Alerģiska rinīta diagnostika

Alerģiskā rinīta diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzes datiem, raksturīgajiem klīniskajiem simptomiem un izraisošo alergēnu identificēšanu (veicot ādas testus vai nosakot alergēniem specifisko IgE titru in vitro, ja ādas testi nav iespējami).

Anamnēze un fiziskā apskate

Vācot anamnēzi, jānoskaidro alerģisku slimību klātbūtne radiniekiem, simptomu raksturs, biežums, ilgums, smagums, sezonalitāte, reakcija uz ārstēšanu, citu alerģisku slimību klātbūtne pacientam, provocējošie faktori. Tiek veikta rinoskopija (deguna eju, deguna dobuma gļotādas, sekrēta, deguna gliemežnīcu un starpsienas izmeklēšana). Pacientiem ar alerģisku rinītu gļotāda parasti ir bāla, ciānpelēka, tūskaina. Sekrēta raksturs ir gļotains un ūdeņains. Hroniska vai smaga akūta alerģiska rinīta gadījumā uz deguna tiltiņa tiek konstatēta šķērsvirziena kroka, kas bērniem veidojas "alerģiskā saluta" (deguna gala berzēšanas) rezultātā. Hroniska deguna nosprostojums noved pie raksturīgas "alerģiskas sejas" veidošanās (tumši loki zem acīm, sejas galvaskausa attīstības traucējumi, tostarp maloklūzija, izliektas aukslējas, dzerokļu saplacināšana).

Laboratorijas un instrumentālās metodes

Alerģiska un nealerģiska rinīta diferenciāldiagnozei tiek izmantota ādas testēšana un alergosorbentu testēšana; šīs metodes ļauj identificēt arī cēloņsakarības alergēnus.

Ādas testēšana

Pareizi veikta ādas pārbaude var noteikt IgE klātbūtni in vivo un ir indicēta pacientiem, kuriem:

• slikti kontrolēti simptomi [pastāvīgi deguna simptomi un/vai nepietiekama klīniskā atbildes reakcija uz intranazāliem glikokortikoīdiem];
• diagnoze, kuras pamatā ir anamnēze un fiziskās apskates dati, nav skaidra;
• vienlaicīga pastāvīga bronhiālā astma un/vai atkārtots sinusīts vai otīts.

Ādas tests ir ātra, droša un lēta testēšanas metode, lai apstiprinātu IgE klātbūtni. Veicot ādas testus ar mājsaimniecības, ziedputekšņu un epidermas alergēniem, reakcija tiek novērtēta pēc 20 minūtēm, pamatojoties uz papulas lielumu un hiperēmiju. Antihistamīni jāpārtrauc lietot 7–10 dienas pirms tam. Ādas testus drīkst veikt speciāli apmācītam medicīnas personālam. Konkrētais alergēnu kopums atšķiras atkarībā no paredzamās jutības pret tiem un ģeogrāfiskā apgabala.

Imunoalergosorbenta tests

Imūnalergosorbenta tests ir mazāk jutīga un dārgāka (salīdzinājumā ar ādas testiem) metode specifisku IgE noteikšanai asins serumā. 25% pacientu ar pozitīviem ādas testiem alergosorbenta testa rezultāti ir negatīvi. Šajā sakarā šai metodei ir ierobežota pielietojums alerģiskā rinīta diagnostikā. Pirms testa nav nepieciešams atcelt antihistamīnus.

RAST - radioalergosorbenta tests (WIDE ierosināts 1967. gadā) - paaugstinātas E klases imūnglobulīnu koncentrācijas noteikšana pacientu ar atopisku alerģiju asins serumā. Saskaņā ar rezultātiem tas sakrīt ar ādas reakciju ticamību, taču to var veikt ne tikai remisijas, bet arī saasinājuma laikā. Jāatzīmē, ka kopējais IgE līmenis bērniem ar AR nepārsniedz 50%, kas ir zemāks nekā pieaugušajiem. Dzimšanas brīdī tas ir 0-1 kE/l un pakāpeniski palielinās.

PRIST - radioimunosorbenta tests - līdzīga metode, atšķirības ir spējā ņemt vērā iegūtos radioaktīvos kompleksus, izmantojot gamma starojuma skaitītāju.

Rinoskopisks attēls

Paasinājuma periodā tas maz atšķiras no pieaugušajiem novērotā: raksturīgs apakšējo deguna gliemežnīcu pietūkums, kā dēļ tās iegūst bālganu krāsu. Retāk sastopami tā sauktie Voičeka plankumi un gļotādas cianoze, izdalījumi galvenokārt ir serozi gļotaini. Bieži paasinājuma periodā novēroja gļotādas pietūkumu vidējā deguna ejā, kas atgādina nelielu polipu, zondējot kļūst mīksts. Laikā ārpus paasinājuma rinoskopiskais attēls kļuva pilnīgi normāls, un vidējā deguna eja bija pilnībā atbrīvota no tūskainajiem audiem. Šo simptomu saucam par tūskojošu etmoidītu, visticamāk, tas ir polipoza etmoidīta priekšvēstnesis pieaugušajiem un galvenais paranasālo blakusdobumu klīrensa traucējumu cēlonis. Kad parādās šāds simptoms, īpaši, ja tas ir apvienots ar bagātīgu gļotu izdalījumu, tiek veikta diferenciāldiagnostika ar cistisko fibrozi.

Pēdējos gados, pateicoties moderno endoskopisko tehnoloģiju izmantošanai, ir parādījušās jaunas iespējas deguna dobuma izmeklēšanai. Tradicionāli starp tām var izšķirt divas galvenās metodes. Pirmā - izmeklēšana, izmantojot operācijas mikroskopu - tiek izmantota jau vairāk nekā 20 gadus. Var izmantot dažādus palielinājumus. Metodes galvenais trūkums ir sānu skata ierobežojums, tāpēc vēlams izmantot tiešus stingrus vai elastīgus endoskopus, kas ļauj ne tikai iegūt priekšstatu par visu deguna sānu sienas mozaīku, bet arī ar zināmām prasmēm tieši pārbaudīt dažus deguna blakusdobumus caur dabiskām fistulām. Ar fibroskopa palīdzību ir viegli pārbaudīt deguna dobuma aizmugurējo daļu, iegūt priekšstatu par deguna blakusdobumu stāvokli. Hipertrofiskas izmaiņas deguna gliemežnīcās bērnībā tiek konstatētas daudz retāk nekā pieaugušajiem. Anēmija gandrīz vienmēr noved pie gliemežnīcu izmēra samazināšanās. Traumatisks deguna starpsienas izliekums bērnībā ir reti sastopams. Tomēr iedzimtas anomālijas izaugumu veidā, īpaši tuvāk deguna dobuma apakšai, alerģiskā rinīta gadījumā tiek atklātas diezgan bieži, taču diemžēl paliek nepamanītas. Īpaši rūpīgi jāpārbauda deguna starpsienas aizmugurējās daļas vomēra zonā, tieši šajā zonā alerģiskā rinīta gadījumā kavernozo audu augšanas dēļ tiek atklāti spilvenveida sabiezējumi. Šīs patoloģiskās izmaiņas bieži vien paliek neatpazītas, jo bērnam ir grūti veikt mugurējo rinoskopiju. Izmeklējot nazofarneksu, parasti pamanāms liels daudzums gļotu tā kupolā, tūskainas izciļņi dzirdes kanāliņu ietekās. Adenoidālo veģetāciju izmērs un krāsa ir atkarīga no izmeklēšanas laika, paasinājuma laikā tās ir bālganas vai zilganas, pārklātas ar viskozām gļotām. Bērns mēģina tās atklepot, bet bez rezultātiem. Faringoskopija alerģiskā rinīta paasinājuma laikā bieži atklāj mīksto aukslēju un mākītes pietūkumu, kas noved ne tikai pie aizvērtas, bet arī atvērtas deguna runas. Visas šīs izmaiņas bērnībā ļoti ātri pāriet. Tas jāatceras, analizējot nazofarneksa un deguna blakusdobumu rentgenogrammas. Kritiski jāizvērtē deguna blakusdobumu pneimatizācijas samazināšanās, kā arī palielināta adenoīdu ēna šajā periodā. Rentgena dati ir vērtīgi tikai tajos gadījumos, kad attēli tiek uzņemti remisijas laikā. Bērnībā organiskas izmaiņas (parietāli hiperplastiska sinusīta forma, nemaz nerunājot par polipozi-strutainiem procesiem) ir retāk sastopamas nekā pieaugušajiem.

Visbiežāk sastopamās LOR slimības, kas pavada alerģisko rinītu, ir rinosinusīts, adenoidīts, rīkles mandeļu hipertrofija, recidivējošais un eksudatīvais vidusauss iekaisums, deguna polipoze, deguna starpsienas dzeloņainība, granulārs faringīts un subglotiskā laringīta forma. Kopumā var teikt, ka aptuveni 70% gadījumu tiek skarts tikai deguns un deguna blakusdobumi, 20% - iekaisums nazofarneksā un 10% - balsenē. Šīs patoloģijas ārstēšana un likvidēšana ir būtiski nosacījumi veiksmīgai alerģiskā rinīta ārstēšanai, taču katrā gadījumā pieejai jābūt diferencētai. Īpaši interesantas ir citu orgānu alerģiskas slimības, kas pavada alerģisko rinītu. Visbiežāk, aptuveni 50% gadījumu, tas tiek kombinēts ar eksudatīvu diatēzi, 30% - ar konjunktivītu. Aptuveni 25% bērnu ir alerģisks rinīts, kas apvienots ar bronhiālo astmu. Īpašu vietu ieņem deguna un deguna blakusdobumu alerģisko slimību kombinācija ar bronhu un plaušu patoloģiju. Jau 1929. gadā Vasons ieviesa sinobronhīta jēdzienu. Vēlāk šī patoloģija ieguva dažādus nosaukumus: sinusopneumonija, sinusobronhopneumoniskais sindroms, adenosinusobronhopneumonija. Pašlaik vispopulārākais nosaukums ir elpceļu alerģijas. Tās biežāk sastopamas bērniem vecumā no 4 līdz 9 gadiem. Šī problēma ir ļoti sarežģīta, taču, bez šaubām, to nosaka patoloģisko perēkļu savstarpēji negatīvā ietekme deguna dobumā, deguna blakusdobumos, bronhos un plaušās. Šīs ietekmes mehānisms var būt atšķirīgs: refleksogēns, lokāls, alerģisks vai cits, taču princips nemainās. Alerģisks rinīts, ja to neārstē, 40% gadījumu attīstās par bronhiālo astmu. Ir vispārpieņemts, ka alerģisks rinosinusīts tiek uzskatīts par preastmatisku stāvokli, lai gan atsevišķos gadījumos tiek novērota vienlaicīga rinosinusīta un bronhiālās astmas rašanās.

Vietējās pētniecības metodes

Sekrēcija no deguna dobuma:

• eozinofilu skaita un atrašanās vietas noteikšana;
• kausveida šūnu satura noteikšana;
• tuklo šūnu (mērķa šūnu) satura noteikšana;
• IgE līmeņa noteikšana. Deguna gliemežnīcu asins serums:
• eozinofilu skaita noteikšana;
• IgE līmeņa noteikšana. Audi:
• deguna blakusdobumu un deguna blakusdobumu gļotādas pārbaude;
• deguna polipu un deguna blakusdobumu izmeklēšana.

RAST un PRIST testus izmanto arī, lai noteiktu IgE līmeni deguna gliemežnīcu asinīs un deguna dobuma sekrētā. Pēdējā laikā populāra kļuvusi IgE līmeņa noteikšana polipu šķidrumā.

Eozinofilu skaita noteikšana deguna sekrētos

Izmeklēšanas noslēpums tiek iegūts ar aspirāciju ar spuldzi vai šļirci, bet labāk ir izgatavot nospiedumus no deguna gliemežnīcu virsmas ar speciāliem slīpētiem stikliņiem. Šajā gadījumā uztriepē tiek saglabāts eozinofilu grupu izvietojums, kas apstiprina diagnozi. Uztriepē tiek pārbaudītas arī kausveida un tuklās šūnas. Citogramma ir laba metode alerģiskā rinīta diagnosticēšanai bērniem, pateicoties tās pilnīgai drošībai un nesāpīgumam.

Papildu pētījumu metodes (nav ieteicamas ikdienas lietošanai)

• Provokatīvie testi ar alergēniem bērnu klīniskajā praksē ir ierobežoti izmantoti; tos veic tikai specializētās alergoloģijas medicīnas iestādēs.
• Ja ir aizdomas par sinusītu, tiek veikta deguna blakusdobumu rentgenogrāfija (DT).
• Pēc konsultēšanās ar LOR speciālistu tiek veikta deguna dobuma/nazofaringeāla endoskopiska izmeklēšana, lai izslēgtu citus deguna elpošanas grūtības cēloņus (svešķermenis, deguna starpsienas izliekums utt.).

Alerģiskā rinīta diferenciāldiagnoze

• Akūts infekciozais rinīts akūtas elpceļu vīrusu infekcijas (ARVI) gadījumā izpaužas kā aizlikts deguns, rinoreja, šķaudīšana. Deguna simptomi dominē 2.-3. dienā un izzūd līdz 5. slimības dienai. Klīniskās izpausmes, kas saglabājas ilgāk par 2 nedēļām, var liecināt par alerģisku rinītu.
• Vazomotorais rinīts ir viena no visbiežāk sastopamajām nealerģiskā rinīta (idiopātiskā rinīta) formām. To raksturo pastāvīga deguna aizlikums, kas pastiprinās, mainoties temperatūrai, gaisa mitrumam un spēcīgām smakām. Pastāv hipersekrēcijas variants ar pastāvīgu rinoreju, kas izraisa nelielu deguna niezi, šķaudīšanu, galvassāpes, anosmiju un sinusītu. Alerģiskām slimībām nav iedzimtības, un arī sensibilizācija pret alergēniem nav raksturīga. Rinoskopija, atšķirībā no alerģiskā rinīta, kam raksturīga cianoze, bālums un gļotādas pietūkums, atklāj hiperēmiju un viskozu sekrēciju.

Alerģiskā un vazomotorā rinīta diferenciāldiagnoze

Klīniskie kritēriji	Alerģisks rinīts	Vazomotorais rinīts
Anamnēzes īpatnības	Rodas agrā bērnībā	Rodas vecākā vecumā
Saskare ar cēlonisko aģentu Alergēns	Augu ziedputekšņi, mājas putekļi utt.	Alergēns nav konstatēts
Slimības sezonalitāte	Iespējams	Nav tipisks
Eliminācijas efekts	Dāvana	Prombūtnē
Citas alerģiskas slimības	Bieži klātesošs	Neviens
Iedzimta predispozīcija	Bieži klātesošs	Prombūtnē
Citi kritēriji	Anatomiski defekti reti tiek konstatēti; kombinācija ar konjunktivītu, bronhiālo astmu, atopisko dermatītu, alerģisku nātreni	Vazomotorā rinīta attīstībai bieži seko ilgstoša vazokonstriktoru pilienu lietošana, deguna starpsienas izliekums vai defekts.
Rinoskopija	Gļotāda ir gaiši rozā (ārpus saasinājuma), cianotiska, tūskaina (saasināšanās laikā)	Gļotāda ir cianotiska, marmorēta, Vojaceka plankumi, gļotādas hipertrofija
Ādas testi	Pozitīvs ar izraisošajiem alergēniem	Negatīvs
Kopējā IgE koncentrācija asinīs	Palielināts	Normālas robežas
Antihistamīnu/lokālu glikokortikosteroīdu ietekme	Izteikts pozitīvs	Nav vai ir mazāk izteikts (GCS var būt efektīvs šīs slimības gadījumā)
Asins eozinofilu saturs	Bieži paaugstināts	Parasti normāli

• Medikamentozs rinīts ir ilgstošas vazokonstriktoru deguna preparātu lietošanas, kā arī kokaīna ieelpošanas rezultāts. Tiek novērota pastāvīga deguna obstrukcija, un rinoskopijas laikā gļotāda ir spilgti sarkana. Raksturīga ir pozitīva reakcija uz ārstēšanu ar intranazāliem glikokortikosteroīdiem, kas ir nepieciešami, lai veiksmīgi pārtrauktu šo slimību izraisošo zāļu lietošanu.
• Nealerģisku rinītu ar eozinofilo sindromu raksturo izteikta deguna eozinofilija, pozitīvas alerģijas anamnēzes neesamība, negatīvi ādas testu rezultāti. Tiek atzīmēti pastāvīgi simptomi, viegla šķaudīšana un nieze, tendence uz deguna polipu veidošanos, atbilstošas atbildes reakcijas trūkums uz ārstēšanu ar antihistamīniem un laba iedarbība ar intranazāliem glikokortikosteroīdiem.
• Vienpusējs rinīts liecina par deguna nosprostojumu svešķermeņa, audzēja vai deguna polipu dēļ, kas var rasties nealerģiska rinīta gadījumā ar eozinofilo sindromu, hronisku bakteriālu sinusītu, alerģisku sēnīšu sinusītu, aspirīna izraisītu astmu, cistisko fibrozi un ciliāru nekustīguma sindromu. Vienpusēji bojājumi vai deguna polipi nav raksturīgi nekomplicētam alerģiskam rinītam.

Deguna simptomi ir raksturīgi dažām sistēmiskām slimībām, jo īpaši Vegenera granulomatozei, kas izpaužas kā pastāvīga rinoreja, strutaini/hemorāģiski izdalījumi, čūlas mutē un/vai degunā, poliartralģija, mialģija, sāpes deguna blakusdobumos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]