Ārpusdzemdes ACTH ražošanas sindroma ārstēšana

Ārpusdzemdes AKTH ražošanas sindroma ārstēšana var būt patogenētiska un simptomātiska. Pirmā ietver audzēja - AKTH avota - izņemšanu un virsnieru garozas funkcijas normalizēšanu. Ārpusdzemdes AKTH ražošanas sindroma ārstēšanas izvēle ir atkarīga no audzēja atrašanās vietas, audzēja procesa izplatības un pacienta vispārējā stāvokļa. Radikāla audzēja izņemšana ir veiksmīgākais ārstēšanas veids pacientiem, taču to bieži vien nevar veikt ārpusdzemdes audzēja novēlotas lokālas diagnostikas un plaši izplatītā audzēja procesa vai plašu metastāžu dēļ. Audzēja neoperējamības gadījumos tiek izmantota staru terapija, ķīmijterapija vai abu kombinācija. Simptomātiska ārstēšana ir vērsta uz vielmaiņas procesu kompensēšanu pacientiem: elektrolītu līdzsvara traucējumu, olbaltumvielu distrofijas novēršanu un ogļhidrātu metabolisma normalizēšanu.

Lielākā daļa audzēju, kas izraisa ektopisku AKTH producēšanas sindromu, ir ļaundabīgi, tāpēc pēc to ķirurģiskas izņemšanas tiek nozīmēta staru terapija. MO Tomers un līdzautori aprakstīja 21 gadu vecu pacientu ar strauju klīnisku hiperkorticisma attīstību, ko izraisīja aizkrūtes dziedzera karcinoma. Izmeklēšanas rezultāti ļāva izslēgt hipofīzes AKTH hipersekrēcijas avotu. Ar krūškurvja datortomogrāfiju tika atklāts audzējs mediastīnā. Pirms operācijas tika ievadīts metopirons (750 mg ik pēc 6 stundām) un deksametazons (0,25 mg ik pēc 8 stundām), lai samazinātu virsnieru garozas funkciju. Operācijas laikā tika izņemts 28 g smags aizkrūtes dziedzera audzējs. Pēc operācijas tika nozīmēta mediastīna ārējā apstarošana 40 Gy devā 5 nedēļas. Ārstēšanas rezultātā pacientam tika sasniegta klīniska un bioķīmiska remisija. Daudzi autori uzskata ķirurģisko un staru terapijas metožu kombināciju mediastīna audzēju gadījumā par labāko metodi ektopisku audzēju ārstēšanai.

Ektopiska AKTH ražošanas sindroma ķīmijterapeitiskā ārstēšana ir diezgan ierobežota. Pašlaik nav specifiskas vispārējas pretvēža terapijas APUD audzējiem un AKTH izdalošiem audzējiem. Ārstēšanu var veikt individuāli, un tā ir atkarīga no audzēja atrašanās vietas. FS Markuss un līdzautori aprakstīja pacientu ar Itsenko-Kušinga sindromu un kuņģa karcinoīdu ar metastāzēm. Pretvēža ķīmijterapijas fonā pacienta AKTH līmenis normalizējās, un bija ievērojama hiperkorticisma klīniskā uzlabošanās.

Pretvēža terapijas lietošana pacientiem ar ektopisku AKTH sindromu dažkārt var izraisīt nāvi. FD Džonsons ziņoja par diviem pacientiem ar primāru apudomu, sīkšūnu aknu karcinomu un hiperkorticisma klīniskām izpausmēm. Viņa pretvēža ķīmijterapijas kursa (intravenozas ciklofosfamīda un vinkristīna) laikā viņi nomira 7. un 10. dienā pēc ārstēšanas sākuma. Turklāt SD Kohbe et al. ziņoja par pacienti, kurai krūts vēzis norisinājās ar ektopisku AKTH sindromu. Drīz pēc ķīmijterapijas ievadīšanas paciente arī nomira. Ir izteikts pieņēmums, ka pacientiem ar ektopisku audzēju un kortikosteroīdu pārmērīgu lietošanu, izrakstot pretvēža zāles, rodas tā sauktā karcinoīdā krīze. To var izraisīt ķīmisko vielu nepanesamība uz hiperkorticisma fona.

Pacientu ar ektopisku AKTH ražošanas sindromu ārstēšana ietver ne tikai tiešu iedarbību uz audzēju. Sindroma klīniskie simptomi un pacienta stāvokļa smagums ir atkarīgs no hiperkorticisma pakāpes. Tāpēc svarīgs ārstēšanas punkts ir virsnieru garozas funkcijas normalizēšana. Šiem nolūkiem tiek izmantota ķirurģiska ārstēšanas metode - divpusēja pilnīga adrenalektomija vai medikamenti - virsnieru garozas biosintēzes blokatori.

Pacientiem ar ektopisku AKTH sindromu virsnieru ķirurģiska izņemšana ir augsts dzīvības risks stāvokļa smaguma dēļ. Tāpēc lielākajai daļai pacientu tiek veikta medikamentoza hormonu biosintēzes blokāde virsnieru garozā. Ārstēšana, kuras mērķis ir normalizēt virsnieru garozas funkciju, tiek izmantota arī, gatavojoties audzēja ķirurģiskai izņemšanai vai staru terapijas laikā. Ja radikālas ektopiska AKTH sindroma ārstēšanas metodes nav iespējamas, pacientu dzīves ilgumu pagarina zāles, kas bloķē kortikosteroīdu biosintēzi. Tie ir metopirons, eliptēns vai orimetēns un mamomīts (glutetimīds), hloditāns (o'r'DDD) vai trilostāns. Tos lieto gan Itsenko-Kušinga slimības gadījumā, gan pacientiem ar ektopisku AKTH sindromu. Metopironu ordinē 500-750 mg devā 4-6 reizes dienā, dienas deva ir 2-4,5 g. Orimetēns kavē holesterīna pārvēršanos par pregnenolonu. Šīm zālēm var būt blakusparādības: tām piemīt nomierinoša iedarbība, tās izraisa apetītes zudumu un izsitumus uz ādas. Tā rezultātā zāļu deva ir ierobežota līdz 1-2 g dienā.

Veiksmīgāka ārstēšana ir kombinēta terapija ar metopironu un orimetenu. Tiek panākta ievērojama virsnieru darbības samazināšanās un zāļu toksiskā iedarbība samazinās. To deva tiek izvēlēta atkarībā no pacienta jutīguma.

Līdztekus ietekmei uz audzēju un virsnieru garozas funkciju, pacientiem ar ektopisku AKTH producēšanas sindromu ir indicēta simptomātiska ārstēšana. Tās mērķis ir normalizēt elektrolītu līdzsvara traucējumus, olbaltumvielu katabolismu, steroīdo diabētu un citas hiperkorticisma izpausmes. Hipokaliēmijas un hipokalēmiskās alkalozes izpausmju normalizēšanai lieto verošpironu, kas veicina kālija izdalīšanās aizkavēšanos caur nierēm. To ordinē 150-200 mg dienā. Vienlaikus ar verošpironu pacientiem tiek nozīmēti dažādi kālija preparāti, un sāls daudzums ir ierobežots. Tūskas sindroma izpausmju gadījumā diurētiskie līdzekļi tiek nozīmēti piesardzīgi - furosemīds, brinaldiks un citi kombinācijā ar verošpironu un kālija preparātu. Ir indicēti kāliju saturoši produkti, kā arī retabolils 50-100 mg devā ik pēc 10-14 dienām, lai mazinātu olbaltumvielu distrofiju.

Hiperglikēmija un glikozūrija, kas bieži rodas pacientiem, arī prasa cukura līmeni pazeminošas terapijas iecelšanu. Biguanīdi, jo īpaši silibīna retards, tiek uzskatīti par vispiemērotākajām zālēm steroīdu diabēta ārstēšanai. Uzturā nedrīkst būt viegli sagremojami ogļhidrāti.

Pacientiem ar hiperkorticismu attīstās skeleta, visbiežāk mugurkaula, osteoporoze. Spēcīgs sāpju sindroms, kas saistīts ar nervu saspiešanu un sekundārām radikulārām izpausmēm, bieži vien ieslēdz pacientus gultā. Lai mazinātu osteoporozes risku, tiek nozīmēti kalcija preparāti un kalcitriols (kalcitonīns).

Sirds glikozīdus un digitalisa preparātus lieto kardiopulmonālas nepietiekamības gadījumā. Ņemot vērā steroīdu kardiopātiju, kas saistīta ar hipokaliēmiju, hipertensiju un olbaltumvielu distrofiju, nepieciešams izrakstīt izoptīnu, panangīnu, kālija orotātu. Pastāvīgas tahikardijas gadījumos ir indicēti kordons, kordāns, alfa blokatori.

Septiskas komplikācijas pacientiem ar hiperkorticismu ir smagas, tāpēc nepieciešama agrīna antibiotiku un plaša spektra antibakteriālu zāļu lietošana. Sakarā ar biežu urīnceļu infekciju, ieteicams izrakstīt sulfanilamīda zāles (ftalazolu, baktrimu) un nitrofurāna atvasinājumus (furadonīnu, furagīnu).