Akromegālijas un gigantisma simptomi

Tipiskas akromegālijas sūdzības ir galvassāpes, izskata izmaiņas un roku un kāju palielināšanās. Pacientus traucē roku nejutīgums, vājums, sausums mutē, slāpes, locītavu sāpes, kā arī ierobežotas un sāpīgas kustības. Pakāpeniskas ķermeņa izmēra palielināšanās dēļ pacienti ir spiesti bieži mainīt apavus, cimdus, cepures, apakšveļu un apģērbu. Gandrīz visām sievietēm ir menstruāciju traucējumi, un 30% vīriešu attīstās seksuāls vājums. Galaktoreja tiek novērota 25% sieviešu ar akromegāliju. Šīs novirzes izraisa prolaktīna hipersekrēcija un/vai hipofīzes gonadotropās funkcijas zudums. Bieži sastopamas sūdzības par aizkaitināmību, miega traucējumiem un samazinātu darbspēju.

Galvassāpes var atšķirties pēc rakstura, lokalizācijas un intensitātes. Reizēm tiek novērotas pastāvīgas galvassāpes, kas apvienojumā ar asarošanu izraisa pacienta neprātu. Galvassāpju ģenēze ir saistīta ar paaugstinātu intrakraniālo spiedienu un/vai turkas diafragmas saspiešanu augoša audzēja dēļ.

Vājums (ja nav virsnieru mazspējas) tiek izskaidrots ar miopātijas attīstību, kā arī perifēro neiropātiju, kas rodas mīksto audu tūskas un peri- vai endoneurālas šķiedru proliferācijas rezultātā.

Izskata izmaiņas ir saistītas ar sejas vaibstu rupjību, uzacu izvirzījumu, vaigu kaulu, apakšžokļa palielināšanos ar maloklūziju (prognātismu) un starpzobu telpu paplašināšanos (diastemu). Ir novērota pēdu un roku palielināšanās, sejas mīksto audu - deguna, lūpu, ausu - hipertrofija. Mēle ir palielināta (makroglossija) ar zobu nospiedumiem.

Akromegālijai bieži raksturīga ādas hiperpigmentācija, kas visizteiktākā ir ādas kroku un pastiprinātas berzes zonās. Āda ir mitra un taukaina (sviedru un tauku dziedzeru pastiprinātas darbības dēļ, kas ir palielinājušies gan izmērā, gan daudzumā), blīva, sabiezējusi, ar dziļām krokām, kas ir izteiktākas galvas ādā. Ir novērota hipertrihoze. Ādas izmaiņas akromegālijas gadījumā rodas saistaudu proliferācijas un intracelulārās matrices uzkrāšanās rezultātā. Paaugstināts skābo mukopolisaharīdu līmenis izraisa intersticiālu tūsku.

Muskuļu audu apjoma palielināšanās notiek ne tik daudz muskuļu šķiedru hipertrofijas, bet gan saistaudu veidojumu proliferācijas dēļ. Slimības sākumā ievērojami palielinās fiziskais spēks un darbspējas, bet, progresējot, muskuļu šķiedras kļūst sklerotiskas un deģenerējas, un elektromiogrāfijas un biopsijas dati liecina par proksimālās miopātijas progresēšanu. Akromegālijas artropātijas attīstība ir skrimšļa audu hipertrofijas rezultāts. Balsenes skrimšļa proliferācija veicina zemas, aizsmakušas balss veidošanos pacientiem.

Slimības sākumposmā paplašināto iekšējo orgānu funkcionālais stāvoklis praktiski netiek ietekmēts. Tomēr, slimībai progresējot, attīstās sirds, plaušu un aknu mazspējas pazīmes. Pacientiem diezgan agri attīstās aterosklerotiskas izmaiņas asinsvados, un paaugstinās asinsspiediens. Akromegālijas gadījumā sirds ir palielināta saistaudu proliferācijas un muskuļu šķiedru hipertrofijas dēļ, bet vārstuļu aparāts nepalielinās, kas veicina asinsrites mazspējas attīstību. Attīstās miokarda distrofija, un ir iespējami sirds vadīšanas traucējumi. Tiek novērotas izteiktas morfoloģiskas izmaiņas elpošanas orgānos, kas izraisa elpošanas traucējumus. Pacientiem slimības aktīvajā fāzē bieži rodas miega apnojas sindroms, ko izraisa elpceļu nosprostojums.

30% pacientu tika novērota dažādas pakāpes akroparestēzija, kas radusies nervu saspiešanas rezultātā ar kaulu struktūrām vai hipertrofētiem mīkstajiem audiem. Visbiežāk sastopamais ir karpālā kanāla sindroms, kas rodas karpālā kanāla vidējā nerva saspiešanas rezultātā un izpaužas kā pirkstu nejutīgums un taustes jutības zudums.

Metabolisma traucējumi ir tieši saistīti ar somatotropiskā hormona hipersekrēcijas patoloģisko efektu. Ir noteikts, ka somatotropiskajam hormonam piemīt vairākas pamata bioloģiskās īpašības: anaboliskas, lipolītiskas un antiinsulāras (diabetogēnas), kā arī tas regulē augšanas, anaboliskos un adaptīvos procesus organismā. Somatotropiskā hormona ietekme uz olbaltumvielu metabolismu galvenokārt izpaužas kā palielināta olbaltumvielu sintēze, palielināta slāpekļa aizture, palielinot aminoskābju iekļaušanu olbaltumvielās, paātrināta visu veidu RNS sintēze un translācijas mehānismu aktivizēšana. Akromegālijai raksturīga lipolīzes procesu aktivizēšanās, nogulsnēto tauku satura samazināšanās aknās un to oksidācijas palielināšanās perifērajos audos. Šīs izmaiņas izpaužas kā neesterificētu taukskābju (NEFA), ketonvielu, holesterīna, lecitīna, beta-lipoproteīnu satura palielināšanās asins serumā, un jo aktīvāka ir slimība, jo augstāks ir NEFA līmenis asinīs.

Vidēji 50–60 % pacientu ir traucēta glikozes tolerance. Aptuveni 20 % gadījumu rodas atklāts cukura diabēts. Somatotropā hormona diabetogēnā iedarbība ir saistīta ar tā kontrinsulāro darbību, kas stimulē glikogenolīzi, kavē heksokināzes aktivitāti un glikozes izmantošanu muskuļu audos, kā arī palielina aknu insulīnāzes aktivitāti. Brīvo taukskābju līmeņa paaugstināšanās hormona lipolītiskās iedarbības dēļ kavē glikolītisko enzīmu aktivitāti perifērajos audos, novēršot normālu glikozes izmantošanu. Langerhansa saliņas ir palielinātas, un pat smaga cukura diabēta gadījumā beta šūnās ir insulīna granulas. Salu aparāta traucējumus raksturo divas dominējošās augšanas hormona iedarbības: rezistence pret insulīna hipoglikēmisko iedarbību un insulīna sekrēcijas paātrināšanās, kuras līmenis korelē ar slimības aktivitāti. Diabētiskās angioretinopātijas parādības akromegālijas un cukura diabēta gadījumā tiek novērotas reti.

Pastāv arī minerālvielu metabolisma traucējumi. Somatotropais hormons tieši ietekmē nieru darbību, veicinot palielinātu neorganiskā fosfora, nātrija, kālija un hlorīdu izdalīšanos ar urīnu. Akromegālijai raksturīgi fosfora-kalcija metabolisma traucējumi. Neorganiskā fosfora līmeņa paaugstināšanās asinīs un paātrināta kalcija izdalīšanās ar urīnu ir slimības aktivitātes rādītāji. Kalcija zudumu ar urīnu kompensē paātrināta absorbcija caur kuņģa-zarnu traktu pastiprinātas paratireoīda hormona aktivitātes dēļ. Ir aprakstīta akromegālijas kombinācija ar terciāru hiperparatireozi un paratireoīda adenomu.

Runājot par perifēro endokrīno dziedzeru funkcionālo aktivitāti, akromegālijai raksturīga divfāžu reakcija, kas izpaužas kā funkcionālās aktivitātes palielināšanās un sekojoša samazināšanās. Pirmā fāze ir tieši saistīta ar augšanas hormona anabolisko efektu, kas veicina hipertrofisku un hiperplastisku procesu aktivizēšanos endokrīnajos orgānos. Apmēram pusē gadījumu slimību pavada difūzs vai mezglains eitireoīds goiters, kura viens no cēloņiem ir joda nieru klīrensa palielināšanās. Dažos gadījumos goitera parādīšanās ir saistīta ar kombinētu somatotropo un tireotropo hormonu hipersekrēciju audzēja šūnās. Neskatoties uz bazālā metabolisma palielināšanos, tiroksīna un trijodtironīna bazālais līmenis asins serumā parasti ir normas robežās.

Audzēja attīstības stadijā, audzējam augot ārpus turku sēkļa (sella turcica), slimības klīniskajai ainai pievienojas galvaskausa nervu un diencefalona disfunkcijas simptomi. Progresējoša redzes nerva hiasmas saspiešana audzēja ietekmē izpaužas kā bitemporāla hemianopsija, samazināts redzes asums un redzes lauku sašaurināšanās. Hemianopsija var būt galvenokārt vienpusēja, un agrākā pazīme ir traucēta sarkanās krāsas uztvere. Acu dibenā pastāvīgi novērojama redzes nervu tūska, stāze un atrofija. Bez atbilstošas ārstēšanas šie traucējumi neizbēgami noved pie pilnīgas akluma. Audzējam augot hipotalāma virzienā, pacientiem rodas miegainība, slāpes, poliūrija un pēkšņa temperatūras paaugstināšanās; ar frontālu augšanu - epilepsija, bet ožas trakta bojājumu gadījumā - anosmija; ar temporālu augšanu - epilepsijas lēkmes, homonīma hemianopsija, hemiparēze; Audzējam attīstoties kavernozo sinusu virzienā, tiek skarti III, IV, V, VI galvaskausa nervu pāri. Tas izpaužas kā ptoze, diplopija, oftalmopleģija, sejas analgēzija un dzirdes zudums.

Akromegālijas attīstība ietver vairākus posmus: preakromegāliju, hipertrofisku, audzēja un kaheksisku. Pirmajam posmam raksturīgas agrākās slimības pazīmes, kuras parasti ir grūti diagnosticēt. Hipertrofiska stadija tiek reģistrēta, kad pacientiem ir raksturīgas audu un orgānu hipertrofijas un hiperplāzijas parādības. Audzēja stadijā klīniskajā ainā dominē pazīmes, ko izraisa hipofīzes audzēja patoloģiskā ietekme uz apkārtējiem audiem (paaugstināts intrakraniālais spiediens, acu un neiroloģiski traucējumi). Kaheksiskā stadija, ko parasti izraisa asiņošana hipofīzes audzējā, ir loģisks slimības iznākums ar panhipopituitarisma attīstību.

Atkarībā no patoloģiskā procesa aktivitātes izšķir slimības aktīvo fāzi un remisijas fāzi. Aktīvo fāzi raksturo progresējoša ekstremitāšu palielināšanās, acs dibena stāvokļa pasliktināšanās un redzes lauku sašaurināšanās, izteikta cefalģiskā sindroma klātbūtne, ogļhidrātu metabolisma traucējumi, somatotropā hormona, neorganiskā fosfora, NEFA līmeņa paaugstināšanās asinīs, somatostatīna līmeņa pazemināšanās, palielināta kalcija izdalīšanās ar urīnu, paradoksāla jutība pret akūtu hiper- un hipoglikēmiju, kā arī centrālo dopamīnerģisko zāļu (L-dopa, parlodela) iedarbība.

Saskaņā ar anatomiskajām un fizioloģiskajām īpašībām akromegālijas centrālās formas parasti iedala hipofīzes un hipotalāma formā. Ir noskaidrots, ka abu formu patogeneze ir saistīta ar hipotalāma un/vai centrālās nervu sistēmas virsējo daļu primāro bojājumu. Hipotalāma formai raksturīga hipotalāma-hipofīzes mijiedarbības pārkāpums, kas noved pie somatotrofu atbrīvošanās no hipotalāma inhibējošās ietekmes un veicina to nekontrolētu hiperplāziju. Hipofizārai formai raksturīga audzēja attīstības autonomija, kuras pazīmes ir somatotropā hormona sekrēcijas rezistence pret mākslīgām glikēmijas svārstībām (hiper-, hipoglikēmija) un centrālo nervu sistēmu ietekmējošu zāļu (tireoliberīna, parlodela) ietekmi, kā arī somatotropā hormona līmeņa paaugstināšanās neesamība miega sākuma fāzē. Ar šo slimības formu asinīs tiek novērots ievērojams somatotropā hormona līmeņa paaugstināšanās. Hipotalāma akromegālijas formai raksturīga somatotropās funkcijas centrālās regulācijas saglabāšana. Galvenie kritēriji ir somatotropiskā hormona jutība pret glikozes ievadīšanu, tostarp paradoksāla reakcija, reakcijas klātbūtne uz stimulējošu testu ar insulīna hipoglikēmiju, paradoksālas jutības parādīšanās pret centrāli iedarbojošām zālēm un neiropeptīdiem (tireoliberīns, luliberīns, parlodels) un somatotropiskā hormona ritmiskās sekrēcijas saglabāšana.

Lielākā daļa autoru izšķir divus akromegālijas variantus: labdabīgu un ļaundabīgu. Pirmais biežāk novērojams pacientiem, kas vecāki par 45 gadiem. Slimība attīstās lēni, bez izteiktām klīniskām un laboratoriskām procesa aktivitātes pazīmēm (ieskaitot somatotropā hormona līmeni) un ar relatīvi nelielu turkiskās plēves izmēra palielināšanos. Bez ārstēšanas šī akromegālijas forma var ilgt no 10 līdz 30 gadiem vai ilgāk. Ļaundabīgas akromegālijas gaitā slimība rodas jaunākā vecumā, tai raksturīga strauji progresējoša klīnisko simptomu attīstība, ievērojama procesa stingrība, izteiktāka hipofīzes audzēja izmēra palielināšanās ar tā izeju ārpus turkiskās plēves un redzes traucējumi. Ja netiek sniegta savlaicīga un atbilstoša ārstēšana, pacientu paredzamais dzīves ilgums ir 3-4 gadi. Atgriežoties pie iepriekš minētās akromegālijas formu klasifikācijas, jāuzsver, ka pirmais, labdabīgais gaitas variants ir raksturīgāks hipotalāma akromegālijas formai, savukārt otrais - hipofīzes formai ar strauju hipofīzes audzēja autonomu augšanu un izteiktāku slimības klīnisko ainu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]