Megoureterīta ārstēšana

Megauretera ārstēšana vienmēr ietver ķirurģisku iejaukšanos (izņemot ar urīnpūsli saistītus slimības variantus). Gadījumos, kad megaureters ir ureteroceles, distālā urīnvada nosprostojoša akmens vai jebkura cita urīna aizplūšanas šķēršļa, sekas, megauretera ķirurģiskai ārstēšanai jābūt vērstai uz tā likvidēšanu, un, ja nepieciešams, tā jāapvieno ar urīnvada korekciju un atveres antirefluksa plastisko operāciju.

Megauretera ķirurģiskās ārstēšanas grupas atkarībā no piekļuves vezikoureterālā sfinktera zonai:

• intravezikāli;
• ekstravezikāls;
• apvienots.

Populārākā intravezikālā urētera reimplantācijas metode ir Koena operācija (1975). Berija operācija ir veiksmīgākais ekstravezikālās ureterocistoanastomozes variants. Starp kombinētās pieejas ureterocistoanastomozes metodēm visaktīvāk tiek veikta Politano-Lidbetera operācija.

Urētera modelēšana

Šāda ureterocistoanastomozes iezīme kā modelēšana ir pelnījusi plašāku apskatu šajā rakstā. Ir pilnīgi skaidrs, ka ar izteiktu urīnvada paplašināšanos megaureterī nepietiek aprobežoties tikai ar urīna evakuācijas atjaunošanu. Šādos apstākļos ir nepieciešams samazināt paplašinātā urīnvada diametru, tas ir, veikt tā "sašaurināšanu". Starp urīnvada "sašaurināšanas" metodēm ir pielietojumu atradušas Kalicinska, Matīsena, Hodsona un Hendrena, Lopatkina-Pugačova metodes. Lopatkina-Lopatkina.

Pēc urīnvada atdalīšanas no urīnpūšļa tas tiek iztukšots, kas noved pie tā daļējas saraušanās.

Asās un neasās metodes tiek izmantotas, lai pakāpeniski iztaisnotu krokas un virzītu urīnvadu uz nieru pusi. Vairumā gadījumu megaurēteris ir pārklāts ar embrionālām saistaudu membrānām ("adhēzijām"), kas darbojas kā urīnvada līkumu fiksācijas mehānisms. Šo "adhēziju" preparēšana ļauj iztaisnot urīnvadu, kas parasti ir strauji pagarināts. Šāda "izģērbšana" netraucē tā asinsapgādi un inervāciju, ko apstiprina operēto pacientu ar normālu urīnvada saraušanās aktivitāti (cistoīdu klātbūtne ekskrēcijas urogrammās) kontrolizmeklējumu dati.

Nākamais modelēšanas posms ir urīnvada šķērsvirziena rezekcija, lai nodrošinātu nepieciešamo tā garumu pareizai ureterocistoanastomozes uzlikšanai. Resektētie urīnvada sienas audi tiek nosūtīti histoloģiskai izmeklēšanai, kam ir būtiska nozīme, lai noteiktu anastomozes pēcoperācijas šinas laiku un kontraktilitātes atjaunošanās prognozi.

Nākamais megaurētera ķirurģiskās ārstēšanas posms ietver distālā urīnvada garenisku slīpu rezekciju. Atkarībā no pacienta vecuma gareniskās rezekcijas garums var atšķirties, bet parasti tas atbilst apakšējai trešdaļai. N. A. Lopatkins veic urīnvada duplikāciju, nevis rezekciju, lai samazinātu urīnvada traumu un pēc iespējas saglabātu tā neiromuskulāros elementus. Veicot duplikāciju, ieteicams izmantot pārtrauktas šuves un pielietot ureterocistoanastomozi pēc "tintes tvertnes-izšļakstīšanās-drošības" principa.

Urīnvadītājs tiek sašūts gar sānu sienu, izmantojot absorbējošu šuvju materiālu nepārtrauktā veidā. Pēc modelēšanas urīnvada lūmenam jānodrošina netraucēta urīna izplūšana samazinātas evakuācijas funkcijas apstākļos, un tā diametram jāatbilst urīnpūšļa sienas antirefluksa tuneļa izmēram. Turpmākā megauretera ķirurģiskās ārstēšanas gaita neatšķiras no standarta ureterocistoanastomozes veikšanas tehnikas. Tieši pirms anastomozes uzlikšanas urīnvads tiek sašūts ar intubācijas drenāžas caurulīti ar nepieciešamo diametru (10-12 CH). Atkarībā no sklerotisko izmaiņu izpausmes pakāpes sienā, ko nosaka histoloģiskajā izmeklēšanā, urīnvada sašūšana tiek veikta 7 līdz 14 dienu laikā.

Parasti histoloģiskā izmeklēšana atklāj asu nervu un elastīgo šķiedru samazināšanos, izteiktu muskuļu slāņa sklerozi ar gandrīz pilnīgu muskuļu saišķu atrofiju, submukozālā slāņa fibrozi, segmentālu ureterītu.

Ureterocistoanastomozes efektivitāte megaureterā, atkarībā no operācijas metodes, ir 93–99%.

Ārkārtīgi izteiktas nieru sekrēcijas kapacitātes samazināšanās gadījumā (sekrēcijas mazspēja dinamiskās nefroscintigrāfijas laikā vairāk nekā 95%) tiek veikta nefroureterektomija.

Tūlītēja apdraudējuma gadījumā pacienta dzīvībai nieru mazspējas vai strutainu-septisku komplikāciju dēļ ar megaureteru tiek veikta "glābšanas" ureterokutaneostomija (suspensijas, T veida, termināla), kas ļauj pacientu izvest no nopietna stāvokļa. Pēc tam, novēršot galveno megauretera cēloni, tiek veikta ureterokutaneostomija.

Alternatīva urīna novadīšanas metode no UUT ir perkutāna punkcijas nefrostomija, kas tiek uzskatīta par mazāk traumatisku salīdzinājumā ar ureterokutaneostomiju. Pēc tam nav nepieciešams veikt atkārtotu megauretera ķirurģisku ārstēšanu, lai slēgtu ureterokutaneostomiju.

Megauretera ārstēšana: minimāli invazīvas metodes

Nesen arvien aktīvāk tiek ieviestas dažādas minimāli invazīvas megauretera ārstēšanas metodes:

• endoskopiska disekcija;
• buženāža;
• balona paplašināšana;
• PMS stenta ievietošana obstruktīva megaurīta gadījumā;
• Endoskopiska pildvielu ievadīšana urīnvada atverē refluksējoša megauretera gadījumā.

Tomēr datu trūkums par minimāli invazīvo megaurētera ārstēšanas metožu ilgtermiņa sekām nosaka šo metožu ierobežoto izmantošanu. Minimāli invazīvās metodes galvenokārt tiek izmantotas novājinātiem pacientiem; smagu vienlaicīgu slimību un citu kontrindikāciju gadījumā pret vispārpieņemtajām atvērtajām megaurētera ķirurģiskās ārstēšanas metodēm.

Tādējādi megauretera ķirurģiska ārstēšana urīnvada neiromuskulāras displāzijas gadījumā ir vērsta uz urīna plūsmas atjaunošanu no nieru iegurņa caur urīnvadu urīnpūslī, samazinot tā garumu un diametru, nepārkāpjot tā neiromuskulārā aparāta integritāti, un novēršot VUR. Ir ierosinātas vairāk nekā 200 displāzijas korekcijas metodes. Ķirurģiskās iejaukšanās metodes un metodes izvēli nosaka slimības klīniskās izpausmes raksturs un pakāpe, komplikāciju klātbūtne un pacienta vispārējais stāvoklis.

Megaurētera konservatīva ārstēšana nav daudzsološa. To var lietot pirms operācijas, jo ar visrūpīgāko antibakteriālo līdzekļu izvēli ir iespējams panākt pielonefrīta remisiju vairākas nedēļas un ļoti reti - vairākus mēnešus.

Tomēr, ja tiek konstatēta normāla nieru darbība (radioizotopu pētījumu metodes), ieteicams uz laiku atteikties no megaurētera ķirurģiskas ārstēšanas, jo diferenciāldiagnostika starp urīnvada neiromuskulāro displāziju, funkcionālu obstrukciju un tā augšanas disproporciju maziem bērniem ir ārkārtīgi sarežģīta.

Ja tiek konstatēta nieru darbības zudums, tiek norādīta megauretera ķirurģiska ārstēšana.

Paliatīvās operācijas (nefro-, pielo-, uretero- un epicistostomija) ir neefektīvas. Ir indicētas urīnvadu neiromuskulārās displāzijas radikālas ārstēšanas metodes. Vislabākos rezultātus iegūst pacientiem, kuri operēti slimības 1. un 2. stadijā. Lielākā daļa pacientu uz klīniku uroloģiskai izmeklēšanai un ārstēšanai tiek nosūtīti slimības 3. vai 2. stadijā. 3. stadijā operācijas indikācijas ir relatīvas, jo šajā laikā process nierēs un urīnvadā ir praktiski neatgriezenisks. Līdz ar to megalouretera ārstēšanas efektivitāti var palielināt, pirmkārt, uzlabojot šī attīstības defekta diagnostiku, tas ir, plašāk ieviešot urorentgenoloģiskās izmeklēšanas metodes somatisko bērnu slimnīcu un klīniku praksē.

Megaurētera ķirurģiska ārstēšana ir indicēta jebkurā vecumā pēc diagnozes noteikšanas un pirmsoperācijas sagatavošanās atbilstoši vispārējām prasībām. Gaidīšanas taktika šīs slimības gadījumā nav pamatota. Plastiskās operācijas dod labāku rezultātu, jo agrāk tās tiek veiktas.

Nefroureterektomija tiek izmantota tikai neatgriezenisku destruktīvu nieru izmaiņu, straujas tās funkcijas samazināšanās un veselīgas kontralaterālas nieres klātbūtnes gadījumos.

A. Ja. Pitels, A. G. Pugačovs (1977) uzskata, ka urīnvada neiromuskulārās displāzijas rekonstruktīvās plastiskās ķirurģijas galvenie uzdevumi ir obstrukciju veidojošās zonas izgriešana, diametra modelēšana normālā kalibrā, neoimplantācija urīnpūslī un antirefluksa ķirurģija.

Pieredze rāda, ka vienkārša urīnvada reimplantācija nerada apmierinoši funkcionējošu atveri, jo distālā posma rezekcija bojā visu sarežģīto antirefluksa mehānismu. Megauretera ķirurģiskai ārstēšanai jābūt vērstai uz urodinamikas normalizēšanu un VUR likvidēšanu. Tieša vai netieša ureterocistoneostomija bez antirefluksa korekcijas vairumam pacientu ir sarežģīta ar VUR, kas veicina neatgriezenisku destruktīvu procesu attīstību nieru parenhīmā. Antirefluksa operācijas var būt veiksmīgas, ja tiek izveidots garš submukozāls kanāls. Reimplantētā urīnvada diametram jābūt tuvu normālam. Tāpēc, rekonstruējot urīnvadu, nepietiek tikai ar posma liekā garuma rezekciju.

Megauretera operācijas

Bišofa operācija

Tiek mobilizēta atbilstošā urīnpūšļa puse un urīnvada iegurņa daļa. Urīnvadītājs tiek preparēts, saglabājot sekcijas iegurņa daļu. Distālā posma paplašinātā daļa tiek rezekcēta. No atlikušās daļas tiek izveidota caurule, kas tiek sašūta ar saglabāto urīnvada intramurālā posma daļu. Divpusējas anomālijas gadījumā megaurētera ķirurģiska ārstēšana tiek veikta abās pusēs.

Dž. Viljamss pēc megalouretera rezekcijas implantē urīnvadu urīnpūšļa sienā slīpā virzienā, izveidojot no sienas "aproci".

Darbība pēc V. Gregora

Tiek veikts apakšējais pararektālais iegriezums. Vēdera dobuma maisiņš tiek neasi preparēts un pārvietots uz pretējo pusi. Urīnvadītājs tiek atsegts un ekstraperitoneāli izolēts no urīnpūšļa atveres. Pēc tam urīnpūšļa aizmugurējā siena tiek izolēta un preparēta līdz gļotādai no vietas, kur urīnvadītājs ieiet, virzienā uz virsotni 3 cm attālumā. Urīnvadītāju ievieto brūcē, un urīnpūšļa sienu virs tā sašuj ar mezglotām šuvēm. Brūce tiek cieši sašūta.

V. Politano, V. Leadbetter: reimplantētais urīnvads vispirms tiek ievietots zem urīnpūšļa gļotādas 1-2 cm dziļumā un tikai pēc tam tiek iznests uz virsmu un fiksēts.

Daži autori izgriež urīnvada atveres sašaurināšanos un šuj tās galu izveidotajā atverē urīnpūšļa sienā.

Darbība saskaņā ar NA Lopatkinu - A.Yu. Svidlers

Pēc urīnvada izveidošanas, izmantojot M. Bišova metodi, to iegremdē zem lejupejošās resnās zarnas serozās membrānas, t.i., tiek veikta ureteroenteropeksija. Pēc autoru domām, urīnvads ir labi "iestrādāts" apkārtējos audos, un starp zarnu un urīnvadu veidojas asinsvadu tīkls, kas nodrošina papildu asins piegādi. Šīs megauretera ārstēšanas metodes trūkums ir tas, ka to var veikt tikai kreisajā pusē. Labajā pusē iegremdēšana var būt tikai antiperistaltiska, kas traucē urīna izeju. Turklāt šī operācija nenovērš apakšējā urīnvada cistoīda paplašināšanos. Būtisks šīs metodes trūkums ir nepieciešamība pilnībā mobilizēt apakšējo cistoīdu, kas noved pie pilnīgas avaskularizācijas un denervācijas.

Ņemot vērā šos trūkumus, N. A. Lopatkina, L. N. Lopatkina (1978) izstrādāja jaunu megauretera ķirurģiskas ārstēšanas metodi, kas sastāv no intramurāla vārsta veidošanās, saglabājot urīnvada, tā muskuļu slāņa vaskularizāciju un inervāciju, kā arī paplašinātās daļas lūmena sašaurināšanu līdz spraugai, izmantojot dublēšanos.

N. Lopatkina-LN Lopatkina operācija

Cirkšņa rajonā tiek veikts lokveida iegriezums. Iegriezuma augšējais leņķis var sasniegt ribu arku. Tiek mobilizēta urīnvada paplašinātā daļa. Šī posma īpatnība ir ārkārtīgi rūpīga attieksme pret urīnvada asinsvadiem. Visvairāk skartā zona, kas zaudējusi kontraktilitāti (parasti apakšējais cistoīds), tiek rezekcija nevis pa starpcistoīdās stenozes robežu, bet gan atkāpjoties 1 cm, tas ir, pa apakšējo cistoīdu. Gar atlikušajiem paplašinātajiem cistoīdiem (pilnībā saglabājot tā asinsvadus) uz šinas ar nepārtrauktu hroma ketguta šuvi, sākot no starpcistoīdās stenozes, tiek izveidots urīnvada dubultojums. Šuvēm jābūt konverģējošām. Ureterocistoanastomozes īpatnība ir antirefluksa izciļņa veidošanās no apakšējā cistoīda atloka (tā atveres priekšā).

Atvere atgādina gliemežveidīgu veidojumu. Tādējādi urīnvada dubultošanās sašaurina lūmenu, un iegūtais aklais kanāls darbojas kā anatomisks vārstulis: urinēšanas brīdī vai palielinoties intravezikālajam spiedienam, urīna plūsma steidzas uz urīnvadu un piepilda abus tā kanālus. Ar urīnu pārpildītais aklais kanāls ar savām sienām pieskaras caurejošajam kanālam un bloķē urīna plūsmu no urīnpūšļa uz iegurni.

N. A. Lopatkina un L. N. Lopatkina (1978) ierosinātā megaurētera ķirurģiskā ārstēšana kvalitatīvi atšķiras no intervencēm, kuru pamatā ir urīnvada rezekcija platumā. Autori urīnvada lūmena sašaurināšanu panāk, nevis izgriežot no tā noteikta platuma sloksni, bet gan izveidojot dublikātu. Šai metodei ir vairākas priekšrocības. Platuma rezekcija traucē asins piegādi patoloģiskajam urīnvadam ievērojamā attālumā. Kad gara brūces virsma rēta, urīnvads pārvēršas par stingru caurulīti ar strauji traucētu kontraktilitāti. Dublikāta veidošanās netraucē tā asinsapgādi, un sienas "dubultošanās" dēļ urīnvada peristaltiskā aktivitāte nedaudz pastiprinās. Neoimplantācijas laikā "dubultotā" siena, veidojot izciļņu ap mākslīgo atveri, novērš refluksu.

A. V. Ļulko (1981) šo operāciju veic šādi. Urīnvadītājs tiek atsegts ekstraperitoneāli ar vāles formas iegriezumu un mobilizēts pa paplašināto daļu. Pēc tam, atkāpjoties 2 cm no urīnpūšļa sienas, tiek izoperēts apakšējais cistoīds, un tā distālais gals caur atveri tiek invaginēts urīnpūslī. Gar atlikušajiem urīnvada centrālās daļas paplašinātajiem cistoīdiem, saglabājot tā mezentēriju un asinsvadus, uz šinas uzliekot nepārtrauktu ketguta šuvi, tiek izveidots dublikāts. Pēc tam centrālais gals caur tā invaginēto distālo galu tiek ievietots urīnpūslī, izmantojot speciāli izveidotu skavu. Abi gali tiek sašūti ar pārtrauktām ketguta šuvēm. Ja invaginētā urīnvada distālais gals ir ļoti šaurs un galu nav iespējams iziet, to pārdala gareniski un papildus piestiprina pie dublikāta ar atsevišķām ketguta šuvēm.

A. V. Ļulko, T. A. Čerņenko (1981) veica eksperimentālus pētījumus, kas parādīja, ka izveidojusies "kārpa" neatrofējas, bet gan saplacinās un pārklājas ar urīnpūšļa epitēliju. Pat radot augstu intravezikālu spiedienu, izveidojusies anastomoze vairumā gadījumu novērš VUR rašanos.

Ir ārkārtīgi grūti izstrādāt ārstēšanas plānu pacientiem ar divpusēju urīnvada neiromuskulāru displāziju slimības III stadijā ar hroniskas nieru mazspējas simptomiem. Šādiem pacientiem ķirurģisku ārstēšanu var veikt divos posmos. Vispirms tiek uzliktas nefrostomijas caurulītes, un pēc tam tiek veikta radikāla ķirurģiska iejaukšanās distālajās daļās. Pēdējos gados šī taktika ir atmesta. Vispirms tiek veikta intensīva detoksikācijas terapija, antibakteriāla ārstēšana un piespiedu biežas urinēšanas režīms.

Pēc nelielas stāvokļa uzlabošanās, pielonefrīta simptomu aktivitātes samazināšanās, tiek veikta radikāla operācija ar sekojošu ilgāku operētā urīnvada un urīnpūšļa drenāžu. Šādiem pacientiem efektīva ir vienpakāpes operācija abās pusēs, jo pēcoperācijas periodā pastāv ļoti augsts pielonefrīta saasināšanās vai tā strutaino formu attīstības risks nierēs, kuras drenē neoperētais urīnvads. Gadījumos, kad pacienta stāvoklis neļauj veikt vienpakāpes korektīvu operāciju abās pusēs, otrajā pusē tiek piemērota nefrostomija.

Urīnvadītāju neiromuskulārās displāzijas operācija jāuzskata par vienu no kompleksās terapijas posmiem. Pirms un pēc operācijas pacientiem jāizraksta pretiekaisuma līdzekļi, stingri kontrolējot antibiotikas. Maziem bērniem (līdz 3 gadu vecumam) un vecākiem bērniem ar hroniskas nieru mazspējas klīniskām izpausmēm tūlītējā pēcoperācijas periodā papildus intensīvai antibakteriālai ārstēšanai tiek nozīmēta infūzijas terapija 5-7 dienas. Nepieciešama asins plazmas elektrolītu sastāva kontrole un korekcija, skābju-bāzes līdzsvara normalizēšana. Ir indicēta asins pārliešana frakcionētās devās atkarībā no bērna vecuma ar 2-3 dienu intervālu, vitamīnu terapija. Lai ātrāk dezinficētu urīnvadus un urīnceļus, nepieciešams izskalot urīnvados un urīnpūslī ievietotās drenāžas caurules ar dimetilsulfoksīda vai citu antiseptisku līdzekļu šķīdumu.

Pēc izrakstīšanās no slimnīcas pacientiem jāatrodas urologa ambulatorā uzraudzībā, bet bērniem - pediatra uzraudzībā. Ik pēc 10-14 dienām nepārtraukti 10-12 mēnešus nepieciešams veikt antibakteriālu ārstēšanu, mainot zāles, vēlams, pamatojoties uz urīna bakterioloģiskās analīzes un antibiotikogrammas datiem. Antibakteriālo līdzekļu perorālu lietošanu ieteicams kombinēt ar to lokālu lietošanu, izmantojot jontoforēzi (antiseptisko līdzekļu, kālija jodīda, neostigmīna metilsulfāta, strihnīna, induktotermija jontoforēze, elektriskā stimulācija). Hialuronidāzes, pirimidīna bāzu, alvejas un citu biogēno stimulantu iecelšana pēcoperācijas periodā palīdz uzlabot asins piegādi operētajam urīnvadam, mazināt sklerozi un pastiprināt reparatīvos procesus urīnceļu sienā un apkārtējos audos.

Turpmāka pārvaldība

Pacientu, kuriem veikta megauretera ķirurģiska ārstēšana, ambulatoro uzraudzību veic urologs un nefrologs, bet pediatriskiem pacientiem - pediatrs. Laba PMS caurlaidība un pielonefrīta paasinājumu neesamība 5 gadu laikā ļauj bērnu izņemt no reģistra.

Prognoze

Pēcoperācijas megauretera prognoze lielā mērā ir atkarīga no nieru darbības saglabāšanas.