Paaugstinātas bilirubīna koncentrācijas asinīs cēloņi

Bilirubīna līmenis asinīs var paaugstināties šādos gadījumos:

• Paaugstināta eritrocītu hemolīzes intensitāte.
• Aknu parenhīmas bojājumi, kas izraisa bilirubīna izdalīšanās funkcijas pārkāpumu.
• Žults aizplūšanas pārkāpums no žultsvadiem zarnās.
• Enzīmu saites aktivitātes traucējumi, kas nodrošina bilirubīna glikuronīdu biosintēzi.
• Konjugētā (tiešā) bilirubīna sekrēcijas traucējumi aknās žultī.

Hemolītiskās anēmijas gadījumā novērojama paaugstināta hemolīzes intensitāte. Hemolīze var būt pastiprināta arī B12 vitamīna deficīta _anēmijas, malārijas, masīvu audu asiņošanu, plaušu infarktu un saspiešanas sindroma (nekonjugētas hiperbilirubinēmijas) gadījumā. Paaugstinātas hemolīzes rezultātā retikuloendoteliālajās šūnās no hemoglobīna intensīvi veidojas brīvais bilirubīns. Tajā pašā laikā aknas nespēj veidot tik lielu daudzumu bilirubīna glikuronīdu, kas izraisa brīvā bilirubīna (netiešā) līmeņa paaugstināšanos asinīs un audos. Tomēr pat ar ievērojamu hemolīzi nekonjugēta hiperbilirubinēmija parasti ir nenozīmīga (mazāk par 68,4 μmol/l) aknu augstās bilirubīna konjugācijas spējas dēļ. Papildus paaugstinātam bilirubīna līmenim hemolītisko dzelti pavada palielināta urobilinogēna izdalīšanās ar urīnu un izkārnījumiem, jo tas zarnās veidojas lielos daudzumos.

Visizplatītākā nekonjugētas hiperbilirubinēmijas forma jaundzimušajiem ir fizioloģiskā dzelte. Šīs dzeltes cēloņi ir paātrināta sarkano asinsķermenīšu hemolīze un aknu absorbcijas, konjugācijas (samazināta uridīna difosfāta glikuroniltransferāzes aktivitāte) un bilirubīna sekrēcijas sistēmas nenobriedums. Sakarā ar to, ka asinīs uzkrājošais bilirubīns atrodas nekonjugētā (brīvā) stāvoklī, kad tā koncentrācija asinīs pārsniedz albumīna piesātinājuma līmeni (34,2–42,75 μmol/l), tas spēj pārvarēt hematoencefālisko barjeru. Tas var izraisīt hiperbilirubinēmisku encefalopātiju. Pirmajā dienā pēc dzimšanas bilirubīna koncentrācija bieži palielinās līdz 135 μmol/l, priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem tā var sasniegt 262 μmol/l. Šādas dzeltes ārstēšanai efektīva ir bilirubīna konjugācijas sistēmas stimulēšana ar fenobarbitālu.

Nekonjugēta hiperbilirubinēmija ietver dzelti, ko izraisa zāļu iedarbība, kas palielina sarkano asins šūnu sadalīšanos (hemolīzi), piemēram, acetilsalicilskābe, tetraciklīns utt., kā arī tās, kas metabolizējas, piedaloties uridīna difosfāta glikuroniltransferāzei.

Parenhimatozā dzelte izraisa hepatocītu bojāeju, tiešā (konjugētā) bilirubīna izdalīšanās žults kapilāros ir traucēta, un tas nonāk tieši asinīs, kur tā saturs ievērojami palielinās. Turklāt samazinās aknu šūnu spēja sintezēt bilirubīna glikuronīdus, kā rezultātā palielinās arī netiešā bilirubīna daudzums. Tiešā bilirubīna koncentrācijas palielināšanās asinīs noved pie tā parādīšanās urīnā, pateicoties filtrācijai caur nieru glomerulu membrānu. Netiešais bilirubīns, neskatoties uz koncentrācijas palielināšanos asinīs, nenonāk urīnā. Hepatocītu bojājumi ir saistīti ar to spējas noārdīt mezobilinogēnu (urobilinogēnu), kas absorbēts no tievās zarnas līdz di- un tripiroliem, pārkāpumu. Urobilinogēna satura palielināšanos urīnā var novērot pat pirmsleksijas periodā. Vīrushepatīta kulminācijas brīdī ir iespējama urobilinogēna samazināšanās un pat izzušana urīnā. Tas izskaidrojams ar to, ka pieaugošā žults stagnācija aknu šūnās noved pie bilirubīna izdalīšanās samazināšanās un līdz ar to urobilinogēna veidošanās samazināšanās žults ceļā. Vēlāk, kad aknu šūnu funkcija sāk atjaunoties, žults izdalās lielos daudzumos, un urobilinogēns atkal parādās lielos daudzumos, kas šajā situācijā tiek uzskatīts par labvēlīgu prognostisku pazīmi. Sterkobilinogēns nonāk sistēmiskajā asinsritē un izdalās caur nierēm ar urīnu urobilīna veidā.

Galvenie parenhimatozās dzeltes cēloņi ir akūts un hronisks hepatīts, aknu ciroze, toksiskas vielas (hloroforms, tetrahlorogleklis, paracetamols), masveida vēža izplatīšanās aknās, alveolārs ehinokoks un vairāki aknu abscesi.

Vīrushepatīta gadījumā bilirubinēmijas pakāpe zināmā mērā korelē ar slimības smagumu. Tādējādi B hepatīta gadījumā vieglā slimības formā bilirubīna saturs nepārsniedz 90 μmol/l (5 mg%), vidēji smagā formā tas ir 90–170 μmol/l (5–10 mg%), smagā formā tas pārsniedz 170 μmol/l (virs 10 mg%). Attīstoties aknu komai, bilirubīna līmenis var palielināties līdz 300 μmol/l vai vairāk. Jāpatur prātā, ka bilirubīna līmeņa paaugstināšanās pakāpe asinīs ne vienmēr ir atkarīga no patoloģiskā procesa smaguma pakāpes, bet to var izraisīt vīrusu hepatīta un aknu mazspējas attīstības ātrums.

Nekonjugēti hiperbilirubinēmijas veidi ietver vairākus retus sindromus.

• I tipa Kriglera-Nadžara sindroms (iedzimta nehemolītiska dzelte) ir saistīta ar bilirubīna konjugācijas traucējumiem. Sindroma pamatā ir iedzimts enzīma uridīna difosfāta glikuroniltransferāzes deficīts. Asins seruma analīzē tiek konstatēta augsta kopējā bilirubīna koncentrācija (virs 42,75 μmol/l) netiešā (brīvā) metabolisma dēļ. Slimība parasti beidzas letāli pirmajos 15 mēnešos, tikai ļoti retos gadījumos tā var izpausties pusaudža gados. Fenobarbitāls ir neefektīvs, un plazmaferēze dod tikai īslaicīgu efektu. Fototerapija var samazināt bilirubīna koncentrāciju asins serumā gandrīz par 50%. Galvenā ārstēšanas metode ir aknu transplantācija, kas jāveic jaunā vecumā, īpaši, ja fototerapija nav iespējama. Pēc orgānu transplantācijas bilirubīna metabolisms normalizējas, hiperbilirubinēmija izzūd, un prognoze uzlabojas.
• Kriglera-Nadžara sindroms II tips ir reta iedzimta slimība, ko izraisa mazāk izteikts bilirubīna konjugācijas sistēmas defekts. Tam raksturīga labvēlīgāka gaita salīdzinājumā ar I tipu. Bilirubīna koncentrācija asins serumā nepārsniedz 42,75 μmol/l, viss uzkrājošais bilirubīns ir netiešs. Kriglera-Nadžara sindroma I un II tipu var diferencēt, novērtējot fenobarbitāla ārstēšanas efektivitāti, nosakot bilirubīna frakcijas asins serumā un žults pigmentu saturu žultī. II tipa gadījumā (atšķirībā no I tipa) kopējā un nekonjugētā bilirubīna koncentrācija asins serumā samazinās, un mono- un diglikuronīdu saturs žultī palielinās. Jāatzīmē, ka Kriglera-Nadžara sindroms II tips ne vienmēr norit labdabīgi, un dažos gadījumos kopējā bilirubīna koncentrācija asins serumā var būt augstāka par 450 μmol/l, kas prasa fototerapiju kombinācijā ar fenobarbitāla lietošanu.
• Žilbēra slimība ir slimība, ko izraisa samazināta bilirubīna absorbcija hepatocītos. Šādiem pacientiem ir samazināta uridīna difosfāta glikuroniltransferāžu aktivitāte. Žilbēra slimība izpaužas ar periodisku kopējā bilirubīna koncentrācijas palielināšanos asinīs, reti pārsniedzot 50 μmol/l (17-85 μmol/l); šī palielināšanās bieži ir saistīta ar fizisku un emocionālu stresu un dažādām slimībām. Tajā pašā laikā nav izmaiņu citos aknu darbības rādītājos, nav aknu patoloģijas klīnisko pazīmju. Šī sindroma diagnostikā liela nozīme ir īpašiem diagnostiskajiem testiem: tukšā dūšā veikts tests (bilirubīna līmeņa paaugstināšanās tukšā dūšā), fenobarbitāla tests (fenobarbitāla lietošana, kas inducē aknu konjugējošos enzīmus, izraisa bilirubīna koncentrācijas samazināšanos asinīs), ar nikotīnskābi (nikotīnskābes intravenoza ievadīšana, kas samazina sarkano asinsķermenīšu osmotisko rezistenci un tādējādi stimulē hemolīzi, izraisa bilirubīna koncentrācijas palielināšanos). Klīniskajā praksē pēdējos gados diezgan bieži ir konstatēta viegla hiperbilirubinēmija, ko izraisa Gilberta sindroms - 2-5% no pārbaudītajiem indivīdiem.
• Dubina-Džonsona sindroms, hroniska idiopātiska dzelte, pieder pie parenhimatozā dzeltes tipa (konjugētas hiperbilirubinēmijas). Šis autosomāli recesīvais sindroms balstās uz aknu konjugētā (tiešā) bilirubīna sekrēcijas traucējumiem žultī (ATP atkarīgās kanāliņu transporta sistēmas defekts). Slimība var attīstīties gan bērniem, gan pieaugušajiem. Kopējā un tiešā bilirubīna koncentrācija asins serumā ilgstoši ir paaugstināta. Sārmainās fosfatāzes aktivitāte un žultsskābju saturs saglabājas normas robežās. Dubina-Džonsona sindroma gadījumā ir traucēta arī citu konjugēto vielu (estrogēnu un indikatorvielu) sekrēcija. Tas ir pamats šī sindroma diagnostikai, izmantojot krāsvielu sulfobromftaleīnu (bromsulfaleīna tests). Konjugētā sulfobromftaleīna sekrēcijas traucējumi noved pie tā atgriešanās asins plazmā, kurā tiek novērota sekundāra tā koncentrācijas palielināšanās (120 minūtes pēc testa sākuma sulfobromftaleīna koncentrācija serumā ir augstāka nekā pēc 45 minūtēm).
• Rotora sindroms ir hroniskas ģimenes hiperbilirubinēmijas forma ar nekonjugētā bilirubīna frakcijas palielināšanos. Sindroma pamatā ir kombinēti glikuronidācijas un saistītā bilirubīna transportēšanas mehānismi caur šūnu membrānu. Veicot bromsulfaleīna testu, atšķirībā no Dubina-Džonsona sindroma, sekundāra krāsvielas koncentrācijas palielināšanās asinīs nenotiek.

Obstruktīvas dzeltes (konjugētas hiperbilirubinēmijas) gadījumā žults izdalīšanās ir traucēta kopējā žultsvada bloķēšanas dēļ ar akmeni vai audzēju, kā hepatīta komplikāciju, primāras aknu cirozes gadījumā, lietojot zāles, kas izraisa holestāzi. Paaugstināts spiediens žults kapilāros izraisa to caurlaidības palielināšanos vai integritātes traucējumus un bilirubīna iekļūšanu asinīs. Sakarā ar to, ka bilirubīna koncentrācija žultī ir 100 reizes augstāka nekā asinīs, un bilirubīns ir konjugēts, tiešā (konjugētā) bilirubīna koncentrācija asinīs strauji palielinās. Netiešā bilirubīna līmenis ir nedaudz paaugstināts. Mehāniskā dzelte parasti izraisa bilirubīna līmeņa paaugstināšanos asinīs (līdz 800-1000 μmol/l). Sterkobilinogēna saturs fekālijās strauji samazinās, pilnīgu žultsvada bloķēšanu pavada pilnīgs žults pigmentu trūkums fekālijās. Ja konjugētā (tiešā) bilirubīna koncentrācija pārsniedz nieru slieksni (13-30 μmol/l), tas izdalās ar urīnu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]