Atklāti skrotuma un sēklinieka ievainojumi un traumas

Atvērtas traumas un sēklinieku maisiņa un sēklinieku traumas visbiežāk rodas pacientiem vecumā no 15 līdz 40 gadiem, bet aptuveni 5% pacientu ir jaunāki par 10 gadiem. Slēgtas (trulas) traumas veido 80% no ārējo dzimumorgānu traumām, atvērtas (iekļūstošas) traumas - 20%. Termini "trulas traumas" un "iekļūstošas traumas" ir raksturīgi Amerikas un Eiropas profesionālajai literatūrai. Neasas traumas rodas ārēju neasu sitienu rezultātā. Iekļūstošas brūces ir jebkura dziļuma brūces, kas nodarītas ar asu priekšmetu tieši trieciena zonā, un nav nepieciešams, lai brūce iekļūtu kādā ķermeņa dobumā.

Ārējo dzimumorgānu bojājumi novērojami 2,2–10,3 % cietušo, kas nogādāti slimnīcā ar dažāda veida traumām, visbiežāk trieciena, saspiešanas, stiepšanās u. c. rezultātā. Termiskas, starojuma, ķīmiskas traumas un elektriskās traumas ir reti sastopamas.

Ir pierādījumi, ka medicīnas personāls, kas ārstē pacientus ar ārējo dzimumorgānu traumām, biežāk inficējas ar B un/vai C hepatītu. Ir pierādīts, ka kontingents ar penetrējošām brūcēm ārējos dzimumorgānos 38% gadījumu ir B un/vai C hepatīta vīrusu nesēji.

Ārējo dzimumorgānu bojājumi veido 30–50 % no visiem uroģenitālās sistēmas bojājumiem, no kuriem 50 % ir sēklinieku maisiņa un tā orgānu bojājumi. Neasu traumu gadījumā divpusēji sēklinieku maisiņa orgānu bojājumi rodas 1,4–1,5 % gadījumu, penetrējošu traumu gadījumā – 29–31 %. Neasas traumas sēklinieku maisiņā 50 % gadījumu pavada plīsums. Slēgtu traumu gadījumā divpusēji sēklinieku maisiņa orgānu bojājumi rodas 1,4–1,5 % gadījumu, penetrējošu traumu gadījumā – 29–31 %.

ICD-10 kodi

• S31.3 Atvērta sēklinieku maisiņa un sēklinieku brūce.
• S37.3. Olnīcas bojājums.

Sēklinieku un sēklinieku traumu cēloņi

Ārējo dzimumorgānu, tostarp sēklinieku maisiņa un sēklinieku, bojājumu riska faktori:

• agresīvie sporta veidi (hokejs, regbijs, kontaktsports);
• autosports;
• garīgās slimības, transseksualitāte un

Starp tiem visbiežāk sastopamas mīnu un sprāgstvielu radītas traumas (43%). Ložu un šrapneļu radītas brūces, kas veidoja lielāko daļu iepriekšējo 20. gadsimta karu traumu, tagad ir sastopamas attiecīgi 36,6% un 20,4% gadījumu.

Izolēti atvērti sēklinieku maisiņa un tā orgānu ievainojumi kara laikā ir diezgan reti un tiek atklāti 4,1% gadījumu. Sēklinieku maisiņa anatomiskais novietojums nosaka tā visbiežāk sastopamos kombinētos ievainojumus ar apakšējām ekstremitātēm, mazo iegurni un vēderu. Mīnu sprādzienbīstamu brūču gadījumā liels bojājuma laukums noved pie kombinētiem orgānu un ķermeņa daļu ievainojumiem, kas atrodas tālāk no sēklinieku maisiņa.

Šāda veida bojājumi bieži tiek kombinēti ar citu orgānu bojājumiem. Šaušanas brūču gadījumā bojājuma apmērs ir atkarīgs no izmantotā ieroča kalibra un lodes ātruma. Jo lielāki ir šie parametri, jo vairāk enerģijas tiek nodota audiem un jo izteiktāks ir ievainojums.

Saskaņā ar statistiku no nesenajiem kariem, ārējo dzimumorgānu traumas veido 1,5% no visām traumām.

Dzīvnieku kodumu radītie bojājumi ir pakļauti nopietnām infekcijām. Šādos novērojumos visbiežāk sastopamie infekcijas faktori ir Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Izvēles zāles ir daļēji sintētiskie penicilīni, ieskaitot aizsargātos, tad cefalosporīni vai makrolīdi (eritromicīns). Vienmēr jābaidās no trakumsērgas infekcijas, tāpēc šādu aizdomu gadījumā ir indicēta vakcinācija (pret trakumsērgas imūnglobulīns saskaņā ar standarta shēmu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Atklātu traumu un sēklinieku maisiņa un sēklinieku traumu patogeneze

Atkarībā no nodarīšanas mehānisma, ievainotā objekta rakstura un audu bojājuma, ir grieztas, dūriena, plēstas, sasistas, saspiestas šautas un citas sēklinieku maisiņa brūces. To galvenā atšķirīgā iezīme ir atšķirīgais audu bojājuma apjoms traumas brīdī. Vissmagākās sēklinieku maisiņa un tā orgānu brūces ir šautas. Saskaņā ar Lielā Tēvijas kara materiāliem, kombinētās sēklinieku maisiņa brūces bija daudz biežākas nekā izolētas un veidoja līdz pat 62%.

Mūsdienu karos kombinētie ievainojumi tiek novēroti vēl biežāk. Sēklinieku maisiņa novietojums nosaka tā biežākos kombinētos ievainojumus ar apakšējām ekstremitātēm, bet liels bojājuma laukums mīnu sprādzienbīstamās brūcēs noved pie kombinētiem orgānu un ķermeņa daļu ievainojumiem, kas atrodas tālu no sēklinieku maisiņa. Vienlaikus ar sēklinieku maisiņu var tikt bojāta urīnizvadkanāla, dzimumlocekļa, urīnpūšļa, iegurņa un ekstremitāšu bojājumi. Šāviena brūces sēklinieku maisiņā gandrīz vienmēr ir saistītas ar sēklinieka bojājumu, un 50% ievainoto tas tiek saspiests. 20% ievainoto ar šautām brūcēm ir bojāti abi sēklinieki.

Šāviena brūces spermatiskajā auklā parasti pavada asinsvadu bojājumi, kas kalpo kā indikācija orhiektomijai un asinsvadu ligācijai.

Atklātu sēklinieku maisiņa un sēklinieku traumu īpatsvars miera laikā nepārsniedz 1% no visiem uroģenitālās sistēmas ievainojumiem. Parasti atklātas sēklinieku maisiņa un sēklinieku traumas visbiežāk ir ar nazi (dūrienu) vai lodi (šāvienu). Kritieni uz asiem priekšmetiem var izraisīt arī sēklinieku bojājumus, lai gan tie ir daudz retāk sastopami.

Atklātu traumu un sēklinieku maisiņa un sēklinieku traumas simptomi

Sēklinieku maisiņa ādas struktūras īpatnības un tā asinsapgāde noved pie izteiktas brūces malu novirzes un iegrimšanas, asiņošanas un plašu asiņošanu veidošanās, kas izplatās uz vēdera priekšējo sienu, dzimumlocekli, starpeni un iegurņa šūnu telpām. Asiņošana un asiņošana ir īpaši nozīmīga sēklinieku maisiņa saknes brūcēs ar sēklinieku saites bojājumu. Asiņošana no sēklinieku artērijas parasti noved pie ievērojama asins zuduma un var apdraudēt ievainotā dzīvību. Sēklinieku maisiņa brūcēs traumatisks orhīts un epididimīts bieži rodas orgānu sasituma dēļ ar ievainojošos šāviņu.

Šāviena brūces sēklinieku maisiņā izraisa viena vai abu sēklinieku iekrišanu brūcē. Paša sēklinieka brūces var pavadīt šoks, sēklinieku parenhīmas zudums, kam seko nekroze, kas noved pie tā atrofijas. Sēklinieku maisiņa un tā orgānu brūcēm ir negatīva emocionāla un garīga ietekme uz cietušo, tāpēc, sākot ar pirmsslimnīcas aprūpi un beidzot ar specializētu medicīnisko aprūpi, jāievēro maksimālas bojāto orgānu anatomiskās saglabāšanas un funkcionālās atjaunošanas princips.

Sēklinieku traumu gadījumā visos gadījumos novēro šoku. Šoka stadiju nosaka kombinēto traumu smagums. Sēklinieku maisiņa ādas virspusēju brūču gadījumā 36% gadījumu aseptiskā pārsēja uzlikšana bija ierobežota, pārējos gadījumos tika veikta primārā brūču ķirurģiskā ārstēšana.

Medicīniskās aprūpes sniegšanas posmos 30,8% ievainoto tika veikta bojāto sēklinieku dzīvotnespējīgo audu izņemšana, sašujot to olbaltumvielu membrānu. Orhiektomija tika veikta 20% ievainoto (divpusēja 3,3% ievainoto).

Sēklinieku un sēklinieku traumu klasifikācija

Eiropas Uroloģijas asociācijas sēklinieku un sēklinieku bojājumu klasifikācija (2007) ir balstīta uz Amerikas Traumu ķirurģijas asociācijas Orgānu bojājumu klasifikācijas komitejas klasifikāciju un ļauj atšķirt pacientus ar smagiem ievainojumiem, kuriem indicēta ķirurģiska ārstēšana, no pacientiem, kuru ievainojumu var ārstēt konservatīvi.

Sēklinieku maisiņa bojājuma pakāpes (Eiropas Uroloģijas asociācijas protokols, 2006. gads)

Grupa	Apraksts
Es	Kratīt
II.	Plīsums <25% no sēklinieku maisiņa diametra
III.	Plīsums >25% no sēklinieku maisiņa diametra
IV.	Sēklinieku ādas avulsija (plīsums) <50%
V	Sēklinieku ādas avulsija (plīsums) >50%

Sēklinieku bojājuma smagums (Eiropas Uroloģijas asociācijas protokols, 2006)

Grupa	Apraksts
Es	Smadzeņu satricinājums vai hematoma
II.	Subklīniska tunica albuginea plīsums
III.	Tunica albuginea plīsums ar parenhīmas zudumu <50%
IV.	Parenhīmas plīsums ar parenhīmas zudumu >50%
V	Pilnīga sēklinieka iznīcināšana vai avulsija (atraušana)

Pēc veida sēklinieku un sēklinieku maisiņa traumatiskie ievainojumi tiek iedalīti slēgtos jeb neasos (sasitums, plīsums un nožņaugšanās) un atvērtos jeb penetrējošos (plēsts-sasitums, dūriens, šāviens), kā arī sēklinieku maisiņa un tā orgānu apsaldējumos un termiskajos ievainojumos. Abi var būt gan izolēti, gan kombinēti, kā arī vienreizēji un daudzkārtēji, vienpusēji vai divpusēji. Pēc rašanās apstākļiem ievainojumi tiek iedalīti miera laika un kara laika ievainojumos.

Kara laikā dominē atklāti sēklinieku maisiņa un tā orgānu ievainojumi vai brūces. Miera laika ikdienas un rūpnieciskos apstākļos to nejaušie ievainojumi rodas diezgan reti. Lielā Tēvijas kara laikā sēklinieku maisiņa un tā orgānu ievainojumi veidoja 20–25% no uroģenitālā orgānu ievainojumiem. Palielinātais sēklinieku maisiņa atklāto ievainojumu skaits mūsdienu vietējos karos, salīdzinot ar Lielā Tēvijas kara, Vjetnamas kara datiem, ir skaidrojams ar mīnu sprādzienbīstamo brūču izplatību, to relatīvais skaits ir ievērojami palielinājies (90%). Atklāti sēklinieku maisiņa ievainojumi militāro operāciju laikā Afganistānas Republikas un Čečenijas teritorijā radās 29,4% no kopējā ievainoto skaita ar uroģenitālā orgānu bojājumiem. Atsevišķi sēklinieku maisiņa un tā orgānu ievainojumi ir diezgan reti (4,1% gadījumu).

Mūsdienu dati no vietējiem kariem liecina, ka sēklinieku maisiņa traumas pusē nav būtiskas atšķirības: traumas kreisajā pusē radušās 36,6% gadījumu, labajā pusē - 35,8%; 27,6% traumu bija divpusējas. Sēklvadu traumas novērotas 9,1% ievainoto, tās bieži vien tika apvienotas ar sēklinieku saspiešanu. Divpusēja sēklinieku saspiešana radusies 3,3% ievainoto.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atklātu traumu un sēklinieku maisiņa un sēklinieku traumas komplikācijas

Līdzvērtīgas sēklinieku maisiņa un tā orgānu brūču komplikācijas ir strutaina brūču infekcija, nekrotiskais orhīts, sēklinieku maisiņa gangrēna. To profilakse sastāv no rūpīgas hemostāzes, brūču drenāžas un antibakteriālu līdzekļu lietošanas. Šāvu un citu brūču komplikāciju ārstēšana tiek veikta specializētas medicīniskās aprūpes stadijā.

Tādējādi, sniedzot medicīnisko aprūpi sēklinieku maisiņa un tā orgānu brūcēm, vairumā gadījumu ir pamatota sēklinieku maisiņa un tā orgānu atvērto brūču saudzīgākās ķirurģiskās ārstēšanas taktika. Vienlaikus jāievēro īpaša piesardzība, ja nepieciešama urīnpūšļa kateterizācija ievainotajiem pacientiem ar vienu izdzīvojušu sēklinieku. Tādējādi 1,6% ievainoto vienas sēklinieka epididimīta cēlonis bija ilgstoši (vairāk nekā 3–5 dienas) ievietots pastāvīgs katetrs. Nepietiekama sēklinieku maisiņa brūces drenāža, cieša pareizas sēklinieku membrānas sašūšana (bez Bergmana vai Vinkelmana operācijām), zīda diegu izmantošana sēklinieku brūču sašūšanā var izraisīt strutošanu, epididimītu, tūsku pēcoperācijas periodā, kam nepieciešamas atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās.

[ 10 ], [ 11 ]

Atklātu traumu un sēklinieku maisiņa un sēklinieku traumu diagnostika

[ 12 ], [ 13 ]

Sēklinieku maisiņa un sēklinieku atvērto ievainojumu un traumu klīniskā diagnostika

Atklātu sēklinieku maisiņa ievainojumu (šautu brūču) diagnostika nerada nekādas diagnostiskas grūtības. Parasti pietiek ar ārēju pārbaudi. Ieejas brūces caurumi gandrīz vienmēr atrodas sēklinieku maisiņa ādā, taču to lielums nenosaka bojājuma smagumu. Labi attīstīta asinsvadu tīkla un vaļīgu saistaudu klātbūtne sēklinieku maisiņā papildus ārējai asiņošanai izraisa arī iekšēju asiņošanu, un pēdējā noved pie ievērojama izmēra hematomu veidošanās. Hematomas sēklinieku maisiņa brūcēs mūsdienu kaujas apstākļos rodas 66,6% ievainoto. 29,1% gadījumu sēklinieks iekrīt sēklinieku maisiņa brūcē, arī nelielās brūcēs tās ādas saraušanās dēļ.

Lielāka uzmanība nepieciešama savlaicīgai kombinētu traumu atpazīšanai tuvumā esošajos orgānos: urīnizvadkanālā, urīnpūslī utt. Plaša hemorāģiska infiltrācija parasti apgrūtina vai apgrūtina sēklinieku maisiņā esošo sēklinieku palpāciju. Šādos gadījumos sēklinieku maisiņa orgānu traumas tiek atklātas brūču primārās ķirurģiskās ārstēšanas laikā.

[ 14 ], [ 15 ]

Sēklinieku maisiņa un sēklinieku atvērto ievainojumu un traumu instrumentālā diagnostika

Šāvienu brūču, īpaši šrapneļa brūču gadījumā sēkliniekos, ir indicēts rentgena izmeklējums, lai noteiktu svešķermeņu atrašanās vietu.

Penetrējošu brūču gadījumā vienmēr ir indicēta ultraskaņa un urīna analīze. Papildus jāveic vēdera dobuma datortomogrāfija ar vai bez cistogrāfijas.