Smadzeņu traumu veidi

Traumatisks smadzeņu bojājums var izraisīt dažāda veida strukturālus bojājumus. Strukturālās izmaiņas var būt makro- vai mikroskopiskas atkarībā no traumas mehānisma un trieciena spēka.

Pacientam ar mazāk smagu traumatisku smadzeņu traumu var nebūt būtisku strukturālu bojājumu. Traumatiskas smadzeņu traumas simptomi ir ļoti dažādi pēc smaguma pakāpes un sekām. Traumas parasti klasificē kā atvērtas vai slēgtas.

Traumatiskas smadzeņu traumas patofizioloģija

Tiešas traumas (piemēram, sitiena, brūces) gadījumā smadzeņu darbība var tikt nekavējoties traucēta. Drīz pēc sākotnējās traumas var sākties procesu kaskāde, kas noved pie turpmākiem bojājumiem.

Jebkura traumatiska smadzeņu trauma var izraisīt bojāto audu tūsku. Galvaskausa tilpumu nosaka tā kauli, un to gandrīz pilnībā aizņem nesaspiežams cerebrospinālais šķidrums (CSF) un nedaudz saspiežami smadzeņu audi; tāpēc jebkuram tilpuma palielinājumam tūskas, asiņošanas vai hematomas dēļ nav brīvas vietas un tas neizbēgami noved pie intrakraniālā spiediena palielināšanās. Smadzeņu asins plūsma ir proporcionāla smadzeņu perfūzijas spiediena (CSS) līmenim, kas ir starpība starp vidējo arteriālo spiedienu (VAS) un vidējo intrakraniālo spiedienu. Tādējādi, palielinoties intrakraniālajam spiedienam (vai samazinoties VAS), CSS samazinās, un, kad tas nokrītas zem 50 mmHg, sākas smadzeņu išēmija. Šis mehānisms var izraisīt išēmiju lokālā līmenī, kad lokālas tūskas vai hematomas radītais spiediens pasliktina smadzeņu asins plūsmu traumas zonā. Išēmija un tūska var izraisīt ierosinošu neirotransmiteru un brīvo radikāļu izdalīšanos, vēl vairāk palielinot tūsku un intrakraniālo spiedienu. Traumas sistēmiskās komplikācijas (piemēram, hipotensija, hipoksija) var arī veicināt smadzeņu išēmijas attīstību, ko bieži dēvē par sekundāru smadzeņu insultu.

Pārmērīgs intrakraniālais spiediens sākotnēji noved pie globāliem smadzeņu darbības traucējumiem. Ja intrakraniālais spiediens netiek samazināts, tas var izraisīt smadzeņu audu trūci lielajā atverē un zem smadzenīšu tentorija, veidojoties smadzeņu trūcēm, kas ievērojami palielina komplikāciju un nāves risku. Turklāt, salīdzinot intrakraniālo spiedienu ar sistolisko asinsspiedienu, intravenozais asinsrites zudums kļūst nulle, kas noved pie pilnīgas smadzeņu išēmijas, kas ātri noved pie smadzeņu nāves. Smadzeņu asinsrites neesamība var tikt izmantota kā viens no smadzeņu nāves kritērijiem.

Atvērta galvaskausa-cerebrāla trauma

Atvērtas galvas traumas ir traumas, kas skar galvas ādu un galvaskausu (un parasti arī cieto smadzeņu apvalku un smadzeņu audus). Atvērtas traumas novērojamas ar šāvienu brūcēm vai traumām, ko izraisījuši asi priekšmeti, bet galvaskausa lūzumi, kas skar galvaskausu pārklājošos audus spēcīga trieciena rezultātā ar smagu, neasu priekšmetu, arī tiek uzskatīti par atvērtiem.

Slēgta galvaskausa-smadzeņu trauma

Slēgtas galvaskausa un smadzeņu traumas parasti rodas, kad galva trāpa kādam priekšmetam vai saņem pēkšņu smadzeņu satricinājumu, kas izraisa tūlītēju smadzeņu paātrinājumu un palēninājumu galvaskausa dobumā. Paātrinājuma un palēninājuma dēļ var tikt bojāti smadzeņu audi tieša trieciena vietā vai pretējā zonā (pretietekmējums), kā arī difūzi. Visbiežāk tiek skartas frontālās un temporālās daivas. Iespējami nervu šķiedru, asinsvadu vai abu plīsumi vai plīsumi. Bojātie asinsvadi kļūst pārmērīgi caurlaidīgi, kas noved pie sasitumu zonu veidošanās, intracerebrālām vai subarahnoidālām asiņošanām un hematomām (epidurālām un subdurālām).

[ 1 ]

Satricinājums

Smadzeņu satricinājums tiek definēts kā posttraumatiska, īslaicīga un atgriezeniska apziņas līmeņa izmaiņa (piemēram, samaņas vai atmiņas zudums), kas ilgst no dažām sekundēm līdz minūtēm līdz tradicionāli definētam periodam <6 stundas. Smadzenēm nav būtisku strukturālu bojājumu vai atlieku neiroloģisku izmaiņu, lai gan īslaicīgi funkcionāli traucējumi var būt nozīmīgi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Difūzs aksonu bojājums

Difūzs aksonu bojājums (DAI) rodas, kad pēkšņa palēnināšanās rada bīdes spēkus, kas izraisa vispārējus, plašus aksonu šķiedru un mielīna apvalku bojājumus (lai gan DAI var rasties arī pēc nelielām traumām). Būtisku strukturālu bojājumu nav, bet datortomogrāfijā (un histoloģijā) bieži ir redzamas nelielas petehiālas asiņošanas smadzeņu baltajā vielā. Klīniski DAI dažreiz tiek definēta kā samaņas zudums, kas ilgst vairāk nekā 6 stundas, ja nav fokālu neiroloģisku deficītu. Traumatiska tūska bieži paaugstina intrakraniālo spiedienu (ICP), izraisot dažādas klīniskas izpausmes. DAI bieži ir tā sauktā satricinātā bērna sindroma pamatā.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Smadzeņu kontūzija

Smadzeņu kontūzija ir iespējama gan ar atvērtiem (ieskaitot penetrējošus), gan slēgtiem ievainojumiem. Patoloģiskais stāvoklis var traucēt plašu smadzeņu funkciju klāstu atkarībā no bojājuma lieluma un atrašanās vietas. Lieli kontūzijas var izraisīt plašu smadzeņu pietūkumu un strauju intrakraniālā spiediena paaugstināšanos.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Smadzeņu hematomas

Hematomas (asiņu uzkrāšanās smadzeņu audos vai ap tiem) ir iespējamas gan penetrējošu, gan slēgtu traumu gadījumā; tās var būt epidurālas, subdurālas un intracerebrālas. Subarahnoidāla asiņošana (SAH) ir raksturīga galvaskausa-cerebrālai traumai.

Subdurāla hematoma ir asiņu uzkrāšanās starp cieto smadzeņu apvalku un zirnekļtīklu. Akūtas subdurālas hematomas bieži izraisa smadzeņu vai to garozas vēnu bojājums vai savienojošo vēnu plīsums starp garozu un cietā smadzeņu apvalka sinusiem, un visbiežāk tās rodas pēc kritieniem un autoavārijām. Hematomas saspiestiem smadzeņu audiem var attīstīties tūska ar paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, kuras izpausmes ir dažādas. Mirstība un komplikācijas pēc hematomas ir ievērojamas.

Hroniskas subdurālas hematomas simptomi var parādīties pakāpeniski, vairāku nedēļu laikā pēc traumas. Tie biežāk sastopami gados vecākiem cilvēkiem (īpaši tiem, kas lieto antiagregantus un antikoagulantus), kuri var uzskatīt galvas traumu par nelielu un pat aizmirst, ka tā notikusi. Atšķirībā no akūtām subdurālām hematomām, pietūkums un paaugstināts intrakraniālais spiediens hroniskām hematomām nav raksturīgi.

Epidurālās hematomas (asins uzkrāšanās starp galvaskausa kauliem un cieto smadzeņu apvalku) ir retāk sastopamas nekā subdurālās hematomas. Epidurālās hematomas parasti izraisa arteriāla asiņošana, klasiski vidējās meningeālās artērijas plīsuma dēļ temporālo kaulu lūzumu gadījumā. Bez neatliekamās palīdzības pacienta stāvoklis ar lielu vai arteriālu epidurālu hematomu var strauji pasliktināties un iestāties nāve. Mazas, venozas epidurālas hematomas ir reti sastopamas un tām ir zems mirstības līmenis.

Intracerebrālās hematomas (asiņu uzkrāšanās pašos smadzeņu audos) bieži rodas sasituma progresēšanas rezultātā, tāpēc klīniski robeža starp sasitumu un intrakraniālu hematomu nav skaidri noteikta. Pēc tam var attīstīties paaugstināts intrakraniālais spiediens, trūce un smadzeņu stumbra funkcionālā nepietiekamība, īpaši hematomu gadījumā temporālajās daivās vai smadzenītēs.

[ 15 ]

Galvaskausa kaulu lūzumi

Caururbjošas traumas pēc definīcijas ir saistītas ar lūzumiem. Tomēr pat ar slēgtām galvas traumām ir iespējami galvaskausa lūzumi, kas tiek iedalīti lineāros, iespiestos un sasmalcinātos lūzumos. Lai gan smagas un pat letālas galvas traumas ir iespējamas arī bez lūzumiem, to klātbūtne norāda uz ievērojamu trieciena spēku. Lūzumi pacientiem ar difūzu galvas traumu norāda uz augstu intrakraniālu bojājumu risku. Lokalizētas galvas traumas lūzumi (piemēram, trieciens ar nelielu priekšmetu) ne vienmēr norāda uz augstu intrakraniālu bojājumu risku. Arī vienkāršs lineārs lūzums parasti nav saistīts ar augstu risku, ja vien to nepavada neiroloģiski simptomi vai ja vien tas nerodas zīdainim.

Depresētu lūzumu gadījumā visaugstākais ir cietā smadzeņu apvalka un/vai smadzeņu audu plīsuma risks.

Ja deniņu kaula lūzums šķo vidējās meningeālās artērijas zonu, pastāv iespēja attīstīties epidurālai hematomai. Lūzumi, kas šķo jebkuru no dura mater lielajiem sinusiem, var izraisīt masīvu asiņošanu un venozas epidurālas vai subdurālas hematomas veidošanos. Lūzumi, kas šķo miega artērijas kanālu, var izraisīt miega artērijas plīsumu.

Pakauša un galvaskausa pamatnes kauli ir ļoti biezi un spēcīgi, un to lūzumi liecina par augstas intensitātes ārēju triecienu. Galvaskausa pamatnes lūzumi, kas iet cauri deniņu kaula petrozajai daļai, bieži bojā ārējās un iekšējās auss struktūras un var pasliktināt sejas, vestibulokohleāro un vestibulāro nervu darbību.

Bērniem smadzeņu apvalki var iesprūst lineārā galvaskausa lūzumā, kam seko leptomeningeālu cistu attīstība un primārā lūzuma palielināšanās ("augošs" lūzums).