Dziļo vēnu tromboze un plaušu embolija vēža pacientiem

PE ir plaušu artērijas galvenā stumbra vai zaru lūmena slēgšana ar embolu (trombu), kas izraisa strauju asins plūsmas samazināšanos plaušās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemioloģija

Pēcoperācijas trombembolija vēža slimniekiem attīstās 5 reizes biežāk nekā vispārējās ķirurģijas pacientiem.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dziļo vēnu trombozes cēloņi

Ķirurģiskas iejaukšanās vēža slimniekiem provocē tromba veidošanos neatkarīgi no audzēja atrašanās vietas un operācijas apjoma. Tagad ir pierādīta dziļo vēnu trombozes profilakses lietderība pacientiem, kuriem tiek veikta ķirurģiska ārstēšana.

Venozās trombozes iespējamība ir atkarīga no audzēju nozoloģiskajām formām. Pacientiem ar plaušu vēzi tromboze tiek atklāta 28% gadījumu, kuņģa, resnās zarnas un aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā to biežums ir attiecīgi 17, 16 un 18%. Prostatas vēža, dzemdes vēža un olnīcu vēža gadījumā venozā tromboze tiek atzīmēta 7% gadījumu. Pēcoperācijas apakšējo ekstremitāšu un iegurņa dziļo vēnu tromboze tiek atklāta 60–70% operēto pacientu, un 70% gadījumu tromboze ir asimptomātiska.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dziļo vēnu trombozes un PE simptomi

Dziļo vēnu trombozes gadījumā pēc operācijas tiek konstatēta palielināta ekstremitāšu pietūkums, sasprindzinājums teļa muskuļu palpācijas laikā un sāpes gar skartajām vēnām, tomēr ir iespējama arī asimptomātiska gaita.

Klīniski aizdomas par PE jāparedz pēkšņas elpas trūkuma, sāpju krūtīs, hipoksēmijas, tahikardijas un asinsspiediena pazemināšanās līdz šokam gadījumā. PE raksturojas kā smaga arteriālas hipotensijas vai mērena šoka gadījumā (ar ultraskaņas pazīmēm par labā kambara samazinātas kontraktilitātes samazināšanos) un kā nesmaga.

Klasifikācija

Dziļo vēnu tromboze tiek klasificēta kā proksimāla (virs paceles bedres) un distāla (zem paceles bedres).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorijas pētījumi

O-dimēra līmeņa noteikšana asinīs. Pētījumi liecina, ka pacientiem ar plaušu emboliju D-dimēra saturs palielinās 10–15 reizes, salīdzinot ar pacientiem bez trombotiskām komplikācijām. Visaugstākā D-dimēra koncentrācija (12–15 μg/ml) novērojama pacientiem ar masīvu trombemboliju, pacientiem ar trombozi D-dimēra līmenis ir 3,8–6,5 μg/ml.

Instrumentālie pētījumi

Krūškurvja rentgenogrāfija, EKG un ehokardiogrāfija PE gadījumā ir maz noderīgas.

Apakšējo ekstremitāšu asinsvadu ultraskaņas doplerogrāfija tiek veikta reizi 3-4 dienās pēc operācijas pacientiem ar hronisku vēnu mazspēju. Metodei ir vidēja jutība, īpaši distālās dziļo vēnu trombozes gadījumā (30-50%).

Ventilācijas-perfūzijas plaušu scintigrāfija ir neinvazīva, diezgan informatīva (90%) plaušu embolijas diagnostikas metode.

Apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņa pirms operācijas tiek veikta šādos gadījumos:

• apakšstilba vai visas apakšējās ekstremitātes pietūkums,
• sāpes teļa muskulī ejot,
• varikozu vēnu klātbūtne,
• sāpes apakšējās ekstremitātes asinsvadu saišķa palpācijā,
• Plaušu embolijas un dziļo vēnu trombozes anamnēze,
• aptaukošanās,
• asinsrites mazspēja.

Profilakse

Lai noteiktu indikācijas profilaktisko pasākumu lietošanai, ķirurģiskie pacienti tiek iedalīti riska grupās. Saskaņā ar Amerikas Torakālās ķirurģijas koledžas 6. Konsensa konferences par antitrombotisko terapiju (2001) materiāliem, vēža slimniekiem ir visaugstākais trombembolisku komplikāciju attīstības risks. Ja pēc operācijas netiek veikta profilakse, tromboze attīstās 40–50 % vēža slimnieku, no kuriem 10–20 % ir proksimāla tromboze, kas 4–10 % gadījumu sarežģījas ar plaušu emboliju, kas 0,2–5 % gadījumu beidzas letāli. Trombotisku komplikāciju profilakse ir nepieciešama visos ķirurģiskās ārstēšanas posmos.

Lai novērstu pēcoperācijas dziļo vēnu trombozi (DVT), tiek izmantoti dažādi fizikāli (mehāniski) un farmakoloģiski līdzekļi:

• Mehāniskie līdzekļi paātrina venozo asiņu plūsmu, kas novērš asiņu stagnāciju apakšējo ekstremitāšu vēnās un trombu veidošanos; tie ietver "pēdas pedāli", elastīgu un periodisku saspiešanu.
• Apakšējo ekstremitāšu elastīga saspiešana ar īpašām elastīgām ceļgalu zeķēm vai zeķēm.
• Kāju periodiska pneimatiskā saspiešana, izmantojot īpašu kompresoru un aproces.
• "Kāju pedālis" nodrošina pasīvu ikru muskuļu kontrakciju operācijas laikā un pēc tās.
• Farmakoloģiskie līdzekļi uztur APTT starp injekcijām līmenī, kas 1,5 reizes pārsniedz konkrētās medicīnas iestādes laboratorijas APTT vērtību. Ķirurģiskas trombozes profilaksei ir norādīti antikoagulanti, antibiotikas un zāles, kas iedarbojas uz hemostāzes trombocītu saiti.

Tiešie antikoagulanti tiek nozīmēti pirms operācijas un turpina tikt ievadīti tūlītējā pēcoperācijas periodā (7–14 dienas), tomēr sarežģītas gaitas gadījumā var būt nepieciešama ilgāka farmakoterapija (vismaz 1 mēnesis). Nātrija heparīns netiek nozīmēts pirms operācijas un agrīnā pēcoperācijas periodā barības vada vēža, hepatopankreatoduodenālās zonas audzēju un taisnās zarnas ekstirpācijas operācijās ar pirmsoperācijas apstarošanu u. c. Profilaktiskā terapija ar heparīniem pirms operācijas netiek izmantota pacientiem ar paredzamu masīvu asins zudumu operācijas laikā vai plašu ķirurģisko virsmu un bagātīgu sekrēciju no bojātajiem audiem. Nātrija heparīna lietošana mazās devās samazina pēcoperācijas dziļo vēnu trombozes risku aptuveni par 2/3, bet plaušu embolijas risku – par 2 reizēm.

• Nātrija heparīnu subkutāni 5000 U 2 stundas pirms operācijas, pēc tam 2-3 reizes dienā, pēcoperācijas periodā devu pielāgo atkarībā no APTT.
• Dalteparīna nātrija sāls subkutāni 2500 anti-Xa starptautisko vienību (SV) devā 12 stundas pirms operācijas un 12 stundas pēc tās vai 5000 anti-Xa SV 12 stundas pirms operācijas, pēc tam 5000 anti-Xa SV vienu reizi dienā.
• Nadroparīna kalcijs subkutāni pa 38 anti-Xa SV 12 stundas pirms operācijas, 12 stundas pēc tās un pēc tam 57 anti-Xa SV vienu reizi dienā.
• Enoksaparīna nātrija sāls subkutāni 4000 anti-Xa SV 40 mg 12 stundas pirms operācijas, pēc tam vienu reizi dienā.
• Acetilsalicilskābe nav izvēles zāles dziļo vēnu trombozes profilaksei, taču ir ticami dati, ka zāļu lietošana 2 nedēļas pēc operācijas samazina dziļo vēnu trombozes sastopamību no 34 līdz 25%.
• Dekstrāns ir glikozes polimērs, kas samazina asins viskozitāti un kam piemīt antitrombocītu iedarbība.
• Reopoliglucīna 400 ml infūzijas dienā ar pentoksifilīnu 5-7 dienas pēc operācijas vai citi līdzekļi, kas ietekmē hemostāzes trombocītu saikni (klopidogrels, dipiridamols utt.), norādīto nosoloģisko grupu pacientiem ir efektīvas kombinācijā ar mehāniskiem līdzekļiem.

Virspusējo varikozu vēnu trombozes saasināšanās gadījumā pirms operācijas ir indicēts antibakteriālas un antikoagulantu terapijas kurss.

Prognoze

Bez ārstēšanas mirstība no PE sasniedz 25–30%, lietojot antikoagulantus, tā samazinās līdz 8%, atkārtotas trombembolijas risks ir visaugstākais pirmajās 4–6 nedēļās. PE var izraisīt nāvi no šoka un smagu elpošanas mazspēju. Attālinātas sekas ir hroniska plaušu hipertensija un elpošanas mazspēja.

[ 36 ], [ 37 ]