Hodžkina limfoma (Hodžkina slimība)

Hodžkina limfoma (Hodžkina slimība) ir lokalizēta vai izplatīta limforetikulārās sistēmas šūnu ļaundabīga proliferācija, kas galvenokārt skar limfmezglu, liesas, aknu un kaulu smadzeņu audus.

Simptomi ir nesāpīga limfadenopātija, dažreiz ar drudzi, nakts svīšana, pakāpeniska svara zudums, nieze, splenomegālija un hepatomegālija. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz limfmezglu biopsiju. Ārstēšana ir 75% izārstējoša un sastāv no ķīmijterapijas un/vai staru terapijas.

Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu tiek diagnosticēti aptuveni 75 000 jaunu Hodžkina limfomas gadījumu. Vīriešu un sieviešu attiecība ir 1,4:1. Hodžkina limfoma ir reta pirms 10 gadu vecuma un visbiežāk sastopama vecumā no 15 līdz 40 gadiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hodžkina limfomas cēloņi un patofizioloģija

Hodžkina limfoma ir B šūnu klonālās transformācijas rezultāts, kas noved pie divkodolu Rīda-Šternberga šūnu veidošanās. Slimības cēlonis nav zināms, taču pastāv saistība ar iedzimtību un vides faktoriem (piemēram, tādas profesijas kā kokapstrāde; ārstēšana ar fenitoīnu, staru terapiju vai ķīmijterapiju; infekcija ar Epšteina-Barra vīrusu, Mycobacterium tuberculosis 6. tipa herpesvīrusu, HIV). Slimības risks ir paaugstināts indivīdiem ar noteikta veida imūnsupresiju (piemēram, pacientiem, kuriem veikta transplantācija, kuri saņem imūnsupresantus), pacientiem ar iedzimtiem imūndeficīta stāvokļiem (piemēram, ataksijas-telangiektāzijas, Klainfeltera, Čediaka-Higaši, Viskota-Aldriča sindromiem), pacientiem ar noteiktām autoimūnām slimībām (reimatoīdo artrītu, netropisku spru, Šegrena sindromu, SLE).

Lielākajai daļai pacientu ir lēni progresējoša šūnu imunitātes (T šūnu funkcijas) pavājināšanās, kas veicina bakteriālu, atipisku sēnīšu, vīrusu un protozoju infekciju attīstību. Pacientiem ar progresējošu slimību ir traucēta arī humorālā imunitāte (antivielu veidošanās). Sepse bieži ir nāves cēlonis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hodžkina slimības simptomi

Lielākajai daļai pacientu ir nesāpīgi, palielināti kakla limfmezgli. Tomēr sāpes skartajā zonā var rasties pēc alkohola lietošanas, kas ir viena no agrīnajām slimības pazīmēm, lai gan sāpju mehānisms nav skaidrs. Cita slimības izpausme ir tad, kad audzējs izplatās caur retikuloendoteliālo sistēmu uz blakus esošajiem audiem. To raksturo intensīvas niezes agrīna parādīšanās. Biežākie simptomi ir drudzis, nakts svīšana, spontāns svara zudums (>10% no ķermeņa svara 6 mēnešu laikā) un iekšējo limfmezglu (mediastinālo vai retroperitoneālo), viscerālo orgānu (aknu) vai kaulu smadzeņu bojājumu pazīmes. Bieži ir splenomegālija, un var attīstīties hepatomegālija. Dažreiz ir Pel-Ebsteina drudzis (paaugstināta un normāla ķermeņa temperatūra pārmaiņus; augsta ķermeņa temperatūra ir vairākas dienas, pēc tam nākamo dienu vai nedēļu laikā tā mainās uz normālu vai zemu temperatūru). Kaheksija rodas, slimībai progresējot.

Kaulu iesaistīšanās bieži vien ir asimptomātiska, taču var rasties skriemeļu osteoblastiski bojājumi (ziloņa skriemeļi) un retāk sāpes osteolītisku bojājumu un kompresijas lūzumu dēļ. Intrakraniāli, kuņģa un ādas bojājumi ir reti un liecina par ar HIV saistītu Hodžkina limfomu.

Lokālas kompresijas, ko rada audzēja masas, bieži izraisa tādus simptomus kā dzelte intrahepatiskas vai ekstrahepatiskas žultsvada obstrukcijas dēļ; kāju tūska limfvadu obstrukcijas dēļ cirkšņa rajonā vai iegurnī; aizdusa un sēkšana ar traheobronhiālu kompresiju; plaušu abscesi vai dobumi plaušu parenhīmas infiltrācijas dēļ, kas var simulēt lobaru konsolidāciju vai bronhopneumoniju. Epidurāla invāzija var izraisīt muguras smadzeņu saspiešanu un paraplēģiju. Hornera sindromu un balsenes paralīzi var izraisīt simpātisko kakla un atpakaļejošo balsenes nervu saspiešana ar palielinātiem limfmezgliem. Neiralģijas var rasties nervu saknīšu saspiešanas dēļ.

Hodžkina slimības stadija

Kad diagnoze ir noteikta, terapijas izvēli nosaka slimības stadija. Visbiežāk izmantotā stadijas noteikšanas sistēma ir Ann Arbor stadijas noteikšanas sistēma, kas balstās uz šādiem datiem: ārēja medicīniskā pārbaude; instrumentālo pētījumu rezultāti, tostarp krūškurvja, vēdera dobuma orgānu un iegurņa datortomogrāfija; kaulu smadzeņu biopsija. Laparotomija nav priekšnoteikums. Citi izmeklējumi slimības stadijas noteikšanai var ietvert PET skenēšanu, funkcionālos sirds un plaušu testus.

Hodžkina un ne-Hodžkina limfomu NN RBOR stadijas sistēmas Cotswold modifikācija

Skatuve	Kritēriji
Es	Vienas limfoīdās zonas bojājums
II.	Divu vai vairāku limfoīdo zonu bojājums vienā diafragmas pusē
III.	Limfmezglu, liesas vai abu iesaistīšanās abās diafragmas pusēs
IV.	Ekstranodāli bojājumi (kaulu smadzenes, plaušas, aknas)

E apakškategorija norāda uz ekstranodālu apgabalu iesaistīšanos blakus skartajiem limfmezgliem (piemēram, mediastinālo limfmezglu, plaušu hilu iesaistīšanās ar blakus esošo plaušu audu apgabalu infiltrāciju tiek klasificēta kā HE stadija). Kategorija, kas klasificēta kā "A", norāda uz sistēmisku simptomu neesamību, "B" norāda uz sistēmisku simptomu klātbūtni (svara zudums, drudzis vai nakts svīšana). Sistēmiski simptomi parasti ir sastopami III vai IV stadijā (20–30% pacientu); "X" tiek lietots, lai norādītu bojājuma lielumu, kura maksimālais izmērs ir lielāks par 10 cm vai lielāks par 1/3. Krūškurvja diametrs rentgenogrammā.

Burts A jebkurā stadijā norāda uz sistēmisku klīnisku izpausmju neesamību pacientam. Burts B norāda uz vismaz viena sistēmiska simptoma klātbūtni pacienta anamnēzē. Sistēmisku simptomu klātbūtne korelē ar atbildes reakciju uz ārstēšanu.

Hodžkina limfomas diagnoze

Aizdomas par Hodžkina limfomu rodas pacientiem ar nesāpīgu limfadenopātiju vai mediastinālu adenopātiju, kas atklāta ikdienas krūškurvja rentgenogrammā. Šāda limfadenopātija var rasties infekciozas mononukleozes, toksoplazmozes, citomegalovīrusa infekcijas, ne-Hodžkina limfomas vai leikēmijas rezultātā. Krūškurvja rentgenogramma ir līdzīga plaušu vēža, sarkoidozes vai tuberkulozes gadījumā.

Pēc krūškurvja rentgenogrāfijas parasti tiek veikta limfmezglu biopsija, ja datortomogrāfija vai PET skenēšana apstiprina atradumus. Ja ir palielināti tikai mediastinālie limfmezgli, tiek veikta mediastinoskopija vai Čemberlena procedūra (ierobežota kreisā augšējā torakotomija, kas ļauj veikt mediastinālā limfmezgla biopsiju, izmantojot medianoskopu). Limfomas diagnosticēšanai var ieteikt arī datortomogrāfijas vadītu biopsiju.

Jāveic pilna asins aina, ESR, sārmainās fosfatāzes, aknu un nieru funkcionālie testi. Citi testi jāveic atkarībā no indikācijām (piemēram, MRI muguras smadzeņu simptomu noteikšanai, kaulu skenēšana ossalģijas noteikšanai).

Biopsija atklāj Rīda-Šternberga šūnas (lielas binokulāras šūnas) raksturīgā heterogēnā šūnu infiltrātā, kas sastāv no histiocītiem, limfocītiem, monocītiem, plazmas šūnām un eozinofiliem. Klasiskajai Hodžkina limfomai ir 4 histoloģiski apakštipi; pastāv arī limfocītu dominējošais tips. Daži antigēni uz Rīda-Šternberga šūnām var palīdzēt atšķirt Hodžkina limfomu no NHL un klasiskās Hodžkina limfomas ar limfocītu dominējošo tipu.

Var konstatēt novirzes citos testos, taču tām ir maza diagnostiska vērtība. Vispārējā asins analīzē var būt neliela polimorfonukleārā leikocitoze. Limfopēnija dažreiz tiek novērota agrīnā stadijā, un tā kļūst smagāka slimības progresēšanas laikā. 20% pacientu var būt eozinofīlija un trombocitoze. Anēmija, bieži vien mikrocitāra, parasti attīstās slimības progresēšanas laikā. Anēmijai raksturīga traucēta dzelzs atkārtota izmantošana un zems dzelzs līmenis serumā, zema dzelzs saistīšanās spēja un paaugstināts dzelzs līmenis kaulu smadzenēs. Pancitopēnija attīstās ar kaulu smadzeņu infiltrāciju, kas ir raksturīga limfoīdo audu noplicināšanās tipam. Hipersplenisms var rasties pacientiem ar izteiktu splenomegāliju. Seruma sārmainās fosfatāzes līmenis var būt paaugstināts, taču tas ne vienmēr norāda uz aknu vai kaulu smadzeņu iesaistīšanos. Paaugstināts leikocītu sārmainās fosfatāzes, seruma haptoglobīna, ESR un citu akūtās fāzes indikatoru līmenis parasti atspoguļo slimības aktivitāti.

Hodžkina limfomas histoloģiskie apakštipi (PVO klasifikācija)

Histoloģiskais tips	Morfoloģiskās iezīmes	Imunofenotips	Sastaptība
Klasiskā
Nodulārā skleroze	Blīvs šķiedru audi ap Hodžkina mezgliņiem	CD15, CD30	67%
Jaukta šūna	Mērens Rīda-Šternberga šūnu skaits ar jauktu infiltrātu	CD30	25%
Limfoīdo audu pārsvars	Maz Rīda-Šternberga šūnu, daudz B šūnu, retikulāra skleroze	CD30
Limfoido audu izsīkums	Daudzas Rīda-Šternberga šūnas un intensīva fibroze	CD30	Reti
Nodulāra limfoīdo audu pārsvara tips
	Maz neoplastisku šūnu (L&H šūnas), daudz mazu B šūnu, mezglaini veidojumi	CD30-EMA

[ 14 ], [ 15 ]

Hodžkina limfomas prognoze

Hodžkina limfomas gadījumā slimības atkārtošanās neesamība 5 gadu laikā tiek uzskatīta par izārstēšanu; atkārtošanās pēc 5 gadiem ir ārkārtīgi reta. Ķīmijterapija ar staru terapiju vai bez tās ļauj izārstēt vairāk nekā 75% no jaundiagnosticētajiem pacientiem. Ārstēšanas izvēle ir diezgan sarežģīta un atkarīga no slimības stadijas.