Akūts sinusīts - ārstēšana

Akūta strutaina sinusīta ārstēšanā "zelta standarts" joprojām tiek uzskatīts par punkcijas ārstēšanu. Rietumeiropā un Amerikas Savienotajās Valstīs biežāk tiek izrakstītas sistēmiskas antibiotikas. Tas galvenokārt ir saistīts ar pacienta psihes traumu atkārtotu punkciju laikā. Svarīga ir arī vienreiz lietojamu punkcijas adatu neesamība, īpaši pastāvīgu bažu kontekstā par inficēšanos ar ar asinīm pārnēsājamām infekcijām (HIV infekcija, B hepatīts).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akūta sinusīta ārstēšana bez medikamentiem

Akūta sinusīta punkcijas ārstēšanas priekšrocības: iespēja ātri un mērķtiecīgi izvadīt strutainus izdalījumus no deguna blakusdobumu dobuma saskaņā ar strutainas ķirurģijas pamatprincipiem. Svarīgs faktors, kas nosaka punkcijas ārstēšanas pozitīvo vērtību, ir antibakteriālu, pretiekaisuma, antiseptisku un enzīmu līdzekļu lokālas iedarbības iespēja tieši uz deguna blakusdobumu gļotādu.

Etmoidālā labirinta šūnu punkcija tiek uzskatīta par nepiemērotu to anatomiskās struktūras mainīguma dēļ, neskatoties uz pieejamajām publikācijām, kas popularizē šo metodi. Frontālās sinusa trepanopunktūras tiek veiktas daudz retāk un tikai saskaņā ar stingrām indikācijām.

Pagājušā gadsimta pēdējā ceturksnī daudzi pētījumi tika veltīti īpašu daudzkomponentu maisījumu izvēlei ievadīšanai deguna blakusdobumos, kad tie ir iekaisuši. Šīs metodes trūkumi tiek uzskatīti par ļoti ātru spontānu zāļu vielu evakuāciju caur dabiskām anastomozēm, neiespējamību stingri dozēt ievadītās vielas, procedūru standartizācijas trūkumu dažādās medicīnas iestādēs, grūti paredzamu sarežģītu maisījumu komponentu mijiedarbību, informācijas trūkumu par zāļu vielas tiešas iedarbības sekām uz deguna blakusdobumu iekaisušo gļotādu. Tādējādi vairāk nekā 100 000 V benzilpenicilīna ievadīšana augšžokļa sinusā izraisīja deguna blakusdobumu gļotādas ciliārā epitēlija transporta funkcijas pārkāpumu, un tieši mukociliārais transports tiek uzskatīts par vienu no galvenajiem patoloģiskā satura evakuācijas mehānismiem no deguna blakusdobumiem.

Ilgstošu depo preparātu, kuru pamatā ir lanolīns, vazelīns un olīveļļa, lietošana ievadīšanai deguna blakusdobumos pašlaik ir tikai vēsturiski interesanta.

Lai samazinātu atkārtotu punkciju skaitu, tika piedāvāta pastāvīgas drenāžas metode. Metodes pamatā ir pastāvīgas drenāžas caurules uzstādīšana deguna blakusdobumu dobumā. Caurule ir nepieciešama vairākkārtējai atkārtotai deguna blakusdobumu skalošanai bez papildu punkcijām. Standarta katetra trūkums šiem mērķiem noveda pie desmitiem variāciju izveides, sākot no parastās polivinilhlorīda caurules līdz subatslēgas kaula katetru izmantošanai.

Nenoliedzot vairākus šīs metodes pozitīvos aspektus, tomēr vēlos atzīmēt, ka pati drenāža ir svešķermenis deguna blakusdobumiem. Pastāvīgs vairāku dienu iekaisušās gļotādas kairinājums ar šo svešķermeni var noliegt visas acīmredzamās kateterizācijas metodes priekšrocības.

Deguna blakusdobumu dialīzes metode tika izmantota, lai mēģinātu kompensēt sarežģītu zāļu maisījumu ļoti ātras spontānas evakuācijas trūkumus, izmantojot dabiskas anastomozes. Metodes princips bija tāds, ka zāļu maisījumi deguna blakusdobumos tika ievadīti pilienveidā, izmantojot standarta sistēmas zāļu vielu intravenozai ievadīšanai pilienveidā, kas savienotas ar punkcijas adatu, kas ievietota deguna blakusdobumos, vai ar katetru, kas atrodas deguna blakusdobumos. Metodei bija vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar parasto zāļu maisījumu strūklas injekciju. Tajā pašā laikā to pilnībā raksturo visi iepriekš minētie sarežģītu zāļu maisījumu ievadīšanas trūkumi deguna blakusdobumos.

Deguna blakusdobumu aerācijas metode balstās uz to, ka anaerobā flora, kas slikti panes parasto antibiotiku terapiju, iet bojā, kad deguna blakusdobumos tiek ievadīts tīrs skābeklis. Skābeklis tiek ievadīts, izmantojot spiedienu samazinošu reduktoru tieši caur punkcijas adatu vai caur pastāvīgu katetru. Metodes trūkums ir asinsvadu embolijas risks.

Izanalizējot visas akūta sinusīta punkcijas terapijas metodes priekšrocības un trūkumus, varam izdarīt noteiktus secinājumus. Mukopurulentu izdalījumu gadījumā deguna blakusdobumu punkcija tiek uzskatīta par obligātu ārstēšanas metodi. Mukopurulentu izdalījumu evakuācija ir spēcīgs akūta sinusīta patogēnās ārstēšanas līdzeklis.

Punktūras ārstēšana jāizmanto saskaņā ar stingrām indikācijām tikai tad, ja deguna blakusdobumos ir gļotaini strutaini izdalījumi, kas novērš sarežģītu patogenētisku terapiju. Katarāla sinusīta gadījumā, ko pavada tikai deguna blakusdobumu gļotādas tūska (pat ievērojama) un mērens izdalījumu daudzums deguna blakusdobumos, punkcija nav indicēta.

Mūsdienu kompleksās patoģenētiskās akūta sinusīta farmakoterapijas iespējas (vispārējā un lokālā antibiotiku terapija, vispārējā un lokālā pretiekaisuma terapija, sekretomotorā un sekretolītiskā terapija) ļauj ievērojami samazināt punkciju skaitu vienā ārstēšanas kursā. Ievērojot kompleksās farmakoterapijas nosacījumus, punkcijas tiek norādītas ne vairāk kā 3-4 reizes ārstēšanas kursā un tikai patoloģisku strutainu izdalījumu evakuācijas nolūkā.

Mūsdienu farmakoterapijas iespējas ļauj atteikties no sarežģītu zāļu maisījumu ievadīšanas tieši deguna blakusdobumos. Lai mazgātu deguna blakusdobumus, pietiek ar antiseptisku šķīdumu lietošanu. Antibiotiku terapija un mukolītiska terapija jāstandartizē, pamatojoties uz oficiālām sistēmiskām zālēm vai lokālām zālēm, kas īpaši paredzētas endonazālai ievadīšanai.

Akūta sinusīta ārstēšana ar medikamentiem

Kā jau tika parādīts, akūta sinusīta patogenezes galvenā saikne ir deguna blakusdobumu atveru blokāde gļotādas tūskas dēļ. Šajā sakarā viens no galvenajiem akūta sinusīta simptomātiskās (un zināmā mērā patoģenētiskās) terapijas virzieniem tiek uzskatīts par šo atveru caurlaidības atjaunošanu, tā saukto atslodzes terapiju. Normālas deguna blakusdobumu aerācijas atjaunošana kompensēs hipoksijas nelabvēlīgo patoģenētisko ietekmi un nodrošinās deguna blakusdobumu drenāžas funkciju caur dabiskām atverēm.

Preparāti, kas ļauj strauji samazināt gļotādas pietūkumu, kas aizpilda deguna blakusdobumu atveres lūmenu, un tādējādi uz laiku atjaunot to caurlaidību, ir vazokonstriktori (dekongestanti). Zināmā mērā šo efektu var panākt, lietojot sistēmiskas (fenspirīda) un īpaši lokālas (fusafungīna) darbības pretiekaisuma līdzekļus, kā arī sekretolītiskos līdzekļus (sinupretu, mirtolīnu).

Vazokonstriktorus (dekongestantus) var izrakstīt gan lokāli, deguna pilienu, aerosola, želejas vai ziedes veidā, gan iekšķīgi. Pirmajā grupā ietilpst efedrīns, nafazolīns, oksimetazolīns, ksilometazolīns u.c. Pseidoefedrīns, fenilpropanolamīns un fenilefrīns ir paredzēti iekšķīgai lietošanai, un tos gandrīz vienmēr izraksta kombinācijā ar antihistamīniem: loratadīnu, cetirizīnu, hlorfenamīnu. Saskaņā ar darbības mehānismu visi dekongestanti ir alfa adrenerģisko receptoru agonisti, un tie var selektīvi iedarboties uz α1 vai alfa2 receptoriem vai stimulēt abus.

Akūta sinusīta gadījumā dekongestantu izrakstīšana ir absolūti nepieciešama, jo šīs zāles pēc iespējas īsākā laikā novērš deguna gļotādas pietūkumu, atjauno deguna elpošanu un dabisko deguna blakusdobumu atveru caurlaidību. Tomēr visiem vazokonstriktoriem ir savi trūkumi un blakusparādības. Ilgstoši lokāli lietojot, oksimetazolīns, nafazolīns u.c. izraisa "atsitiena sindromu" un tā saukto zāļu izraisīto rinītu, tāpēc šo zāļu lietošana jāierobežo līdz 5-7 dienām. Šajā ziņā fenilefrīns ir labvēlīgāks salīdzinājumā ar pārējiem. Kam piemīt viegla vazokonstriktora iedarbība alfa1-adrenerģisko receptoru stimulācijas dēļ, tas neizraisa asins plūsmas samazināšanos deguna dobuma un deguna blakusdobumu gļotādā un tāpēc mazākā mērā traucē to funkcijas. Liela nozīme ir zāļu izdalīšanās formai. Deguna pilienus, kuru veidā izdalās lielākā daļa dekongestantu, ir gandrīz neiespējami dozēt, jo lielākā daļa ievadītā šķīduma nekavējoties ieplūst deguna dobuma apakšā rīklē. Šajā gadījumā ir ne tikai grūti sasniegt nepieciešamo terapeitisko efektu, bet pastāv arī zāļu pārdozēšanas risks.Šajā sakarā dozēto aerosolu lietošana tiek uzskatīta par daudz izdevīgāku.

Iekšķīgi lietojamie dekongestanti neizraisa zāļu izraisīta rinīta attīstību, taču to lietošanas laikā var rasties bezmiegs, tahikardija un paaugstināta asinsspiediena epizodes. Tā kā šīm zālēm piemīt psihostimulējoša iedarbība, tās tiek uzskatītas par dopingu sportistiem. Tā paša iemesla dēļ tās bērniem un pusaudžiem jālieto ļoti piesardzīgi.

Pretmikrobu zāles lokālai iedarbībai uz gļotādām var ordinēt kombinācijā ar sistēmiskām zālēm un dažos gadījumos kā alternatīvu akūta sinusīta ārstēšanas metodi.

Aktīvi tiek apspriests jautājums par lokālu antibiotiku terapiju sinusīta gadījumā. Noteikti jāizslēdz prakse ievadīt antibiotiku šķīdumus, kas paredzēti intramuskulārai vai intravenozai ievadīšanai deguna blakusdobumos. To farmakokinētika nav pielāgota šiem mērķiem. Turklāt dozēšanas režīms ir ārkārtīgi sarežģīts. Galvenā kontrindikācija tiek uzskatīta par mukociliārā transporta pārkāpumu deguna blakusdobumos, jo lielas antibiotiku devas nelabvēlīgi ietekmē ciliāro epitēliju.

Ir īpašas antibiotiku formas, kas paredzētas endonazālai ievadīšanai aerosola veidā. Katarāla sinusīta gadījumā tās var iekļūt caur deguna blakusdobumu anastomozēm un tieši ietekmēt patogēnu iekaisuma perēklī. Kad deguna blakusdobumi ir piepildīti ar gļotu vai gļotaini strutainu eksudātu, šāda saskare nav iespējama.

Nazālā aerosola Isofra sastāvā ietilpst aminoglikozīdu antibiotika framicetīns, kas paredzēts lokālai lietošanai otolaringoloģijā. Framicetīna koncentrācija, kas sasniegta lokāli lietojot, nodrošina tā baktericīdu aktivitāti gan pret grampozitīviem, gan gramnegatīviem mikroorganismiem, kas izraisa infekcijas procesu attīstību augšējos elpceļos.

Ir zināms, ka aminoglikozīdu antibiotikām ir plašs darbības spektrs, kas vērsts uz elpceļu patogēno mikroorganismu iznīcināšanu. Šajā sakarā pulmonoloģijā šī antibiotiku grupa tiek uzskatīta par vienu no vadošajām ārstēšanas shēmās. Otolaringoloģijā aminoglikozīdu antibiotikas reti lieto to iespējamās ototoksicitātes dēļ. Patiešām, vidusauss iekaisuma patoloģijā aizsargbarjera samazinās, un aminoglikozīdu antibiotikas var uzkrāties iekšējā ausī, izraisot astes kaula vestibulāro receptoru bojājumus. Lietojot framicetīnu, pastāv unikāla iespēja izmantot visu aminoglikozīdu antibiotikas pretmikrobu potenciālu, kas vērsts pret augšējo elpceļu patogēnajiem mikroorganismiem, un vienlaikus nebaidīties no tās ototoksiskās iedarbības, jo zāles netiek ievadītas sistēmiski, bet tikai lokāli. Zema framicīna sistēmiskā absorbcija pilnībā novērš ototoksisko iedarbību.

Polydex deguna aerosola sastāvā ietilpst dažādu klašu antibiotikas: neomicīns un polimiksīns, glikokortikoīdu zāles deksametazons un vazokonstriktors - fenilefrīns. Deguna aerosola terapeitiskais efekts ir saistīts ar deksametazona pretiekaisuma iedarbību uz deguna dobuma gļotādu, divu dažādu grupu antibiotiku pretmikrobu iedarbību, kas aptver visus galvenos deguna dobuma, nazofaringeāla un deguna blakusdobumu slimību izraisītājus, kā arī fenilefrīna vazokonstriktora iedarbību.

Inhalējamais preparāts Bioparox satur unikālu sastāvdaļu - fusafungīnu, sēnīšu izcelsmes antibiotiku, vienīgo savas klases pārstāvi. Tam ir labi pielāgots antibakteriāls spektrs no grampozitīviem kokiem līdz specifiskākiem mikroorganismiem - gramnegatīviem kokiem, grampozitīviem un gramnegatīviem stieņiem, anaerobiem patogēniem, mikoplazmām un pat pelējuma sēnītēm. Pastāvīgu antibakteriālu efektu nodrošina arī interleikīna-2 aktivācija, kas savukārt palielina dabisko killeru aktivitāti. Papildus antibakteriālajai iedarbībai fusafungīnam piemīt arī lokāla pretiekaisuma iedarbība, pateicoties brīvo radikāļu veidošanās ierobežošanai un pretiekaisuma citokīnu izdalīšanās samazināšanai. Pateicoties spēcīgajai lokālajai pretiekaisuma iedarbībai, fusafungīnu var lietot ne tikai katarāla sinusīta stadijā, bet arī anastomozu iekaisuma blokādes gadījumā kā palīglīdzekli lokālam pretiekaisuma līdzeklim.

Lielākā daļa akūta sinusīta ārstēšanas vadlīniju klasificē sistēmisko antibiotiku terapiju kā pirmās izvēles ārstēšanu šim stāvoklim. Tomēr spēcīgi argumenti pret empīriski izrakstītu sistēmisku antibiotiku rutīnas lietošanu akūta sinusīta gadījumā ietver rezistentu baktēriju celmu, kas izraisa sinusītu, augsto izplatību, nespēju precīzi noteikt sinusīta etioloģiju (bakteriālu vai vīrusu), alerģisku reakciju klātbūtni, sekundārus imūndeficīta stāvokļus un zosinofilu sēnīšu sinusītu.

Sistēmiskās antibiotiku terapijas galvenais mērķis akūta rinosinusīta gadījumā ir infekcijas likvidēšana un deguna blakusdobumu sterilitātes atjaunošana. Vairumā gadījumu zāles akūtiem procesiem tiek izvēlētas empīriski, pamatojoties uz datiem par noteiktu patogēnu izplatību, to rezistenci reģionā un ņemot vērā pacienta stāvokļa smagumu.

Akūta sinusīta galveno patogēnu jutība pret antibiotikām dažādos reģionos ievērojami atšķiras. Pēc ārvalstu pētnieku domām, pašlaik novērojama tendence palielināt pneimokoku rezistenci pret benzilpenicilīnu, makrolīdiem un Haemophilus influenzae rezistenci pret aminopenicilīniem.

Akūta sinusīta gadījumā izolētie Streptococcus pneumoniae un Haemophilus influenzae saglabā augstu jutību pret aminopenicilīniem un cefalosporīniem: 97% S. pneumoniae celmu ir jutīgi pret benzilpenicilīnu, 100% pret ampicilīnu, amoksicilīnu, amoksicilīnu + klavulānskābi, cefuroksīmu, 100% H. influenzae celmu ir jutīgi pret amoksicilīnu + klavulānskābi, 88,9% pret ampicilīnu un cefuroksīmu. Par galveno problēmu tiek uzskatīta pneimokoku un Haemophilus influenzae augstā rezistence pret ko-trimoksazolu; mērens un augsts rezistences līmenis tika novērots 40% S. pneumoniae celmu un 22% H. influenzae celmu.

Lai noteiktu specifisko patogēnu un tā jutību, nepieciešama skartā deguna blakusdobuma punkcija, kam seko iegūtā materiāla mikrobioloģiskā izmeklēšana. Tomēr praksē pacienti ne vienmēr piekrīt deguna blakusdobumu punkcijai, un mikrobioloģiskā izmeklēšana nav standarta procedūra katrā nekomplicēta akūta sinusīta gadījumā. Šajā sakarā zāles bieži tiek izrakstītas empīriski, pamatojoties uz datiem par galvenajiem patogēniem un to jutību pret antibiotikām attiecīgajā reģionā.

Akūtas sinusīta ārstēšanai antibiotiku izvēles pamatprincipi ir šādi:

• aktivitāte pret S. pneumoniae un H. influenzae,
• spēja pārvarēt patogēnu rezistenci pret antibiotikām;
• laba iekļūšana deguna blakusdobumu gļotādā, sasniedzot koncentrāciju, kas pārsniedz minimālo inhibējošo līmeni konkrētam patogēnam;
• saglabājot seruma koncentrāciju virs minimālā inhibējošā līmeņa 40–50% laika starp zāļu devām.

Ņemot vērā tipiskos patogēnus un antibiotiku rezistences datus, es uzskatu, ka amoksicilīns, daļēji sintētisks antibakteriāls līdzeklis no aminopenicilīnu grupas, ir izvēles līdzeklis akūta sinusīta ārstēšanai. Amoksicilīna un ampicilīna pretmikrobu darbības spektrs ir līdzīgs, taču klīniskajā praksē amoksicilīnam ir ievērojamas priekšrocības salīdzinājumā ar ampicilīnu, kas galvenokārt ir saistīts ar augstāku zāļu koncentrāciju asinīs un vidusauss šķidrumā, kas tiek sasniegta, lietojot vienādas devas. Šīs amoksicilīna īpašības ir saistītas ar tā labo uzsūkšanos zarnās: ampicilīna biopieejamība ir 50%, lietojot tukšā dūšā, amoksicilīnam kapsulās - 70%, un amoksicilīna biopieejamība disperģējamo tablešu veidā sasniedz 93%, kas nodrošina zāļu maksimālu efektivitāti. Tajā pašā laikā, pateicoties minimālajai amoksicilīna "atlikušajai" koncentrācijai zarnās (tikai 7% no lietotās devas), ievērojami samazinās blakusparādību, tostarp disbiozes, attīstības risks no kuņģa-zarnu trakta puses. Disperģējamās amoksicilīna tabletes var lietot neatkarīgi no ēdienreizēm. Tableti var norīt veselu, košļāt vai izšķīdināt ūdenī (iegūsiet patīkamas garšas suspensiju ar aprikožu smaržu), kas padara zāļu lietošanu visērtāko jebkura vecuma pacientiem. Ieteicamā deva bērniem ir 40–45 mg/kg dienā, pieaugušajiem 1,5–2 g dienā, sadalot 2–3 devās. Ja ir aizdomas par penicilīnam rezistentu pneimokoku klātbūtni, zāļu devu var palielināt līdz 80–90 mg/kg dienā bērniem un 3–3,5 g dienā pieaugušajiem.

Ja pēc 3 dienām klīniskā iedarbība nav pietiekama, amoksicilīns jāaizstāj ar antibiotiku, kas ir aktīva pret beta-laktamāzes producējošiem Haemophilus influenzae un Moraxella celmiem - amoksicilīnu + klavulānskābi. Tam ir plašs antibakteriālas darbības spektrs, un tas ir aktīvs gan pret amoksicilīnam jutīgiem celmiem, gan pret beta-laktamāzes producējošiem celmiem. Amoksicilīna + klavulānskābes kombinācijā iekļautais neatgriezeniskais beta-laktamāzes inhibitors veido stabilu inaktivētu kompleksu ar noteiktajiem enzīmiem un aizsargā amoksicilīnu no antibakteriālās aktivitātes zuduma, ko izraisa gan patogēnu, gan oportūnistisku mikroorganismu ražotās beta-laktamāzes. Tieši šī kombinācija nodrošina šo zāļu augsto aktivitāti pret galvenajiem akūta sinusīta patogēniem. Ir iespējams arī izrakstīt otrās paaudzes cefalosporīnus (cefuroksīmu iekšķīgi). Ja priekšroka tiek dota intramuskulārai ievadīšanai, lieto ceftriaksonu (vienu reizi dienā 3 dienas) vai ampicilīnu + sulbaktāmu (150 mg/kg dienā 3-4 devās, pieaugušajiem 1,5-3 g dienā).

Recidivējoša akūta sinusīta gadījumā labāk nekavējoties sākt ārstēšanu, iekšķīgi lietojot amoksicilīnu + klavulānskābi. Tās devai jābūt 40-45 mg/kg dienā bērniem un 1,5-2 g dienā pieaugušajiem (amoksicilīna izteiksmē). Maziem bērniem zāles tiek izrakstītas suspensijas vai disperģējamo tablešu veidā.

Ņemot vērā visu iepriekš minēto, akūta sinusīta ārstēšanai izvēlētajām zālēm jābūt amoksicilīnam iekšķīgi. No visiem pieejamajiem iekšķīgi lietojamiem penicilīniem un cefalosporīniem, tostarp otrās un trešās paaudzes cefalosporīniem, amoksicilīns tiek uzskatīts par visaktīvāko pret penicilīnrezistentiem pneimokokiem.

Starp perorālajiem cefalosporīnu medikamentiem ceftibutēns tiek uzskatīts par visefektīvāko. Tas tiek klasificēts kā mūsdienīgs trešās paaudzes cefalosporīns. Zālēm piemīt augsta baktericīda aktivitāte pret galvenajiem akūta sinusīta patogēniem, kas ir pierādīta in vitro un in vivo pētījumos. Starp perorālajiem cefalosporīniem tām ir visaugstākā rezistence pret beta-laktamāzēm un augsta biopieejamība (90%). Ceftibutēns spēj selektīvi uzkrāties augstās koncentrācijās patoloģiskajā perēklī. Tādējādi zāļu saturs deguna sekrētā ir 46% no to koncentrācijas serumā. Neapšaubāma ceftibutēna priekšrocība ir lietošanas režīms: 1 reizi dienā. Zāles lieto pa 400 mg 1 reizi dienā 10 dienas.

Nesen tirgū ir parādījušies fluorhinoloni ar plašu darbības spektru, kas ir efektīvi pret S. pneumoniae un H. influenzae. Jo īpaši moksifloksacīns un levofloksacīns pieder pie šādām jaunās paaudzes zālēm.

Levofloksacīnam ir augsta aktivitāte pret galvenajiem akūta sinusīta izraisītājiem, tostarp celmiem, kas ir rezistenti pret citām antibiotiku klasēm (piemēram, penicilīnam rezistentiem pneimokoku celmiem). Zāles raksturo optimāla farmakokinētika, ātra uzkrāšanās deguna blakusdobumu gļotādā un koncentrācija, kas pārsniedz minimālo inhibējošo līmeni potenciālajiem patogēniem.

Saskaņā ar pētījumu datiem, akūta sinusīta gadījumā pieaugušajiem levofloksacīns klīniskās un bakterioloģiskās efektivitātes ziņā nav sliktāks par amoksicilīnu + klavulānskābi un klaritromicīnu, bet tam raksturīga labāka panesamība, īpaši no kuņģa-zarnu trakta puses. Atšķirībā no iepriekšminētajām zālēm, levofloksacīnu lieto vienu reizi dienā, bet 500 mg 10 dienas. To var lietot pacientiem ar alerģiju pret beta-laktāma antibiotikām. Smaga sinusīta un komplikāciju riska gadījumā var izmantot pakāpenisku terapiju: levofloksacīnu vispirms ievada parenterāli, pēc tam iekšķīgi.

Makrolīdi pašlaik tiek uzskatīti par otrās izvēles antibiotikām un galvenokārt tiek lietoti alerģiju gadījumā pret beta-laktāma antibiotikām. No makrolīdiem azitromicīns, klaritromicīns un roksitromicīns ir pamatoti akūta sinusīta ārstēšanai, lai gan tie ir mazāk efektīvi nekā amoksicilīns pneimokoku un Haemophilus influenzae iznīcināšanā. Eritromicīnu nevar ieteikt akūta sinusīta ārstēšanai, jo tam nepiemīt aktivitāte pret Haemophilus influenzae un tas turklāt izraisa lielu skaitu nevēlamu blakusparādību no kuņģa-zarnu trakta.

No tetraciklīnu grupas tikai doksiciklīns joprojām ir pietiekami efektīvs akūta sinusīta ārstēšanā, taču to nevar lietot bērniem līdz 8 gadu vecumam.

Īpaši jāpiemin tādas izplatītas zāles kā ko-trimoksazols, linkomicīns un gentamicīns. Daudzos ārvalstu avotos ko-trimoksazols tiek uzskatīts par ļoti efektīvu medikamentu akūta sinusīta ārstēšanai.

Tomēr Ukrainā ir konstatēts augsts pneimokoku un Haemophilus influenzae rezistences līmenis pret šīm zālēm, tāpēc to lietošana jāierobežo. Linkomicīnu nav ieteicams lietot akūta sinusīta ārstēšanai, jo tas neiedarbojas uz Haemophilus influenzae, taču šīs zāles var lietot hroniska sinusīta saasināšanās gadījumā, ja ir spiediens uz osteomielītu. Gentamicīns nav aktīvs pret S. pneumoniae un H. influenzae, tāpēc tas nav indicēts sinusīta ārstēšanai.

Tādējādi, ņemot vērā visu iepriekš minēto, atkarībā no slimības smaguma pakāpes varam piedāvāt šādu sistēmiskās antibiotiku terapijas shēmu akūta sinusīta gadījumā. Vieglas slimības gaitas gadījumā pirmajās dienās, kad visticamākā ir vīrusu etioloģija, antibiotikas nav nepieciešamas. Ja, neskatoties uz ārstēšanu, ilgāk par 10 dienām nav uzlabojumu vai simptomu smagums progresē, kas netieši norāda uz bakteriālas infekcijas pievienošanos, tad ieteicams nozīmēt antibakteriālu terapiju.

Jāatzīmē, ka Echinacea compositum C var veiksmīgi lietot kā noteiktu alternatīvu klasiskajai antibiotiku terapijai vieglu slimības gaitu gadījumā.

Vidēji smagākos gadījumos izvēles zāles ir amoksicilīns, amoksicilīns + klavulānskābe un levofloksacīns.

Alternatīvas zāles ietver:

• cefalosporīni (cefuroksīms, cefaklors);
• makrolīdi (azitromicīns, klaritromicīns, roksitromicīns);
• tetraciklīni (doksiciklīns).

Smagas sinusīta gadījumā lieto šādas zāles:

• inhibitoru aizsargāti penicilīni (amoksicilīns + klavulānskābe, ampicilīns + sulbaktāms) parenterāli;
• II-III paaudzes cefalosporīni (cefuroksīms, ceftriaksons, cefotaksīms, cefoperazons) parenterāli;
• alerģijas gadījumā pret beta-laktāma antibiotikām - ciprofloksacīnu vai hloramfenikolu parenterāli.

Pretiekaisuma terapija galvenokārt ir vērsta uz mediatoru reakciju kaskādes bloķēšanu, kas pastiprina iekaisuma reakciju. Tas noved pie tādu galveno iekaisuma simptomu mazināšanās akūta sinusīta gadījumā kā sāpes, pietūkums, deguna blakusdobumu gļotādas asinsvadu paplašināšanās un pārmērīga eksudācija. Šajā sakarā pretiekaisuma terapijai jābūt būtiskai akūta sinusīta ārstēšanas sastāvdaļai.

Sistēmiskajai pretiekaisuma terapijai kopumā ir divi galvenie virzieni: glikokortikoīdu un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana. Īpašu vietu ieņem fenspirīds, jauns spēcīgs medikaments sinusīta ārstēšanai. Fenspirīdam piemīt izteikta pretiekaisuma iedarbība, pateicoties H1 histamīna receptoru bloķēšanai, iekaisumu veicinošu vielu (citokīnu, TNF, arahidonskābes metabolītu, brīvo radikāļu) ražošanas samazinājumam. Atkarībā no lietošanas vietas fenspirīds ir īpaši paredzēts elpceļu gļotādām, un tāpēc, izvēloties sistēmisku pretiekaisuma terapiju akūta sinusīta gadījumā, tam ir priekšrocības salīdzinājumā ar citiem pretiekaisuma līdzekļiem. Fenspirīds mazina tūsku, viskozo gļotu hipersekrēciju, uzlabo mukociliāro klīrensu. Fenspirīda pretiekaisuma iedarbība ļauj ātri novērst visus rinosinusīta simptomus.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi kavē prostaglandīnu biosintēzi, ciklooksigenāzes aktivitāti, lipīdu peroksidāciju un ietekmē kinīnu sistēmu. Tas viss padara tos par spēcīgu līdzekli paranasālo deguna blakusdobumu akūta bakteriāla iekaisuma kompleksā ārstēšanā.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi ir iedalīti divās grupās atkarībā no to darbības mehānisma:

• aktīvi prostaglandīnu sintēzes inhibitori (ibuprofēns, flurbiprofēns, diklofenaks). Tie ir visaktīvākie akūta iekaisuma gadījumā;
• relatīvi vāji prostaglandīnu sintēzes inhibitori( indometicīns, piroksikāms, fenilbutazons).Šīs zāles nav īpaši aktīvas akūta iekaisuma gadījumā, bet ir ļoti efektīvas hroniska iekaisuma gadījumā.

Protams, ārstējot akūtu sinusītu, priekšroka tiek dota pirmās grupas zālēm.

Pretiekaisuma terapija ļauj pārtraukt apburto loku procesam sinusā ar aizsprostotu atveri, sākot ar sākotnējām stadijām (ventilācijas un drenāžas traucējumi). Glikokortikoīdi galvenokārt nomāc tūskas attīstību, pateicoties ietekmei uz iekaisumu pareizajā gļotādas plāksnē, tiek atjaunotas anastomožu funkcijas. Turklāt glikokortikoīdi aktīvi nomāc šķidruma izdalīšanos no asinsvadu gultnes un gļotu veidošanos, kas tiek uzskatīts par svarīgu faktoru akūta sinusīta patogēniskajā ārstēšanā.

Pašlaik Ukrainā ir reģistrētas šādas glikokortikoīdu zāles lokālai lietošanai: beklometazons, budezonīds, flutikazons un mometazons.

Kā adjuvanta terapija hroniska sinusīta saasināšanās gadījumā mometzons ieteicams pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, 2 inhalāciju devā (50 mkg) un katrā nāsī 2 reizes dienā (kopējā dienas deva 400 mkg). Ja nepieciešams, dienas devu var palielināt līdz 800 mkg dienā 2 devās (400 mkg 2 reizes dienā). Samazinoties slimības simptomiem, ieteicams samazināt zāļu devu.

Pateicoties augstajai efektivitātei un ātrai iedarbībai, mometazons var būt alternatīva iepriekš lietotajām zālēm atslodzes un pretiekaisuma terapijai hroniska sinusīta saasināšanās laikā.

Atsevišķi jāatzīmē, ka zāles Traumeel S var izrakstīt kā pretiekaisuma līdzekli. Tās darbība lielā mērā ir saistīta ar viena no galvenajiem pretiekaisuma citokīniem - TGF-beta - līmeņa paaugstināšanos asinīs.

Starp iekaisuma mediatoriem histamīns ieņem vienu no vadošajām vietām, tāpēc nevar ignorēt jautājumu par antihistamīnu lomu akūta sinusīta ārstēšanā. Un antihistamīni tiek plaši izmantoti akūta sinusīta ārstēšanā, lai gan to izrakstīšana bieži vien ir nepamatota. Gadījumā, ja akūts sinusīts attīstās uz alerģiska rinīta fona, antihistamīni bloķē histamīna H1 receptorus un novērš mediatora darbību, kas izdalās no tuklajām šūnām IgE mediētas reakcijas rezultātā. Infekciozā sinusīta gadījumā šo zāļu izrakstīšanai ir arī zināma jēga, bet tikai agrīnā "vīrusu" stadijā, kad histamīna H1 receptoru blokāde novērš mediatora darbību, ko bazofili izdala dažādu vīrusu (respiratorā sincitiālā, paramiksovīrusa) ietekmē. Arī otrās paaudzes antihistamīna medikamentam desloratadīnam ir izteikta antialerģiska un pretiekaisuma iedarbība, un to var ieteikt akūta sinusīta ārstēšanai pacientiem ar alerģisku rinītu.

Kompleksie homeopātiskie preparāti Engystol un Luffel tiek uzskatīti par drošiem lietošanā un efektīviem antialerģiskiem līdzekļiem.

Pašlaik Ukrainā enzīmus akūta sinusīta ārstēšanā lieto nepietiekami bieži, un tos galvenokārt ievada, punkcijas ceļā izdarot deguna blakusdobumu punkciju. Ārvalstu otolaringoloģijā notiek aktīva alternatīvu, patogenētisku sinusīta ārstēšanas metožu izstrāde un popularizēšana, kuru pamatā galvenokārt ir mukolītisku, sekretomotorisku un sekretolītisku zāļu lietošana.

Mukolītiskie līdzekļi maina sekrēta fizikāli ķīmiskās īpašības, samazinot tā viskozitāti. Šim nolūkam tiek izmantoti smērvielas, kas samazina spriegumu, vai enzīmi, kas izraisa disulfīda saišu plīsumu.

Sekretomotoriskie medikamenti ietver medikamentus, kas, izmantojot dažādus mehānismus, galvenokārt palielinot ciliārā epitēlija motorisko aktivitāti, palielina mukociliārā klīrensa efektivitāti. Tipiski šīs grupas pārstāvji ir beta2-adrenoreceptoru agonisti (bronhodilatatori). Teofilīnam, benzilamīniem un ēteriskajām eļļām ir arī sekretomotorisks efekts.

Sekretolītiskie līdzekļi uzlabo gļotu evakuāciju, mainot sekrēcijas raksturu. Augu izcelsmes ēteriskās eļļas, dažādu augu ekstrakti, kreozota atvasinājumi un sintētiskie benzilamīni, bromheksīns un ambroksols iedarbojas sekretolītiski, palielinot bronhu dziedzeru sekrēciju.

Akūta sinusīta ārstēšanai Ukrainā ir uzkrāta pietiekama pieredze šādu mukolītisku zāļu lietošanā: mirtols, sinkrts, acetilcisteīns. Šīs zāles galvenokārt lieto bronhopulmonālās sistēmas slimību ārstēšanā, un tās nav labi zināmas otolaringologiem.

Mirtols ir medicīnisks līdzeklis, kura pamatā ir ēteriskās eļļas. Mirtols kā augu izcelsmes ēteriskā eļļa ir lipofils. Pēc iekšķīgas lietošanas tas uzsūcas tievajās zarnās un caur asinīm nonāk deguna blakusdobumos, kur daļēji tiek izvadīts caur elpceļu epitēliju.

Mirtola sekretolītiskā iedarbība ir saistīta ar to, ka tas stimulē kausveida šūnas un serozi-gļotādas dziedzerus, kas noved pie sekrēcijas viskozitātes samazināšanās un tās slāņa biezuma samazināšanās uz deguna blakusdobumu gļotādas.

Sekretomotoriskais efekts ir saistīts ar beta adrenoreceptoru stimulāciju, notiek deguna blakusdobumu gļotādas ciliārā epitēlija skropstiņu aktivācija. Rezultātā palielinās ciliāro sitienu biežums un sekrēta transportēšanas ātrums no deguna blakusdobumiem.

Tādējādi mirtols palīdz uzlabot deguna blakusdobumu drenāžu zemas sekrēcijas un stagnācijas gadījumos. Tas uzlabo deguna blakusdobumu drenāžu un nodrošina atveseļošanos gan akūta, gan hroniska sinusīta gadījumā.

Sinupret piemīt reflekss sekretolītisks efekts, regulējot sekrēciju un normalizējot gļotu viskozitāti, novēršot mukostāzi. Sinupret iedarbojas uz elpceļu gļotādu, mazinot pietūkumu un iekaisumu. Zāles atjauno deguna blakusdobumu drenāžu un ventilāciju. Sinupret normalizē elpceļu epitēlija aizsargājošās īpašības, uzlabojot eksudāta reoloģiskās īpašības, kā arī piemīt imūnstimulējoša aktivitāte. Zāles iedarbojas uz virustatisku iedarbību uz gripas, paragripas un rinosincitiālās infekcijas vīrusiem, pastiprina antibiotiku iedarbību.

Mukolītiska iedarbība piemīt arī zālēm, kas samazina virsmas spraigumu, t. i., ietekmē izdalījumu gēla fāzi un atšķaida gan krēpas, gan nazofaringālo sekrētu. Šajā grupā ietilpst karbocisteīns. Mukolītisko un atkrēpošanas iedarbību izraisa siāltransferāzes, bronhu gļotādas kausveida šūnu enzīma, aktivācija. Zāles normalizē bronhu sekrēta skābo un neitrālo sialomucīnu kvantitatīvo attiecību, veicina gļotādas atjaunošanos, tās struktūras atjaunošanos, aktivizē skropstainā epitēlija aktivitāti, atjauno imunoloģiski aktīvā IgA sekrēciju (specifiskā aizsardzība) un gļotu komponentu sulfhidrilgrupu skaitu (nespecifiskā aizsardzība), uzlabojot mukociliāro klīrensu.

Maksimālais līmenis asins serumā un elpceļu gļotādā tiek novērots 2-3 stundas pēc iekšķīgas lietošanas. Nepieciešamā koncentrācija gļotādā saglabājas 8 stundas. Karbocisteīns izdalās galvenokārt ar urīnu, daļēji neizmainītā veidā, daļēji metabolītu veidā.

Šajā zāļu grupā ietilpst arī rinofluimucils - oriģināls kombinēts aerosols, kas papildus acetilcisteīnam satur simpatomimētisku līdzekli - tiaminoheptānu, kam piemīt viegla vazokonstriktora iedarbība, neizraisot pārmērīgu gļotādas sausumu, acetilcisteīns vienlaikus atšķaida sekrētu. Pēc disulfīda tiltiņu plīšanas gļotas un krēpas zaudē spēju būt viskozas un, absorbējot ūdeni, tās var viegli izvadīt, izpūšot degunu, šķaudot, klepojot. Zāles pretiekaisuma iedarbība ir saistīta ar leikocītu hemotaksis inhibīciju. Rinofluimucila galvenā priekšrocība ir tā, ka tas iedarbojas uz gļotādas virsmu, atšķaidot un samazinot gļotu viskozitāti, veicinot produktīvu fizioloģisku deguna blakusdobumu attīrīšanas aktu.

Ir vēl viens kombinēts medikaments - tiamfenikola glicināta acetilcisteīns. Medikamentam piemīt kombinēta antibakteriāla un mupolītiska iedarbība, un to ieteicams lietot elpceļu slimību ārstēšanai, ko izraisa baktēriju flora un kam seko bieza, viskoza sekrēta veidošanās. Medikamenta pretmikrobu aktivitāte ir saistīta ar traucējumiem baktēriju olbaltumvielu sintēzē. Jaunākie pētījumi liecina, ka, pateicoties tiamfenikola un acetilcisteīna saistībai vienā zāļu savienojumā, medikaments saglabā nekonjugētu formu un sasniedz iekaisuma vietu koncentrācijā, kas ir pietiekama, lai radītu baktericīdu efektu. Medikamentam piemīt mukolītiska aktivitāte pret jebkura veida sekrētu: gļotainu, mukopulentu, strutainu. Medikaments veicina krēpu un deguna gļotu atdalīšanos. Papildus tiešai mukolītiskai iedarbībai tam piemīt spēcīgas antioksidanta īpašības, un tas spēj nodrošināt elpošanas sistēmas aizsardzību no metabolītu citotoksiskās iedarbības iekaisuma laikā.

Akūta sinusīta ārstēšanas algoritms:

• katarāla rinosinusīta gadījumā priekšroka jādod vietējai pretiekaisuma un antibakteriālai ārstēšanai. Vienlaikus liela uzmanība jāpievērš atslodzes terapijai, kuras mērķis ir atjaunot deguna blakusdobumu drenāžas un ventilācijas funkcijas;
• ļoti svarīga ir sekretomotorisko un sekretolītisko zāļu lietošana;
• Akūta strutaina sinusīta gadījumā sistēmiskas antibakteriālas zāles jānosaka, obligāti ņemot vērā empīriskās antibiotiku terapijas noteikumus;
• Vienlaikus ieteicams izrakstīt sistēmiskus pretiekaisuma līdzekļus;
• kā papildu ārstēšanas metodes jāizmanto izkraušanas un mukolītiska terapija;
• ja deguna blakusdobums ir piepildīts ar gļotaini strutainiem izdalījumiem un tā evakuācija ir apgrūtināta, neskatoties uz pielietoto komplekso terapiju, jāveic deguna blakusdobumu punkcija un, ja nepieciešams, vairākas, ņemot vērā slimības gaitas dinamiku,

Akūta sinusīta ķirurģiska ārstēšana

Akūta sinusīta ķirurģiska ārstēšana tiek izmantota tikai orbitālo vai intrakraniālo komplikāciju gadījumā. Šajā gadījumā tiek atvērta atbilstošā(-ās) sinusa(-u), kas izraisīja komplikāciju.

Turpmāka pārvaldība

Pacientu pēcoperācijas aprūpe pēc deguna blakusdobumu ķirurģiskas atvēršanas orbitālo vai intrakraniālo komplikāciju gadījumā ir raksturīga ar to, ka brūce netiek sašūta, kamēr patoloģiskais process nav pilnībā normalizēts.