfarīns reti izraisa būtiskas blakusparādības, kas nav saistītas ar tā antikoagulanta darbību. Tāpat kā heparīna gadījumā, asiņošana, sākot no nelieliem zilumiem līdz masīvas asiņošanas epizodēm, ir galvenā varfarīna blakusparādība.

Varfarīna ilgstošas lietošanas drošība ir apstiprināta daudzos pētījumos plašā indikāciju klāstā. Hemorāģiskas komplikācijas parasti ir saistītas ar paaugstinātu antikoagulanta līmeni plazmā, kas prasa regulāru pacienta stāvokļa uzraudzību. Tomēr hemorāģiskas komplikācijas var rasties pat tad, ja zāļu koncentrācija asinīs ir terapeitiska - kuņģa čūlas vai traumas gadījumā.

Varfarīns var izraisīt nekrozi, taču šī komplikācija ir reta. Vairumā gadījumu tas notiek sievietēm un notiek ārstēšanas sākumā, lai gan ne vienmēr pēc pirmās devas. Nekroze skar ādu un zemādas audus vietās, kur zemādas tauku ir visvairāk – vēderā, krūtīs, sēžamvietā un augšstilbos.

Reti varfarīna terapijas laikā rodas alerģiskas reakcijas un dermatīts. Ir aprakstīti arī vairāki kuņģa-zarnu trakta traucējumi (slikta dūša, vemšana, caureja).

Citi insulta ārstēšanas veidi

Insulta ķirurģiska ārstēšana

Ziemeļamerikas simptomātiskās miega artērijas endarterektomijas pētījumā (NASCET) tika pierādīta endarterektomijas efektivitāte pacientiem ar miega artērijas stenozi, kas skartajā pusē pārsniedz 70%. Svarīgi, ka pētījumā netika nošķirti lielo un mazo asinsvadu bojājumi, kā arī insults un pārejoša intersticiāla smadzeņu atrofija (TIA). Pētījums parādīja, ka šai grupai ir augsts atkārtota insulta risks, īpaši pirmajās nedēļās pēc išēmiskas epizodes. Tas apstiprina domu, ka endarterektomijas maksimālais ieguvums tiek sasniegts, ja operācija tiek veikta pēc iespējas ātrāk - dažu dienu laikā pēc pirmās išēmiskās epizodes.