Veselu jaundzimušo apskate un aprūpe

Zīdaiņu un bērnu ikdienas aprūpe nodrošina bērna veselīgu attīstību mācību laikā, profilaktiskās vakcinācijas, kā arīslimību agrīnas atklāšanas un ārstēšanas laikā.

Lai novērstu bērna inficēšanos, ir ārkārtīgi svarīgi, lai viss personāls ievērotu roku mazgāšanas noteikumus. Gan mātes, gan tēva aktīva līdzdalība dzemdību laikā atvieglo viņu pielāgošanos vecāku lomai.

[ 1 ], [ 2 ]

Jaundzimušā aprūpe pirmajās stundās pēc dzimšanas

Tūlīt pēc piedzimšanas jānovērtē jaundzimušā elpošanas sistēma, sirdsdarbības ātrums, ādas krāsa, muskuļu tonuss un refleksi. Tie visi ir galvenie Apgar skalas komponenti, kas tiek novērtēti jaundzimušā dzīves pirmajā un piektajā minūtē. Apgar skalas rezultāts 8–10 punkti norāda, ka jaundzimušais veic normālu pāreju uz ārpusdzemdes dzīvi. 7 punktu vai mazāks rezultāts piektajā minūtē (īpaši, ja tas saglabājas ilgāk par 10 minūtēm) ir saistīts ar lielāku jaundzimušā saslimšanas un nāves risku. Daudziem jaundzimušajiem dzīves pirmajā minūtē ir cianoze; novērtējot piektajā minūtē, cianoze parasti izzūd. Cianoze, kas neizzūd, var liecināt par sirds un asinsvadu sistēmas patoloģijām vai CNS nomākumu.

Papildus Apgar skalai jaundzimušais ir jāpārbauda, lai atklātu jebkādus attīstības defektus. Izmeklēšana jāveic zem starojoša siltuma avota ģimenes locekļu klātbūtnē.

Gonokoku un hlamīdiju infekciju profilaksei abās acīs profilaktiski tiek nozīmēti pretmikrobu līdzekļi (piemēram, 2 pilieni 1% sudraba nitrāta šķīduma, 1 cm 0,5% eritromicīna ziedes, 1 cm 1% tetraciklīna ziedes); jaundzimušā hemorāģiskās slimības profilaksei intramuskulāri ievada 1 mg K vitamīna.

Vēlāk mazuli nomazgā, ietina un atdod ģimenei. Uz galvas jāuzliek cepure, lai novērstu siltuma zudumu. Medicīnas personālam jāveicina jaundzimušā pārvešana uz nodaļu un agrīna krūts barošana, lai ģimene labāk iepazītu mazuli un varētu saņemt personāla palīdzību vēl dzemdību namā. Krūts barošana parasti ir veiksmīga, ja ģimenei tiek sniegts pietiekams finansiāls atbalsts.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jaundzimušā aprūpe pirmajās dienās pēc dzimšanas

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fiziskā apskate

Jaundzimušais rūpīgi jāpārbauda 24 stundu laikā pēc dzimšanas. Izmeklēšanas veikšana mātes un ģimenes locekļu klātbūtnē ļauj viņiem uzdot jautājumus, un ārsts var paziņot izmeklēšanas rezultātus un sniegt sākotnējus norādījumus.

Pamata mērījumi ietver garumu, svaru un galvas apkārtmēru. Garumu mēra no galvas augšdaļas līdz papēžam; normālās vērtības tiek noteiktas, pamatojoties uz gestācijas vecumu, un tās jāsagatavo, izmantojot standarta augšanas diagrammas. Ja precīzs gestācijas vecums nav zināms vai jaundzimušais izskatās lielāks vai mazāks par savu vecumu, gestācijas vecuma noteikšanai var izmantot morfoloģiskos un funkcionālos (neiromuskulāros) brieduma indeksus. Šīs metodes ļauj noteikt gestācijas vecumu ar precizitāti ±2 nedēļas.

Daudzi ārsti pārbauda sirdi un plaušas izmeklēšanas sākumposmā, kamēr bērns ir mierīgs. Ir jānosaka vieta, kur sirds trokšņi dzirdami visskaļāk (lai izslēgtu dekstrokardiju). Normāls sirdsdarbības ātrums ir 100–160 sitieni minūtē. Ritmam jābūt regulāram, lai gan iespējama aritmija. Sirds trokšņi, kas dzirdami pirmo 24 stundu laikā, visbiežāk ir saistīti ar atvērtu arteriālo vadu. Ikdienas sirds izmeklēšana apstiprina šī trokšņa izzušanu, parasti trīs dienu laikā. Jāmeklē un jānovērtē augšstilba kaula pulss kopā ar pleca pulsu. Vājs vai deficīts augšstilba kaula pulss var liecināt par aortas koarktāciju vai citu artēriju stenozi. Ģeneralizēta cianoze norāda uz iedzimtu sirds slimību, plaušu slimību.

Elpošanas sistēmu novērtē, skaitot elpošanas ātrumu pilnu minūti, jo jaundzimušajiem ir neregulāra elpošana. Normāls elpošanas ātrums ir no 40 līdz 60 ieelpām minūtē. Izmeklēšanas laikā krūtīm jābūt simetriskām, un elpošanas skaņām jābūt vienmērīgi sadalītām visos plaušu laukos. Sēkšana, deguna eju paplašināšanās un starpribu telpu ievilkšana elpošanas laikā ir respiratorā distresa sindroma pazīmes.

Pēc sirds un plaušu izmeklēšanas tiek veikta secīga mazuļa orgānu un sistēmu izmeklēšana no augšas uz leju. Galvaskausa gadījumā galvaskausa kauli parasti pārklājas, un uz galvas ādas (caput succedaneum) ir neliela tūska un ekhimoze. Iegurņa gadījumā galva ir mazāk deformēta, un tūska un ekhimoze novērojama uz ķermeņa priekšējās daļas (sēžamvietas, dzimumorgāniem, pēdām). Avotiņu izmērs var svārstīties no dažiem milimetriem līdz vairākiem centimetriem. Palielināts liels avotiņš var liecināt par hipotireozi. Bieži sastopamas arī cefalematomas - asiņu uzkrāšanās starp periostu un kaulu, kas izskatās pēc tūskas. Cefalematoma var atrasties viena vai abu parietālo kaulu apvidū, retāk virs pakauša kaula. Parasti cefalematomas nav pamanāmas, kamēr galvas mīksto audu tūska neizzūd; cefalematomas pakāpeniski izzūd vairāku mēnešu laikā.

Jaundzimušā acis ir vieglāk pārbaudīt nākamajā dienā pēc dzimšanas, jo dzemdību laikā rodas pietūkums ap plakstiņiem. Jāpārbauda acis attiecībā uz zīlīšu refleksu, kas nav sastopams glaukomas, kataraktas un retinoblastomas gadījumā. Pēc dzemdībām bieži rodas subkonjunktīvas asiņošana.

Zemu novietotas ausis var liecināt par ģenētiskām anomālijām, tostarp 21. trisomiju. Jāpārbauda ārējais dzirdes kanāls. Jāņem vērā ārējās auss struktūras anomālijas, jo tās var būt saistītas ar kurlumu un nieru patoloģijām.

Ārstam jāpārbauda un jāpalpē aukslējas, lai atklātu cieto aukslēju defektus. Daži jaundzimušie piedzimst ar epuli – labdabīgu smaganu hamartomu. Ja epulis ir pietiekami liels, tas var radīt barošanas grūtības un aizsprostot elpceļus. Šīs problēmas var novērst bez atkārtošanās riska. Jaundzimušie var piedzimt arī ar zobiem. Dzimšanas zobiem nav sakņu. Šādi zobi ir jāizņem, jo tie var izkrist un mazulis tos var aspirēt. Uz aukslējām var atrast ieslēgumu cistas, ko sauc par Ebšteina pērlēm.

Izmeklējot kaklu, ārstam jāpaceļ bērna zods, lai atklātu tādas anomālijas kā cistiskā higroma, goiters un žaunu arku paliekas. Tortikollis var rasties asiņošanas dēļ sternocleidomastoidālajā muskulī dzemdību traumas dēļ.

Vēderam jābūt apaļam un simetriskam. Skafoidāls vēders var liecināt par diafragmas trūci, caur kuru zarnas dzemdē nonāk krūšu dobumā, dažkārt izraisot plaušu hipoplāziju un respiratorā distresa sindroma attīstību pēcdzemdību periodā. Asimetrisks vēders var liecināt par vēdera dobuma audzēju. Ja tiek konstatēta splenomegālija, jāpieņem iedzimta infekcija vai hemolītiskā anēmija. Nieres var palpēt ar dziļu palpāciju, kreiso nieri ir vieglāk palpēt nekā labo. Lielas nieres var konstatēt ar obstrukciju, audzēju, policistisko nieru slimību. Aknu malu parasti palpē 1-2 cm zem ribu loka. Nabas trūce, kas rodas nabas gredzena muskuļu vājuma dēļ, ir bieži sastopama, bet reti ir nozīmīga.

Zēniem jāpārbauda dzimumloceklis, lai noteiktu epispadijas un hipospadijas. Pilna laika zēniem sēkliniekiem jābūt nolaistiem sēklinieku maisiņā. Sēklinieku maisiņa pietūkums var liecināt par hidroceli, cirkšņa trūci vai, daudz retāk, sēklinieku sagriešanos. Hidroceles gadījumāsēklinieku maisiņš ir caurspīdīgs. Sēklinieku sagriešanās ir steidzama ķirurģiska procedūra, kas izpaužas kā ekhimoze un sablīvēšanās. Pilna laika meitenēm kaunuma lūpas ir izteiktas, lielās kaunuma lūpas nosedz mazās kaunuma lūpas. Gļotaina maksts un serozi asiņaina izdalījumi (viltus menstruācijas) ir normāla parādība. Izdalījumi veidojas tāpēc, ka auglis dzemdē ir pakļauts mātes hormonu iedarbībai, kas pēc dzemdībām izzūd. Dažreiz neliels himēna audu izaugums ir atrodams kaunuma lūpu aizmugurējās frenuluma rajonā, kas, iespējams, ir saistīts ar mātes hormonu intrauterīnu stimulāciju un izzūd pēc dažām nedēļām. Interseksuāli dzimumorgāni var būt vairāku iedzimtu slimību izpausme (iedzimta virsnieru hiperplāzija, 5α-reduktāzes deficīts, Klainfeltera, Tērnera, Svaierasindromi ). Šādās situācijās ir nepieciešama endokrinologa konsultācija, lai veiktu novērtējumu un apspriestu ar ģimeni bērna dzimuma tūlītēju vai atliktu noteikšanu.

Ortopēdiskā izmeklēšana ir vērsta uz gūžas displāzijas noteikšanu. Riska faktori ir sieviešu dzimums, iegurņa stāvoklis, dvīņi un ģimenes anamnēze. Izmeklēšana ietver Barlova un Ortolani manevrus. Ortolani manevrs tiek veikts šādi: jaundzimušais guļ uz muguras, kājas vērstas pret izmeklētāju. Rādītājpirksts tiek novietots uz lielā augšstilba kaula trohantera, bet īkšķis - uz mazā augšstilba kaula trohantera. Pirmā kustība ir pilnībā saliekt mazuļa kājas ceļa un gūžas locītavās, pēc tam pilnībā atņemt kājas, vienlaikus spiežot rādītājpirkstus uz augšu un uz iekšu, līdz ceļgali pieskaras galda virsmai. Augšstilba kaula galvas klikšķis kāju atņemšanas laikā rodas, kad izmežģītā augšstilba kaula galva atgriežas acetabulā un norāda uz gūžas displāzijas klātbūtni.

Šis tests var būt viltus negatīvs zīdaiņiem, kas jaunāki par 3 mēnešiem, saspringtu gūžas muskuļu un saišu dēļ. Ja testa rezultāti ir apšaubāmi vai ja mazulis pieder pie augsta riska grupas (meitenes ar guļus stāvokli), mazulim 4.–6. nedēļā jāveic gūžas locītavu ultraskaņas izmeklēšana.

Neiroloģiskā izmeklēšana ietver jaundzimušā muskuļu tonusa, aktivitātes, ekstremitāšu kustību un refleksu novērtēšanu. Bieži izraisīti jaundzimušo refleksi ir Moro, zīšanas un sakņošanās refleksi. Moro reflekss ir jaundzimušā reakcija uz bailēm, ko izraisa maigi izplešot mazuļa rokas un pēkšņi tās atlaižot. Reaģējot uz to, mazulis izpleš rokas ar iztaisnotiem pirkstiem, saliec kājas gūžas locītavās un raud. Sakņošanās refleksu izraisa glāstīšana mazuļa vaiga mutes kaktiņā, liekot mazulim pagriezt galvu kairinājuma virzienā un atvērt muti. Zīdīšanas refleksu var izraisīt, izmantojot knupīti vai cimdotu pirkstgalu. Šie refleksi saglabājas vairākus mēnešus pēc dzimšanas un ir normālas nervu sistēmas attīstības pazīmes.

Jaundzimušā āda parasti ir spilgti sarkana; pirkstu un kāju pirkstu cianoze ir bieži sastopama pirmajās dzīves stundās. Dzemdību šķidrumi vairs neaptver jaundzimušo ādu pēc 24 grūtniecības nedēļām. Sausums un zvīņošanās bieži parādās pēc dažām dienām, īpaši plaukstu locītavu un ceļgalu krokās. Petehijas var rasties vietās, kas dzemdību laikā pakļautas pastiprinātai slodzei, piemēram, sejā (dzemdību laikā, kad seja ir dzemdes priekšējā daļa); tomēr jaundzimušie ar difūziem petehiāliem izsitumiem jāpārbauda, vai nav trombocitopēnija. Daudziem jaundzimušajiem ir toksiskas eritēmas izpausmes – labdabīgi izsitumi ar baltām vai dzeltenām papulām uz apsārtušas pamatnes. Šie izsitumi, kas parasti parādās 24 stundas pēc dzimšanas, izplatās pa visu ķermeni un var saglabāties līdz pat 2 nedēļām.

Skrīnings

Jaundzimušo skrīninga ieteikumi atšķiras atkarībā no klīniskajiem datiem un valsts vadlīnijām.

Asinsgrupas noteikšana ir indicēta jaundzimušajiem, kuriem ir hemolītiskās slimības attīstības risks (riska faktori ir mātes asinsgrupa O vai negatīvs Rh faktors, kā arī nelielu asins antigēnu klātbūtne).

Visiem jaundzimušajiem slimnīcā un pirms izrakstīšanas tiek veikta dzeltes pārbaude. Hiperbilirubinēmijas risks tiek novērtēts, pamatojoties uz riska kritērijiem, bilirubīna mērījumiem un abu kombināciju. Bilirubīna līmeni var mērīt kapilārajās asinīs (transdermāli) vai serumā. Daudzas slimnīcas pārbauda visus jaundzimušos un izmanto prediktīvas nomogrammas, lai noteiktu augstas hiperbilirubinēmijas risku. Turpmāka uzraudzība balstās uz zīdaiņa vecumu izrakstīšanas brīdī,bilirubīna līmeni pirms izrakstīšanas un dzeltes risku.

Daudzos štatos tiek veikta specifisku iedzimtu slimību, tostarp fenilketonūrijas, tirozinēmijas, biotinidāzes deficīta, kļavu sīrupa urīnceļu slimības, galaktozēmijas, iedzimtas virsnieru hiperplāzijas, sirpjveida šūnu anēmijas un hipotireozes, skrīnings. Daudzos štatos tiek veikta arī cistiskās fibrozes, taukskābju oksidācijas traucējumu un citu organisko skābju metabolisma traucējumu skrīnings.

HIV infekcijas skrīnings dažos štatos ir obligāts, bet citos gadījumos ieteicams bērniem, kas dzimuši HIV pozitīvām mātēm vai kurām ir augsts sociālais risks saslimt ar HIV infekciju.

Toksikoloģiskā pārbaude ir indicēta, ja ir pierādījumi par mātes narkotiku lietošanu, neizskaidrojamu placentas atslāņošanos vai neizskaidrojamām priekšlaicīgām dzemdībām; ja māte grūtniecības laikā netika pienācīgi aprūpēta; vai ja bērnam ir abstinences simptomu pazīmes.

Dzirdes zuduma skrīnings atšķiras atkarībā no štata; dažās klīnikās tiek pārbaudīti tikai augsta riska zīdaiņi, bet citās - visi bērni. Sākotnējā pārbaude bieži ietver rokas ierīces izmantošanu, lai mērītu veselās auss radīto atbalsi, reaģējot uz klusu klikšķi (otoakustiskās emisijas jeb OAE); ja testa rezultāti ir novirzes no normas, tiek veikta smadzeņu pamatnes reakcijas uz dzirdes stimulu pārbaude (dzirdes izraisītie potenciāli jeb AEP). Dažās klīnikās OAE tests tiek izmantots kā sākotnējais skrīninga tests. Var būt nepieciešama turpmāka pārbaude pie audiologa.

Ikdienas aprūpe un uzraudzība

Jaundzimušos mazgā, kad viņu ķermeņa temperatūra 2 stundas ir stabilizējusies 37°C līmenī. Nabassaites skavu var noņemt, kad nabassaite ir sausa, parasti pēc 24 stundām. Nabassaite jāuztur tīra un sausa, lai novērstu infekciju. Dažos centros vairākas reizes dienā tiek izmantots izopropilspirts vai vienreiz lietojama trīskārša krāsviela — bakteriostatiska viela, kas samazina baktēriju kolonizāciju nabassaitē. Tā kā nabas brūce ir infekcijas iekļūšanas vārti, nabas apvidus katru dienu jāpārbauda, vai nav apsārtuma un sulošanas.

Augsta riska faktori dzirdes traucējumiem jaundzimušajiem

• Dzimšanas svars < 1500 g
• Apgar vērtējums pēc 5 minūtēm < 7
• Seruma bilirubīna līmenis > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) jaundzimušajiem ar dzimšanas svaru > 2000 g vai > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) jaundzimušajiem < 2000 g
• Perinatālā anoksija vai hipoksija
• Jaundzimušo sepse vai meningīts
• Kraniofaciālās anomālijas
• Krampji vai apnojas periodi
• Iedzimtas infekcijas (masaliņas, sifiliss, herpes simplex, citomegalovīruss vai toksoplazmoze)
• Aminoglikozīdu antibiotiku lietošana mātei
• Ģimenes anamnēze: agrīns dzirdes zudums vecākiem vai tuviem radiniekiem

Apgraizīšanu var droši veikt — ja ģimene to vēlas — vietējā anestēzijā pirmajās dzīves dienās. Procedūra jāatliek, ja bērnam ir ārējās urīnizvadkanāla atveres anomālijas, hipospadijas un citas dzimumlocekļa galviņas anomālijas, to pamato fakts, ka priekšādiņu vēlāk var izmantot plastiskajai ķirurģijai; apgraizīšanu nevajadzētu veikt arī tad, ja jaundzimušajam diagnosticēta hemofilija vai citi hemostāzes traucējumi, ja ģimenes anamnēzē ir hemorāģiski traucējumi, ja māte ir lietojusi antikoagulantus vai aspirīnu.

Lielākā daļa jaundzimušo pirmajās dzīves dienās zaudē 5 līdz 7% no sākotnējā ķermeņa svara, galvenokārt šķidruma zuduma dēļ (urinējot, neliels šķidruma zudums elpojot), kā arī mekonija izvadīšanas, vernix caseosa zuduma un nabassaites celma izžūšanas dēļ. Pirmo 2 dienu laikā urīns var būt spilgti oranžs vai rozā, kas ir saistīts ar urātu kristalūriju, kas ir normāla parādība un rodas urīna koncentrācijas dēļ. Lielākā daļa jaundzimušo urinē 24 stundu laikā pēc dzimšanas; vidējais laiks pirmajai urinēšanai ir 7 līdz 9 stundas pēc dzimšanas, un lielākā daļa jaundzimušo urinē divas reizes dzīves otrajā dienā. Urīna aizture ir biežāk sastopama zēniem un var būt saistīta ar fizioloģisku fimozi; nespēja urinēt jaundzimušiem zēniem norāda uz aizmugurējo urīnizvadkanāla vārstuļu. Apgraizīšana parasti tiek veikta pēc tam, kad bērns ir urinējis pirmo reizi; nespēja urinēt 12 stundu laikā pēc procedūras var liecināt par komplikāciju. Ja mekonijs nav izvadījies 24 stundu laikā, neonatologam jāapsver jaundzimušā izmeklēšana, lai noteiktu kuņģa-zarnu trakta anomālijas, piemēram, anālās atveres atrēziju, Hiršprunga slimību, pankreatiskās cistiskās fibrozes pazīmes, kas var izraisīt mekonija ileusa attīstību.

[ 9 ], [ 10 ]

Izrakstīšana no dzemdību nama

Jaundzimušie, kas izrakstīti no slimnīcas 48 stundu laikā, 2–3 dienu laikā jāpārbauda, lai novērtētu barošanu (ar krūti vai maisījumu), hidratāciju, dzelti (augsta riska jaundzimušajiem). Turpmāka jaundzimušo, kas izrakstīti no slimnīcas 48 stundu laikā, uzraudzība jāveic, pamatojoties uz riska faktoriem, tostarp dzeltes riska faktoriem un grūtībām ar krūts barošanu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]