Hiperkoagulabls sindroms

Paaugstināta asins recēšana ir hiperkoagulācijas sindroms. Apsveriet šī stāvokļa galvenos cēloņus, veidus, stadijas, ārstēšanas metodes un profilaksi.

Asins recēšanas traucējumi jeb koagulopātija var būt gan fizioloģiskas, gan patoloģiskas dabas. Cilvēka asinis sastāv no veidotiem elementiem (trombocītiem, eritrocītiem, leikocītiem) un šķidrās daļas (plazmas). Parasti bioloģiskā šķidruma sastāvs ir līdzsvarots, un hematokrīta attiecība ir 4:6 par labu šķidrajai daļai. Ja šis līdzsvars nobīdās par labu veidotajiem elementiem, tad notiek asiņu sabiezēšana. Paaugstināts blīvums var būt saistīts ar protrombīna un fibrinogēna daudzuma palielināšanos.

Asins recēšana ir organisma aizsargreakcijas pret asiņošanu indikators. Pie mazākās asinsvadu bojājuma asins elementi veido asins recekļus, kas aptur asins zudumu. Asins recēšana nav pastāvīga un lielā mērā ir atkarīga no organisma stāvokļa, t.i., tā var mainīties visa mūža garumā.

Normālā organisma stāvoklī asiņošana apstājas 3–4 minūšu laikā, un asins receklis parādās 10–15 minūšu laikā. Ja tas notiek daudz ātrāk, tas norāda uz hiperkoagulāciju. Šis stāvoklis ir bīstams, jo var izraisīt trombozi, varikozas vēnas, sirdslēkmes, insultus un iekšējo orgānu (kuņģa-zarnu trakta, nieru) bojājumus. Biezo asiņu dēļ organismā trūkst skābekļa, pasliktinās vispārējā labsajūta un darbspējas. Turklāt palielinās asins recekļu veidošanās risks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Saskaņā ar medicīnisko statistiku, hiperkoagulācijas sindroma epidemioloģija ir 5-10 gadījumi uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. Slimības attīstības modelis ir saistīts ar patoloģijas riska faktoru izplatību.

Šis traucējums rodas iedzimtu un iegūtu traucējumu dēļ. Visbiežāk ārējo faktoru dēļ: dažādu slimību, nepareizas medikamentu lietošanas, vitamīnu deficīta, nepietiekamas ūdens uzņemšanas un daudzu citu iemeslu dēļ.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cēloņi hiperkoagulācijas sindroms

Hiperkoagulācijai nav izteiktu klīnisko simptomu. Dažreiz pacienti sūdzas par galvassāpēm, letarģiju un vispārēju vājumu. Hiperkoagulācijas sindroma cēloņi parasti tiek iedalīti ģenētiskos un iegūtos.

• Iedzimts – trombofīlijas ģimenes anamnēze, neizskaidrojami spontānie aborti, atkārtoti asins recekļi pirms 40 gadu vecuma.
• Iegūtie – slikti ieradumi (smēķēšana, alkoholisms), liekais svars un aptaukošanās, augsts holesterīna līmenis, novecošanās, grūtniecība, kontracepcijas tablešu vai hormonu aizstājterapijas lietošana, ilgstošs gultas režīms operācijas vai kādas slimības dēļ, fizisko aktivitāšu trūkums, dehidratācija, hipotermija, saindēšanās ar smagajiem metāliem, mikrobu invāzijas, omega-3 polinepiesātināto taukskābju deficīts, termiski un ķīmiski apdegumi.

Paaugstināta asins recēšana visbiežāk ir iedzimta, bet var rasties ārēju faktoru ietekmē. Izšķir šādus stāvokļus, kuros var attīstīties patoloģija:

• Ilgstoša stresa pieredze un neirozes.
• Asinsvadu traumas.
• Eritremija.
• Asins saskare ar svešķermeņiem.
• Onkoloģiskās slimības.
• Autoimūnas slimības: aplastiskā anēmija, sistēmiskā sarkanā vilkēde, trombotiska trombocitopēniska purpura.
• Hematogēna trombofīlija.
• Ilgstoša asiņošana no kuņģa-zarnu trakta.
• Antifosfolipīdu sindroms.
• Mākslīgā sirds vārstuļa ievietošana vai sirds-plaušu aparāta izmantošana.
• Lielas hemangiomas.
• Koronāro artēriju ateroskleroze.
• Kontracepcijas līdzekļu lietošana.
• Estrogēnu lietošana menopauzes laikā.
• Grūtniecība un pēcdzemdību periods.
• Fon Vilebranda slimība.

Slimību var izraisīt vairāki faktori vienlaikus. Diagnostikas un ārstēšanas metodes ir atkarīgas no traucējumu cēloņa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riska faktori

Pastāv noteikti riska faktori, kas izraisa asins recēšanas traucējumus, proti, hiperkoagulāciju. Patoloģiskais stāvoklis var būt saistīts ar šādiem stāvokļiem:

• Ūdens deficīts – asinis sastāv no 85% ūdens, bet plazma – no 90%. Šo rādītāju samazināšanās noved pie bioloģiskā šķidruma sabiezēšanas. Īpaša uzmanība ūdens bilancei jāpievērš vasarā karstuma dēļ un ziemā, kad telpās ir sauss gaiss. Šķidruma rezerves jāpapildina sporta laikā, jo organisms palielina siltuma pārnesi dzesēšanai.
• Fermentopātija ir patoloģisks stāvoklis, kurā ir pārtikas enzīmu deficīts vai to aktivitātes traucējumi. Tas noved pie nepilnīgas pārtikas sastāvdaļu sadalīšanās, kā rezultātā nepietiekami oksidēti sabrukšanas produkti nonāk asinīs, paskābinot un sabiezinot to.
• Nepareizs uzturs – vairāki pārtikas produkti (olas, pākšaugi un graudaugi) satur termoizturīgus olbaltumvielu inhibitorus, kas veido stabilus kompleksus ar kuņģa-zarnu trakta proteināzēm. Tas noved pie olbaltumvielu gremošanas un absorbcijas traucējumiem. Nesagremotās aminoskābes nonāk asinīs un traucē to sarecēšanu. Patoloģiskais stāvoklis var būt saistīts ar ogļhidrātu, fruktozes un cukura pārēšanos.
• Vitamīnu un minerālvielu deficīts – ūdenī šķīstošie vitamīni (B, C grupa) ir nepieciešami enzīmu biosintēzei. To deficīts noved pie nepilnīgas pārtikas sagremošanas un rezultātā hiperkoagulācijas. Ir arī iespējama noteiktu slimību attīstība un imūnsistēmas aizsargājošo īpašību pasliktināšanās.
• Aknu darbības traucējumi – orgāns katru dienu sintezē 15–20 g asins olbaltumvielu, kas ir atbildīgas par regulējošām un transporta funkcijām. Biosintēzes traucējumi provocē patoloģiskas izmaiņas asins ķīmiskajā sastāvā.

Papildus iepriekšminētajiem faktoriem slimība var būt saistīta ar parazītu klātbūtni organismā, asinsvadu bojājumiem vai liesas hiperfunkciju.

[ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Paaugstinātas asins recēšanas attīstības mehānisms ir atkarīgs no patoloģiskajiem faktoriem, kas izraisa traucējumus. Patoģenēze ir saistīta ar plazmas faktoru noplicināšanos, fibrinolīzes aktivāciju un fibrīna veidošanos, trombocītu skaita samazināšanos, to adhēziju un agregāciju.

Hiperkoagulācijas sindromu raksturo proagregantu un prokoagulantu izdalīšanās, endotēlija šūnu bojājumi. Patoloģiskajam stāvoklim progresējot, veidojas irdeni trombi. Pakāpeniski palielinās organisma koagulācijas, antikoagulācijas un fibrinolītiskās sistēmas faktoru patēriņš.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi hiperkoagulācijas sindroms

Paaugstinātai asins viskozitātei nav raksturīgu izpausmju. Taču ir vairāki traucējumi, kas var liecināt par šo slimību. Izšķir šādus hiperkoagulācijas sindroma simptomus:

• Ātrs nogurums sliktas skābekļa piegādes dēļ smadzenēm pārmērīga asins biezuma rezultātā.
• Sāpošas galvassāpes.
• Reibonis ar īslaicīgu koordinācijas zudumu.
• Muskuļu vājums.
• Ģībonis un slikta dūša.
• Jutības traucējumi rokās un kājās: parestēzija, nejutīgums, dedzināšana.
• Paaugstināts sausums, ādas un gļotādu cianoze.
• Paaugstināta jutība pret aukstumu.
• Miega traucējumi, bezmiegs.
• Sāpīgas sajūtas sirds rajonā: tirpšana, elpas trūkums, paātrināta sirdsdarbība.
• Depresīvs stāvoklis, paaugstināta trauksme un uzmanības zudums.
• Pazemināta dzirde un redze, troksnis ausīs.
• Pastiprināta asarošana un dedzinoša sajūta acīs.
• Augsts hemoglobīna līmenis.
• Lēna asiņošana no brūcēm un griezumiem.
• Spontāns aborts, atkārtoti spontānie aborti.
• Hronisku slimību klātbūtne.
• Bieža žāvāšanās smadzeņu skābekļa trūkuma dēļ.
• Aukstas kājas, smagums un sāpes kājās, izvirzītas vēnas.

Iepriekš minētie simptomi prasa rūpīgu diferenciāldiagnozi.Pēc instrumentālo un laboratorisko pētījumu kopuma ārsts var noteikt asins sabiezēšanas sindromu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pirmās pazīmes

Tāpat kā jebkurai slimībai, asins recēšanas traucējumiem ir noteiktas sākotnējās pazīmes. Patoloģijas simptomi var izpausties šādi:

• Asinīs cirkulējošie imūnkompleksi kā reakcija uz svešķermeņu iekļūšanu: aktivētie komplementa komponenti C1-C3, orgāniem specifiskie augļa antigēni, mātes antivielas.
• Eritrocitoze un hipertrombocitoze.
• Nestabils asinsspiediens.
• Paaugstināts protrombīna indekss un trombocītu agregācija.

Dažreiz slimības klīniskā aina pilnībā nav. Šādos gadījumos slimību nosaka, ņemot asinis no vēnas, kad bioloģiskais šķidrums sarecē adatā.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hiperkoagulācijas sindroms aknu cirozes gadījumā

Daudzas slimības izraisa izmaiņas asins ķīmiskajā sastāvā. Hiperkoagulācijas sindroms aknu cirozes gadījumā ir saistīts ar orgānu šūnu iznīcināšanu un nāvi. Patoloģisko procesu pavada hronisks iekaisums un daudzu ķermeņa funkciju traucējumi.

Prokoagulantu nelīdzsvarotība un trombotisko komplikāciju smagums ir pilnībā atkarīgs no cirozes stadijas. Taču pat agrīnās slimības stadijās hemostāzes sistēma ilgstoši paliek nestabila, izraisot asins sastāva traucējumus un būtiskas novirzes no normas.

Bioloģiskā šķidruma paaugstinātas viskozitātes ārstēšana aknu cirozes gadījumā ir ļoti sarežģīta. Tas ir saistīts ar trombotisku un hemorāģisku komplikāciju attīstības risku, t.i., pacientam var rasties tromboze vai asins zudums.

Hiperkoagulācijas sindroms grūtniecības laikā

Asins sabiezēšana topošajai māmiņai var būt saistīta ar iedzimtām patoloģijām vai attīstīties vairāku negatīvu faktoru ietekmē. Hiperkoagulācijas sindroms grūtniecības laikā rodas trombofīlijas gēnu nēsāšanas, dehidratācijas, aptaukošanās, stresa, asinsvadu tonusa traucējumu, pārkaršanas vai hipodinamijas dēļ.

Šādu stāvokļu klātbūtne ne vienmēr norāda uz smagu grūtniecību. Jo jaunāks ir sievietes organisms, jo augstāka ir tā izturība pret dažādām patoloģijām un jo mazāka ir sindroma attīstības iespējamība. Ja sievietei ir nosliece uz trombofīliju, tad ļoti bieži pirmā grūtniecība norit absolūti normāli, taču tā var kļūt par hiperkoagulācijas sindroma aktivizētāju. Tad otrā grūtniecība kļūst riskantāka.

Paaugstinātas asins viskozitātes komplikācijas grūtniecības laikā:

• Grūtniecības pārtraukšana jebkurā stadijā.
• Grūtniecības regresija.
• Intrauterīna augļa nāve.
• Asiņošana un placentas atdalīšanās.
• Placentas nepietiekamība.
• Kavēšanās augļa attīstībā.
• Dzemdes-placentas asinsrites pasliktināšanās.
• Asiņošana dzemdību laikā.
• Gestoze.

Lai līdz minimumam samazinātu iepriekš minētās komplikācijas, ir nepieciešams pareizi plānot grūtniecību. Ja ir hiperkoagulācijas pazīmes, tad pirms ieņemšanas jāveic slimību profilakse. Pat ar minimālām izmaiņām hemostāzes sistēmā ir iespējama normāla grūtniecība un veselīga bērna piedzimšana. Smagu traucējumu gadījumā, kas atklāti agrīnā stadijā, topošajai māmiņai tiks piemērota īpaša ārstēšana, kas normalizēs asins recēšanu.

Posmi

Paaugstinātai asins recēšanai ir noteikti attīstības posmi, kuru pamatā ir slimības simptomi. Pamatojoties uz patogenēzi, hiperkoagulācijas sindromam ir šādi posmi:

• Hiperkoagulācija – tromboplastīns nonāk asinīs, kas izraisa koagulācijas procesus un asins recekļu veidošanos.
• Patēriņa koagulopātija – šajā posmā notiek intensīvs koagulācijas faktoru patēriņš un fibrinolītiskās aktivitātes palielināšanās.
• Asins koagulācijas sistēmas sastāvdaļu patēriņa dēļ rodas nekoagulācija un trombocitopēnija.

Kad rodas asiņojoša trauma, tiek aktivizēts aizsargmehānisms. Asinis ātri sarecē, un brūcē veidojas asins recekļi. Slimības stadija nosaka tās ārstēšanu.

[ 25 ], [ 26 ]

Veidlapas

Hiperkoagulācija var būt primāra, tas ir, iedzimtu faktoru izraisīta, un sekundāra, kas attīstās ārēju kairinātāju ietekmē. Apskatīsim sīkāk galvenos slimības veidus:

• Iedzimts – ko izraisa asins kvalitatīvā un/vai kvantitatīvā sastāva samazināšanās. Pastāv vairākas patoloģiskā stāvokļa formas. Visizplatītākās ir A, B, C hemofilija, kas var rasties gan vīriešiem, gan sievietēm neatkarīgi no viņu vecuma.
• Iegūts – traucējums ir saistīts ar kādas slimības komplikācijām. Daudziem pacientiem paaugstināta asins viskozitāte attīstās ar infekcijas slimībām, aknu patoloģijām vai audzēja procesiem.

Hiperkoagulācijas veidus izšķir to raksturīgie simptomi. Diagnozes laikā tiek ņemta vērā slimības stadija un veids, jo no tā ir atkarīga ārstēšanas metode.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Komplikācijas un sekas

Hiperviskozitātes sindroms var izraisīt nopietnas sekas un komplikācijas. Visbiežāk ar šo patoloģiju saskaras gados vecāki cilvēki un vīrieši. Saskaņā ar medicīnisko statistiku, šis traucējums var izraisīt tādas problēmas kā:

• Hipertensija.
• Ateroskleroze.
• Saldēta grūtniecība agrīnā stadijā.
• Spontāni vēlīni aborti un spontānie aborti.
• Nezināmas etioloģijas neauglība.
• Varikozas vēnas.
• Insults, sirdslēkme.
• Galvassāpes un migrēna.
• Tīklenes asinsvadu tromboze.
• Trombocitopēnija.

Visbīstamākās sekas ir tendence uz trombozi un trombu veidošanos. Parasti tiek tromboti mazie asinsvadi. Tas rada risku, ka trombs aizsprosto smadzeņu asinsvadu vai koronāro artēriju. Šādas trombozes sauc par skartā orgāna audu akūtu nekrozi, kas izraisa išēmisku insultu vai miokarda infarktu.

Hiperkoagulācijas sindroma komplikāciju risks lielā mērā ir atkarīgs no tā rašanās pamatcēloņa. Terapijas galvenais mērķis ir likvidēt pamatslimību un novērst tās komplikācijas.

Spontāns aborts un hiperkoagulācijas sindroms

Pēkšņa grūtniecības pārtraukšana asins recēšanas traucējumu dēļ notiek katrā trešajā sievietē ar šo problēmu. Asins stāvoklis ir ļoti svarīgs, jo tas vienlaikus atbalsta divu vai vairāku organismu dzīvībai svarīgo aktivitāti. Viskozākas asinis lēni un smagi plūst caur traukiem un nespēj tikt galā ar tai piešķirtajām funkcijām. Ķermenis cieš palielinātās slodzes dēļ uz visiem orgāniem un sistēmām.

Grūtniecības laikā hiperkoagulācija izraisa vāju bioloģiskā šķidruma cirkulāciju, kuras dēļ skābeklis un barības vielas nonāk pie bērna mazākā daudzumā, un augļa atkritumprodukti tiek saglabāti placentā. Spontāns aborts un hiperkoagulācijas sindroms balstās uz šādu komplikāciju attīstības risku:

• Intrauterīna augļa hipoksija
• Intrauterīnā augšanas aizture
• Traucēta asinsrite mātes-placentas-augļa sistēmā
• Saldēta grūtniecība un spontāns aborts.

Lai novērstu šo stāvokli ieņemšanas plānošanas periodā, ir ļoti svarīgi veikt visaptverošu organisma pārbaudi. Obligāti jāveic koagulogramma jeb asins recēšanas tests. Paaugstinātas asins viskozitātes pazīmes grūtniecības laikā ir vairāku rādītāju paaugstinātas vērtības:

• Augsts fibrinogēna līmenis: parasti 2–4 g/l, grūtniecības beigās vērtība var sasniegt 6 g/l.
• Trombīna laika paātrināšanās.
• Lupus antikoagulanta klātbūtne.
• Samazināts aktivētā daļējā tromboplastīna laiks.

Šādas novirzes norāda uz asins funkciju pārkāpumu. Šī stāvokļa ignorēšana apdraud grūtniecības pārtraukšanu un vairākas citas komplikācijas gan mātei, gan auglim.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika hiperkoagulācijas sindroms

Klīniskās pazīmes, kas liecina par paaugstinātu asins recēšanu, neparādās visiem pacientiem. Hiperkoagulācijas sindroma diagnoze vairumā gadījumu ir saistīta ar patoloģiskā stāvokļa komplikāciju attīstību. Tas ir, pamatojoties uz jebkādām novirzēm vai pārkāpumiem, tiek veikti vairāki precizējoši pētījumi.

Ārsts apkopo anamnēzi: izvērtē sūdzību raksturu, iedzimtu faktoru vai pārtrauktas grūtniecības klātbūtni. Hiperkoagulācijas noteikšanai ir indicēts visaptverošs laboratorisks izmeklējums. Smagās slimības stadijās, kad ir visas trombofīlijas pazīmes, tiek izmantotas instrumentālās diagnostikas metodes, kas ļauj novērtēt slimības kopējo ainu. Tāpat paaugstināta koagulācija tiek diferencēta no dažādiem traucējumiem ar līdzīgiem simptomiem.

[ 36 ]

Testi

Lai noteiktu paaugstinātu asins recēšanu, pacientam tiek noteikti laboratorijas testi:

• Vispārējs asins analīzes tests, hematokrīts, nosaka bioloģiskā šķidruma veidoto elementu skaitu, hemoglobīna līmeni un to attiecību pret kopējo asins tilpumu.
• Koagulogramma – ļauj iegūt informāciju par hemostāzes sistēmas stāvokli, asinsvadu integritāti, koagulācijas līmeni un asiņošanas ilgumu.
• Aktivētais parciālais tromboplastīna laiks (APTT) – novērtē koagulācijas ceļa efektivitāti (iekšējo, vispārējo). Nosaka plazmas faktoru, antikoagulantu un inhibitoru līmeni asinīs.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta asiņu uzvedībai, kad tās tiek ņemtas no vēnas. Hiperkoagulācijas gadījumā tās var sarecēt adatā. Slimību apstiprina šādi testa rezultāti: asinsreces laika un protrombīna laika saīsināšanās, augsts fibrinogēna līmenis, fibrinolīzes pagarināšanās, aPTL saīsināšanās, trombocītu agregācijas palielināšanās, lietojot agonistus, protrombīna indeksa pieaugums, D-dimēra daudzuma palielināšanās. Var tikt nozīmēta arī analīze, lai pētītu trombocītu receptoru gēnus. Tas ir, hiperkoagulācijas ģenētiskos marķierus.

[ 37 ], [ 38 ]

Instrumentālā diagnostika

Visaptveroša ķermeņa pārbaude aizdomu par hiperkoagulācijas sindromu gadījumā ietver instrumentālu diagnostiku.Šis pētījums ir nepieciešams, lai noteiktu iekšējo orgānu (aknu, liesas, smadzeņu, zarnu) stāvokli, kā arī vēnu, lūmenu, vārstu stāvokli un trombotisku masu klātbūtni.

• Ultraskaņas doplerogrāfija – nosaka asins plūsmas ātrumu un virzienu asinsvados. Sniedz informāciju par vēnu anatomiju un struktūru.
• Flebogrāfija ir rentgena izmeklēšana, izmantojot jodu saturošu kontrastvielu, lai noteiktu asins recekļu veidošanos.
• Magnētiskās rezonanses attēlveidošana, ultraskaņas izmeklēšana – pārbauda ķermeņa vispārējo stāvokli, identificē dažādas novirzes no normas.

Pamatojoties uz testa rezultātiem, var tikt nozīmēta ārstēšana vai papildu izmeklējumu klāsts.

Diferenciālā diagnoze

Asins recēšanas traucējumus var izraisīt dažādi faktori, un, lai noteiktu patieso patoloģijas cēloni, nepieciešama diferenciāldiagnostika. Paaugstināta bioloģiskā šķidruma viskozitāte tiek diferencēta no Verlhofa slimības, autoimūnām slimībām, trombocitopēnijas un asinsreces faktoru traucējumiem, kuriem nepieciešams K vitamīns, iekšējo orgānu, īpaši aknu, patoloģijām.

Hemostāzes traucējumus salīdzina ar izkliedētu intravaskulāru koagulāciju, t.i., DIC sindromu, kā arī ar ļaundabīgiem audzējiem un hemolītiski urēmisko sindromu. Pamatojoties uz pētījumu kopuma rezultātiem, ārsts sastāda ārstēšanas plānu vai sniedz profilaktiskus ieteikumus.

Profilakse

Pacientiem ar hiperkoagulācijas sindromu vai tiem, kam ir paaugstināts tā attīstības risks, jāievēro speciālistu profilaktiskie ieteikumi, lai novērstu slimību. Hiperkoagulācijas profilakse balstās uz riska grupu pacientu, proti, grūtnieču, vecāka gadagājuma cilvēku, cilvēku ar onkoloģiskām patoloģijām un slimībām ar traucētu asins recēšanu, identificēšanu.

Lai novērstu hiperkoagulāciju un trombofīliju, ir jāatsakās no sliktiem ieradumiem (smēķēšanas, alkoholisma), jāēd pareizi un jāievēro dzeršanas režīms, jāsporto un jāpavada daudz laika svaigā gaisā. Tāpat ieteicams optimizēt ikdienas rutīnu, pietiekami gulēt, pēc iespējas izvairīties no konfliktiem un stresa situācijām, savlaicīgi ārstēt jebkādas slimības un periodiski veikt asins analīzes.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognoze

Hiperkoagulācijas sindromam ir neskaidrs iznākums. Patoloģiskā stāvokļa prognoze pilnībā ir atkarīga no pamatslimības smaguma pakāpes, pacienta ķermeņa vispārējā stāvokļa un hemostāzes izmaiņu rakstura. Ja agrīnā stadijā tiek konstatēta paaugstināta asins viskozitāte, prognoze ir labvēlīga. Progresējošās slimības stadijas prasa ilgstošu un nopietnu ārstēšanu, jo tās var izraisīt bīstamas komplikācijas un sekas.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]