Ehrlichioses

Ērlihioze ir akūtu zoonožu, galvenokārt transmisīvu infekcijas slimību grupa, kam raksturīgs klīnisko izpausmju polimorfisms.

Ērlihiozes epidemioloģija

Monocitārās un granulocītiskās ehrihiozes patogēnu uzturēšana un izplatība dabā ir saistīta ar iksodīdu ērcēm, un sennetsu ehrihiozes patogēns, domājams, ir saistīts ar gliemenēm un zivīm.

ASV monocitārās ērlihiozes izraisītāju pārnēsā ērces A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, ievērojamā Eirāzijas daļā - I. persulcatus. Galvenais granulocītiskās anaplazmozes pārnēsātājs ASV ir ērce I. scapularis, Eiropā - I. ricinus, Rietumsibīrijas reģionā - I. persulcatus. Dažādu iksodīdu ērču inficēšanās līmenis ar ērlihijām var svārstīties no 4,7 līdz 50%. Turklāt vienas ērces organismā var pastāvēt vairāki dažādi mikroorganismi (piemēram, ērlihiju, borēliju un ērču encefalīta vīruss), un cilvēks var inficēties ar šiem patogēniem vienlaikus.

Par galvenajiem E. canis rezervuāra saimniekiem tiek uzskatīti suņi, bet par E. chaffeensis saimniekiem ir brieži. Arī suņi un zirgi varētu būt iespējamie E. chaffeensis rezervuāri. Antivielas pret E. phagocytophila ir atrastas vairākās savvaļas grauzēju sugās, bet acīmredzot ASV šo ērlihiju galvenais saimnieks ir baltakāju kāmītis, kā arī meža žurkas, bet Lielbritānijā - stirnas. Krievijā un Ukrainā Anaplasma phagocytophilum galvenais saimnieks ir meža peļveidīgais grauzējs.

Ērlihija iekļūst cilvēka organismā ar inficētas ērces siekalām. Sennetsu drudža gadījumā inficēšanās ir saistīta ar jēlu zivju ēšanu.

Jebkura vecuma cilvēki ir uzņēmīgi pret šo slimību; saslimstošo vidū dominē vīrieši. ASV ir konstatēts, ka monocītiskā erlihioze rodas dažu valsts dienvidu štatu pastāvīgajiem iedzīvotājiem ar tādu pašu biežumu kā Klinšu kalnu plankumainais drudzis, kas ir endēmisks šajos apgabalos. Biežāk saslimst mednieki, lauku iedzīvotāji un cilvēki, kas bieži apmeklē mežus un taigu. Iespējamas arī grupveida slimības.

Ērlihioze pašlaik ir reģistrēta daudzās valstīs. ASV monocītiskā ērlihioze ir apstiprināta ar seroloģiskiem izmeklējumiem gandrīz visā valstī. Atsevišķi monocitārās ērlihiozes gadījumi ir seroloģiski reģistrēti Eiropā (Spānijā, Beļģijā, Portugālē), kā arī Āfrikā (Mali). Granulocītiskā anaplazmoze papildus ASV ir reģistrēta cilvēkiem, kurus uzbrukušas iksodīdu ērces Anglijā, Itālijā, Dānijā, Norvēģijā un Zviedrijā.

Krievijā ir atklāta arī monocitārā un granulocitārā ērlihioze. Permas teritorijā savākto ērču PCR pētījumā atklājās, ka I. persulcatus bija inficēta ar monocītisko ērlihiju, kas klasificēta kā E. muris. Šis ērlihijas veids tika aprakstīts Japānā, taču tā patogenitāte cilvēkiem nebija zināma. Kopš 1999. līdz 2002. gadam pacientiem, kurus sakodusi ērce, ir atklātas antivielas pret E. muris un E. phagocytophila, kā arī pret A. phagocytophilum. Krievijas Permas teritorijā granulocitārās anaplazmozes īpatsvars ērču pārnēsāto infekciju struktūrā ir 23%, un tā ir otrajā vietā aiz ērču boreliozes; vairāk nekā 84% gadījumu šīs slimības rodas kā jauktas infekcijas.

Mirstības rādītāji Amerikas Savienotajās Valstīs ir 3–5% monocitārās ehrihiozes gadījumā un 7–10% granulocītiskās anaplazmozes gadījumā.

Ērču aktivācija siltākajos gadalaikos nosaka monocitārās ehrlihiozes sezonalitāti: aprīlis–septembris ar maksimumu maijā–jūlijā. Granulocītiskajai anaplazmozei raksturīga divu maksimumu sastopamība: nozīmīgākais maksimums maijā–jūnijā ir saistīts ar nesēja nimfas stadijas aktivitāti, bet otrais maksimums oktobrī (līdz decembrim) ir saistīts ar pieaugušo ērču pārsvaru šajā laikā.

Endēmiskās zonās, konstatējot ērces kodumu, jāveic neatliekama specifiska profilakse (vienreizēja 0,1 g doksiciklīna deva). Nespecifiska profilakse sastāv no pretērču pasākumiem pirms došanās uz zonu, kas ir endēmiska iksodīdu ērcēm (speciāls slēgts apģērbs, ārstēšana ar sekaricīdiem). Pēc endēmiskās zonas apmeklējuma nepieciešama savstarpēja un pašpārbaude, lai identificētu piesūkušās ērces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas izraisa ehrlihiozi?

Ģenētisko nosaukumu Ehrlichia 1945. gadā ierosināja Š. D. Moškovskis par godu Paulam Erliham. Ehrlichia ir nekustīgi, gramnegatīvi, riketsiozei līdzīgi organismi, obligāti intracelulāri parazīti, kas vairojas ar bināro dalīšanos un neveido sporas. Saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju Ehrlichia cilts pieder pie Rickettsiaceae dzimtas, kas pieder pie Rickettsiales kārtas, α-proteobaktēriju cilts. Papildus neklasificētajām ģintīm un pašai Ehrlichia ģintij ciltī ietilpst vēl trīs baktēriju ģintis (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia), kas izraisa slimības zīdītājiem. Pati Ehrlichia ģints ir iedalīta trīs genogrupās. Canis genogrupa apvieno četras Ehrlichia sugas: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Phagocytophila genogrupā ietilpst E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus. Vairākas Ehrlichia spp. genosugas. Risticii genogrupā ietilpst divas sugas — E. risticii un E. sennetsu. Dažas Ehrlichia vēl nav klasificētas un ir apvienotas Ehrlichia spp.

Vismaz četras šo baktēriju sugas var izraisīt šo slimību cilvēkiem. Par monocitārās ehrihiozes etioloģiskajiem aģentiem tiek uzskatītas divas Ehrlichia sugas: E. chaffeensis un E. muris. Anaplasma phagocytophilum, cilvēka granulocitārās ehrihiozes (ko kopš 2004. gada sauc par granulocitāro anaplazmozi) izraisītājs, arī tiek klasificēts kā Ehrlichia cilts (Anaplasma ģints) pārstāvis. E. sennetsu, sennetsu drudža izraisītājs, ir ļoti endēmisks ierobežotā apgabalā Japānas dienvidos.

Morfoloģiski visi erlihiju veidi ir mazi pleomorfi kokoīdi vai olveida mikroorganismi, kuriem, iekrāsojot pēc Romanovska-Gīmzas metodes, ir tumši zils vai violets nokrāsa. Tie atrodami vakuolos - skarto eikariotu šūnu (galvenokārt leikocītu sērijas) citoplazmas fagosomās - kompaktu atsevišķu patogēna daļiņu kopu veidā, ko to izskata dēļ sauc par morulām. Citoplazmatiskā vakuola parasti satur 1-5 erlihijas, un šādu vakuolu skaits vienā šūnā var sasniegt 400 vai vairāk. Erlihiju elektronmikroskopija atklāja ultrastruktūru, kas līdzīga riketsijai, un to pašu vairošanās metodi - vienkāršu bināro dalīšanos. Atsevišķas erlihiju šūnas sienas iezīme ir ārējās membrānas atpalicība no citoplazmas membrānas un tās viļņainais izskats. Iekšējā membrāna saglabā gludu kontūrveida profilu.

Pamatojoties uz ribosomu un DNS fibrilu sadalījumu, Ehrlichia, jo īpaši monocītiskā Ehrlichiosis, ir divu veidu šūnas, kas morfoloģiski atšķiras.

• Ar vienmērīgu sadalījumu visā citoplazmā - retikulāra tipa šūnas; to izmēri ir 0,4-0,6x0,7-2,0 µm.
• Ar norādīto komponentu koncentrāciju un sablīvēšanos šūnas centrā. Šāda veida šūnu izmēri ir 0,4–0,8 x 0,6 µm.

Tiek pieņemts, ka retikulārā tipa šūnas ir agrīna mikrobu attīstības stadija, bet otrā tipa šūnas atspoguļo dzīves cikla stacionāro fāzi. Erlihiju iziešana notiek, kad plīst morulas-vakuolas membrāna un pēc tam mērķa šūnas sieniņa, vai arī ar Erlihiju eksocitozi (izspiešanu) no morulas vai morulas eksocitozi pilnībā no šūnas.

Runājot par antigēnu sastāvu, Ehrlichia baktērijām nav kopīgu īpašību ar ērču pārnēsātām un tīfa grupas riketsijām, kā arī ar borēlijām. Pašas Ehrlichia grupas ietvaros pastāv krusteniski antigēni.

Ērlihijas neaug uz mākslīgām barotnēm. Vienīgais pieejamais substrāts Ērlihiju uzkrāšanai, lai tās pētītu un sagatavotu specifiskus antigēnus, ir makrofāgiem līdzīgas (suņu makrofāgu līnija DN 82) vai epitēlijam līdzīgas (cilvēka endotēlija šūnu līnija, VERO, HeLa, LEC šūnas) transplantējamas eikariotu šūnas. Šis process ir darbietilpīgs un ilgs; Ērlihiju uzkrāšanās šajās šūnās ir nenozīmīga. Turklāt E. sennetsu pavairošanai var izmantot baltas peles, kurās Ērlihijas izraisa vispārinātu procesu ar patogēna uzkrāšanos peritoneālā šķidruma makrofāgos un liesā.

Ērlihiozes patoģenēze

Ērlihiožu patogeneze un patomorfoloģija nav pietiekami pētīta ierobežotās autopsijas datu pieejamības dēļ, taču eksperimentāli pētījumi ar makakiem ir ļāvuši detalizētāk izpētīt šo slimību histomorfoloģiskā līmenī.

Monocitārās un granulocitārās erlihiozes patoģenēzi sākotnējā stadijā izraisa patogēna iekļūšana caur ādu, un tā ir identiska riketsiozes patoģenēzei. Ērces piestiprināšanās vietā nepaliek nekādas pēdas. Patogēns iekļūst zemāk esošajos audos un hematogēni izplatās pa visu ķermeni. Tāpat kā riketsiozes gadījumā, patogēns iekļūst šūnās, vairojas citoplazmas vakuolā un pēc tam iziet no tās. Galvenokārt tiek skarti liesas, aknu, limfmezglu un kaulu smadzeņu makrofāgi. Daudzos orgānos un ādā var attīstīties fokālā nekroze un perivaskulāri limfohistiocitāri infiltrāti. Liesā, aknās, limfmezglos un kaulu smadzenēs attīstās megakariocitoze un hemofagocitoze, un atbildes reakcijā veidojas mieloīdā hipoplāzija. Smagos slimības gadījumos īpaši izteikta ir poliorganiska perivaskulāra limfohistiocītu infiltrācija, hemofagocitoze orgānos un kaulu smadzenēs, traucēta asinsvadu caurlaidība un asiņošanas attīstība iekšējos orgānos un ādā. Monocitārās erlihiozes letāla iznākuma gadījumā rodas pilnīgs dzīvībai svarīgu orgānu bojājums ar neatgriezeniskiem to funkciju traucējumiem. E. chaffeensis spēj iekļūt cerebrospinālajā šķidrumā un izraisīt meningītu. Izmaiņas asins šūnu sastāvā tiek raksturotas kā "hemofagocitozes sindroms". Imūnās aizsardzības nomākšanas mehānisms erlihiozes gadījumā joprojām nav zināms, taču letāls iznākums biežāk attīstās pacientiem ar sēnīšu vai vīrusu izcelsmes sekundāru bojājumu klīniskām pazīmēm. Ir eksperimentāli dati, kas liecina, ka erlihijai var būt raksturīgs L-transformācijas process.

Sennetsu drudža gadījumā iekļūšanas vārti atrodas mutes gļotādā vai rīklē. Pēc tam infekcija izplatās pa limfvadiem un asinsvadiem, un to pavada ģeneralizēta limfadenopātija, kaulu smadzeņu bojājumi un leikopēnija. Infekcijas procesā dažreiz ir iesaistīts kapilārais endotēlijs, par ko liecina petehiālu vai eritēmatozu izsitumu parādīšanās.

Ērlihiozes gadījumā samazinās citokīnu, dažādu dzimtu imūnās atbildes regulatoru (TNF-α, IL-6, granulocītu-makrofāgu holestimulējošais faktors), ražošana un palielinās IL-1beta, IL-8 un IL-10 ražošana, kas veicina fagocitizēto baktēriju bojāeju un norāda uz imūnkompetentu šūnu līdzdalību lokālās iekaisuma reakcijās.

Ērlihiozes simptomi

Ērlihiozes inkubācijas periods ir 1–21 diena, bet klīniski izteiktas slimības gadījumā – 2–3 nedēļas, bet dažreiz tā var ilgt līdz 6 nedēļām. Ērlihiozes simptomi ir dažādi – no asimptomātiskas līdz izteiktai klīniskai ainai ar smagu, dzīvībai bīstamu gaitu. Biežākie ērlihiozes simptomi: pēkšņa drudža, drebuļu, noguruma, galvassāpju, muskuļu sāpju, anoreksijas, sliktas dūšas un vemšanas attīstība, kā arī citi nespecifiski intoksikācijas simptomi, kas novēroti riketsiālo infekciju gadījumā. Sennecu ērlihiozes gadījumā letāli iznākumi nav aprakstīti, un izsitumi tiek novēroti reti, savukārt monocitārās un granulocitārās ērlihiozes gadījumā mirstība sasniedz 3–10%, un eritēmatozi vai petehiāli izsitumi tiek reģistrēti attiecīgi 2–11 (līdz 36)% gadījumu. Galvenie senecu drudža simptomi ir ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 38–39 °C, ģeneralizēta limfadenopātija un paaugstināts monocītu saturs perifērajās asinīs.

Drudža perioda ilgums sennetsu drudža gadījumā nepārsniedz 2 nedēļas, monocitārās ehrlihiozes gadījumā - 23 dienas, granulocītiskās anaplazmozes gadījumā - 3-11 nedēļas. Tā kā ehrlihiozēm nav klīnisku patognomonisku pazīmju, pacientiem visbiežāk tiek aizdomas par dažāda veida riketsiozi, sepsi, gripu, augšējo elpceļu infekcijām, infekciozo mononukleozi utt.

Pacientiem ar granulocītu anaplazmozi slimība sākās akūti, pirmajā dienā paaugstinoties temperatūrai līdz 39–40 °C, ko pavadīja drebuļi. Vienlaikus parādījās stipras galvassāpes, sāpošas sāpes muskuļos un lielajās locītavās. Slimībai progresējot, pacienti sūdzējās par pastāvīgu bezmiegu, nemierīgu miegu, miegainību dienas laikā. Nevienam no pacientiem nebija neiroloģisku traucējumu. Tika novērota tahikardija, hipotensija, apslāpētas sirds skaņas; pusei pacientu pirmajās divās slimības dienās bija slikta dūša un vemšana. Saskaņā ar literatūru, eritēmatozi, papulāri vai petehiāli izsitumi agrīnā stadijā tiek atklāti 10% pacientu, slimības pirmajā nedēļā – 23% un visā slimības periodā – 36,2%. Izsitumi izplatās pa visu ķermeni, izņemot plaukstas un pēdas. Habarovskas teritorijā izsitumi tika reģistrēti 87% gadījumu; tie parādījās 1.–8. dienā, biežāk slimības 3. dienā. Izsitumi pārsvarā bija plankumaini, gaiši rozā, elementi nesaplūda, izmēri nepārsniedza 10 mm. Izsitumu fenomens netika novērots. Izsitumi izzuda bez atlieku efektiem, parasti 8.-9. dienā. Dažiem pacientiem ērces piestiprināšanās vietā tika novērots blīvs infiltrāts līdz 20 mm, kas centrā pārklāts ar tumši brūnu garoziņu (šī lokālā reakcija bija tikai pacientiem ar ilgstošu, vairāk nekā 24 stundas ilgu, ērces piestiprināšanos). Nevienam pacientam nebija limfadenopātijas. Augstas temperatūras fonā tika novērota sausa mute, anoreksija, izkārnījumu aizture vairākas dienas. 20% pacientu tika konstatēta urīna tumšāka krāsa, sklēras dzelte; 33% pacientu tika konstatēta palielināta aknu forma. Vispastāvīgākā laboratoriskā pazīme lielākajai daļai pacientu ar monocītu un granulocītu ehrlihiozi bija aknu transferāžu aktivitātes palielināšanās asins serumā (ALAT - 3-4 reizes, ASAT - 1,5-2,5 reizes). Hemogrammā tika konstatēta leikopēnija, neitropēnija (ne vairāk kā 2,0x109 ^/ l) un izteikta formulas nobīde pa kreisi. 71% pacientu tika reģistrēta mērena trombocitopēnija, ESR bieži bija paaugstināts (vidēji līdz 23 mm/h). 40% pacientu tika novērotas izmaiņas urīnā, kam raksturīga proteinūrija (0,033–0,33 g/l) līdz mērenai leikocitūrijai (līdz 30–40 redzes laukā).

Pacientiem ar monocitāro erlihiozi Permas teritorijā (1999.–2000. g.) tika novēroti gandrīz vienādi simptomi, izņemot 1/4 pacientu katarālas parādības, palielinātus submandibulārus limfmezglus līdz 1,5 cm un meningīta attīstību vairākiem pacientiem. Dažiem no viņiem bija centrālā tipa sejas nerva bojājumi. Atšķirībā no pacientiem ar granulocītisko anaplazmozi, pacientiem ar monocitāro erlihiozi nebija izsitumu. 42 % gadījumu tika novērota sklēras un konjunktīvas asinsvadu injekcija. Iespējama hepatomegālija, subikteriska sklēra un urīna aptumšošana ar bilirubīna līmeņa un aminotransferāžu aktivitātes palielināšanos. Dažiem pacientiem tika novērota divu viļņu slimības gaita: otrajam vilnim bija smagāka gaita, kas izpaudās ar augstu un ilgstošu drudzi, smagu intoksikāciju: dažiem pacientiem šajā laikā attīstījās serozs meningīts. Tika novērots arī kreatinīna līmeņa paaugstināšanās, bet nieru mazspējas klīniskās izpausmes nebija. Trombocitopēnija, paaugstināts ESR (16–46 mm/h): leikopēnija (2,9–4,0x109 ^/ l) tika reģistrēta pusei pacientu.

Klīniskie simptomi izzūd 3.–5. dienā pēc antibiotiku terapijas sākuma. Atveseļojošies pacienti saglabā astēniju 4–6 nedēļas pēc izrakstīšanas. Smagos monocitāras un granulocitāras ehrlihiozes gadījumos un etiotropiskas terapijas neesamības gadījumā visbiežāk tika novērota nieru darbības traucējumi. līdz nieru mazspējai (9%), DIC sindroma attīstībai ar kuņģa-zarnu trakta, plaušu vai daudzkārtēju asiņošanu. 10% pacientu ar granulocitāru anaplazmozi tika novērota plaušu infiltrātu attīstība. Dažiem pacientiem slimības sākumā bija krampji, un attīstījās koma.

Ērlihiozes diagnoze

Galvenās pazīmes, kas ļauj diagnosticēt erlihiozi, ir klīniskie un laboratoriskie dati kombinācijā ar epidemioloģisko vēsturi: pacienta uzturēšanās erlihiozes endēmiskajā zonā, ērču uzbrukums.

Pēc Romanovska-Gīmzas iekrāsoto asins uztriepju izmeklēšana sniedz pozitīvu atradi (vakuolas neitrofilu citoplazmā vai monocītus, kas satur Ehrlichia kopas), reti un tikai slimības akūtā fāzē.

Ērlihiozes seroloģiskā diagnostika tiek veikta, izmantojot RNIF, ELISA un retāk imūnblotēšanu. Serokonversija notiek slimības pirmajā nedēļā, un atveseļojušajiem noteiktās antivielas var saglabāties 2 gadus. Minimālais diagnostiskais titrs, pārbaudot vienu seruma paraugu, kas ņemts drudža periodā vai agrīnā atveseļošanās periodā, kā arī ne ilgāk kā vienu gadu pēc slimības sākuma, ir 1:64–1:80. Maksimālais antivielu titrs monocitārās ērlihiozes gadījumā slimības 3.–10. nedēļā bija 1:640–1:1280. Ja seroloģiskās testēšanas rezultāti nav pārliecinoši, daudzsološa ir PCR.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ērlihiozes diferenciāldiagnostika

Tā kā ērlihiozei nav patognomonisku simptomu un slimība var progresēt kā jaukta infekcija, diferenciāldiagnostika ir sarežģīta. Klīnisku diagnozi ir diezgan grūti ieteikt, pat ņemot vērā izmaiņas asins ainā. Informācija par ērces uzbrukumu 1–3 nedēļas pirms slimības dod pamatu aizdomām par sistēmisku ērču pārnēsātu boreliozi (Laima boreliozi), bet endēmiskos apgabalos – par citiem ērču pārnēsātiem drudžiem (Kolorādo, Klinšu kalnu plankumainais drudzis). Diferenciāldiagnostika tiek veikta arī ar infekciozo mononukleozi, tīfu un vēdertīfu, leptospirozi. Bieži sastopamā jauktā infekcija (ērlihioze ar klasisko ērču boreliozes formu un ērču encefalītu) atstāj savas pēdas slimības ainā un bieži vien tai nav skaidru diferenciālpazīmju, kas nepieciešamas klīniskai diagnozei, tomēr granulocītu anaplazmozes gadījumā palīgsimptomi var būt akūts anikterisks hepatīts, kā arī smaga leikopēnija, limfopēnija un joslu elementu skaita palielināšanās slimības sākumā.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Dzīvībai bīstamas komplikācijas (smaga nieru mazspēja, masīva asiņošana utt.) prasa konsultāciju ar reanimācijas speciālistu, kam seko pacienta ārstēšana intensīvās terapijas nodaļā.

Indikācijas hospitalizācijai

Par hospitalizācijas indikācijām tiek uzskatīta smaga slimības gaita, komplikāciju attīstība. Hospitalizācija ir nepieciešama 50–60 % pacientu, aptuveni 7 % pacientu nepieciešama intensīvā aprūpe.

Kāda ir ehrlihiozes prognoze?

Ērlihiozei ir nopietna prognoze, ja bez savlaicīgas visaptverošas ārstēšanas attīstās smagas komplikācijas.