Ichthyosiform eritroderma: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Eritrodermas vadošais simptoms ir izteikts vienā vai otrā pakāpē, uz kura fona ir ihtiozes tipa pīlings. Līdzīgas histoloģiskas izmaiņas (izņemot bullozo ihtioziformo eritrodermu) atbilst šai klīniskajai ainai: hiperkeratozes, dažādās pakāpēs izteiktas akantozes un iekaisuma izmaiņu veidā dermā.

Ihtioziformā eritrodermijā ietilpst liela iedzimtu slimību grupa: iedzimta bulloza ihtioziforma eritroderma, nebulloza iedzimta eritroderma (ihtioze auglim, lamelāra ihtioze, nebulloza iedzimta ihtioziforma eritroderma, adatveida ihtioze).

Histoloģiskās atšķirības ādā lielākajā daļā iepriekš uzskaitīto slimību ir nenozīmīgas un dažreiz nepietiekamas diagnozes noteikšanai. Pat elektronmikroskopiskā izmeklēšana bieži vien nedod skaidrus rezultātus. Šajā sakarā vairāku šīs grupas slimību diagnosticēšanai tiek izmantota arī autoradiogrāfija un noteiktu vielu satura noteikšana raga slānī (sērs, holesterīns, n-alkāni utt.). Tomēr lielākajai daļai šīs grupas slimību bioķīmiskie marķieri vēl nav atklāti.

Iedzimta bulloza ihtioziforma eritroderma (sin.: epidermolītiskā hiperkeratoze, bulloza ihtioze) tiek mantota autosomāli dominējošā veidā. Ir konstatētas keratīna gēnu K1 līdz K10 mutācijas, kas atrodas attiecīgi 12q un 17q. Galvenā klīniskā pazīme ir eritroderma, kas parasti pastāv no dzimšanas plašas eritēmas veidā ar lielu, ļenganu pūslīšu veidošanos uz tās fona, kas dzīst bez rētām. Ar vecumu pūslīši neparādās, un hiperkeratoze kļūst izteiktāka, kas padara šo formu klīniski līdzīgu citām ihtioziformām eritrodermām. Ir aprakstīta "mīksta" bullozas eritrodermas forma bez pūslīšiem. Hiperkeratoze ir īpaši nozīmīga ādas kroku rajonā, bieži vien tai ir ragveida izciļņu izskats. Raksturīgs ir koncentrisks izciļņu izvietojums locītavu ekstensora virsmā. Ādas bojājumi var ietvert plaukstu un pēdu keratodermu. Izmaiņas sejā ir nelielas, galvenokārt atrodas apakšējā daļā. Matu un nagu augšana ir paātrināta.

Patomorfoloģija. Epidermolītiskās hiperkeratozes, akantozes, kompaktās lamelārās hiperkeratozes raksturīgās pazīmes, granulārā slāņa sabiezēšana ar keratohialīna granulu skaita palielināšanos, granulārā un dzeloņveida slāņa šūnu citoplazmas vakuolizācija, kas var izraisīt pūslīšu veidošanos. Nazālais slānis, kā likums, nemainās. Epidermas mitotiskā aktivitāte ir strauji palielināta, epitēlija šūnu tranzīta laiks saīsinās līdz 4 dienām. Hiperkeratozei ir proliferatīvs raksturs, atšķirībā no hiperkeratozes parastā un X hromosomu saistītā ihtiozē, kurā tiek konstatēta retencijas hiperkeratoze. Dermas augšdaļā - mērens iekaisuma infiltrāts ar limfocītu pārsvaru. Jāatzīmē, ka epidermolītiskā hiperkeratoze ir raksturīga, bet ne specifiska tikai bullozai eritrodermijai. Tādējādi tas ir atrodams Vernera plaukstu un pēdu keratodermā, epidermas un pilāru cistās, epidermas nevi, seborejas un kārpainās keratozes, leikoplakijas un leikokeratozes gadījumā, plakanšūnu un bazālo šūnu vēža perēkļu perēkļos.

Elektronmikroskopiskā izmeklēšana atklāj tonofibrilu sabiezējumu bazālajā slānī un to kunkuļu veidošanos epidermas dzeloņainajā slānī. Turklāt granulārā un dzeloņainā slāņa šūnās, kuru zonā nav organellu, novēro perinukleāru tūsku. Epitēlija šūnu perifērajās daļās ir daudz ribosomu, mitohondriju, tonofibrilu un keratohialīna granulu. Granulārā slāņa šūnās strauji palielinās keratohialīna fanulu izmērs, bet starpšūnu telpās - lamelāro granulu skaits. Desmosomas izskatās normālas, bet to savienojums ar tonofilamentiem ir bojāts, kā rezultātā notiek akantolīze un veidojas pūslīši.

Histoģenēze. Pēc dažu autoru domām, slimības attīstības pamatā ir patoloģiska tonofibrilu veidošanās tonofilamentu un starpfilamentu vielas mijiedarbības traucējumu rezultātā. Tonofibrilu struktūras defekta dēļ tiek izjaukti starpšūnu savienojumi, kas noved pie epidermolīzes ar plaisu un lakūnu veidošanos. Lamelāro granulu skaita palielināšanās epidermas augšējos slāņos var izraisīt ragveida zvīņu adhēzijas palielināšanos. Šai slimībai raksturīgas tonofibrilu izmaiņas, un šo pazīmi var izmantot pirmsdzemdību diagnostikā. Tonofilamentu kunkuļu klātbūtne un tonofibrilu-keratohialīna granulu kompleksu neesamība granulārā slāņa šūnās atšķir pacientu ādu no veselu augļu ādas. Amnija šķidrumā ir atrodamas epitēlija šūnas ar piknotiskiem kodoliem, kas satur tonofilamentu agregātus, kas nodrošina agrīnu (14-16 nedēļas) šīs slimības diagnostiku augļiem.

Iedzimta nebulloza ihtioziforma eritroderma. Ilgu laiku termini "lamelāra ihtioze" un "iedzimta nebulloza ihtioziforma eritroderma" tika uzskatīti par sinonīmiem. Tomēr morfoloģiskie un bioķīmiskie pētījumi liecina, ka šie ir dažādi stāvokļi.

Ihtioze auglim (sinonīms — harlequin fetus) ir šīs dermatožu grupas vissmagākā forma, kas parasti nav savienojama ar dzīvību. Tā tiek pārmantota autosomāli recesīvā veidā. Bērni bez retinoīdu terapijas parasti mirst pirmajās dzīves dienās.

Izdzīvojušiem pacientiem klīniskā aina iegūst lamelāras ihtiozes pazīmes, lai gan ir aprakstīta arī sausas ihtioziformas eritrodermas attīstība. Kopš dzimšanas visa āda ir sarkana, klāta ar biezām, lielām, sausām, dzeltenbrūnām daudzstūrainām zvīņām, caururbj dziļas plaisas. Ir ektropions, mute neaizveras, bieži ir deguna un ausu deformācijas, kuru ārējās atveres aizver ragveida masas.

Patomorfoloģija. Izteikta hiperkeratoze ar ragveida aizbāžņu veidošanos matu folikulu mutēs. Ragveida zvīņu rindu skaits sasniedz 30 (parasti 2–3), tās satur daudz lipīdu. Granulārais slānis ir sabiezējis, keratohialīna granulu skaits ir palielināts. Elektronmikroskopiskā izmeklēšana uzrāda, ka keratohialīna granulu struktūra nav mainījusies. Šūnu membrānas ir sabiezējušas (priekšlaicīga sabiezēšana), starpšūnu telpās ir daudz lamelāru granulu.

Nebuloza iedzimta ihtioziforma eritroderma ir reta, smaga slimība, kas tiek pārmantota autosomāli recesīvā veidā. Slimība sākas dzimšanas brīdī kā eritroderma jeb "kolodija auglis". Tiek skarta visa āda, lai gan ir aprakstītas arī daļējas formas ar ekstremitāšu saliecējvirsmu bojājumiem un lobīšanos noteiktās vietās. Eritēmas fonā tiek novērota bagātīga lobīšanās ar sudrabainām, sīkām zvīņām, izņemot apakšstilbu ādu, kur tās ir lielākas. Ektropions attīstās reti, biežāk - uzsvērta spriedzes līnija starp apakšējo plakstiņu un augšlūpu, dažreiz novērojama plikpaurība. Līdz pubertātes vecumam tiek novērota klīnisko simptomu samazināšanās.

Patomorfoloģija. Izteikta akantoze, folikulāra hiperkeratoze, nevienmērīga raga slāņa sabiezēšana, fokāla parakeratoze. Saglabājies gaišais slānis. Granulārais slānis sastāv no 2-3 šūnu rindām, keratohialīna granulas ir rupjas un lielas. Diskeratiskās šūnas atrodas matu folikulu mutēs. Bazālā slāņa šūnas satur lielu daudzumu pigmenta. Dermā ir vazodilatācija, perivaskulāri un perifolikulāri iekaisuma infiltrāti. Matu folikuli un tauku dziedzeri ir atrofiski, to skaits ir samazināts, sviedru dziedzeri ir gandrīz nemainīgi.

Histoģenēze. Galvenais bioķīmiskais defekts šajā slimībā ir n-alkānu - piesātinātu ogļūdeņražu ar taisnu ķēdi, kas nesatur reaģējošas grupas, līmeņa paaugstināšanās; n-alkāni ir hidrofobi, un ir norādīta to iespējamā ietekme uz epidermas mitotisko aktivitāti. Piemēram, viens no alkāniem (heksadekāns - C16-alkāns), lokāli lietojot dzīvnieku eksperimentā, izraisīja psoriāzes veida epidermas hiperplāziju. Tiek pieņemts, ka n-alkāni ir atbildīgi par raga slāņa starpšūnu vielas sacietēšanu, un to satura palielināšanās noved pie raga slāņa trausluma un pārmērīgas cietības.

Dzelkšņainā ihtioze tiek mantota autosomāli dominējošā veidā, ir diezgan reta, un tās vieta citu ihtiozes veidu vidū nav pilnībā noteikta. Pastāv vairāki dzelkšņainās ihtiozes veidi; no tiem histoloģiski visvairāk pētītie ir Ollendorfa-Kurta-Maklīna (epidermolītiskais) un Reidta tips. Slimības retās sastopamības dēļ tās klīniskā aina un patomorfoloģija ir maz pētīta. Ollendorfa-Kurta-Maklīna tips ir biežāk sastopams, kam raksturīga sejas un rumpja eritēma, kas ir klātesoša jau no dzimšanas, uz kuras fona ir lineāri kārpaini izsitumi, kā arī plaukstu-plantāra keratoze.

Patomorfoloģija. Ollendorfa-Kurta-Maklīna tipa dzeloņainās ihtiozes gadījumā novēro izteiktu hiperkeratozi, akantozi, papilomatozi, dzeloņepitēlija šūnu vakuolāciju un starpšūnu tūsku. Epidermolītiskā tipa dzeloņepitēlija ihtiozes gadījumā novēro izteiktu dzeloņslāņa un granulārā slāņa šūnu vakuolāciju, kodolu piknozi, diskeratozi ar savienojuma pārtraukšanu starp atsevišķām dzeloņslāņa šūnu rindām un šīs epidermas daļas atgrūšanu kopā ar raga slāni. Bazālais slānis nav mainīts. Elektronmikroskopiskā pētījumā L. Kanerva et al. (1984) granulārā un dzeloņslāņa šūnās konstatēja perinukleāras vakuolas un tonofibrilu perifēru izvietojumu. Tonofibrillas veidoja retikulārus laukus vai atradās perpendikulāri kodola membrānai. O. Braun-Falco et al. (1985) epitēlija šūnās konstatēja blīvas, kunkuļainas tonofilamentu masas. Rejta tipa ihtiozes gadījumā epitēlija šūnas satur nelielu skaitu plānu, īsu tonofilamentu bez būtiskiem to orientācijas traucējumiem.

Šīs slimības histoģenēze balstās uz tonofilamentu sintēzes traucējumiem un, iespējams, arī uz lamelāro granulu nespēju iziet no epitēlija šūnām.

Ir aprakstīti sindromi, kuriem kā viens no simptomiem ir ihtioziforma eritroderma: Šegrena-Larsona sindroms, Tau sindroms, KID sindroms, neitrālu tauku uzkrāšanās sindroms, Nethertona sindroms, CHILD sindroms, Konradi-Hinermana sindroms utt.

Šegrena-Larsona sindromu raksturo ihtioziformas eritrodermas kombinācija ar zobu displāziju, pigmentozu retinītu, garīgu atpalicību, epilepsiju, spastisku paralīzi (di- un tetraplēģiju), un tas tiek pārmantots autosomāli recesīvā veidā. Ar vecumu iekaisuma komponents kļūst tik tikko pamanāms, āda ir sausa, raupja, tās raksts ir uzsvērts, atgādinot plāna samta auduma virsmu. Šajā sindromā ir konstatēts taukskābju spirtu oksidēšanā iesaistītā enzīma defekts, kas rodas aldehīda dehidrogenāzes gēna mutācijas rezultātā. Ādas histoloģiskā izmeklēšana atklāj izmaiņas, kas līdzīgas iedzimtai nebullozai eritrodermai, tomēr (folikulāra hiperkeratoze nav novērojama). Stratum corneum bioķīmiskā izmeklēšana atklāj linolskābes satura samazināšanos, acīmredzot enzīmu blokādes rezultātā, kas iesaistīti nepiesātināto taukskābju veidošanā no piesātinātajām.

Tau sindroms (trihotodistrofija) ietver matu anomālijas, piemēram, trihoshizi un mezglainu trihorreksi, demenci, mazu augumu un ādas bojājumus, piemēram, ihtioziformu eritrodermu. Dažiem pacientiem ir paaugstināta fotosensitivitāte. Tas tiek mantots autosomāli recesīvā veidā. Matos, nagu plāksnēs un epidermā ir samazināts sēra saturs, kas norāda uz sēra metabolisma vai transporta defektu.

KID sindroms (atipiska iedzimta ihtioziforma eritroderma ar kurlumu un keratītu). Uz vaigu, zoda, deguna un ausu ādas veidojas simetriskas zvīņainas plāksnes, uz plaukstām un pirkstiem izteikta keratoze. Bieži sastopama alopēcija, mezglaina trihorexis, distrofiskas izmaiņas nagos, pieres apmatojumā, pioderma. Histoloģiskās izmaiņas ādā ir līdzīgas kā iedzimtas nebullozas ihtioziformas eritrodermas gadījumā. Ādas histoķīmiskā izmeklēšana vienā gadījumā atklāja glikogēnu gludajos muskuļos, asinsvadu sieniņās, nervos un saistaudu šūnās, tomēr šajā novērojumā nevar izslēgt glikogenozes un KID sindroma kombināciju.

Neitrālā lipīdu uzkrāšanās sindroms (Chanarin-Dorfman sindroms) ietver ihtioziformas eritrodermas tipa ādas bojājumus. Miopātija, katarakta, kurlums, CNS bojājumi, taukainā aknu slimība, neitrofilo granulocītu vakuolizācija. Ādas histoloģiskā izmeklēšana, papildus iedzimtas nebulozas ihtioziformas eritrodermas raksturīgajām pazīmēm, atklāj lipīdus epidermas banālā un granulārā slāņu šūnās. Elektronmikroskopija atklāj lipīdu vakuolas epitēlija šūnās, fibroblastos un miocītos; ir izmainīta lamelāro granulu struktūra.

Nethertona sindroms ietver ādas bojājumus ihtioziformas eritrodermas vai Komela lineāras cirkumfleksas ihtiozes veidā. Atopijas simptomi (nātrene, angioedēma, bronhiālā astma, asins eozinofilija) un vairāki matu defekti, no kuriem visbiežāk sastopamie un diagnostiski nozīmīgākie ir mezglaina trihorexis - bambusa formas mati (trichorrhexis invaginata), alopēcija. Dažos gadījumos tiek novērota garīga atpalicība un augšanas traucējumi. Iedzimtības veids ir autosomāli recesīvs. Histoloģiski papildus iedzimtas nebullozas ihtioziformas eritrodermas ainai tiek novērota parakeratoze un bazālā slāņa šūnu vakuolizācija. Elektronmikroskopiskā izmeklēšana atklāja matu keratīna (distrofiskā keratīna) arhitektonikas traucējumus, kas noved pie keratomalācijas. Keratinizācijas traucējumi ir saistīti ar šim procesam nepieciešamo aminoskābju deficītu. Dažiem pacientiem ir konstatēta aminoskābju koncentrācija plazmā un imūnsistēmas defekti.

CHILD sindroms ir ichtioziformas eritrodermas tipa ādas izmaiņu kombinācija ar vienpusēju ekstremitāšu saīsināšanos un iedzimtu ektodermālu displāziju. Histoloģiski ādā papildus nebulozas ichtioziformas eritrodermas pazīmēm tiek atzīmēta granulārā slāņa sabiezēšana un neliela skaita diskeratotisku šūnu klātbūtne epidermā.

Jaundzimušajiem ar Konradi-Hinermana sindromu (sin. punktveida hondrodisplāzija) ar iespējamu X hromosomā saistītu dominanto mantojuma veidu un letālu iznākumu homozigotiem vīriešu dzimuma augļiem var novērot ādas izmaiņas, kas līdzīgas ihtioziformai eritrodermai. Vecākiem bērniem attīstās lineāra un folikulāra atrofoderma, pseidopelādes tipa alopēcija, matu struktūras anomālijas, acu, sirds un asinsvadu, kaulu defekti. Ādas izmaiņas var līdzināties arī parastajai ihtiozei (t. s. X hromosomā saistītajai dominantajai ihtiozei). Histoloģiskā izmeklēšana atklāj kalciju ragveida aizbāžņos, kas atrodas matu folikulu mutē. Elektronmikroskopija atklāj parasto epitēlija šūnu vakuolizāciju, granulārajā slānī - keratohialīna granulu, kristāliskas struktūras saturošu vakuolu, skaita samazināšanos.

[ 1 ]