Dehidratācija bērniem un agrīna toksikoze ar eksikozi

Toksikoze ar eksikozi agrā bērnībā (zarnu toksikoze) ir sindromu komplekss, kam raksturīga dehidratācija, CNS bojājumi un hemodinamikas traucējumi. Toksikoze ar eksikozi (TE) ir visizplatītākais toksikozes veids. Dehidratācija bērnam var attīstīties jebkurā vecumā un ar dažādām slimībām, taču tā rodas biežāk un ir smagāka zīdaiņiem, īpaši maziem.

Saskaņā ar dažiem datiem, vairāk nekā puse no visiem TE gadījumiem rodas pirmajā dzīves gadā. Pirmajās slimības stundās stāvokļa smagums ir atkarīgs no toksikozes klātbūtnes un tās smaguma pakāpes, nevis no slimības nozoloģiskās formas.

[ 1 ]

Kas izraisa dehidratāciju bērnam?

Strauja dehidratācijas attīstība bērnam, "īpaši agrīnā vecumā", tiek veicināta augoša organisma ūdens-sāls metabolisma īpatnību dēļ. Zīdainim organismā ir lielāks ūdens procentuālais daudzums nekā pieaugušajam, bet H2O tilpums ir ievērojami mazāks, tāpēc tā zudums ir vairāk pamanāms. Piemēram, pieaugušajam vemšanas biežumam jābūt vismaz 10-20 reizēm, lai parādītos slimības pazīmes, bet zīdainim - tikai 3-5 reizes.

Zīdaiņa H2O rezerves galvenokārt veido ekstracelulārais šķidrums, kas ietver intravaskulāro šķidrumu, kas ir vispastāvīgākā vērtība, kas nosaka cirkulējošā asins tilpumu (CSV), un intersticiālo šķidrumu, kas ir nestabilāks rādītājs. Zīdainim ir augstāks svīšanas līmenis, kas ir saistīts ar augstu elpošanas ātrumu un lielāku plaušu virsmas laukumu uz ķermeņa masas kilogramu (salīdzinājumā ar pieaugušo). Turklāt mazulim ir lielāks H2O zudums caur kuņģa-zarnu traktu, kas ir saistīts ar biežāku defekāciju, un caur nierēm (nieru relatīvi zemā koncentrēšanas spēja noved pie pārmērīga ūdens un sāļu zuduma).

Dehidratācija bērnam attīstās ar ievērojamiem ūdens un elektrolītu zudumiem, kas galvenokārt rodas vemšanas un caurejas gadījumā. Tomēr tā var notikt arī ar "nemanāmu" zudumu palielināšanos (mitruma zudums caur elpceļiem ar smagu elpas trūkumu, caur ādu ar hipertermiju utt.).

Visbiežāk toksikoze ar eksikozi attīstās uz infekcijas slimību fona, galvenokārt zarnu infekciju, ko izraisa baktērijas, vīrusi un vienšūņi. Dehidratācija bērniem var attīstīties ar pneimoniju (elpošanas mazspējas dēļ) un meningītu (nekontrolējamas vemšanas dēļ). TE attīstībai pamatslimības etioloģijai nav izšķirošas nozīmes.

Dehidratāciju bērnam var izraisīt arī saindēšanās, kuņģa-zarnu trakta obstrukcija (ieskaitot iedzimtu anomāliju, piemēram, iedzimtu pylorisko stenozi) vai smagi vielmaiņas traucējumi (adrenogenitāls sindroms, cukura diabēts).

Dehidratācija bērnam var būt arī jatrogēna: ar pārmērīgu diurētisko līdzekļu, hipertonisku šķīdumu un olbaltumvielu preparātu (infūziju veidā) izrakstīšanu, kā arī koncentrētu zīdaiņu maisījumu lietošanu.

Turklāt jāuzsver, ka visbiežākais dehidratācijas sindroma attīstības cēlonis ir zarnu infekcija.

Patoģenēze

Ūdens izdalīšanās no asinsvadiem izraisa baroreceptoru kairinājumu un H2O mobilizāciju no intersticija un pēc tam no šūnām. Šķidruma zudums palielina asins viskozitāti un samazina asins plūsmas ātrumu. Šādos apstākļos organisms reaģē, palielinot simpātiskās nervu sistēmas tonusu un izdalot hormonus: adrenalīnu, noradrenalīnu un acetilholīnu. Prekapilāro arteriolu spazmas rodas ar vienlaicīgu arteriovenozu šuntēšanu audos. Šis process ir kompensējošs un noved pie asinsrites centralizācijas.

Savukārt asinsrites centralizācija ir vērsta uz atbilstošas asins piegādes uzturēšanu dzīvībai svarīgiem orgāniem, galvenokārt smadzenēm un sirdij. Šajā gadījumā cieš perifērijas orgāni un audi. Tādējādi asins plūsma nierēs, virsnieru dziedzeros, muskuļos, vēdera dobuma orgānos, ādā kļūst ievērojami zemāka nekā nepieciešams to normālai darbībai. Rezultātā perifērijā parādās un pastiprinās hipoksija, attīstās acidoze, palielinās asinsvadu caurlaidība, tiek traucēti detoksikācijas procesi un palielinās enerģijas deficīts. Pieaugot virsnieru hipoksijai, palielinās kateholamīnu izdalīšanās, kas parasti noved pie prekapilāro arteriolu spazmas un asinsrites centralizācijas, un acidozes apstākļos attīstās paradoksāla reakcija: arteriolas paplašinās (spazmu aizstāj prekapilāro parēze ar pastāvīgu postkapilāro spazmu). Notiek asinsrites decentralizācija un patoloģiska asiņu nogulsnēšanās ("sekvestrācija"). Ievērojama daļa asiņu tiek atdalīta no galvenās asinsrites, kas noved pie strauja asinsapgādes traucējuma dzīvībai svarīgiem orgāniem. Šādos apstākļos zīdainim attīstās miokarda išēmija un sirds mazspēja; Aknās tiek traucēti visi vielmaiņas veidi (glikolīze un glikoģenēze, transaminācija utt.). Venozās sastrēguma rezultātā samazinās plaušu ventilācijas apjoms, tiek traucēti skābekļa un ogļskābās gāzes difūzijas procesi; samazinās nieru filtrācija. Visi šie procesi var izraisīt hipovolēmisku šoku (šoku H2O zuduma dēļ).

TE sindromu raksturo dishidrija - ekstracelulāra dehidratācija apvienojumā ar smadzeņu šūnu pietūkumu.

Dehidratācijas simptomi bērnam

Bērna dehidratācijas klīniskie simptomi attīstās patoloģiska ūdens zuduma rezultātā (vemšana, caureja, ilgstoša hipertermija, poliūrija, pastiprināta svīšana utt.), un tiem raksturīgi nervu sistēmas traucējumi un klīniskās pazīmes.

Izmaiņas nervu sistēmā izvirzās priekšplānā: zīdainis kļūst nemierīgs, kaprīzs un viņam ir paaugstināta uzbudināmība (I pakāpe). Turklāt tiek atzīmētas slāpes un dažreiz pat palielināta apetīte (mazulis cenšas kompensēt šķidruma zudumu). Bērna dehidratācijas klīniskās pazīmes ir mērenas: neliels audu turgora samazinājums, neliels ādas un gļotādu sausums, nedaudz iegrimis lielais avotiņš. Var būt neliela tahikardija, asinsspiediens parasti ir vecuma normas robežās. Novērota mērena asins sabiezēšana (hematokrīts ir normas augšējā robežā vai nedaudz pārsniedz to). Pētot asins skābju-bāzes līdzsvaru (ABB), tiek konstatēta kompensēta metaboliskā acidoze (pH fizioloģiskajās robežās). Šīs izmaiņas ir raksturīgas dehidratācijas sākotnējai stadijai, kas atbilst I pakāpes TE.

Ja ūdens un elektrolītu zudumi ar vemšanu un/vai caureju turpinās, un ķermeņa masas deficīts pārsniedz 5% (II pakāpe), tad mazuļa trauksmi nomaina letarģija un nomāktība, un bērna dehidratācijas klīniskās pazīmes kļūst izteiktākas. Viņš atsakās dzert (jo tas pastiprina vemšanu), rodas sausa āda un gļotādas, strauji samazinās audu turgors (ja saliec ādu, tā lēnām iztaisnojas), sejas vaibsti kļūst asāki (zods ir skaidri definēts, acis ir "iegrimušas"), lielais avotiņš iegrimst. Turklāt paātrinās pulss un palielinās elpošanas frekvence, vairumā gadījumu samazinās asinsspiediens, sirds skaņas ir apslāpētas, attīstās oligūrija. Hematokrīta līmenis ievērojami pārsniedz normu (par 10-20%), eritrocītu un hemoglobīna saturs perifērajās asinīs palielinās vismaz par 10%, attīstās subkompensēta metaboliskā acidoze (pH 7,34-7,25).

Vissmagākās bērna dehidratācijas klīniskās pazīmes, kā arī TE nelabvēlīgs iznākums, novērojamas III stadijā, kad ūdens deficīts pārsniedz 10%. Centrālās nervu sistēmas depresija turpinās smadzeņu šūnu tūskas un pietūkuma rezultātā: mazulis ir vienaldzīgs pret vidi, adinamisks, var attīstīties krampji. Bērna dehidratācijas simptomi ir asi izteikti: āda ir sausa, bāla ar izteiktu cianozi venozas sastrēguma rezultātā; dažreiz tiek konstatēta sklērēma (āda ar sklērēmu ir auksta, vaskaina, pastveida), audu turgors ir strauji samazināts, ādas kroka gandrīz neiztaisnojas; mēle ir klāta ar baltu pārklājumu un viskozām, lipīgām gļotām. Turklāt raksturīgas apslāpētas sirds skaņas, bieži attīstās bradikardija. Plaušās dzirdamas mitras (sastrēguma) skaņas, tiek traucēts elpošanas ritms (no tahipnojas līdz Šeina-Stoksa un Kusmaula ritmam). Smagu elektrolītu līdzsvara traucējumu rezultātā zarnu peristaltika ir samazināta, līdz pat parēzei. Attīstās urīnpūšļa atonija un parēze, anūrija. Ķermeņa temperatūra parasti ir pazemināta, sistoliskais asinsspiediens ir ievērojami zemāks par vecuma normu. Prognostiski nelabvēlīgas pazīmes: sausa radzene (nav asaru un plakstiņi neaizveras), mīksti acs āboli. Hematokrīta un hemoglobīna vērtības ievērojami atšķiras no normas. Novērota dekompensēta metaboliskā acidoze (pH < 7,25).

Vairumā gadījumu bērna dehidratāciju var noteikt pēc klīniskām pazīmēm. Šajā gadījumā tiek ņemts vērā slimības attīstības raksturs (vai tā sākas akūti vai pakāpeniski), dominējošais ūdens zuduma mehānisms (vemšana vai caureja), elpošanas ātrums un temperatūras reakcijas smagums.

Bērna dehidratācijas klīnisko pazīmju iezīmes

Kritēriji	Izotonisks	Hipotoniska	Hipertensijas
Slimības sākuma raksturs	Tas var būt pikants	Pakāpeniska	Pikants
Dominējošais šķidruma zuduma mehānisms	Mērena vemšana un caureja vai smaga caureja un pastiprināta svīšana	Pastāvīga vemšana, masīva caureja	Caureja, pastiprināta svīšana, hipertermija, vemšana
Svara zudums	Mērens (apmēram 5%)	Vairāk nekā 10%	Mazāk nekā 10%
Slāpes	Vidējs	Nav izteikts	Izteikts
Temperatūra	Subfebrils	Normāls vai zem normas	Garš
Āda	Sauss	Relatīvi mitrs un auksts ar "marmora rakstu", akrocianoze	Sauss un silts, hiperēmisks
Gļotādas	Sauss	Var būt pārklāts ar lipīgām gļotām	Ļoti sausa (mēle pielīp pie mutes augšdaļas)
Asinsspiediens	Normāls vai samazināts	Zems	Normāls vai paaugstināts
Diurēze	Oligūrija	Oligūrija, anūrija	Ilgu laiku paliek normāls, pēc tam - oligūrija
Gremošanas trakts	-	Zarnu parēze	-
Acu simptomi	Nav izteikts	Acu āboli ir iegrimuši un mīksti.	Acu āboli ir samazināti, mīksti, raud bez asarām
Lielā avotiņa stāvoklis	Vidēji grimstošs	Tas iegrimst	Negrimst
Krampji	Nav tipisks	Toniks (nav meningeālu simptomu)	Kloniski-toniski (ir pakauša muskuļu stingrība)
Kopējā olbaltumvielu koncentrācija	Palielināts	Samazināts	Palielināts
Hematokrīts	Palielināts	Ievērojami palielinājies	Nedaudz palielināts
Nātrija koncentrācija	Norma	Samazināts	Palielināts
Kālija koncentrācija	Norma	Samazināts	Palielināts
Osmolaritāte	Norma	Samazināts	Palielināts
Uzvedība	Letarģija	Letarģija, inhibīcija, adinamisms	Būtiskas bažas

Bērniem izotoniska dehidratācija tiek novērota biežāk un tiek uzskatīta par vieglāko ekssikozes veidu, kurā tiek zaudēts līdzvērtīgs ūdens un sāļu daudzums, rodas mēreni vielmaiņas traucējumi. Tomēr ir aprakstīti šāda veida patoloģijas smagas gaitas gadījumi ar apziņas traucējumiem un citiem smagiem traucējumiem.

Ārējās dehidratācijas pazīmes bērnam ir izteiktas hipertoniskā variantā un mērenas hipotoniskā variantā, neskatoties uz to, ka svara zudums hipotoniskā TE tipā ir vislielākais. Jāatzīmē arī, ka pacientiem ar hipertonisku dehidratāciju pastāv neatbilstība starp izteiktu ādas un gļotādu sausumu un lielā avotiņa stāvokli. Smagos gadījumos cerebrospinālā šķidruma osmotiskās koncentrācijas palielināšanās var izraisīt krampju un komas attīstību.

Akūta ūdens zuduma gadījumā (kurā svarīgs ir ne tikai zaudētā ūdens apjoms, bet arī TE ātrums) strauji pieaugošas asinsrites mazspējas apstākļos attīstās hipovolēmisks šoks. Šāda veida šoks biežāk novērojams pacientiem ar hipotonisku un izotonisku TE un daudz retāk hipertonisku TE. Galvenie hipotoniskā šoka simptomi ir: pazemināts asinsspiediens, hipotermija, tahikardija un cianoze. Ja savlaicīga palīdzība netiek sniegta, pacients mirst.

Papildus ūdenim un nātrija joniem zīdaiņi zaudē svarīgus kālija un kalcija jonus, kad viņiem ir vemšana un caureja.

Hipokaliēmija var attīstīties nepietiekamas kālija uzņemšanas rezultātā ar pārtiku, toksikozes dēļ ar ekssikozi, kam ir nekontrolējama vemšana, caureja, lietojot diurētiskos līdzekļus, kā arī citu iemeslu dēļ (ilgstoša glikokortikoīdu lietošana, sirds glikozīdu pārdozēšana utt.). Hipokaliēmijas simptomi:

• CNS depresija;
• muskuļu hipotonija;
• hiporefleksija;
• parēze un paralīze (var attīstīties smagos gadījumos);
• elpošanas grūtības;
• tahikardija;
• zarnu parēze;
• traucēta nieru koncentrācijas funkcija.

Ja kālija koncentrācija kritiski samazinās, var rasties sirdsdarbības apstāšanās (sistoliskajā fāzē).

Hiperkaliēmiju novēro strauji attīstoties hipertensijas dehidratācijai, oligūrijai un anūrijai, acidozei, kālija preparātu pārdozēšanai utt. Hiperkaliēmijas pazīmes:

• paaugstināta uzbudināmība, iespējama krampju attīstība;
• Breds un kardija;
• palielināta zarnu peristaltika.

Hiperkaliēmija var izraisīt arī sirdsdarbības apstāšanos (diastoliskajā fāzē).

Hipokalciēmija attīstās zīdaiņiem ar ievērojamu šķidruma zudumu, kā arī ar rahītu, epitēlijķermenīšu hipofunkciju, nieru mazspēju utt. Hipokalciēmijas izpausmes:

• konvulsīva gatavība, krampji;
• bradikardija;
• zarnu parēze;
• nieru mazspēja (traucēta nieru slāpekļa izvadīšanas funkcija).

Hiperkalciēmija toksikozē ar ekssikozi ir ārkārtīgi reta.

Klasifikācija

Nav vispārpieņemtas toksikozes klasifikācijas ar eksikozi. Tomēr ir 3 grādi (pēc klīnisko izpausmju smaguma) un 3 veidi (pēc ūdens un sāļu attiecības organismā).

Dehidratācijas smagumu bērnam nosaka ķermeņa masas deficīts (procentos no tā sākotnējās vērtības), kas rodas šķidruma zuduma rezultātā.

1. I (viegla, kompensēta) attīstās ar ķermeņa masas deficītu no 3 līdz 5%. Dehidratācijas izpausmes bērnam ir nelielas un atgriezeniskas. Nav hemodinamikas traucējumu vai arī tie ir nelieli.
2. II (vidēji izteikts, subkompensēts) - ķermeņa masas deficīts ir no 5 līdz 10%. Tiek novērotas mērenas ekssikozes izpausmes. Hemodinamiskie traucējumi tiek kompensēti.
3. III (smaga, dekompensēta) - ķermeņa masas deficīts pārsniedz 10%. Akūta ūdens zuduma gadījumā un tā rezultātā ķermeņa masas deficīta gadījumā, kas pārsniedz 15%, iestājas letāls iznākums. Šajā līmenī ir izteiktas klīniskās pazīmes un hemodinamiskā dekompensācija. Pacientiem nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība intensīvās terapijas un reanimācijas nodaļās.

Ir svarīgi atcerēties, ka iepriekš minētie ķermeņa masas deficīta procenti dažādās pakāpēs tiek izmantoti tikai maziem zīdaiņiem (līdz 5 gadu vecumam), un pēc 5 gadiem šie rādītāji mainās uz samazinājumu.

Ūdens zudumi zīdaiņiem dažādās dehidratācijas pakāpēs, % no ķermeņa masas

Vecums	Dehidratācijas pakāpes
	Es	II.	III.
Līdz 5 gadiem	3–5	5–10	>10
Vairāk nekā 5 gadus vecs	<3	3–5	>6

Dehidratācijas veidi bērniem

Skatīt	Seruma Na+ koncentrācija
Izotonisks (izoosmolārs, jaukts, ekstracelulārs)	Normālas robežas
Hipotoniska (hipoosmolāra, sāls deficīta, ekstracelulāra)	Zem normas
Hipertonisks (hiperosmolārs, ar ūdens deficītu, intracelulārs)	Virs normas

Seruma elektrolītu koncentrācija ir normāla

Elektrolīti	Koncentrācija, mmol/l
Nātrijs	130.–156. lpp.
Kālijs	3,4–5,3
Kopējais kalcijs	2,3–2,75
Jonizēts kalcijs	1,05–1,3
Fosfors	1,0–2,0
Magnijs	0,7–1,2
Hlors	96.–109. lpp.

Izotoniska dehidratācija bērnam attīstās ar relatīvi vienādiem ūdens un elektrolītu zudumiem. Šāda veida nātrija koncentrācija asins plazmā ir normas robežās.

Hipotonija rodas, ja galvenokārt tiek zaudēti elektrolīti. Šāda veida dehidratācijas gadījumā plazmas osmolaritāte samazinās (Na+ ir zem normas) un ūdens pārvietojas no asinsvadu gultnes šūnās.

Hipertensiju raksturo relatīvi lielāks ūdens zudums, kas pārsniedz elektrolītu zudumu. Vispārējie zudumi parasti nepārsniedz 10%, tomēr plazmas osmotiskās koncentrācijas palielināšanās dēļ (Na virs normas) šūnas zaudē ūdeni un attīstās intracelulārs ūdens zudums.

Jāatzīmē, ka daži autori izšķir 3 TE periodus: prodromālo, pīķa periodu un apgrieztās attīstības periodu. Citi autori papildus dehidratācijas pakāpēm un veidiem iesaka arī izšķirt 2 variantus - ar vai bez hipovolēmiska šoka.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dehidratācijas diagnostika bērnam

Toksikozes diagnoze ar eksikozi tiek veikta, pamatojoties uz bērna dehidratācijas klīniskajām pazīmēm: slāpes, sausa āda un gļotādas (mutes gļotāda un konjunktīva), iegrimis lielais avotiņš un acs āboli, samazināts zemādas audu turgors un elastība, samazināta diurēze, izmaiņas centrālajā nervu sistēmā (trauksme vai letarģija, miegainība, krampji), pazemināts asinsspiediens, hemodinamiski traucējumi (ādas bālums un cianoze, aukstas ekstremitātes), akūts svara zudums vairāku stundu vai dienu laikā.

Bērna dehidratācijas pakāpe un veids, elektrolītu līdzsvara traucējumu smagums palīdz precizēt laboratorijas testus (jāatzīmē, ka ne vienmēr ir zināms, cik daudz ķermeņa masa ir samazinājusies). Tiek noteikti šādi laboratorijas rādītāji:

• hematokrīta un hemoglobīna koncentrācija (pilnīga asins aina);
• kopējo olbaltumvielu un elektrolītu koncentrācija - nātrijs, kālijs, kalcijs (bioķīmiskā asins analīze);
• Asins skābuma tests.

I stadijā hematokrīta vērtība visbiežāk ir normas augšējā robežā un ir 0,35–0,42, II stadijā — 0,45–0,50, bet III stadijā tā var pārsniegt 0,55 (tomēr, ja zīdainim ar anēmiju attīstās dehidratācija, hematokrīta vērtība būs ievērojami zemāka).

Turklāt, palielinoties TE, palielinās hemoglobīna un olbaltumvielu koncentrācija.

Vairumā gadījumu TE pavada metaboliskā acidoze, kuras smagumu novērtē pēc asins skābju-bāzes līdzsvara (ABS) parametriem: pH, kas parasti ir 7,35–7,45 (jaundzimušajiem nobīde uz skābo pusi līdz 7,25); bāzu pārpalikums/deficīts BE ±3 mmol/l (jaundzimušajiem un zīdaiņiem līdz +5 mmol/l); HCO3 - 20–25 mmol/l; buferbāzu kopējā koncentrācija 40–60 mmol/l.

Ja asins paraugu (tehnisku iemeslu dēļ) bioķīmiskai pārbaudei nav iespējams paņemt, elektrolītu līdzsvara traucējumus (un to smagumu) var novērtēt, pamatojoties uz EKG izmaiņām.

Ar hipokaliēmiju EKG parādās šādas pazīmes:

• ST segmenta depresija zem bāzes līnijas;
• saplacināts, negatīvs vai divfāzisks T vilnis;
• P viļņa amplitūdas palielināšanās;
• QT intervāla ilguma palielināšanās.

Hiperkaliēmiju pavada šādas izmaiņas:

• augsts smails T vilnis;
• QT intervāla saīsināšana;
• PQ intervāla pagarināšanās.

Hipokalciēmiju raksturo:

• QT intervāla pagarināšanās;
• T viļņa amplitūdas samazināšanās;
• PQ intervāla saīsināšanās.

Hiperkalciēmija ir reta. Ar kalcija pārpalikumu novēro:

• QT intervāla saīsināšana;
• T viļņa amplitūdas izmaiņas;
• PQ intervāla palielināšanās.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kāda ir dehidratācijas prognoze bērnam?

Prognoze ir atkarīga no TE pakāpes, zīdaiņa vecuma, kontakta ar ārstu laika un slimības nozoloģiskās formas, pret kuru attīstījās dehidratācija.