Kavernozā sinusa tromboze

Ja kavernozā sinusa rajonā, kas atrodas turkainās sienas sānos, rodas asinsvadu nosprostojums ar trombu, tad mēs runājam par kavernozā sinusa trombozi. Patoloģija attīstās iekaisuma reakcijas rezultātā – piemēram, dažādu infekciju gadījumā. Kavernozā sinusa tromboze tiek uzskatīta par retu slimību un vienlaikus diezgan bīstamu, jo pastāv ievērojams iekaisuma izplatīšanās risks smadzeņu struktūru zonā. Slimību pavada asinsrites traucējumi smadzenēs, un, ja netiek sniegta medicīniskā palīdzība, pacients var nomirt. [ 1 ]

Labam iznākumam ir kritiski svarīgi agrīni atpazīt kavernozo sinusa trombozi, kas bieži izpaužas ar drudzi, galvassāpēm, redzes traucējumiem, piemēram, periorbitālu tūsku un oftalmoplēģiju. Neskatoties uz mūsdienīgu ārstēšanu ar antibiotikām un antikoagulantiem, ilgtermiņa seku, piemēram, redzes zuduma, diplopijas un insulta, risks joprojām ir ievērojams. [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Kavernozo sinusu tromboze kā patoloģija ir zināma jau diezgan ilgu laiku. Slimību aprakstīja vairāki dažādu laiku zinātnieki: 18. gadsimtā to veica īru ķirurgs-anatomists Viljams Dīss, bet 19. gadsimtā - skotu ārsts profesors Endrjū Dankans.

Slimība tiek uzskatīta par retu: pieaugušo pacientu vidū izplatība ir aptuveni 3-4 gadījumi uz miljonu iedzīvotāju, bet pediatrisko pacientu (bērnu un pusaudžu) vidū - aptuveni 7 gadījumi uz miljonu iedzīvotāju.

Kavernoza sinusa tromboze visbiežāk ir sastopama cilvēkiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem, biežāk sievietēm. [ 4 ]

Letāls iznākums ir 5–25 % slimības gadījumu. [ 5 ]

Cēloņi kavernozā sinusa tromboze

Kavernozo sinusu tromboze vienmēr attīstās kāda cita patoloģiska procesa rezultātā. Slimības izcelsmē primārais avots var būt vairāki traucējumi vienlaikus. Daži eksperti uzskata, ka kavernozo sinusu tromboze var rasties arī neatkarīgi, taču daudzi zinātnieki ir pārliecināti, ka visos gadījumos pastāv provocējošs cēlonis, tikai ne vienmēr to ir iespējams noteikt. [ 6 ]

Kavernozo sinusu trombozi var izraisīt dažādi infekcijas organismi, lai gan lielākā daļa ir bakteriālas. Staphylococcus aureus var būt divu trešdaļu gadījumu cēlonis, un jāņem vērā meticilīna rezistence. Citi izplatīti organismi ir Streptococcus sugas (aptuveni 20% gadījumu), pneimokoki (5%), gramnegatīvas sugas, piemēram, Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides, un grampozitīvas sugas, piemēram, Corynebacterium un Actinomyces. Dažas no tām (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) ir anaerobi. Sēnīšu infekcija kavernozo sinusu trombozes gadījumā ir retāk sastopama, bet var ietvert aspergilozi (visbiežāk), zigomikozi (piemēram, mukormikozi) vai kokcidioidomikozi cilvēkiem ar imūndeficītu. Reti sastopami faktori, kas izraisa kavernozo sinusu trombozi, var būt parazīti, piemēram, toksoplazmoze, malārija un trihineloze, kā arī vīrusu cēloņi, piemēram, herpes simplex, citomegalovīruss, masalas un hepatīts.

Visbiežāk slimība ir saistīta ar šādiem pamatcēloņiem:

• Infekcijas un iekaisuma reakcijas – jo īpaši augšējo elpceļu un redzes orgānu infekcijas bojājumi (orbitālā flegmona, furunkuls, retrobulbārs abscess, dažādas vidusauss iekaisuma formas, sinusīts, meningoencefalīts, mastoidīts). Dažos gadījumos "vaininieks" ir akūta elpceļu vīrusu infekcija, sēnīšu infekcija, vispārēja asins saindēšanās.
• Centrālās nervu sistēmas neinfekciozas slimības, ko pavada lokāli smadzeņu audu un venozo deguna blakusdobumu bojājumi, jo īpaši pēc neiroķirurģiskām operācijām, traumatiskas smadzeņu traumas, audzēja procesiem (ieskaitot metastātiskus).
• Hemodinamiski traucējumi, venozās sistēmas bojājumi – piemēram, smaga dehidratācija, sirds mazspēja, antifosfolipīdu sindroms, ilgstoša kateterizācija ar trombu veidošanos centrālajā vēnā, galvas tromboflebīts.
• Saistaudu patoloģijas (sistēmiskā sarkanā vilkēde, "sausais" sindroms, sistēmisks vaskulīts).
• Hormonāla nelīdzsvarotība, tostarp tāda, kas saistīta ar ilgstošu perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošanu, grūtniecību utt.
• Trombofīlija, ko izraisa iedzimtas mutācijas vai izmaiņas koagulācijas faktoru V, C un S olbaltumvielu vielu, protrombīna un antitrombīna, homocisteīna saturā, kā arī plazminogēna vai XIII faktora deficīts. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Riska faktori

Kavernoza sinusa trombozes attīstību veicina šādi faktori:

• autoimūnas procesi organismā (sistēmiskā sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts utt.);
• iedzimta tendence veidot asins recekļus asinsvados;
• cukura diabēts, īpaši tā vēlīnā stadija;
• dažādu etioloģiju audzēju veidojumi smadzeņu sinusoidālajā zonā;
• infekcijas un iekaisuma patoloģijas sejas un galvas rajonā (periodontits, sinusīts, otitis, mezotimpanīts utt.);
• sirds un asinsvadu slimības (sirds ritma traucējumi, koronārā sirds slimība, sirdslēkmes);
• traumatiskas smadzeņu traumas, kas saistītas ar deguna blakusdobumu iesprūšanu. [ 11 ]

Pathogenesis

Kavernoza sinusa trombozes attīstība ir saistīta ar venozā smadzeņu mehānisma anatomiskajām iezīmēm: smadzeņu vēnām nav muskuļu sienas un vārstu sistēmas. Turklāt smadzeņu vēnām raksturīga "sazarošanās". Ir daudz anastomāžu, un viens venozais trauks spēj izvadīt asinis caur sevi, nākot no vairākām artēriju baseiniem.

Smadzeņu vēnas ir virspusējas un dziļas, tās ieplūst dura mater sinusos. Šajā gadījumā virspusējais tīklojums galvenokārt ieplūst augšējā sagitālajā sinusā, bet dziļais - smadzeņu lielajā vēnā un taisnajā sinusā.

Kavernoza sinusa tromboze attīstās, izmantojot divus mehānismus, kas nosaka bojājuma klīnisko ainu. Saskaņā ar pirmo mehānismu tiek bloķēti smadzeņu venozie asinsvadi, kas izraisa smadzeņu tūsku un venozās asinsrites traucējumus. Otrais posms ir intrakraniālā spiediena paaugstināšanās lielo venozo sinusu bloķēšanās rezultātā. Veselam cilvēkam cerebrospinālais šķidrums no smadzeņu kambariem iziet cauri smadzeņu pusložu apakšējās un augšējās sānu virsmas subarahnoidālajai telpai, uzsūcas arahnoidālajā pinumā un ieplūst augšējā sagitālajā sinusā. Kavernoza sinusa trombozes gadījumā palielinās venozais spiediens: rezultātā tiek traucēta cerebrospinālā šķidruma plūsma un palielinās intrakraniālais spiediens. [ 12 ]

Simptomi kavernozā sinusa tromboze

Kavernoza sinusa trombozes klīniskā attēla izpausmes pakāpe atšķiras atkarībā no patoloģijas pamatcēloņa, asinsrites traucējumu pieauguma ātruma, kā arī pacienta vecuma un vispārējā veselības stāvokļa. [ 13 ]

Lielākajai daļai pacientu pirmais "trauksmes zvans" ir galvassāpes: asas vai pieaugošas, fokālas vai difūzas, sāpošas vai periodiskas, dažreiz ar sliktu dūšu (līdz vemšanai). Infekciozā trombozes forma ir saistīta ar galvassāpju pastiprināšanos guļus stāvoklī (piemēram, naktī), ķermeņa temperatūras paaugstināšanos un citām intoksikācijas pazīmēm.

Acs patoloģiskā aina izpaužas kā pietūkums, sāpes, nospiežot uz periorbitālo zonu, vispārējas sāpīgas sajūtas acs ābolā. Tiek novērota konjunktīvas tūska, dažādas intensitātes eksoftalms (parasti divpusējs). Pacienti sūdzas par pēkšņu redzes miglošanos. [ 14 ] Dažos gadījumos augšējā plakstiņa venozās saites var palpēt. Galvenās ārējās pazīmes ir: ādas apsārtums vai cianoze, pieres un deniņu, vaigu un nazolabiālā trijstūra pietūkums. Raksturīgs simptoms ir deniņu kaula mastoidālā izauguma pietūkums.

Var pasliktināties vispārējā labsajūta, sākot no trokšņiem ausīs līdz komai. Dažiem pacientiem rodas psihomotoriska uzbudinājums, kas ir īpaši raksturīgs pacientiem ar sirdslēkmi un insultu. Vēlāk parādās fokāla neiroloģiska aina, ko raksturo motoriski jutīga afāzija, parēze un paralīze, krampju lēkmes. [ 15 ], [ 16 ] Meningeālas izpausmes novēro retāk.

Vietējo neiroloģisko ainu veido augšējā plakstiņa noslīdēšana, ierobežota acs ābola motoriskā kontrole un virspusējas jutības pasliktināšanās bojāto nervu inervācijas zonā. Dažos gadījumos tiek novērota šķielēšana.

Posmi

Savā gaitā kavernoza sinusa tromboze iziet cauri tiešo (pirmo) un sekundāro (netiešo) pazīmju stadijai.

Agrīnās pazīmes ir šādas:

• pēkšņa redzes pasliktināšanās, pat līdz pilnīgai zaudēšanai;
• acs ābola izvirzīšanās uz priekšu, ar sekojošu pārvietošanos;
• redzes nerva un plakstiņu pietūkums;
• intensīvas sāpes kaklā, ierobežota kustība šajā zonā;
• stipras galvassāpes. [ 17 ], [ 18 ]
• Netiešās pazīmes var būt šādas:
• slikta dūša līdz vemšanai;
• augsta ķermeņa temperatūra;
• nekontrolēta muskuļu raustīšanās, galvenokārt augšējās ekstremitātēs un sejā;
• domāšanas procesu traucējumi, apjukums. [ 19 ]

Kad parādās netiešas pazīmes, pastāv risks saslimt ar pirmskomas un komas stāvokli. Tāpēc otrajā posmā ir ārkārtīgi svarīgi nodrošināt pacientam neatliekamo medicīnisko palīdzību.

Veidlapas

Patoģenētiski izšķir aseptisku (neinfekciozu) kavernozā sinusa trombozi un infekciozu (septisku) trombozi. [ 20 ]

Aseptiskā forma klīniskajā praksē sastopama nedaudz biežāk, un to izraisa:

• traumatiska smadzeņu trauma;
• komplikācijas ķirurģisku (neiroķirurģisku) iejaukšanos laikā;
• audzēja procesi smadzenēs;
• iekšējās jugulārās vēnas obstrukcija;
• mugurkaula un epidurālās anestēzijas komplikācijas;
• hormonālā nelīdzsvarotība;
• sirds mazspēja, aritmija, sirds defekti;
• nefrotiskais sindroms; [ 21 ]
• smaga dehidratācija;
• asins koagulācijas mehānisma slimības;
• trombofīlija;
• aknu slimības (ciroze) utt.

Savukārt infekciozā forma var būt mikrobu, vīrusu, sēnīšu. Šādu patoloģiju var izraisīt šādi traucējumi:

• intrakraniālie abscesi;
• mikrobu, vīrusu, sēnīšu infekcijas;
• parazitāras slimības.

Komplikācijas un sekas

Kavernoza sinusa tromboze var izraisīt daudzas komplikācijas. Ir svarīgi atcerēties, ka jo ātrāk pacients vēršas pie ārsta un uzsāk ārstēšanu, jo mazāka ir iespēja, ka radīsies blakusparādības. Agrīnās blakusparādības ir sirdslēkme, smadzeņu tūska un fokālie krampji. [ 22 ] Visbiežāk sastopamās ilgtermiņa sekas ir:

• arahnoidālās membrānas serozais iekaisums (arahnoidīts);
• redzes pasliktināšanās;
• anisokorija (dažāda lieluma skolēni);
• abducens nerva paralīze, kas ir atbildīga par sānu taisnās muskulatūras kontrakciju, kas ir iesaistīta acs ārējā rotācijā;
• nokarens plakstiņš;
• cerebrovaskulārs negadījums, insults;
• hormonāla nelīdzsvarotība, ko izraisa hipotalāma-hipofīzes mehānisms. [ 23 ]

Kavernoza sinusa tromboze bērnībā ir īpaši bīstama, jo tā var izraisīt intelektuālās attīstības traucējumus un dažādus nervu sistēmas traucējumus. Bieži vien šādas novirzes būtiski ietekmē bērna turpmāko dzīves kvalitāti. [ 24 ], [ 25 ]

Mirstība kavernoza sinusa trombozes dēļ ir aptuveni 20%.

Recidivējošas trombozes iespējamība ir atkarīga no daudziem faktoriem, jo īpaši no atveseļošanās perioda pilnīguma un visu medicīnisko ieteikumu ievērošanas. Rehabilitācijas periods parasti ir ilgs un ilgst vairākus mēnešus. Pēc galvenā ārstēšanas kursa pabeigšanas un pacienta pārcelšanas uz ambulatoro ārstēšanu ir svarīgi ievērot maksimālu atpūtu, neapgrūtināt organismu ar fiziskām aktivitātēm, nepārēsties, nesmēķēt [ 26 ] un nelietot alkoholu. Medikamentozo atbalstu šajā posmā ārsts izraksta individuāli. [ 27 ]

Diagnostika kavernozā sinusa tromboze

Kavernoza sinusa trombozes diagnozi var saukt par sarežģītu - galvenokārt specifisku patoloģijas pazīmju trūkuma dēļ. Bieži vien diferenciāldiagnostika tiek likta pirmajā vietā, un iespējamā diagnoze tiek noteikta, izslēdzot citas iespējamās patoloģijas.

Diagnostikas shēma aizdomas par kavernozo sinusa trombozi sastāv no šādām procedūrām:

• Informācijas vākšana par slimību, pacienta izmeklēšana un nopratināšana. Sākotnējo nopratināšanu veic neirologs: viņš rūpīgi izpēta sūdzības, precizē nepatīkamo simptomu parādīšanās laiku, noskaidro citu simptomu klātbūtni un vienlaicīgas patoloģijas. Pēc tam viņš veic fizisko diagnostiku, lai noteiktu traucējuma ārējās pazīmes.
• Neiroloģiskā stāvokļa pārbaude. Daudziem pacientiem ar kavernozo sinusa trombozi ir nomākti zīlīšu un radzenes refleksi, samazināta vai zuduša jutība plakstiņu apvidū, acs ābola nobīde uz priekšu (izspiedums), acu muskuļu paralīze un šķielēšana. Iekaisuma procesa izplatīšanās uz smadzeņu struktūrām izpaužas kā bulbāri traucējumi, centrālā parēze un paralīze, kā arī pozitīvas meningeālas pazīmes.
• Oftalmologa veikta pārbaude. Izmeklēšanas laikā dažreiz tiek konstatēta smaga konjunktīvas tūska un redzes lauka zudums daļējas akluma (hemianopsijas) veidā. Oftalmologs nosaka neskaidras redzes nerva diska kontūras un paplašinātas acs dibena vēnas. [ 28 ]

Pēc tam pacientam tiek veiktas šādas laboratorijas pārbaudes:

• vispārējs asins tests (kavernozo sinusu trombozi raksturo neitrofilo leikocitoze, paaugstināts ESR, zems hemoglobīna līmenis, mērena limfopēnija un retāk trombocitopēnija);
• vispārēja urīna analīze;
• cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana (kavernozas sinusa trombozes gadījumā paaugstināts olbaltumvielu līmenis, novēro asins šūnu klātbūtni, retāk - cerebrospinālais šķidrums nemainās).

Instrumentālo diagnostiku visbiežāk pārstāv rentgens, [ 29 ] datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana. [ 30 ]

MRI T1 režīmā vizualizē trombu kā zonu ar smadzeņu parenhīmas intensitāti, bet T2 režīmā - kā hipointensīvu zonu. Subakūtā gaitā visos režīmos ir novērojama magnētiskās rezonanses signāla palielināšanās trombotajā zonā. [ 31 ]

Datortomogrāfijā kavernoza sinusa tromboze parādās kā augsta blīvuma apgabals. Tiek konstatēti hepodensāli perēkļi, sašaurinātas smadzeņu cisternas un sirds kambari. Izmantojot kontrasta attēlveidošanu, ir redzams kavernoza sinusa trombs, kā arī "tukšās delta" simptoms, kam raksturīgs kontrasta uzkrāšanās trūkums venozā sinusa aizsprostojumā. [ 32 ], [ 33 ]

Diferenciālā diagnoze

Ja ir aizdomas par kavernozo sinusa trombozi, nepieciešama diferenciāldiagnoze ar vispārējām un oftalmoloģiskām slimībām, jo īpaši ar šādām:

• Septisks stāvoklis, kas rodas neatkarīgi no primārā fokusa. Pacients tiek pārbaudīts uz bakterēmiju.
• Sigmoīdā sinusa tromboze, kas kļūst par otogēnu slimību komplikāciju.
• Smadzeņu venozo asinsvadu tromboflebīts ar tipiskiem atkārtotiem intubāliem līdzīgiem uzbrukumiem, fokālo bojājumu migrāciju, neiroloģisko simptomu strauju izzušanu. Raksturīgas ir arī asas galvassāpes, vemšana, bradikardija, redzes nerva disku sastrēgums, mugurkaula hipertensija ar lokāliem krampju lēkmēm.
• Orbitālās patoloģijas, tostarp orbitālā flegmona, retrobulbāra asiņošana, sarkoma un citi traucējumi, ko pavada eksoftalms. Infekcijas klātbūtne un neiroloģiskas pazīmes norāda uz kavernozo sinusu trombozi. Ar pietūkumu un sāpēm acu zonā, redzes pasliktināšanos var būt aizdomas par orbitālo flegmonu. Papildus tiek veikta rentgena diagnostika.

Tipiska kavernoza sinusa tromboflebīta pazīme ir divpusējs eksoftalms ar acs ābolu nekustīgumu.

Profilakse

Kavernozo sinusu trombozes profilakses galvenais mērķis ir savlaicīga jebkuru infekcijas un iekaisuma procesu ārstēšana organismā, īpaši to, kas ietekmē elpošanas sistēmu. Cilvēkiem ar biežām elpceļu slimībām, hroniskām elpošanas sistēmas patoloģijām profilaktiskos nolūkos jāapmeklē ārstējošais ārsts vismaz reizi 6 mēnešos.

Ir nepieciešams veikt pasākumus asinsvadu sieniņu nostiprināšanai. Ir svarīgi ēst veselīgu dabīgu pārtiku, katru dienu dzert pietiekami daudz šķidruma, periodiski lietot multivitamīnus pēc ārsta ieskatiem.

Viens no faktoriem, kas provocē trombozi, ir infekcijas procesi organismā. Jo īpaši bīstamas var kļūt vīrusu, baktēriju un sēnīšu infekcijas. Slimības attīstības laikā ir svarīgi savlaicīgi un pilnībā ārstēties, ievērojot visus ārsta ieteikumus. Nekādā gadījumā nedrīkst pārtraukt ārstēšanu, to nepabeidzot, un vēl jo vairāk - patstāvīgi izrakstīt un atcelt zāles, mainīt ārsta izrakstītās devas.

Prognoze

Vislabvēlīgākā prognoze tiek novērota kavernoza sinusa trombozes gadījumos, kas atklāti agrīnā attīstības stadijā, ar nosacījumu, ka tiek nodrošināta atbilstoša un savlaicīga ārstēšana. Medikamentozā terapija ļauj apturēt iekaisuma procesu, izvadīt trombu un atjaunot normālu asinsriti. Vēla diagnoze prasa nopietnākus ārstēšanas pasākumus. [ 41 ]

Visbiežāk sastopamās trombozes komplikācijas ir infarkti un smadzeņu asiņošana, smadzeņu tūska. Šādas problēmas rodas aptuveni katram otrajam pacientam. Starp retāk sastopamajām komplikācijām var minēt epileptisku stāvokli, plaušu emboliju. Infekcioza iekaisuma rezultātā dažkārt attīstās abscesi (tostarp aknu, plaušu, smadzeņu abscesi), strutains meningīts, iekaisuma procesi plaušās. [ 42 ], [ 43 ]

Kavernoza sinusa tromboze ir bīstama arī tāpēc, ka patoloģiskais perēklis atrodas smadzeņu struktūru tiešā tuvumā. Tāpēc ir svarīgi pēc iespējas ātrāk meklēt medicīnisko palīdzību, lai novērstu iekaisuma reakcijas izplatīšanos smadzeņu audos un asinsvados. [ 44 ] Savlaicīga diagnostika un ārstēšana palīdzēs atjaunot veselību un novērsīs nelabvēlīgu komplikāciju attīstību.