Kā tiek ārstēts alerģiskais rinīts?

Alerģiskā rinīta ārstēšanas mērķi

Galvenais mērķis ir mazināt slimības simptomus.Terapeitisko pasākumu komplekss ietver alergēnu likvidēšanu, medikamentozo ārstēšanu, specifisku imunoterapiju un pacientu izglītošanu.

Indikācijas hospitalizācijai

Alerģiskā rinīta ārstēšana tiek veikta ambulatori.

Alergēnu eliminācija

Alerģiskā rinīta ārstēšana sākas ar iespējamo izraisītāju alergēnu identificēšanu, pēc kuru likvidēšanas vairumā gadījumu rinīta simptomi mazinās.

Galvenās alergēnu grupas, kas izraisa alerģisku rinītu

• Ziedputekšņu alergēni (koku, graudaugu un nezāļu ziedputekšņi). Ziedēšanas sezonā, lai izvadītu alergēnus, ieteicams telpās un automašīnā turēt aizvērtus logus un durvis, telpās izmantot gaisa kondicionēšanas sistēmas un ierobežot ārā pavadīto laiku. Pēc pastaigas ieteicams nomazgāties dušā vai vannā, lai no organisma izvadītu ziedputekšņus un novērstu veļas piesārņošanu.
• Pelējuma sporas. Ja ir alerģija pret pelējuma sporām, ieteicams bieži tīrīt telpas, kurās iespējama pelējuma augšana, rūpīgi iztīrīt gaisa mitrinātājus, tvaika nosūcējus, lai noņemtu tvaiku, lietot fungicīdus un uzturēt relatīvo gaisa mitrumu telpā zem 40%.
• Mājas putekļu ērcītes, kukaiņi (prusaki, kodes un blusas). Mājas putekļu ērcīšu alergēni visaugstākajā koncentrācijā ir atrodami paklājos, matračos, spilvenos, mīkstajās mēbelēs, apģērbā (galvenokārt bērnu apģērbā) un mīkstajās rotaļlietās. Ērcīšu ekskrementi ir galvenais alergēns mājas putekļos. Iznīcināšanas pasākumi:
  • paklāji tiek aizstāti ar viegli tīrāmiem, priekšroka tiek dota koka un ādas mēbelēm;
  • gultasveļu mazgā karstā ūdenī (vismaz 60 °C) vismaz reizi nedēļā;
  • izmantojiet speciālu pretputekļu gultasveļu un matraču pārvalkus, kas neļauj alergēnam iziet cauri (tas palīdz samazināt mājas putekļu ērcīšu koncentrāciju, bet neizraisa būtisku alerģiskā rinīta simptomu mazināšanos);
  • relatīvais mitrums dzīvoklī tiek uzturēts ne augstāk kā 40%;
  • izmantojiet putekļsūcēju ar iebūvētu HEPA filtru un biezu sienu putekļu savācējiem (gaisa attīrītāju izmantošana nav efektīva ērču alergēnu likvidēšanā);
  • Ērču iznīcināšanai tiek izmantoti īpaši ķīmiskie preparāti - akaricīdi (piemēram, paklājiem - šķīdums, kas satur benzilbenzoātu, mīkstajām mēbelēm - 3% tanīnskābes šķīdums; akaricīdi ir efektīvi, ja tos lieto regulāri);
  • Lai iznīcinātu prusakus, ieteicams veikt apstrādi ar insekticīdiem, ko veic speciāli apmācīts personāls.
• Dzīvnieku alergēni. Izvadīšanas pasākumi:
  • atbrīvoties no mājdzīvniekiem;
  • neļaujot dzīvniekam atrasties bērna guļamistabā (ja to nav iespējams noņemt);
  • dzīvnieka iknedēļas peldēšanās (palīdz samazināt alergēnu daudzumu, taču šīs procedūras ieguvumi ir apšaubāmi);
  • HEPA filtru izmantošana (samazina alergēnu daudzumu telpā, bet ir mazāk efektīva nekā dzīvnieka izņemšana).

Protams, specifiska desensibilizācija ir lieliska, taču nepieciešamas vismaz 30 injekcijas, un ko darīt, ja ir polialerģija? Kurss ilgst 4 mēnešus. Atšķirībā no bronhiālās astmas, ar alerģisku rinītu bērniem pat paātrināta specifiskā imunoterapija pēc Ziselsona (36 dienas) arī diez vai ir pamatota. Nesen populāra kļuvusi lokāla imunoterapija, ko veic ar standartizētiem mājas putekļu, graudaugu, zāles alergēniem un sāk pirms sezonas maksimuma ar biežumu 3 reizes nedēļā trīs mēnešus ar intranazālu insufflāciju.

Klīniska uzlabošanās sagaidāma pēc ilgāka laika perioda (dažām nedēļām) pēc alergēnu izvadīšanas.

Pārtikas alergēni maziem bērniem var izraisīt rinoreju.

Alerģiska rinīta ārstēšana ar medikamentiem

Ja alergēnu izvadīšana neizraisa simptomu smaguma samazināšanos, tiek uzsākta zāļu terapija.

Pretiekaisuma līdzekļi

Vietējie (intranazālie) glikokortikosteroīdi ir izvēles zāles alerģiskā rinīta ārstēšanā; tie efektīvi mazina tādu simptomu kā nieze, šķaudīšana, rinoreja un deguna nosprostojums smagumu. Pateicoties pretiekaisuma iedarbībai, šie medikamenti ir efektīvāki par intranazāliem kromoniem un sistēmiskiem antihistamīniem. Intranazālo glikokortikosteroīdu klīniskā iedarbība sākas ārstēšanas 2.-3. dienā, maksimālā iedarbība rodas 2.-3. nedēļā un saglabājas visa ārstēšanas kursa laikā. Lai panāktu slimības kontroli, ieteicams tos lietot regulāri un ilgstoši. Pediatriskajā praksē priekšroka tiek dota mūsdienīgiem intranazāliem glikokortikosteroīdiem, piemēram, mometazonam un flutikazonam. Tie pienācīgi kontrolē alerģiskā rinīta simptomus un ir labi panesami. Šo medikamentu priekšrocības ietver iespēju tos lietot vienu reizi dienā un minimālu sistēmisku absorbciju (attiecīgi <0,1 un 2%). Blakusparādības rodas 5-10% gadījumu, starp lokālajām blakusparādībām visbiežāk sastopamas šķaudīšana, dedzināšana, deguna gļotādas kairinājums, kas parasti ir minimāli un neprasa zāļu lietošanas pārtraukšanu. Retos gadījumos, nepareizi lietojot intranazālus glikokortikosteroīdus (izsmidzinot uz deguna starpsienas), ir iespējama deguna starpsienas perforācija. Daudzi pētījumi ar bērniem ir parādījuši, ka mūsdienīgu intranazālu glikokortikosteroīdu (mometazona, flutikazona) lietošana terapeitiskās devās neietekmē augšanu un hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas darbību. Ir pierādīts, ka mometazonam nav sistēmisku blakusparādību pat ilgstošas (1 gada) lietošanas gadījumā. Ņemot vērā atsevišķu klīnisko pētījumu rezultātus, kas liecina par augšanas aizturi bērniem vecumā no 3 līdz 9 gadiem, lietojot beklometazonu, un apakšējo ekstremitāšu augšanas aizturi bērniem, lietojot budezonīdu, šie glikokortikosteroīdi nav vēlami lietošanai pediatriskajā praksē.

Ir pierādīta mometazona profilaktiskā iedarbība uz sezonāla alerģiska rinīta gaitu. Lietojot zāles terapeitiskā devā 1 mēnesi pirms paredzamās ziedēšanas, dienu skaits bez alerģiskām izpausmēm ievērojami palielinās.

Lai palielinātu intranazālo glikokortikosteroīdu efektivitāti, pirms zāļu ievadīšanas ieteicams attīrīt deguna dobumu no gļotām, kā arī lietot mitrinātājus.

• Mometazonu lieto bērniem no 2 gadu vecuma, ievadot 1 devu (50 mcg) katrā deguna pusē 1 reizi dienā.
• Flutikazons ir apstiprināts lietošanai bērniem no 4 gadu vecuma, un tam tiek izrakstīta 1 deva (50 mcg) katrā deguna pusē.
• Beklometazonu lieto no 6 gadu vecuma, izrakstot 1-2 inhalācijas (50-100 mcg) 2-4 reizes dienā atkarībā no vecuma.
• Budesonīdu lieto bērniem no 6 gadu vecuma, ievadot 1 devu (50 mcg) katrā deguna pusē 1 reizi dienā, maksimālā dienas deva ir 200 mcg.

Mometazonam (nazoneksam) ir optimāls efektivitātes/drošības profils intranazālo glikokortikoīdu klasē. Pateicoties tā farmakoloģiskajām īpašībām, augstākajai lipofilitātei un galīgajai viskozitātei, mometazona furoāts ātri iekļūst deguna dobuma gļotādā, praktiski neplūst pa rīkles aizmugurējo sienu un maksimāli iedarbojas iekaisuma vietā. Tas nosaka zāļu augsto lokālo pretiekaisuma aktivitāti un sistēmisko drošību.

Sistēmiskie glikokortikosteroīdi (iekšķīgi vai parenterāli) mazina alerģiskā rinīta simptomu smagumu, taču, ņemot vērā sistēmisku blakusparādību attīstības iespējamību, to lietošana alerģiskā rinīta ārstēšanā bērniem ir ļoti ierobežota.

Otrās paaudzes antihistamīni ir alerģiskā rinīta ārstēšanas pamatā neatkarīgi no tā smaguma pakāpes. Tas ir saistīts ar faktu, ka alerģiskais rinīts ir sistēmiska slimība, kas bieži vien ir saistīta ar citām alerģijas izpausmēm (bronhiālā astma/bronhiālā hiperreaktivitāte, nātrene, atopiskais dermatīts). Turklāt klīniskie pētījumi liecina, ka vidēji smagas un smagas slimības formas gadījumā monoterapija ar intranazāliem glikokortikosteroīdiem ne vienmēr ir pietiekami efektīva (vairāk nekā 50% pacientu nepieciešami papildu antihistamīni).

Antihistamīni

Sistēmiskie antihistamīni novērš un mazina alerģiskā rinīta simptomus, piemēram, niezi, šķaudīšanu, rinoreju, bet ir mazāk efektīvi pret deguna nosprostojumu. Lietojot otrās paaudzes antihistamīnus, nav tahifilakses riska.

Pirmās paaudzes antihistamīni (hloropiramīns, mebhidrolīns, klemastīns) alerģiskā rinīta ārstēšanā tiek reti lietoti to izteikto sedatīvo un antiholīnerģisko blakusparādību dēļ. Šīs zāles pasliktina kognitīvās funkcijas: koncentrēšanās spējas, atmiņu un mācīšanās spējas.

Otrās paaudzes antihistamīni, piemēram, desloratadīns, loratadīns un feksofenadīns, neiekļūst hematoencefāliskajā barjerā un terapeitiskās devās tiem nav sedatīvas iedarbības un tie neietekmē koncentrēšanās spējas, atmiņu vai mācīšanās spējas.

Cetirizīns un levocetirizīns šķērso hematoencefālisko barjeru mazākā mērā nekā pirmās paaudzes antihistamīni; terapeitiskās devās tie var izraisīt sedāciju (attiecīgi 15% un 5-6% gadījumu).

• Desloratadīnu lieto bērniem vecumā no 1 līdz 5 gadiem pa 1,25 mg (2,5 ml), no 6 līdz 11 gadiem - 2,5 mg (5 ml) vienu reizi dienā sīrupa veidā, vecāki par 12 gadiem - 5 mg (1 tablete vai 10 ml sīrupa) vienu reizi dienā.
• Loratadīnu lieto bērniem, kas vecāki par 2 gadiem. Bērniem, kuru svars ir mazāks par 30 kg, tiek izrakstīti 5 mg vienu reizi dienā, bērniem, kuru svars pārsniedz 30 kg - 10 mg vienu reizi dienā.
• Cetirizīns bērniem no 1 gada līdz 6 gadu vecumam tiek ordinēts 2,5 mg 2 reizes dienā vai 5 mg 1 reizi dienā pilienu veidā, bērniem, kas vecāki par 6 gadiem - 10 mg vienu reizi vai 5 mg 2 reizes dienā.
• Feksofenadīnu lieto bērniem vecumā no 6 līdz 12 gadiem pa 30 mg vienu reizi dienā, vecākiem par 12 gadiem - 120-180 mg vienu reizi dienā.

Desloratadīns ir visvairāk pētītais antihistamīns pacientiem ar alerģisku rinītu. Daudzos klīniskajos pētījumos desloratadīns ir pierādījis augstu efektivitāti pret visiem alerģiskā rinīta simptomiem, tostarp deguna aizlikumu, kā arī vienlaicīgiem acu un bronhu simptomiem (pacientiem ar vienlaicīgu alerģisku konjunktivītu un astmu).

Alerģiskā rinīta simptomu smaguma mazināšanas ziņā antihistamīni ir mazāk efektīvi nekā intranazālie glikokortikosteroīdi un ir salīdzināmi ar kromoniem vai pat pārāki par tiem. Viegla alerģiskā rinīta gadījumā otrās paaudzes antihistamīnus var lietot kā monoterapiju. Vidēji smaga vai smaga alerģiskā rinīta gadījumā otrās paaudzes antihistamīnu pievienošana intranazālajai glikokortikosteroīdu terapijai ir pamatota.

Intranazāli antihistamīni (azelastīns) ir efektīvi sezonāla un visa gada alerģiska rinīta ārstēšanā. Lietojot tos, iespējama dedzināšana degunā, rūgta un metāliska garša mutē. Azelastīnu bērniem, kas vecāki par 5 gadiem, lieto deguna aerosola veidā, 1 iesmidzināšana 2 reizes dienā.

Kremona

Kromoglicīnskābe alerģiskā rinīta ārstēšanā ir mazāk efektīva nekā intranazālie glikokortikosteroīdi, bet efektīvāka nekā placebo. Bērniem ar vieglu alerģisku rinītu zāles lieto deguna aerosolu veidā, 1-2 iesmidzināšanas katrā deguna ejā 4 reizes dienā. Kromoglicīnskābe ir pirmās izvēles zāles bērniem līdz 3 gadu vecumam un otrās izvēles zāles bērniem, kas vecāki par 3 gadiem. Visefektīvākā ir zāļu profilaktiska lietošana (pirms saskares ar alergēniem). Blakusparādības ir minimālas.

Alerģiska rinīta kombinētā ārstēšana

Pacientiem ar vidēji smagu vai smagu slimības gaitu vai ja sākotnējā ārstēšana nav efektīva, var nozīmēt kombinētu terapiju, kas ietver intranazālus glikokortikosteroīdus un otrās paaudzes antihistamīnus vai kromoglicīnskābi. Kombinēta terapija ar otrās paaudzes antihistamīniem un intranazāliem glikokortikoīdiem palīdz sasniegt efektu, lietojot mazākas pēdējo devas.

Zāles simptomu mazināšanai

Dekongestanti. Intranazāli vazokonstriktori (nafazolīns, oksimetazolīns, ksilometazolīns) alerģiskā rinīta ārstēšanai bērniem nav ieteicami ilgāk par 3-7 dienām, jo pastāv sistēmisku blakusparādību un tahifilakses attīstības risks, kas izpaužas kā deguna gļotādas atsitiena tūska. Ilgstoši lietojot šīs grupas zāles, rodas zāļu izraisīts rinīts. Ir pieļaujams lietot vazokonstriktorus pacientiem ar smagu deguna nosprostojumu pirms intranazālu glikokortikosteroīdu izrakstīšanas ne ilgāk kā 1 nedēļu.

Mitrinātāji. Šī zāļu grupa palīdz mitrināt un attīrīt deguna gļotādu.

Dažādu zāļu grupu ietekme uz atsevišķiem alerģiskā rinīta simptomiem

Zāles	Šķaudīšana	Deguna izdalījumi	Niezošs deguns	Deguna aizlikums
Antihistamīni	+++	++	+++	?
Intranazāla GCS	+++	+++	+++	++
Kremona	+	+	+	+/-
Dekongestanti				+++

Alergēnu specifiska imunoterapija

Šī ārstēšanas metode ietver pieaugošu alergēna devu ieviešanu, pret kuru pacientam ir konstatēta paaugstināta jutība. To lieto alerģiska rinīta ārstēšanai, kas saistīts ar paaugstinātu jutību pret augu ziedputekšņiem un mājas putekļu ērcītēm, kā arī (ar mazāku efektu) sensibilizācijas gadījumā pret dzīvnieku alergēniem un pelējumu. Alergēnu specifiskā imunoterapija tiek veikta, ja eliminācijas pasākumi un medikamentozā ārstēšana ir neefektīvi vai ja lietotajām zālēm ir nevēlamas blakusparādības. To lieto bērniem, kas vecāki par 5 gadiem. Ārstēšanas ilgums ir 3-5 gadi. Alergēnu specifiskā imunoterapija tiek veikta pēc individuāli izstrādātas shēmas alergologa uzraudzībā. Pacientiem, kuri alergēnu saņem parenterāli, 30-60 minūtes pēc injekcijas (iespējamais blakusparādību attīstības laiks) jāatrodas ārsta uzraudzībā.

Citas alerģiskā rinīta ārstēšanas metodes

Ķirurģiska ārstēšana

Indikācijas:

• neatgriezeniskas deguna gliemežnīcu hipertrofijas formas, kas rodas alerģiskā rinīta fonā;
• patiesa rīkles mandeļu hiperplāzija, kas ievērojami pasliktina deguna elpošanu un/vai ko pavada dzirdes traucējumi;
• intranazālās anatomijas anomālijas;
• paranasālo deguna blakusdobumu patoloģija, ko nevar novērst nekādā citā veidā.

Pacientu izglītošana

• Sniedz detalizētu informāciju par likvidēšanas darbībām.
• Iepazīšanās ar mūsdienu ārstēšanas metodēm un iespējamām blakusparādībām.
• Iepazīšanās ar dažādiem pasākumiem alerģiskā rinīta paasinājumu novēršanai (pirmssezonas profilakse pirms paredzamā kontakta ar alergēnu).
• Alergoloģijas skolu vadīšana, mācību materiālu un rokasgrāmatu nodrošināšana.

Alerģiskā rinīta ķirurģiskās ārstēšanas metodes

Hronisks tonsilīts: Nav pierādīts, ka tonsillektomija uzlabo alerģiskā rinīta klīnisko ainu.

Deguna starpsienas novirze: noteikti ir indicēta dzeloņu noņemšana. Rezekcija tiek ārstēta piesardzīgi, tā ir indicēta tikai kombinācijā ar bronhopulmonālu sindromu un vecākā vecumā.

Hipertrofisks rinīts: ir indicēta ķirurģiska ārstēšana, tomēr ieteicams izmantot submukozas konhotomijas metodes ar lāzeru.

Anomālijas vidējā deguna ejas rajonā: ir ļoti vēlams tās novērst endoskopiski vai ar lāzeru.

Hipertrofija vomera zonā: obligāta lāzerterapija vai krioterapija.

Deguna polipoze: līdz 3 gadiem - konservatīva ārstēšana, imunoterapija ir efektīva. Pēc 3 gadiem - rūpīga polipu izņemšana, neatverot etmoidālo labirintu, ar sekojošu konservatīvu pretrecidīvu terapiju.

Hronisks sinusīts: endonazāla atvēršana, aerācijas atjaunošana. Atsevišķu mazu polipu un cistu izņemšana. Radikāla ķirurģija - tikai infekciozi alerģisku formu gadījumā vecākā vecumā.

Adenoīdi: alerģiska rinīta gadījumā rīkles mandeles kļūst arī par šoka orgānu, kurā tiek aizturēti ieelpotie alergēni. Šo faktu apstiprina imunoloģiskās un histoloģiskās metodes. II un III pakāpes hipertrofija ir skaidra adenotomijas indikācija, taču attieksmei pret šo operāciju alerģiska rinīta gadījumā jābūt uzmanīgai. Ir indicēta preoperatīva sagatavošanās, operācija jāveic ārpus rinīta saasināšanās perioda, siena drudža gadījumā - ārpus ziedēšanas sezonas. Pēcoperācijas terapija ir obligāta, jo tieši šajā grupā tiek novērots liels recidīvu procents.

Atšķirība ķirurģiskās korekcijas pieejā deguna dobumā un deguna blakusdobumos

Mēs uzskatām, ka pēdējā gadījumā ir piemērota atsevišķa klasifikācija. Tas ir saistīts ar vairākiem faktoriem. Alerģiskajam rinītam ir būtiskas iezīmes dažādās vecuma grupās, tāpēc galvenajam kritērijam šeit jābūt vecuma pieejai. Alerģiskā rinīta gaita un tā etioloģija (alergēni) atšķiras no pieaugušajiem. Liela nozīme ir iedzimtībai, imunoloģiskajam stāvoklim, anatomiskajiem un fizioloģiskajiem stāvokļiem (piemēram, frontālo deguna blakusdobumu neesamībai), ar vecumu saistītām struktūras variācijām, kas rada apstākļus pārmērīgai alergēnu koncentrācijai un alerģiska iekaisuma perēkļu zonu veidošanai. Pastāv arī citas vienlaicīgas LOR orgānu slimības (piemēram, adenoīdi), atšķirīga pieeja ķirurģiskai iejaukšanās (piemēram, deguna starpsienas submukoza rezekcija), citas kombinācijas ar infekcijām (piemēram, ar bērnu infekcijām), dominē funkcionāli traucējumi, organiskie ir mazāk raksturīgi (piemēram, smaga deguna polipoze). Tiek atspoguļotas ārstēšanas iespējas zāļu blakusparādību dēļ, sistēmisko slimību bīstamība un metodoloģiskas grūtības lokālā ārstēšanā. Tas viss norāda uz atsevišķas alerģiskā rinīta klasifikācijas lietderību bērnībā.

Alerģiskā rinīta vecuma klasifikācija bērnībā

Vecums, gadi	0–3	3.–7.	7.–14.
Alerģijas etioloģija	Pārtikas zāles	Ieelpošana	Ieelpošana
Plūsma	Konstantas formas	Sezonas Pastāvīgs	Sezonas Pastāvīgs
Saistītās ENT slimības	Deguna attīstības anomālijas Etmoidīts Sinusīts	Adenoīdi Eksudatīvs otīts; Žokļa etmoidīts	Deguna polipoze Polipozs sinusīts Deguna gliemežnīcu hipertrofija Frontālais sinusīts Sfentidīts Novirzīta deguna starpsiena
Saistītie Alerģisks Slimības	Eksudatīvā diatēze Atopiskais dermatīts Konjunktivīts	Astmatisks bronhīts	Bronhiālā astma Atopiskais dermatīts
Ķirurģiska ārstēšana	Deguna attīstības anomāliju novēršana. Augšžokļa deguna blakusdobumu punkcija.	Adenotomija Etmoidektomija Augšžokļa deguna blakusdobumu punkcija Kristotomija Endonazāla augšžokļa antrotomija	Deguna starpsienas rezekcija. Lāzerķirurģija deguna gliemežnīcās (submukozā). Pieres deguna blakusdobumu trepanopunktūra. Radikāla ķirurģija augšžokļa deguna blakusdobumos.

Taktika turpmākai pārvaldībai

Alerģiska rinīta pacienta novērošanas biežums:

• pediatrs - saasinājuma laikā saskaņā ar klīniskām indikācijām, parasti reizi 5-7 dienās; ārpus saasinājuma - reizi 6 mēnešos;
• alergologs - ārpus saasināšanās, reizi 3-6 mēnešos.

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Pacients jānosūta pie speciālista (alergologa, otolaringologa) šādos gadījumos:

• perorālas/intranazālas zāļu ārstēšanas neefektivitāte;
• vidēji smagi vai smagi pastāvīgi simptomi;
• nepieciešamība veikt ādas testus/radioalergosorbentu testus, lai identificētu izraisītājus alergēnus, veiktu eliminācijas pasākumus un lemtu par alergēniem specifisku imunoterapiju.
• vienlaicīgas slimības (atopiskais dermatīts, bronhiālā astma, hronisks/recidivējošs rinosinusīts);
• jebkādas smagas alerģiskas reakcijas, kas rada bažas bērnam un vecākiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]