Akūta poststreptokoku glomerulonefrīta ārstēšana un profilakse

Akūta poststreptokoku glomerulonefrīta ārstēšana sastāv no šādiem pasākumiem:

• Ietekme uz etioloģisko faktoru - streptokoku infekciju (pacientiem un viņu radiniekiem).
• Asinsspiediena normalizēšana, tūskas mazināšana.
• Ūdens un elektrolītu līdzsvara uzturēšana.
• Komplikāciju ārstēšana (encefalopātija, hiperkaliēmija, plaušu tūska, akūta nieru mazspēja).
• Imūnsupresīva terapija - nefrotiskā sindroma un ilgstoša kursa gadījumā.

Ņemot vērā saistību starp akūtu nefrītu un streptokoku infekciju, akūta poststreptokoku glomerulonefrīta ārstēšanai slimības pirmajās dienās nepieciešams ievadīt penicilīnu grupas antibiotiku (piemēram, fenoksimetilpenicilīnu - 125 mg ik pēc 6 stundām 7-10 dienas) un, ja ir alerģija pret tiem, eritromicīnu (250 mg ik pēc 6 stundām 7-10 dienas). Šāda terapija galvenokārt ir indicēta, ja slimība rodas pēc faringīta, tonsilīta, ādas bojājumiem, īpaši ar pozitīviem ādas un rīkles kultūru rezultātiem, kā arī ar augstu antistreptokoku antivielu titru asinīs. Ilgstoša akūta poststreptokoku glomerulonefrīta antibakteriāla ārstēšana ir nepieciešama akūta nefrīta attīstībā sepses, tostarp septiska endokardīta, kontekstā.

Akūts poststreptokoku glomerulonefrīts - režīms un diēta

Pirmajās 3-4 slimības nedēļās, lielas tūskas, makrohematūrijas, augsta hipertensijas un sirds mazspējas gadījumā, ir stingri jāievēro gultas režīms.

Akūtā slimības fāzē, īpaši ar izteiktām nefrīta pazīmēm (straujš sākums ar tūsku, oligūriju un arteriālu hipertensiju), nepieciešams strauji ierobežot nātrija (līdz 1-2 g/dienā) un ūdens patēriņu. Pirmajās 24 stundās ieteicams pilnībā pārtraukt šķidruma lietošanu, kas pats par sevi var izraisīt tūskas mazināšanos. Pēc tam šķidruma uzņemšana nedrīkst pārsniegt tā izdalīšanos. Nātrija un ūdens ierobežošana samazina ekstracelulārā šķidruma daudzumu, kas palīdz ārstēt arteriālu hipertensiju. Ar ievērojamu cistiskās fibrozes, oligūrijas, samazināšanos ieteicams ierobežot olbaltumvielu uzņemšanu [līdz 0,5 g/kg/dienā]].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tūskas ārstēšana akūtā poststreptokoku glomerulonefrīta gadījumā

Tā kā primārā šķidruma aizture veicina tūskas attīstību akūtā poststreptokoku glomerulonefrītā, akūta poststreptokoku glomerulonefrīta ārstēšana ietver nātrija un ūdens ierobežošanu:

• hipotiazīds 50–100 mg/dienā (neefektīvs, ja ievērojami samazinās CF);
• furosemīds 80–120 mg/dienā (efektīvs pat ar samazinātu CF);
• Spironolaktoni un triamterēns netiek lietoti hiperkaliēmijas attīstības riska dēļ.

Plaušu tūska, kas sarežģī akūta nefrītiska sindroma gaitu, parasti ir nātrija un ūdens aiztures izraisītas hipervolēmijas, nevis sirds mazspējas sekas. Šajā gadījumā digitalis ir neefektīvs un var izraisīt intoksikāciju.

Akūta poststreptokoku glomerulonefrīta ārstēšana ietver nātrija un ūdens ierobežošanu, spēcīgu cilpas diurētisko līdzekļu, morfīna un skābekļa lietošanu.

Arteriālās hipertensijas ārstēšana akūta poststreptokoku glomerulonefrīta gadījumā

• Diēta ar ierobežotu nātrija un ūdens uzņemšanu, gultas režīms un diurētisko līdzekļu (furosemīda) lietošana parasti kontrolē mērenu hipertensiju (diastoliskais asinsspiediens <100 mm Hg). Diurētiskie līdzekļi kā antihipertensīvās terapijas sastāvdaļa samazina nepieciešamību pēc citiem antihipertensīviem līdzekļiem.
• Smagākas un ilgstošas hipertensijas gadījumā priekšroka dodama vazodilatatoriem — kalcija kanālu blokatoriem (nifedipīns 10 mg atkārtoti dienas laikā).
• AKE inhibitorus lieto piesardzīgi hiperkaliēmijas riska dēļ.
• Kā neatliekamās palīdzības pasākumi hipertensijas encefalopātijas (neārstējamas galvassāpes, slikta dūša, vemšana) gadījumā smadzeņu tūskas dēļ ir nepieciešami furosemīds lielās devās, intravenoza hidralazīna, nātrija nitroprussīda, diazoksīda ievadīšana.
• Diazepāms (atšķirībā no citiem pretkrampju līdzekļiem, tas tiek metabolizēts aknās un netiek izvadīts caur nierēm) parenterāli, intubācija, ja nepieciešams - ja attīstās konvulsīvs sindroms.

Akūta nieru mazspēja un akūts poststreptokoku glomerulonefrīts

Ilgstoša oligūrija akūtā poststreptokoku polimerulonefrīta gadījumā rodas 5-10% pacientu.

Akūta poststreptokoku glomerulonefrīta ārstēšana šajos gadījumos ietver asu nātrija un ūdens, kālija un olbaltumvielu ierobežošanu uzturā. Pieaugot azotēmijai un īpaši hiperkaliēmijai, ir indicēta hemodialīze.

Akūta poststreptokoku hipermerulonefrīta gadījumā bieži tiek novērota mērena hiperkaliēmija; smagas hiperkaliēmijas gadījumā jāveic neatliekami pasākumi:

• furosemīds lielās devās, lai stimulētu kaliurēzi;
• intravenozs insulīns, glikoze, kalcijs un nātrija bikarbonāts;
• Neatliekamā hemodialīze dzīvībai bīstamas hiperkaliēmijas attīstības gadījumā.

[ 7 ], [ 8 ]

Imūnsupresīva terapija un akūts poststreptokoku glomerulonefrīts

• Pacientiem ar saistītu un ilgstošu nefrotisko sindromu (vairāk nekā 2 nedēļas) kreatinīna līmeņa paaugstināšanās, kas nemēdz tālāk palielināties, bet arī neatgriežas normālā stāvoklī, un, ja nieru biopsiju nevar veikt, ir indicēts prednizolons [1 mg/kg/dienā].
• Pacientiem ar strauji progresējošu nieru mazspēju nepieciešama nieru biopsija. Ja tiek konstatēti pusmēneši, ieteicams īss metilprednizolona pulsa terapijas kurss (500–1000 mg intravenozi dienā 3–5 dienas).

Akūta poststreptokoku glomerulonefrīta profilakse

Īpaša problēma ir streptokoku faringīta diagnostika pacientiem bez nefrīta, kuri sūdzas par iekaisušu kaklu. Tā kā tikai 10–15% no visām rīkles infekcijas slimībām pieaugušajiem izraisa streptokoks, un, izolējot streptokoku kultūru no rīkles, tiek iegūti 10% viltus negatīvu un 30–50% viltus pozitīvu rezultātu (īpaši streptokoku nesējiem), antibiotiku iecelšanas jautājuma pieņemšanai var izmantot šādu klīnisko pieeju.

Drudzis, palielinātas mandeles un kakla limfmezgli ir biežāk sastopami streptokoku infekciju gadījumā, un šo trīs simptomu neesamība maz ticamu padara streptokoku infekciju. Tā kā bakterioloģiskā streptokoku kultūras izolācijā no rīkles ir augsts viltus pozitīvu un viltus negatīvu rezultātu līmenis, antibiotikas jāizraksta visiem pacientiem ar klīnisko triādi: drudzis, palielinātas mandeles un kakla limfmezgli. Ja nav visu šo simptomu, antibiotiku terapija nav indicēta neatkarīgi no bakterioloģiskās testēšanas rezultātiem. Atsevišķu simptomu klātbūtnē antibiotikas tiek izrakstītas, ja tiek iegūti pozitīvi bakterioloģiskās testēšanas rezultāti.

Tā kā akūta poststreptokoku glomerulonefrīta pacientu radiniekiem vairumā gadījumu 2–3 nedēļu laikā parādās streptokoku infekcijas pazīmes un vairāk nekā 1/3 attīstās nefrīts, epidēmiju laikā ir pamatota akūta poststreptokoku glomerulonefrīta profilaktiska ārstēšana ar antibiotikām radiniekiem un citiem cilvēkiem, kuriem ir infekcijas risks.