Ātras iedarbības zāles osteoartrīta ārstēšanai

Testējot NPL, izskalošanās periodā biežāk tiek lietoti ne-narkotiskie pretsāpju līdzekļi (piemēram, paracetamols). Tomēr pagājušā gadsimta 80.–90. gados veikto salīdzinošo pētījumu rezultāti liecina, ka paracetamols var būt alternatīva citiem NPL, kuru pretsāpju un pretiekaisuma iedarbība ir neapstrīdama, kā simptomātiska osteoartrīta terapija pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu sāpju sindromu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paracetamols

Paracetamola darbības mehānisms ir saistīts ar ciklooksigenāzes (COX)-1 un -2 oksidēto formu aktivitātes samazināšanos centrālajā nervu sistēmā un muguras smadzenēs.

Osteoartrīta galvenais klīniskais simptoms – sāpes – vāji korelē ar histoloģiskām izmaiņām sinoviālajā membrānā un locītavu skrimšļos. Turklāt sāpes osteoartrīta gadījumā var izraisīt ne tikai sinovīts, bet arī locītavas kapsulas, saišu un nervu galu stiepšanās periostā virs ārējās olnīcas locītavas (OF), trabekulu mikrolūzumi, intraosezāla hipertensija un muskuļu spazmas. Pamatojoties uz iepriekš minēto, var secināt, ka osteoartrīta gadījumā ne vienmēr ir nepieciešama simptomātiska līdzekļa pretiekaisuma iedarbība.

Salīdzinošo pētījumu rezultāti par NPL efektivitāti un panesamību pacientiem ar osteoartrītu lielākajā daļā gadījumu liecina par mērenu pozitīvu locītavu sindroma dinamiku. Piemēram, saskaņā ar V. C. Taisona un A. Glina (1980) datiem, pirms ārstēšanas ar ibuprofēnu vai benoksaprofēnu pacienti konstatēja uztvertās sāpes 100 mm VAS diapazonā vidēji 55 mm līmenī, bet pēc 4 ārstēšanas nedēļām - 34 mm līmenī, t.i., dinamika bija tikai 21%. Citos pētījumos atzīmēts, ka NPL terapijas fonā locītavu sindroma rādītāju dinamika svārstījās no 10 līdz 20%, un tāda pati atšķirība (t.i., 10-20%) tika reģistrēta starp rezultātiem pamatgrupā un placebo grupā. Parasti pacientiem ar osteoartrītu 100 mm VAS diapazonā sākotnējā sāpju vērtība ir 40-60 mm, kas NPL terapijas kursa laikā samazinās līdz 25-45 mm. Tāpēc nav pārsteidzoši, ka daudziem pacientiem "vienkāršie" pretsāpju līdzekļi nav mazāk efektīvi nekā NPL.

Pacientu ar dažādas smaguma pakāpes ceļa locītavas osteoartrītu ārstēšana ar paracetamolu bija efektīva 30% no viņiem, tostarp pacientiem, kuri pirms pētījuma lietoja NPL.

JD Bradley et al. (1991) salīdzināja paracetamola un ibuprofēna efektivitāti dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā pacientiem ar atklātu gonartrozi un mērenām locītavu izmaiņām rentgenogrammās. Autori atklāja, ka ibuprofēna "pretiekaisuma" devas (2400 mg/dienā) efektivitāte neatšķīrās no ibuprofēna "sāpes remdējošās" devas (1200 mg/dienā), kā arī paracetamola devas 4000 mg/dienā. Turklāt pacientiem ar sinovīta klīniskām pazīmēm (pietūkums, izsvīdums) pētāmo parametru dinamika ibuprofēna "pretiekaisuma" devas ietekmē neatšķīrās no tās, kas novērojama ārstēšanas laikā ar paracetamolu. Līdzīgus rezultātus ieguva J. Stamp et al. (1989), kuri salīdzināja paracetamola un flurbiprofēna efektivitāti un panesamību pacientiem ar osteoartrītu.

JH Williams et al. (1993) veica divus gadus ilgu, dubultmaskētu, placebo kontrolētu salīdzinošu pētījumu par paracetamola 0,65 g 4 reizes dienā un naproksēna 375 mg 2 reizes dienā efektivitāti. No 178 randomizētiem pacientiem tikai 62 pabeidza pētījumu, un paracetamola grupā to pacientu skaits, kuri pārtrauca dalību pētījumā, bija nedaudz lielāks nekā naproksēna grupā. Lielais informētas piekrišanas atsaukumu procents dalībai pētījumā, iespējams, ir saistīts ar abu zāļu suboptimālajām devām. Paracetamols un naproksēns neatšķīrās pēc efektivitātes un panesamības.

Salīdzinošais pētījums par paracetamola 3 g dienā un paracetamola 3 g dienā un kodeīna 180 mg dienā kombinācijas efektivitāti tika pārtraukts, neskatoties uz izteiktāku pretsāpju efektu. Pētījuma priekšlaicīgas pārtraukšanas iemesls bija augsta blakusparādību biežums pacientiem, kuri lietoja paracetamolu/kodeīnu.

Saskaņā ar P. Seidemann et al. (1993) datiem, pretsāpju efekts bija izteiktāks, ja paracetamolam (4 g/dienā) pievienoja naproksēnu 0,5 vai 1 g/dienā devā, un šī kombinācija nebija mazāk efektīva par monoterapiju ar naproksēnu 1,5 g/dienā devā. Lai gan šie dati ir jāapstiprina, tie norāda uz paracetamola terapeitiskās devas kombinētas lietošanas lietderību ar mazu naproksēna devu.

Saskaņā ar KD Brandt (2000) datiem, 40–50 % pacientu ar osteoartrītu efektīvu locītavu sāpju kontroli var panākt ar paracetamolu, taču nav iespējams paredzēt vienkāršu pretsāpju līdzekļu pretsāpju iedarbību konkrētam pacientam.

Paracetamola galvenā priekšrocība salīdzinājumā ar citiem NPL ir tā zemāka toksicitāte kuņģa-zarnu traktam. Tomēr zāļu pārdozēšana (virs 10 g/dienā) ir saistīta ar hepatotoksicitāti. Zviedrijā veiktā populācijas pētījumā atklājās, ka ar paracetamola hepatotoksicitāti saistīto hospitalizāciju biežums bija 2 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju gadā. Pacientiem ar aknu slimībām hepatotoksicitāte tiek novērota, lietojot paracetamolu parastās terapeitiskās devās (līdz 4 g/dienā). Klīnisko novērojumu rezultāti liecina, ka pacientiem ar hronisku alkoholismu hepatotoksicitāte rodas, ārstējot ar paracetamolu devā < 10 g/dienā. Lai izvairītos no blakusparādībām, paracetamols jānozīmē minimālajā devā, kas ļauj sasniegt terapeitisko efektu, un to nevajadzētu ieteikt cilvēkiem ar alkoholismu.

Paracetamols neinhibē prostaglandīnu sintēzi nieru epitēlijā, taču eksperimentā tika pierādīts tā tropisms pret nieru kārniņām ar pārmērīgu metabolītu uzkrāšanos kārniņu audos, kas ir saistīts ar paracetamolam raksturīgās kārniņu nekrozes attīstību. Literatūras dati liecina par blakusparādību attīstību no nieru puses, pārdozējot paracetamolu. TG Murray et al. (1983) nekonstatēja saistību starp hronisku nieru mazspēju (HNM) un pretsāpju līdzekļu lietošanu. TV Perneger et al. (1994) ziņoja par pētījuma rezultātiem par hroniskas nieru mazspējas attīstības risku, lietojot bezrecepšu pretsāpju līdzekļus. Saskaņā ar viņu datiem, kumulatīvā paracetamola deva, kas pārsniedz 1000 tabletes, divkāršo hroniskas nieru mazspējas attīstības risku. Vienlaikus pētījuma autori apgalvo, ka šie rezultāti liecina par saistības neesamību starp acetilsalicilskābes lietošanu un hroniskas nieru mazspējas attīstību. TV Perneger un līdzautoru dati ir apšaubāmi un tiem nepieciešams apstiprinājums. Nacionālais nieru fonds iesaka paracetamolu kā izvēles pretsāpju līdzekli pacientiem ar nieru darbības traucējumiem.

Vienlaikus CM Fored et al. (2001) Zviedrijas Iedzīvotāju reģistra pētījuma rezultāti par 1996.–1998. gadu parādīja, ka regulāra paracetamola, acetilsalicilskābes vai abu zāļu lietošana palielina hroniskas nieru mazspējas attīstības risku. Autori uzsver, ka iepriekšēja nieru slimība vai sistēmiska patoloģija ir predisponējoši faktori. Kopumā tika pārbaudīti 926 pacienti ar nesen diagnosticētu nieru mazspēju un 998 kontroles grupas indivīdi, no kuriem attiecīgi 918 un 980 bija nepieciešamā dokumentācija. Starp pacientiem ar nieru mazspēju attiecīgi 37% un 25% regulāri lietoja acetilsalicilskābi un paracetamolu, savukārt kontroles grupā šie rādītāji bija 19% un 12%. Nieru mazspējas attīstības relatīvais risks palielinājās, palielinoties lietošanas ilgumam un zāļu devai, kas bija pastāvīgāks pacientiem, kuri lietoja paracetamolu nekā acetilsalicilskābi, taču autori nevarēja izslēgt predisponējošo faktoru lomu.

Paracetamols neietekmē trombocītu funkciju, tāpēc to var ieteikt kā izvēles zāles pacientiem ar osteoartrītu, kuri lieto antikoagulantus.

Paracetamols var pagarināt varfarīna pusperiodu, galvenokārt pacientiem, kuri lieto pēdējo devā, kas pārsniedz 10 mg dienā. Tādēļ pacientiem, kuri lieto varfarīnu kopā ar paracetamolu, rūpīgi jākontrolē protrombīna laiks.

Narkotisko pretsāpju līdzekļu lietošana pacientiem ar osteoartrītu nav ieteicama. Augsta blakusparādību riska dēļ (slikta dūša, vemšana, aizcietējums, urīna aizture, apjukums, miegainība, garīga un fiziska atkarība utt.) opija atvasinājumus osteoartrīta gadījumā lieto tikai īpašās klīniskās situācijās.

Tramadols

Tramadols ir salīdzinoši jauns pretsāpju līdzeklis, sintētiska opioīdu grupa, kurai ir divi darbības mehānismi:

• mijiedarbojas ar c-opioīdu receptoriem,
• kavē norepinefrīna un serotonīna uzņemšanu.

Kā pretsāpju līdzeklis tramadols 100 mg ir efektīvāks par kodeīnu 60 mg un ir salīdzināms ar kodeīna kombinācijām ar acetilsalicilskābi vai paracetamolu. Divu nedēļu ilgā salīdzinošā tramadola (300 mg/dienā) un dekstropropoksifēna (300 mg/dienā) pētījumā, kurā piedalījās 264 pacienti ar osteoartrītu, 70% pacientu, kas tika ārstēti ar tramadolu, un 50% pacientu, kas tika ārstēti ar dekstropropoksifēnu, tika novērota sāpju smaguma samazināšanās skartajās locītavās. Tomēr pirmais izraisīja vairāk blakusparādību (galvenokārt sliktu dūšu/vemšanu, reiboni). Saskaņā ar dubultmaskētu, randomizētu salīdzinošu pētījumu par tramadola (300 mg/dienā) un diklofenaka (150 mg/dienā) efektivitāti 60 pacientiem ar osteoartrītu, 1. un 4. ārstēšanas nedēļas beigās sāpju samazināšanās skartajās locītavās abās grupās bija vienāda; Šajā pētījumā tika ziņots arī par lielāku blakusparādību skaitu, lietojot tramadolu (23 gadījumi), salīdzinot ar diklofenaku (2 gadījumi). SF Roth (1995) publicēja placebo kontrolēta tramadola pētījuma rezultātus, kurā piedalījās 50 osteoartrīta pacienti, kuriem, neskatoties uz NPL lietošanu, joprojām bija sāpes. Ārstēšana ar tramadolu bija efektīvāka nekā placebo, taču tai bija pievienots lielāks blakusparādību skaits, galvenokārt slikta dūša, aizcietējums un miegainība.

Ja tramadolu ordinē ieteicamajās devās, nav reģistrētas smagas blakusparādības (elpošanas nomākums). Lai mazinātu dispepsijas risku, ieteicams titrēt tramadola devu līdz mērķa devai 4-5 dienu laikā, sākot ar 50 mg/dienā. D. Choquette et al. (1999) iesaka tramadolu pacientiem ar osteoartrītu izrakstīt tikai NPL un paracetamola neefektivitātes vai nepanesības gadījumā.

Kodeīns un dekstropropoksifēns

Kodeīns un dekstropropoksifēns ir sintētiski opioīdi, ko osteoartrīta ārstēšanā bieži lieto kombinācijā ar NPL un/vai paracetamolu, neskatoties uz to potenciālu izraisīt atkarību. Salīdzinošā pētījumā paracetamola kombinācija devā 2 g/dienā un dekstropropoksifēna devā 180 mg/dienā pacientiem ar osteoartrītu bija efektīvāka nekā paracetamols (3 g/dienā) un kodeīns (180 mg/dienā). Citā pētījumā tika atklāts, ka pacienti dekstropropoksifēnu un paracetamolu panesa labāk nekā dihidrokodeīnu. Tomēr saskaņā ar RI Shorr et al. (1992) datiem, augšstilba kaula lūzumu risks gados vecākiem pacientiem, kuri saņēma kodeīnu vai dekstropropoksifēnu, bija 1,6 (95% ticamības intervāls (TI) = 1,4–1,9), un kodeīna vai dekstropropoksifēna kombinācija ar psihotropām zālēm (sedatīviem līdzekļiem, antidepresantiem utt.) palielināja lūzumu risku līdz 2,6 (95% TI = 2,0–3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]