C1 inhibitora deficīts.

Cl inhibitora (С1И) deficīts izraisa raksturīga klīniska sindroma - iedzimtas angioedēmas (HAE) - attīstību. Galvenā iedzimtas angioedēmas klīniskā izpausme ir atkārtota tūska, kas var apdraudēt pacienta dzīvību, ja tā attīstās svarīgās lokalizācijās.

Cl inhibitoru deficīta patoģenēze

Deficītu izraisa mutācija Cl inhibitora gēnā. Cl inhibitors ir serīna proteāze, kas inaktivē komplementa komponentus C1r un Cls, kā arī kallikreīna-kinīna sistēmu un aktivētos koagulācijas kaskādes faktorus XI un XII. Lai gan C1 inhibitors nav nozīmīgs plazmīna inhibitors, plazmīns to patērē, un tā neesamības gadījumā plazmīna aktivācija ir viens no svarīgākajiem tūskas epizožu ierosinātājiem. Galvenais paaugstinātas asinsvadu caurlaidības cēlonis HAE gadījumā ir bradikinīna pārpalikums, kas ir kallikreīna izraisītas augstas molekulmasas kininogēna pārmērīgas proteolīzes sekas.

Iedzimts C1I deficīts ir autosomāli dominējoša slimība ar vienādu rasu un dzimumu sadalījumu, un tā ir visizplatītākā no visiem komplementa defektiem. Pacientiem ar iedzimtu angioedēmu izšķir trīs galvenos defektu veidus: 85% gadījumu Cl inhibitora līmenis ir samazinājies vai nav vispār transkripcijas traucējumu dēļ; ja aktīvajā centrā ir misensa mutācija, Cl inhibitora koncentrācija var būt normāla vai pat palielināta, bet proteīns ir nefunkcionāls. III tipa HAE izraisa autoantivielu klātbūtne pret Cl inhibitoru.

Cl inhibitora deficīta simptomi

Slimības pazīmes pacientiem ar iedzimtu angioedēmu galvenokārt novērojamas pirmajos dzīves gados. Vairumā literatūrā aprakstīto gadījumu slimības izpausme parādījās pirms 18 gadu vecuma, lai gan ir gadījumi, kad slimība tika primāri atklāta 52 gadu vecumā. Klīniski iedzimtu angioedēmu raksturo dažādu ķermeņa daļu tūska. Tūska rodas strauji, sasniedz maksimumu 1-2 dienu laikā un spontāni izzūd pēc 3-4 dienām. Tūskai parasti nav pievienoti izsitumi, nieze, ādas krāsas maiņa, sāpju simptomi. Tomēr zarnu sienas tūska var izpausties kā stipras sāpes vēderā. Šajā sakarā pacienti ar šāda veida iedzimtas angioedēmas izpausmēm bieži tiek ķirurģiski iejaukti. Dažiem pacientiem apetītes zudums, vemšana un vēdera krampji ir vienīgās iedzimtas angioedēmas klīniskās izpausmes, bez zemādas tūskas. Balsenes tūska bieži ir letāla, īpaši maziem bērniem. Faktori, kas provocē tūsku, nav definēti, lai gan pacienti bieži saista lēkmes ar stresu, nelielām traumām, parasti ar ekstremitāšu tūsku. Sejas un elpceļu tūska var rasties pēc zoba ekstrakcijas vai tonzilektomijas.

Cl inhibitora deficīta diagnoze

Normāls Cl-I līmenis pieaugušajiem ir 0,15–0,33 g/l un bērniem 0,11–0,22 g/l. Cl-I funkcionālā aktivitāte bērniem pirmajā dzīves gadā ir 47–85% no pieaugušo Cl-I aktivitātes. Diagnostiska ir C1I koncentrācijas samazināšanās vai būtiska C1I funkcionālās aktivitātes samazināšanās. Akūtas iedzimtas angioedēmas lēkmes laikā ievērojami samazinās C4 un C2 hemolītiskie titri, un atšķirībā no pacientiem ar sistēmisku sarkano vilkēdi un citām imūnkompleksu slimībām C3 līmenis saglabājas normāls. Autosomāli dominējošā mantojuma veida dēļ pacientiem ar iedzimtu angioedēmu bieži ir pozitīva ģimenes anamnēze.

Cl inhibitoru deficīta ārstēšana

Iedzimtas angioedēmas ārstēšanai ir ierosināti dažādi zāļu veidi. Tos var iedalīt šādās grupās:

Androgēni. 1960. gadā pirmo reizi tika pierādīta metiltestosterona pārsteidzoša profilaktiska ietekme uz HAE lēkmju smagumu un biežumu. 1963. gadā tika iegūts sintētisks metiniltestosterona analogs Danazols. Zāļu galvenās farmakoloģiskā iedarbība ir gonadotropīnu inhibīcija, dzimumhormonu sintēzes nomākšana un konkurētspējīga saistīšanās ar progesterona un androgēnu receptoriem. Danazolu lieto endometriozes, ginekomastijas, palielināta asins zuduma menstruāciju laikā, A un B hemofilijas ārstēšanā, lai samazinātu asiņošanu, un idiopātiskas trombocitopēnijas gadījumā, kur zāles var palīdzēt palielināt trombocītu skaitu. Ir pierādīts, ka Danazols palielina Cl-I koncentrāciju lielākajai daļai pacientu ar iedzimtu angioedēmu. Lai gan Danazols ir viens no visbiežāk lietotajiem līdzekļiem iedzimtas angioedēmas profilaktiskajā terapijā, tā darbības mehānisms joprojām nav zināms. Diemžēl, ilgstoši lietojot profilaktiski, tiek atzīmētas androgēnu tipa zālēm raksturīgas blakusparādības. Pastāv tendence uz aptaukošanos, amenoreju, samazinātu libido, paaugstinātu aminotransferāžu un holesterīna līmeni, muskuļu spazmām, mialģiju, paaugstinātu nogurumu, galvassāpēm. Zāļu lietošana bērniem un grūtniecēm ir īpaši ierobežota.

Antifibrinolītiskie līdzekļi. Pirmo veiksmīgo antifibrinolītisko līdzekļu lietošanu iedzimtas angioedēmas gadījumā aprakstīja zviedru ārsti. Alfa-aminokapronskābi, kas ir plazmīna inhibitors, un traneksāmskābi var lietot ar daļējiem panākumiem, lai novērstu iedzimtas angioedēmas lēkmes, īpaši, ja nevar lietot danazolu. Akūtu iedzimtas angioedēmas lēkmju gadījumā terapija ar šīm zālēm ir neefektīva. Alfa-aminokapronskābei ir šādas blakusparādības: slikta dūša, galvassāpes, caureja, miozīts, tendence uz trombozes attīstību.

Svaigas plazmas un attīrīta Cl-I pārliešana. Parasti, lēkmējot iedzimtai angioedēmai, svaigi saldētas plazmas pārliešana dažu minūšu laikā samazina tūskas intensitāti. Tomēr svaigi saldēta plazma, kas satur Cl-I, satur arī visus pārējos komplementa komponentus, kuru klātbūtne pārlietajā preparātā var pasliktināt pacienta stāvokli. Turklāt svaigi saldēta plazma ir iespējams vīrusu infekciju, piemēram, HIV, B un C hepatīta, avots. Pēdējos gados Cl-I krioprecipitāts ir veiksmīgi izmantots daudzās valstīs. No visiem viedokļiem Cl-I ir ideāls medikaments pacientiem ar augstu augšējo elpceļu tūskas attīstības risku un pacientiem, kuriem Danazol lietošana neizraisa Cl-I koncentrācijas palielināšanos vai ir kontrindicēta.

Rezumējot, jāņem vērā trīsfāžu pieeja iedzimtas angioedēmas ārstēšanā: ilgstoša profilaktiska terapija, īslaicīga profilaktiska terapija pirms plānotas iejaukšanās un terapija akūtu iedzimtas angioedēmas lēkmju gadījumā. Pašlaik ilgstoša profilaktiskā terapija tiek veikta ar androgēniem un antifibrinolītiskiem līdzekļiem. Īslaicīga profilaktiskā terapija, galvenokārt pacientiem ar iedzimtu angioedēmu, kuriem tiek veiktas zobu un ķirurģiskas procedūras, kā arī dzīvībai bīstamas tūskas terapija, tiek veikta ar svaigi saldētu plazmu un, ja pieejams, C1-I kriokoncentrātu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]