Akūts bakteriāls meningīts

Akūts bakteriāls meningīts ir zibensveida, bieži letāla, strutaina smadzeņu membrānu infekcija.

Galvenie slimības simptomi ir galvassāpes, drudzis un stīvs kakls. Bez neatliekamās palīdzības attīstās stupors un koma. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz cerebrospinālā šķidruma (CSF) analīzi. Slimības sākumā antibiotiku terapija ar 3. un 4. paaudzes cefalosporīniem, vankomicīnu un ampicilīnu parasti ir empīriska; tiek nozīmēti arī glikokortikoīdi. Mirstības rādītāji joprojām ir augsti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas izraisa akūtu bakteriālu meningītu?

Daudzas baktērijas var izraisīt meningītu, bet galvenie patogēni pirmajos divos dzīves mēnešos ir B grupas streptokoki, kam seko Neisseria meningitidis (meningokoki) un Streptococcus pneumoniae (pneimokoki). Meningokoki ir atrodami aptuveni 5% cilvēku nazofarneksā; tie izplatās ar gaisa pilieniņām un kontakta ceļā. Neskaidu iemeslu dēļ meningīts attīstās tikai nelielai daļai nesēju.

Meningokoku meningīts visbiežāk skar bērnus pirmajā dzīves gadā. Slimība mēdz attīstīties arī epidēmijā slēgtās kopienās (karaspēka kazarmās, studentu kopmītnēs, internātskolās).

Pieaugušajiem visbiežākais meningīta izraisītājs ir pneimokoks. Paaugstināts risks ir cilvēkiem ar hronisku otītu, sinusītu, mastoidītu, atkārtotu meningītu, pneimokoku pneimoniju, sirpjveida šūnu anēmiju, asplēniju [liesas aplāziju] un cerebrospinālā šķidruma noplūdi, kā arī tiem, kas pārmērīgi lieto alkoholu. Pneimokoku meningīta sastopamība samazinās, pateicoties vakcinācijas ieviešanai.

Gramnegatīvas etioloģijas meningīts (galvenokārt Escherichia coli, Klebsiella spp. un Enterobacter spp.) visbiežāk rodas cilvēkiem ar imūndeficītu, pēc operācijām centrālajā nervu sistēmā un traumatiskas smadzeņu traumas, ar bakterēmiju (piemēram, pēc manipulācijām uroģenitālajā traktā) vai ar infekciju ar nozokomiālu infekciju. Cilvēkiem ar imūndeficītu un noteiktās kopienās meningīta izraisītājs var būt Pseudomonas ģints pārstāvji. Haemophilus influenzae B tips kā bakteriālā meningīta izraisītājs pašlaik ir reti sastopams plaši izplatītās vakcinācijas dēļ, bet dažreiz tiek izolēts no cilvēkiem ar imūndeficītu, pēc traumatiskas smadzeņu traumas un nevakcinētiem cilvēkiem.

Stafilokoku meningīts var attīstīties pēc penetrējošām galvas brūcēm, neiroķirurģiskām iejaukšanās (bieži vien kā kombinēta infekcija) vai ar bakterēmiju (pacientiem ar endokardītu). Listeria meningīts var attīstīties jebkurā vecumā, biežāk cilvēkiem ar imūnsupresiju hroniskas nieru infekcijas, aknu disfunkcijas vai ārstēšanas ar glikokortikoīdiem vai citostatiskiem līdzekļiem dēļ pēc orgānu transplantācijas.

Baktērijas parasti nonāk smadzeņu apvalkos pa hematogēno ceļu no kolonizācijas vietām nazofarneksā vai citos infekcijas perēkļos (piemēram, pneimonijā). Baktēriju afinitāte pret cerebrospinālo šķidrumu nav pilnībā izprasta, taču kolonizācijas procesā zināma loma ir baktēriju spējai iekapsulēties un fiksējošo ciliātu klātbūtnei. Ciliātu un citu baktēriju virsmas struktūru receptoru klātbūtne asinsvadu pinumā atvieglo baktēriju iekļūšanu telpās, kas satur cerebrospinālo šķidrumu.

Baktērijas var iekļūt cerebrospinālajā šķidrumā (CSF) saskares ceļā, izplatoties no tuvumā esoša infekcijas avota (piemēram, ar sinusītu, mastoidītu) vai CSF saskares ar ārējo vidi gadījumos (piemēram, ar penetrējošiem galvaskausa ievainojumiem, neiroķirurģiskām iejaukšanās reizēm, meningomielokoēli, fistulas klātbūtni).

Akūta bakteriāla meningīta patofizioloģija

Baktēriju šūnu virsmas komponentu, komplementa un proinflamatorisku citokīnu (audzēja nekrozes faktora, IL-1) ietekmē neitrofili ieplūst cerebrospinālajā šķidrumā esošajās telpās. Neitrofili ražo membrānai toksiskus metabolītus, kas bojā asinsvadu endotēliju, kā rezultātā rodas vaskulīts un tromboflebīts, kas savukārt noved pie fokālas išēmijas vai infarkta un smadzeņu tūskas. Vaskulīta rezultātā tiek izjaukta hematoencefāliskā barjera, kas veicina smadzeņu tūskas tālāku pieaugumu. Strutains eksudāts cerebrospinālajā šķidrumā bloķē cerebrospinālā šķidruma cirkulācijas un reabsorbcijas procesus, kā rezultātā rodas hidrocefālija. Pieaugot smadzeņu tūskai un hidrocefālijai, vēl vairāk palielinās intrakraniālais spiediens, un attīstās sistēmiskas komplikācijas, tostarp hiponatriēmija antidiurētiskā hormona nepietiekamas sintēzes sindroma (SIADH) dēļ, diseminēta intravaskulāra koagulācija (DIK) un septisks šoks, kas bieži noved pie divpusēja virsnieru dziedzeru hemorāģiska infarkta (Voterhausa-Friderihsena sindroms).

Akūta bakteriāla meningīta simptomi

Meningītam raksturīgo drudzi, galvassāpes, stīvu kaklu un vemšanu bieži vien ievada elpošanas ceļu simptomi. Pieaugušajiem 24 stundu laikā un bērniem vēl straujāk var attīstīties ārkārtīgi smags stāvoklis. Kerniga un Brudzinska pazīmes rodas aptuveni pusei pacientu, 30% pacientu attīstās epilepsijas lēkmes, 10–20% ir galvaskausa nervu bojājuma simptomi [piemēram, III (okulomotorais nervs), VII (sejas nervs) vai VIII galvaskausa nervu pāris] un cita veida fokālie neiroloģiskie simptomi. Bērniem, kas vecāki par 2 gadiem, un pieaugušajiem apziņas traucējumi attīstās šādā secībā: uzbudinājums - apjukums - miegainība - stupors - koma. Var attīstīties opistotonuss.

Bieži rodas dehidratācija, kuras rezultātā rodas asinsvadu kolapss un, iespējams, tā progresē līdz šokam. Infekcijai, īpaši meningokoku infekcijai, raksturīga izplatīšanās pa visu ķermeni, iesaistot locītavas, plaušas, deguna blakusdobumus un citus orgānus. Petehiālu (hemorāģisku) vai purpursarkanu izsitumu parādīšanās norāda uz ģeneralizētu septicēmiju un meningokoku meningītu. Rūpīga galvas, ausu, mugurkaula un ādas pārbaude var atklāt infekcijas avotu vai iekļūšanas vārtus. Iespiedumi mugurkaulā, fistulas, nevi vai matu kušķi var liecināt par meningomielocēles klātbūtni.

Bērniem līdz 2 gadu vecumam meningeālas pazīmes var nebūt. Bērniem pirmajos divos dzīves mēnešos meningīta klīniskie simptomi ir nespecifiski, īpaši slimības sākumposmā. Bieži tiek novērota drudzis, hipotermija, distrofija, miegainība, vemšana un aizkaitināmība. Vēlāk var pievienoties epilepsijas lēkmes, spalgs raudājums, lielā avotiņa izspiešanās un sasprindzinājums. Pēc dažām dienām maziem bērniem var attīstīties subdurāls izsvīdums, kas izpaužas kā epilepsijas lēkmes, pastāvīgs drudzis un hidrocefālija.

Gados vecākiem cilvēkiem simptomi var būt arī nespecifiski (piemēram, letarģija ar drudzi vai bez tā), meningeālas pazīmes var nebūt vai būt nenozīmīgas. Šajā gadījumā kustību ierobežojums kaklā (visos virzienos) var būt saistīts ar artrītu, ko nevajadzētu jaukt ar meningisma izpausmēm.

Daļēji ārstēts meningīts. Ja pacientam agrīnā slimības stadijā, pat pirms tipisko meningīta pazīmju parādīšanās, tiek atklāts vidusauss iekaisums vai sinusīts, parasti tiek nozīmēta antibiotiku terapija. Dažas zāles var daļēji (bet īslaicīgi) nomākt infekcijas procesu, kas izpaudīsies kā slimības progresēšanas palēnināšanās, meningeālo simptomu pavājināšanās. Šāda situācija ievērojami sarežģī meningīta diagnostiku.

Akūta bakteriāla meningīta diagnostika

Drudzis, letarģija vai aizkaitināmība, augstas raudas, izspiedies parietālais avotiņš, meningeālas pazīmes vai hipotermija bērniem, kas jaunāki par 2 gadiem, var rosināt aizdomas par akūtu bakteriālu meningītu. Līdzīgi vecākiem bērniem un pieaugušajiem bakteriāls meningīts jāapsver, ja viņiem ir meningeālas pazīmes, neizskaidrojamas apziņas traucējumi, īpaši, ja ir drudzis un riska faktori.

Tā kā akūts bakteriāls meningīts, īpaši meningokoku meningīts, var būt letāls dažu stundu laikā, tas prasa tūlītēju diagnostiku un ārstēšanu. Ir indicēta steidzama jostasvietas punkcija un antibiotiku un glikokortikoīdu terapijas uzsākšana, negaidot laboratorisko izmeklējumu rezultātus.

Var būt paaugstināts spiediens cerebrospinālajā šķidrumā (CSF). Grama krāsotās uztriepes 80% pacientu uzrāda CSF organismus. CSF neitrofilo leikocītu skaits parasti ir lielāks par 2000/μL. Glikozes līmenis ir samazināts līdz mazāk nekā 40 mg/dL traucētas glikozes transportēšanas uz CNS un tās uzņemšanas neitrofilo un baktēriju ietekmē dēļ. Olbaltumvielu līmenis parasti ir lielāks par 100 mg/dL. Kultūras ir pozitīvas 90% gadījumu; daļēji ārstētiem pacientiem tās var būt viltus negatīvas. Lateksa aglutinācijas testus izmanto, lai noteiktu meningokoku, Haemophilus influenzae B tipa, pneimokoku, B grupas streptokoku un E. coli K1 antigēnus. Pakava krabja amēbocītu lizātu izmanto, lai noteiktu gramnegatīvo baktēriju endotoksīnu asinīs (LAL tests). LAL tests un lateksa aglutinācijas reakcija palīdz identificēt patogēnus daļēji ārstēta meningīta un meningīta gadījumos uz imūndeficīta fona, kā arī gadījumos, kad patogēns nav izolēts no cerebrospinālā šķidruma. PCR palīdz identificēt patogēnu līdzīgās situācijās.

Datortomogrāfijas izmeklējums ir vai nu normāls, vai arī uzrāda samazinātu sirds kambaru izmēru, rievu izzušanu un palielinātu blīvumu virs pusložu konveksitālajām virsmām. MRI ar gadolīniju ir labākā metode subarahnoidālā iekaisuma diagnosticēšanai. Iegūtie attēli rūpīgi jāpārbauda, vai nav smadzeņu abscesa, deguna blakusdobumu un mastoidālā izauguma infekcijas, galvaskausa lūzumu un iedzimtu anomāliju pazīmju. Vēlāk, pēc vairākām dienām vai nedēļām, var tikt atklāti venozi infarkti vai komunikācijas hidrocefālija.

Vairākas infekcijas un neinfekcijas slimības var līdzināties bakteriālajam meningītam, un to diferenciāciju palīdz slimības klīniskā aina kombinācijā ar datortomogrāfijas un cerebrospinālā šķidruma analīzes rezultātiem. Neskatoties uz drudzi, galvassāpēm un kakla stīvu, vīrusu meningīts tomēr ir daudz vieglāks un tam ir citas izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā. Subarahnoidālai asiņošanai raksturīga arī strauja un pēkšņa slimības sākšanās, stipras galvassāpes un kakla stīvs, bet drudža nav, datortomogrāfijā redzama asiņošana, un cerebrospinālajā šķidrumā (CSF) ir liels skaits eritrocītu vai tas ir ksantohromā krāsā. Smadzeņu abscesu pavada drudzis, galvassāpes un apziņas traucējumi, bet kakla stīvs nav raksturīgs, ja vien abscesa saturs neizlaužas cerebrospinālajā šķidrumā esošajā telpā ar zibensātra sekundāra meningīta attīstību. Smagas ģeneralizētas infekcijas slimības (piemēram, sepse, infekciozs endokardīts) var pavadīt apziņas traucējumi, paaugstināta ķermeņa temperatūra, samazināta audu perfūzija, bet nav pakauša muskuļu stīvuma, un CSF ir vai nu normāls, vai ar nelielu leikocitozi. Smadzenīšu mandeļu ķīļveida saspiešanās var izraisīt sekundārus apziņas traucējumus (obstruktīvas hidrocefālijas dēļ) un kakla muskuļu stīvumu, taču drudža nav, un patieso cēloni var viegli diagnosticēt ar datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Smadzeņu vaskulīta (piemēram, vilkēdes) un vēnu trombozes gadījumā novēro mērenu drudzi un galvassāpes, garīgā stāvokļa izmaiņas un smadzeņu apvalku iekaisumu, taču cerebrospinālā šķidruma (CSF) izmaiņas šo slimību gadījumā ir līdzīgas kā vīrusu encefalīta gadījumā.

Slimības akūtā sākšanās, fulminantā gaita, klīniskās izpausmes un cerebrospinālā šķidruma (CSF) izmeklējumu rezultāti sēnīšu meningīta vai amēbiskā (Naegleria) meningoencefalīta gadījumā praktiski neatšķiras no bakteriālā meningīta ainas. Grama krāsošana un standarta kultūras baktērijas neuzrāda. Sēnīti var atklāt, veicot cerebrospinālā šķidruma mikroskopisku izmeklēšanu un sēšanu uz selektīvām barotnēm. Raksturīgas amēbu kustības var redzēt, izmeklējot necentrifugētu CSF ar biezo pilienu metodi; papildus tiek veikta sēšana uz selektīvām barotnēm. Tuberkulozajam meningītam raksturīga subakūta vai hroniska gaita ar retiem izņēmumiem; pēc izmaiņu rakstura CSF tuberkulozes gadījumā ieņem starpposmu starp akūtu bakteriālu un aseptisku meningītu; diagnozes apstiprināšanai tiek izmantotas īpašas krāsošanas metodes (skābes izturīgām baktērijām vai imunofluorescence).

Asins analīzes ietver kultivēšanu (pozitīva asins kultūra tiek iegūta 50% gadījumu), vispārējo klīnisko asins analīzi ar leikocītu skaitu, bioķīmisko asins analīzi (elektrolīti, seruma glikoze, atlikušais slāpeklis un urīnviela) un koagulogrammu. Lai atklātu SIADH, tiek veikta Na satura kontrole asins plazmā, koagulogrammas parametru kontrole ļauj nepalaist garām DIC sākumu. Tiek veiktas urīna, nazofaringeālas sekrēcijas, elpceļu sekrēta un ādas bojājumu izdalījumu kultūras.

Aizdomas par Voterhausa-Frīderihsena sindromu var rasties, ja pacients ar augstu temperatūru neatgūstas no šoka, neskatoties uz atbilstošu ārstēšanu, vai ja pacientam pēkšņi parādās hemorāģiski izsitumi un DIC sindroma pazīmes. Tiek mērīts kortizola līmenis un veikta virsnieru dziedzeru datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana vai ultraskaņa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akūta bakteriāla meningīta profilakse

Visiem bērniem ieteicams saņemt 7-valentu pneimokoku konjugāta vakcīnu, kas aptver vairāk nekā 80% mikroorganismu, kas izraisa meningītu. Standarta ļoti efektīvā vakcīna pret Haemophilus infekcijām tiek ievadīta divu mēnešu vecumā. Kvadrivalentā meningokoku vakcīna tiek ievadīta bērniem ar imūndeficītu vai funkcionālu asplēniju no divu gadu vecuma; papildus tiek vakcinēti ceļotāji uz endēmiskiem apgabaliem un laboratorijas medicīnas personāls, kas ikdienas praksē tieši strādā ar meningokoku paraugiem. Ieteicams ar meningokoku vakcīnu vakcinēt studentus, kas dzīvo kopmītnēs, un bruņoto spēku iesauktos.

Lai ierobežotu vīrusa pārnešanu gaisā, pacients ar meningītu vismaz pirmās 24 stundas tiek ievietots speciālā kamerā ar elpošanas izolāciju. Tiek izmantoti cimdi, maskas un medicīniskie halāti. Pacienta ģimenes locekļiem, medicīnas personālam un citām personām, kas bijušas ciešā kontaktā ar pacientu, jāveic pēcekspozīcijas profilakse. Meningokoku meningīta gadījumā tā sastāv no imunizācijas ar meningokoku vakcīnu (lai novērstu izplatīšanos) un iekšķīgi lietojamu rifampicīnu 48 stundas (pieaugušajiem - 600 mg 2 reizes dienā; bērniem - 10 mg/kg 2 reizes dienā; jaundzimušajiem - 5 mg/kg 2 reizes dienā). Alternatīvi, ir atļauta vienreizēja ceftriaksona intramuskulāra injekcija (pieaugušajiem - 250 mg; bērniem - 125 mg) vai vienreizēja 500 mg ciprofloksacīna deva iekšķīgi (tikai pieaugušajiem). Hemofīlas infekcijas profilaksei rifampicīnu iekšķīgi lieto 20 mg/kg devā vienu reizi dienā (bet ne vairāk kā 600 mg/dienā) 4 dienas. Nav vienprātības par pēcekspozīcijas profilakses ieviešanu maziem bērniem (līdz 2 gadu vecumam) bērnudārzos un mazbērnudārzos. Pēc saskares ar pneimokoku infekciju ķīmijprofilakse parasti netiek veikta.