Difterijas cēloņi, patoģenēze un epidemioloģija

Difteriju izraisa Corynebacterium diphtheiiae (Corynebacterium ģints, Corynebacteriaceae dzimta) — sporas neveidojoša, grampozitīva, vāles formas stienītis.

Corynebacterium diphtheriae aug tikai uz īpašām barības vielām (visizplatītākā ir tellūrīta barotne). Pēc to bioloģiskajām īpašībām difterijas korinebaktērijas iedala trīs biovaros: mittis (40 serovāri), gr avis (14 serovāri) un cieši radniecīgi intermedius (4 serovāri). Galvenais patogēna patogenitātes faktors ir toksīnu veidošanās. Netoksigēni celmi neizraisa slimības. Difterijas toksīnam piemīt visas eksotoksīna īpašības: termostabilitāte, augsta toksicitāte (otrā aiz botulīna toksīna un stingumkrampju toksīna), imunogenitāte, neitralizācija ar antitoksisku serumu.

Difterijas bacilis ir stabils vidē: difterijas plēvēs, uz sadzīves priekšmetiem, līķos tas izdzīvo apmēram 2 nedēļas; ūdenī, pienā - līdz 3 nedēļām. Dezinfekcijas līdzekļu ietekmē normālā koncentrācijā tas iet bojā 1-2 minūšu laikā, vārot - acumirklī.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Difterijas patogeneze

Ir vispārpieņemts, ka difterijas eksotoksīns ir galvenais kaitīgais faktors difterijas attīstībā. Smagas difterijas formas indivīdam attīstās tikai tad, ja nav antitoksisku antivielu vai to titrs ir zems. Toksīns, kas iekļuvis asinīs, mijiedarbojas ar šūnu, saistoties ar citoplazmas receptoriem.

Difterijas toksīns var bojāt jebkuras šūnas, īpaši lielās koncentrācijās, bet visbiežāk tas ietekmē mērķa šūnas: kardiomiocītus, oligodendrogliocītus un leikocītus.

Eksperiments parādīja, ka eksotoksīns bloķē karnitīna transportēšanas mehānismu, kam ir universāla nozīme vielmaiņas sistēmā. Šī koncepcija ir apstiprināta klīniskajā praksē. Ir pierādījumi par karnitīna lietošanas augsto efektivitāti difterijas miokardīta ārstēšanā un profilaksē. Toksīna bloķējot karnitīna transportēšanas mehānismu, tiek traucēti galvenie olbaltumvielu (aminoskābju), tauku un ogļhidrātu metabolisma ceļi, jo acetil-CoA nevar iziet cauri mitohondriju citoplazmatiskajai membrānai un iekļūt Krebsa ciklā. Šūna sāk izjust enerģijas "badu", kā rezultātā mainās galvenie metabolisma ceļi. Tā rezultātā, smagiem šūnu bojājumiem, citozolā progresē nikotīnamīda adenīna dinukleotīda, laktāta un ūdeņraža jonu reducēto formu koncentrācija, tiek kavēta glikolīze, kas var izraisīt dekompensētu intracelulāru acidozi un šūnu nāvi. Intracelulārā acidoze un augsts taukskābju saturs izraisa lipīdu peroksidācijas aktivāciju. Ar izteiktu lipīdu peroksidācijas intensifikāciju destruktīvas izmaiņas membrānas struktūrās izraisa neatgriezeniskas homeostāzes izmaiņas. Tas ir viens no universālajiem šūnu dezorganizācijas un nāves mehānismiem. Smagas difterijas gadījumā mērķa šūnu bojājumu rezultātā rodas šādas patofizioloģiskas izmaiņas.

• Pirmajās slimības dienās vislielākā nozīme ir hipovolēmijas un DIC sindroma attīstībai.
• Kardiomiocītu bojājumi ar eksotoksīnu (pacientiem ar smagu difteriju, jau no slimības pirmajām dienām).
• Neironu bojājumi rodas visās difterijas formās, bet smagas difterijas gadījumā šo izmaiņu raksturs vienmēr ir masīvs un izteikts. Papildus galvaskausa un somatiskajiem nerviem smaga difterija ietekmē arī autonomās nervu sistēmas parasimpātisko nodaļu.

Dažādu orgānu un sistēmu bojājumu daudzfaktorālais raksturs (toksīnu darbība, citokīnu kaskāde, lipīdu peroksidācija, dažādu veidu hipoksijas attīstība, autoimūnas procesi utt.) klīniskajā praksē izpaužas kā vairāku sindromu attīstība.

Galvenie nāves cēloņi difterijas gadījumā ir sirds bojājumi, elpošanas muskuļu paralīze, elpceļu asfiksija difterijas gadījumā, DIC sindroms ar akūtas nieru mazspējas un/vai pieaugušo respiratorā distresa sindroma attīstību un sekundāru bakteriālu infekciju, pneimonija, sepse).

Difterijas epidemioloģija

Patogēna avots ir pacienti ar jebkuru difterijas klīnisko formu, kā arī toksīnu celmu nesēji. Galvenais patogēna pārnešanas ceļš ir gaisā, iespējams kontakts mājsaimniecībā (piemēram, ar ādas difteriju), retos gadījumos barības avoti (piens). Jutība pret difteriju ir universāla, bet dažiem cilvēkiem infekcijas process notiek asimptomātiskas nēsāšanas veidā.

Imunitāte pret difteriju ir antitoksiska, nevis antibakteriāla. Iespējamas atkārtotas slimības un slimības vakcinētiem cilvēkiem, kas bieži norit vieglā formā.

Aktīvākais infekcijas avots ir slimi cilvēki. Infekciozitātes periods ir individuāls un to nosaka bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultāti. Pārnēsātāji ir bīstami to lielākā skaita dēļ salīdzinājumā ar pacientiem, klīnisko simptomu neesamības un aktīva dzīvesveida dēļ. Īpaši bīstami ir pārnēsātāji, kas cieš no elpceļu infekcijām, kurās ir aktivizēts patogēna pārnešanas mehānisms. Vidējais pārnēsāšanas ilgums ir aptuveni 50 dienas (dažreiz vairāk). Toksigēno korinebaktēriju pārnēsātāju skaits ir simtiem reižu lielāks nekā difterijas pacientu skaits. Difterijas perēkļos pārnēsātāji var būt līdz pat 10% vai vairāk ārēji veselu cilvēku. Difterija tiek klasificēta kā kontrolēta infekcija, t.i., saslimstība ir augsta, ja nav veikta iedzīvotāju masveida vakcinācija. Iepriekšējā laikā un pēdējās epidēmijas laikā tika novērota rudens-ziemas sezonalitāte. Pirms plānveida vakcinācijas sākuma difterijai bija raksturīga periodiskums: saslimstības pieaugums notika ik pēc 5-8 gadiem un ilga 2-4 gadus. 90% pacientu bija bērni; pēdējās epidēmijas laikā starp inficētajiem dominēja pieaugušie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]