Hroniska iekaisuma demielinizējoša polineiropātija

Hroniska iekaisīga demielinizējoša polineiropātija (HIDP) ir simetriska polineiropātija jeb poliradikuloneiropātija, kas izpaužas kā muskuļu vājums, samazināta jutība un parestēzija.

Hroniska iekaisīga demielinizējoša polineiropātija bērnībā ir relatīvi reta. Vienā pētījumā aprakstīti 13 pacienti vecumā no 1,5 līdz 16 gadiem, no kuriem 3 (23%) bija monofāziska gaita, 4 (30%) bija viena epizode un 6 (46%) bija vairāki paasinājumi. Bērniem simptomu parādīšanos reti ievada infekcijas, sākums bieži ir pakāpenisks, un pirmā izpausme bieži ir gaitas izmaiņas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenesis

Tāpat kā Gijēna-Barē sindroma gadījumā, saknīšu un proksimālo nervu iekaisums un demielinizācija liecina, ka slimības gaitu un patoloģiskās izmaiņas vislabāk var izskaidrot ar virkni imūnprocesu. Šajā ziņā svarīga loma var būt T un B limfocītiem, specifiskām antivielām pret neironu antigēniem, aktivētiem makrofāgiem, citokīniem (piemēram, TNF-α) un komplementa komponentiem. Tomēr hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas gadījumā imunoloģiskā kaskāde ir vēl mazāk izprasta nekā Gijēna-Barē sindroma gadījumā. Īpaši nav skaidrs, kādi specifiski imunoloģiskie mehānismi ir atbildīgi par ilgāku gaitu un mazāku spontānu remisiju biežumu HIDP gadījumā nekā Gijēna-Barē sindroma gadījumā. Meklējot atbildi uz šo jautājumu, var atklāt, ka Gijēna-Barē sindroms un hroniska iekaisīga demielinizējoša polineiropātija ir viena un tā paša procesa akūtas un hroniskas varianti, kas atšķiras dažos specifiskos imūnmehānismos.

Eksperimentāls alerģisks neirīts (EAN) sniedz pierādījumus par imūnmehānismu nozīmi hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas patogenezē un iespējamu saistību starp akūtām un hroniskām iekaisīgām demielinizējošām poliradikuloneiropātijām. Trušiem, kas imunizēti ar vienu lielu perifēra mielīna devu, attīstās eksperimentāls alerģisks neirīts ar hronisku progresējošu vai recidivējošu gaitu. Šī stāvokļa klīniskās, elektrofizioloģiskās un patomorfoloģiskās īpašības ir līdzīgas CIDP raksturīgajām pazīmēm cilvēkiem. Lai gan ir identificētas antivielas pret mielīnu, specifiskas T šūnu atbildes reakcijas, kas vērstas pret tām, nav identificētas. Mielīna vai mielīna proteīnu P2 un P0 ievadīšana Lewis žurkām izraisa akūtāku EAN variantu, ko var pārnest uz singenētiskiem dzīvniekiem, izmantojot antigēnam (P2 un P0) specifiskas T šūnas. Arī humorālie mehānismi var būt zināmā mērā svarīgi, ja antivielas spēj iekļūt asins-neirālajā barjerā. Asins-neirālo barjeru var eksperimentāli pārtraukt, ievadot ovalbumīnam specifiskus aktivētus T limfocītus, kam seko ovalbumīna intraneira injekcija. Tam seko endoneirāla perivenoza iekaisuma infiltrācija ar T limfocītiem un makrofāgiem, attīstoties vadīšanas blokam un vieglai demielinizācijai, ko var ievērojami pastiprināt, vienlaikus ievadot antimielīna imūnglobulīnus. Tādējādi šajā eksperimentālajā modelī T limfocīti uzkrājas perifērajos nervos, maina hematoencefālijas barjeras caurlaidību un kopā ar antimielīna antivielām izraisa primāru demielinizāciju, un to darbība ir atkarīga no devas.

Imūnsistēmas uzbrukuma elementi, kas cilvēkiem izraisa hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas attīstību, nav tik labi zināmi kā Gijēna-Barē sindroma vai eksperimentālo modeļu gadījumā. Surālā nerva biopsijā pacientiem ar HIDP CD3 ⁺ T-limfocītu infiltrācija tika konstatēta 10 no 13 gadījumiem, un T šūnas tika konstatētas epineiriumā 11 no 13 gadījumiem. Turklāt bieži tiek konstatētas CD68 ⁺ makrofāgu endoneuriālas perivaskulāras uzkrāšanās. Atšķirībā no Gijēna-Barē sindroma, hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas gadījumā cerebrospinālā šķidruma citokīnu līmenis un seruma TNF-α līmenis nav paaugstināts.

Dominējošās cirkulējošo antivielu grupas klātbūtne un loma hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas gadījumā ir pētīta mazāk labi nekā Gijēna-Barē sindroma gadījumā. Antivielas pret GM1 gangliozīdu, kas pieder pie IgM, tiek konstatētas tikai 15% pacientu ar HIDP, un IgG antivielas pret GM1 netika konstatētas nevienam pacientam. Turklāt tikai 10% pacientu ar HIDP ir seroloģiskas C. jejuni infekcijas pazīmes. IgG un IgM antivielas pret citiem gangliozīdiem, hondroitīna sulfātu, sulfātīdiem vai mielīna proteīniem tika konstatētas mazāk nekā 10% gadījumu. IgM monoklonālās antivielas, kas saistījās ar cilvēka smadzeņu tubulīnu, tika konstatētas vairākiem pacientiem ar lēni progresējošu gaitu un elektrofizioloģiskām demielinizācijas pazīmēm. Tomēr lielākā pacientu ar HIDP sērijā antivielas pret beta-tubulīnu ar imūnblotēšanu tika konstatētas tikai 10,5% gadījumu. Tādējādi, atšķirībā no Gijēna-Barē sindroma, hroniska iekaisīga demielinizējoša polineiropātija nav saistīta ar specifiskām infekcijām vai paaugstinātu antivielu titru pret mielīna autoantigēniem vai glikokonjugātiem. Ir nepieciešami papildu pētījumi, lai identificētu faktorus, kas provocē hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas attīstību, un noteiktu patogēno reakciju secību, kas noved pie slimības attīstības.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi hroniska iekaisuma demielinizējoša polineiropātija.

Parasti simptomi pastiprinās vismaz 2 mēnešu laikā, un ir iespējami vienmērīgi progresējoši, pakāpeniski progresējoši vai recidivējoši gaitas varianti. Dažiem pacientiem simptomi var pastiprināties līdz nāvei, savukārt citiem ir svārstīga gaita ar vairākiem paasinājumiem un remisijām ilgstošā laika periodā. Var novērot gan proksimālo, gan distālo muskuļu vājumu. Cīpslu refleksi ir vājināti vai izzūd. Galvaskausa nervu, piemēram, okulomotoriskā, trohleārā un atvilcējnervja, iesaistīšanās ir reti sastopama, bet iespējama.

Vienā pētījumā, kurā piedalījās 67 pacienti, kuri atbilda hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas klīniskajiem un elektrofizioloģiskajiem kritērijiem, 51% no viņiem bija dažas novirzes no hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas klasiskās ainas, tostarp 10% ar tīri motoriskiem traucējumiem, 12% ar sensorās ataksijas sindromu, 9% ar multipla mononeirīta ainu, 4% ar paraplēģijas sindromu un 16% ar recidivējošu gaitu ar atkārtotām epizodēm, kas atgādināja Gijēna-Barē sindromu. Šajā pašā sērijā 42% pacientu bija sāpju sindroms, kas ir biežāk sastopams nekā iepriekšējos novērojumos. Pacientiem ar cukura diabētu var attīstīties progresējoša, vidēji smaga, pārsvarā motora polineiropātija, kas skar apakšējās ekstremitātes, un kas atbilst gan elektrofizioloģiskajiem, gan klīniskajiem hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas kritērijiem.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika hroniska iekaisuma demielinizējoša polineiropātija.

Hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas gadījumā, piemēram, Gijēna-Barē sindroma gadījumā, EMG, nervu vadīšanas ātruma mērījumiem un cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanai ir liela diagnostiskā vērtība. Bioķīmiskās asins analīzes palīdz izslēgt vielmaiņas polineiropātijas, kurām var būt līdzīgas izpausmes (piemēram, polineiropātijas cukura diabēta, urēmijas, aknu bojājumu un hipotireozes gadījumā). Ir svarīgi izslēgt arī polineiropātijas, kas saistītas ar HIV infekciju un Laima slimību. Olbaltumvielu elektroforēze palīdz izslēgt monoklonālo gammopātijas, kas var rasties mielomas vai nezināmas ģenēzes monoklonālās gammopātijas gadījumā. Monoklonālās gammopātijas noteikšana ir indikācija osteosklerotiskas mielomas vai izolētas plazmocitomas meklēšanai, izmantojot kaulu rentgenogrāfiju. Turklāt šajā gadījumā ir nepieciešams arī pārbaudīt urīnu uz monoklonālo olbaltumvielu un dažreiz veikt kaulu smadzeņu izmeklēšanu.

EMG atklāj motoro vienību potenciālu izmaiņas, kas raksturīgas denervācijai un dažādas fibrilācijas pakāpes atkarībā no bojājuma ilguma un smaguma pakāpes. Motoro un sensoro šķiedru vadīšanas ātrums augšējās un apakšējās ekstremitātēs parasti palēninās par vairāk nekā 20% (ja demielinizācijas process neaprobežojas tikai ar muguras smadzeņu nervu saknēm un proksimālajiem nerviem). Var tikt konstatēti dažādas pakāpes vadīšanas bloki un kopējā muskuļu darbības potenciāla vai nervu šķiedru darbības potenciālu laika dispersija. Šīs slimības gadījumā distālie latenci parasti pagarina. Vadīšanas ātrums proksimālajos nervu segmentos palēninās vairāk nekā distālajos segmentos. Hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas daļējas vadīšanas bloka elektrofizioloģiskais kritērijs ir kopējā muskuļu darbības potenciāla amplitūdas samazināšanās par vairāk nekā 20% proksimālā nerva stimulācijas laikā, salīdzinot ar distālo stimulāciju (piemēram, elkoņa un rokas locītavā). Multifokāla motora neiropātija tiek uzskatīta par atsevišķu slimību, kas nav saistīta ar CIDP. Tomēr daļēju vadīšanas bloku klātbūtne motorajās šķiedrās hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas gadījumā norāda uz zināmu klīnisko un elektrofizioloģisko datu pārklāšanos multifokālas motoras neiropātijas un hroniskas iekaisīgas demielinizējošas polineiropātijas gadījumā.

Izmeklējot cerebrospinālo šķidrumu, olbaltumvielu līmenis parasti pārsniedz 0,6 g/l, un citoze saglabājas normāla (ne vairāk kā 5 šūnas). Var būt palielināta lokāla IgG sintēze. Iespējams arī Q-albumīna līmeņa paaugstināšanās, kas norāda uz hematoneirālās vai hematoencefāliskā barjeras bojājumiem.

Surālā nerva biopsijai var būt zināma diagnostiska vērtība, atklājot iekaisuma un demielinizācijas pazīmes, un dažreiz izteiktu mielīna apvalka pietūkumu. Nervu šķiedru izmeklēšana var atklāt segmentālas demielinizācijas pazīmes, bet dažos gadījumos dominē aksonu deģenerācija.

Pēdējos gados ir bijuši vairāki ziņojumi par MRI spēju noteikt notiekoša iekaisuma procesa pazīmes hroniskas iekaisuma demielinizējošas polineiropātijas gadījumā. Plecu pinuma MRI atklāj simetrisku signāla intensitātes palielināšanos T2 svērtajos attēlos. Jostas-krustu daļas MRI var konstatēt arī asu zirgastes saknīšu sabiezēšanu. Turklāt CIDP gadījumā ir iespējama nervu stumbru sabiezēšana ar signāla intensitātes palielināšanos protonu blīvuma un T2 režīmos elektrofizioloģiski noteiktajās demielinizācijas zonās. Interesanti, ka, klīniski uzlabojoties, bojājumi pārstāj uzkrāt kontrastu pēc gadolīnija ievadīšanas. Tas norāda, ka fokālās vadītspējas traucējumi var atbilst iekaisuma bojājumu zonām ar hematoneirālās barjeras pārkāpumu.

[ 15 ]