Imūnhematoloģiskās hemolītiskās anēmijas veidi

Atkarībā no antivielu veida pastāv 4 imūnās hemolītiskās anēmijas veidi: alloimūnā (izoimūnā), transimūnā, heteroimūnā (haptēniskā) un autoimūnā.

Izoimūnas hemolītiskās anēmijas

Tie tiek novēroti mātes un augļa gēnu antigēnas nesaderības gadījumos (jaundzimušā hemolītiskā slimība) vai ja organismā nonāk eritrocīti, kas nav saderīgi ar grupas antigēniem (nesaderīgu asiņu pārliešana), kas noved pie donora seruma reakcijas ar recipienta eritrocītiem.

Jaundzimušā hemolītiskā slimība visbiežāk ir saistīta ar mātes un augļa asiņu nesaderību ar RhD antigēnu, retāk ar ABO antigēniem un vēl retāk ar C, C, Kell un citiem antigēniem. Antivielas, kas iekļūst caur placentu, tiek fiksētas uz augļa eritrocītiem un pēc tam izvadītas ar makrofāgu palīdzību. Attīstās intracelulārā hemolīze, veidojoties netiešajam bilirubīnam, kas ir toksisks centrālajai nervu sistēmai, ar kompensējošu eritroblastozi un ekstramedulāru hematopoēzes perēkļu veidošanos.

Mātes imunizācija notiek asiņošanas rezultātā no mātes auglim 0,25 ml vai lielākā tilpumā, vismaz 15% gadījumu pirmajās dzemdībās Rh negatīvām mātēm. Jaundzimušā hemolītiskās slimības biežums palielinās dzemdniecības iejaukšanās un placentas patoloģijas laikā. Atkārtotas dzemdības, īpaši ar īsu intervālu starp imunizāciju un nākamo grūtniecību, kā arī iepriekšējie aborti relatīvi ilgā laikā (10–14 nedēļas) palielina sensibilizācijas un līdz ar to hemolītiskās slimības attīstības iespējamību. Aizsargājošu efektu attiecībā uz Rh konfliktu nodrošina mātes un augļa asiņu nesaderība ABO sistēmā, jo augļa šūnas iznīcina mātes antivielas pret A un B antigēniem.

Rēzus sensibilizācijas novēršanas pasākumi ietver anti-Rh antivielu noteikšanu sensibilizētai sievietei grūtniecības laikā 20., 28. un 36. nedēļā, kā arī dzemdību laikā. Tas ir nepieciešams, lai lemtu par anti-Rh imūnglobulīna - anti-D IgG - profilaktisku ievadīšanu pēc dzemdībām. Intrauterīnu augļa bojājumu riska gadījumos (antivielu titrs netiešajā Kūmbsa testā pārsniedz 1:8) ir indicēta amniocentēze ar bilirubīna satura noteikšanu un sekojošu ārstēšanas taktikas izvēli. Anti-D IgG ievadīšana sensibilizētai sievietei 28.-36. grūtniecības nedēļā ir efektīva.

Visdaudzsološākā ir anti-D IgG profilaktiska ievadīšana 200-500 mcg devā pirmajās 36-72 stundās pēc dzemdībām. Šajā gadījumā atkārtotas grūtniecības laikā tiek novērota specifisku antivielu veidošanās nomākšana, jaundzimušā hemolītiskās slimības sastopamības samazināšanās par vairāk nekā 10%. Indikācija imūnglobulīna ievadīšanai ir Rh pozitīva bērna piedzimšana Rh negatīvai pirmdzemdētājai sievietei, kas ir saderīga ar mātes asinīm saskaņā ar ABO sistēmu.

Transimūna hemolītiskā anēmija

To izraisa antivielu transplacentāra pārnešana no mātēm, kuras cieš no autoimūnām hemolītiskām anēmijām; antivielas ir vērstas pret gan mātes, gan bērna kopīgu sarkano asinsķermenīšu antigēnu. Transimūna hemolītiska anēmija jaundzimušajiem prasa sistemātisku ārstēšanu, ņemot vērā mātes antivielu (IgG) pussabrukšanas periodu, kas ir 28 dienas. Glikokortikoīdu lietošana nav indicēta.

Heteroimūna hemolītiskā anēmija

Saistīts ar medicīniskas, vīrusu vai bakteriālas izcelsmes haptēna fiksāciju uz eritrocīta virsmas. Eritrocīts ir nejauša mērķa šūna, uz kuras notiek haptēna-antivielu reakcija (organisms ražo antivielas pret "svešiem" antigēniem). 20% imūnās hemolīzes gadījumu var atklāt zāļu lomu. Vairākas zāles, piemēram, penicilīns un cefalosporīni, piesaistās eritrocītu membrānai, tādējādi mainot tās antigēnās īpašības, kas noved pie antivielu veidošanās, kas vērstas pret eritrocītu-zāļu kompleksu. Citas zāles, piemēram, fenacetīns, sulfonamīdi, tetraciklīns, PAS, izoniazīds, hidrohlortiazīds, hinīns un hinidīns, veido trīskāršus imūnkompleksus (IgG Fab fragments - zāles - eritrocītu membrānas proteīns), izraisot eritrocīta destrukciju. Antiviela un zāles veido imūnkompleksus, kas nespecifiski saistās ar eritrocītu membrānas proteīniem un aktivizē komplementu. Antiviela ir vērsta gan pret zālēm, gan membrānas proteīnu. Alfa-metildopa, levodopa, prokaīnamīds, ibuprofēns, diklofenaks, tioridizīns un α-interferons izraisa antivielu veidošanos, kas vērstas pret eritrocītu membrānas olbaltumvielām, nevis pret pašām zālēm. Ir konstatēts, ka 10–20 % pacientu, kuri saņem alfa-metildopu, tiek novērots pozitīvs tiešais Kumbsa tests, bet hemolīze tiek novērota tikai 2–5 %. Cefalotīns izraisa plazmas olbaltumvielu (tostarp IgG, komplementa olbaltumvielu, transferīna, albumīna un fibrinogēna) nespecifisku saistīšanos ar eritrocītu membrānu. Kumbsa tests ir pozitīvs, bet hemolīze ir reta.

Heteroimūnas hemolītiskas anēmijas klīniskajā izpausmē ir līdzīgas autoimūnām hemolītiskām anēmijām ar nepilnīgiem siltiem aglutinīniem. Prognoze ir labvēlīga, terapeitiskais efekts tiek panākts, eliminējot haptēnu, piemēram, pārtraucot zāļu lietošanu vai attīrot infekciju. Glikokortikoīdu lietošana ir iespējama, un to nosaka anēmijas smagums. Hemotransfūzijas terapija nav indicēta izoimunizācijas smaguma dēļ.

Autoimūnas hemolītiskas anēmijas

Šāda veida hemolītiskās anēmijas gadījumā pacienta organisms ražo antivielas, kas vērstas pret paša nemodificētiem sarkano asinsķermenīšu antigēniem. Tās rodas jebkurā vecumā.

Atkarībā no antivielu šūnu orientācijas izšķir autoimūnu hemolītisko anēmiju ar antivielām pret kaulu smadzeņu eritrocītu antigēnu un autoimūnu hemolītisko anēmiju ar antivielām pret perifēro asiņu eritrocītu antigēnu.

Autoimūna hemolītiskā anēmija, kas pavada galveno patoloģisko procesu - limfoproliferatīvās slimības (hroniska limfoleikoze, limfoma), sistēmiskās saistaudu slimības (sistēmiskā sarkanā vilkēde, antifosfolipīdu sindroms) vai imūndeficīta stāvokļi, tiek uzskatītas par sekundārām vai simptomātiskām. Ja autoimūnas hemolītiskās anēmijas cēloni nevar noteikt, runā par idiopātisku autoimūnu hemolītisko anēmiju.

Autoimūnas hemolītiskās anēmijas klasificē atkarībā no to mediējošo autoantivielu īpašībām: temperatūras, kurā antivielas reaģē ar eritrocītiem, un spējas izraisīt to aglutināciju un hemolīzi. Antivielas, kas saistās ar eritrocītiem 36 °C temperatūrā, sauc par siltajām antivielām, savukārt tās, kas reaģē ar eritrocītiem temperatūrā, kas nepārsniedz 26 °C, sauc par aukstuma antivielām. Antivielas, kas saistās ar eritrocītiem aukstumā un izraisa hemolīzi karstumā, sauc par bifāziskām. Ja antivielas spēj aglutinēt tikai eritrocītus, tās sauc par aglutinīniem (pilnīgiem vai nepilnīgiem), un, ja tās aktivizē komplementu un izraisa intravaskulāru hemolīzi, tās ir hemolizīni.

Saskaņā ar iepriekšminētajām pazīmēm izšķir šādus autoimūnas hemolītiskās anēmijas veidus:

• ar nepilnīgiem siltuma aglutinīniem;
• paroksizmāla aukstuma hemoglobinūrija (autoimūna hemolītiska anēmija ar divfāziskiem Donata-Landšteinera hemolizīniem);
• ar pilnīgiem aukstiem aglutinīniem.

Reti siltie aglutinīni var būt pilnīgi un piederēt IgM klasei. Ir aprakstīti arī kombinētas autoimūnas hemolītiskas anēmijas gadījumi ar siltām un aukstām antivielām, īpaši pēc infekciozās mononukleozes, kad Epšteina-Barra vīruss aktivizē milzīgu B limfocītu kopumu, kas ražo plašu antivielu klāstu.

Atkarībā no etioloģijas autoimūnas hemolītiskās anēmijas var būt idiopātiskas vai sekundāras infekciju, imūndeficīta sindromu, autoimūnu slimību, limfoproliferatīvo sindromu [hroniskas limfoleikozes (HLL), limfomu], audzēju un zāļu iedarbības rezultātā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]