Vienots viedoklis par sirds iekaisumu: ESC publicē pirmās kopīgās vadlīnijas par miokardītu un perikardītu

Eiropas Kardioloģijas biedrība (ESC) pirmo reizi ir apvienojusi miokardītu un perikardītu vienās klīniskās vadlīnijās un ierosinājusi jaunu "jumta" diagnozi - iekaisuma mioperikarda sindromu (IMPS). Dokumentā uzmanība tiek pievērsta multimodālai attēlveidošanai, galvenokārt sirds MRI, detalizēti aprakstīti diagnostikas un ārstēšanas algoritmi, un pirmo reizi sistemātiski aprakstīta droša un ātrāka pacientu atgriešanās darbā un fiziskajās aktivitātēs. Ieteikumi tika publicēti European Heart Journal un prezentēti ESC kongresā 2025. gadā.

Kas tieši ir jauns?

Autori uzsver, ka miokardīts un perikardīts klīniski bieži pārklājas, tāpēc ir pamatoti agrīnā stadijā lietot vispārēju terminu IMPS, līdz tiek noskaidrota dominējošā forma. Dokumentā tiek ieviesti mioperikardīta (perikardīts ar miokarda iesaisti) un perimiokardīta (miokardīts ar perikarda iesaisti) jēdzieni, precizētas akūtas/subakūtas/hroniskas stadijas un kritēriji "remisijai ar atlikušajām izmaiņām". Šāda formulējuma lietošana palīdz novērst diagnostisko nenoteiktību un ātrāk uzsākt pareizu izmeklēšanu un terapiju.

• Jauns termins un klasifikācija: IMPS kā sākuma diagnoze + aktivitātes gradācijas un stadijas.
• Diagnostiski brīdinājuma signāli: atsevišķi miokardīta un perikardīta pazīmju saraksti, lai palīdzētu samazināt diagnozes noteikšanas laiku.
• Attēlveidošanas prioritāte: Sirds MRI ir galvenā metode gan diagnozes apstiprināšanai, gan uzraudzībai pirms "atgriešanās sportā".
• Ģenētika un daudznozaru pieeja: indikācijas ģenētiskajai testēšanai recidīvu, sarežģītu fenotipu un smagas aritmijas gadījumā; "sarežģītu" pacientu ārstēšana, ko veic komanda, piedaloties attēlveidošanas, ITAR, infekcijas slimību u.c. speciālistiem.
• Atgriešanās pie aktivitātes: personalizēti ieteikumi pārbaudēm (tostarp MRI) drošai atgriešanai darbā un apmācībā.

Kā tagad tiek noteikta diagnoze?

Sākumpunkts ir pilnīga klīniskā izmeklēšana: anamnēze, fiziskā izmeklēšana, krūškurvja rentgenogramma, EKG, miokarda bojājuma laboratoriskie marķieri (troponīns), sistēmiskais iekaisums (CRP), sirds mazspējas pazīmes (NT-proBNP) un ehokardiogrāfija ar deformācijas analīzi. Jau šajā posmā pacienti tiek stratificēti pēc riska grupas, kas nosaka ārstēšanas vietu (slimnīca/ambulatorā aprūpe), izmeklēšanas tempu un invazīvu procedūru nepieciešamību. Rutīnas vīrusu seroloģija vairs nav ieteicama (izņemot C hepatītu, HIV un Laima slimību).

Pēc tam uzmanība tiek pievērsta sirds MRI, izmantojot atjauninātos Lake Louise kritērijus – gan miokardīta/perikardīta apstiprināšanai, gan rētu un tūskas novērtēšanai, riska stratifikācijai un lēmuma pieņemšanai par fiziskās slodzes atsākšanu. FDG-PET/CT var izmantot, ja ehokardiogrāfijas/MRI dati nav pārliecinoši; endomiokarda biopsija ir indicēta augsta riska pacientiem, ar hemodinamisku nestabilitāti vai ja standarta terapija nav efektīva histoloģijas precizēšanai un vīrusa genoma meklēšanai. CT skenēšana – lai novērtētu perikardu (sabiezējumi, kalcifikācijas, lokalizēti izsvīdumi).

“Brīdinājuma zīmes” palīdz nepamanīt bīstamus scenārijus. Miokardīta gadījumā tās ir, piemēram, infarktam līdzīgas sāpes krūtīs, ģībonis, VT/VF, vadīšanas blokāde, paaugstināts troponīna un/vai NT-proBNP līmenis; perikardīta gadījumā - drudzis >38 °C, liels izsvīdums, tamponāde, nereaģēšana uz NPL nedēļu un sašaurināšanās pazīmes.

Ārstēšana: īsi par galveno lietu

Perikardīts. Pamatā ir lielas aspirīna/NPL devas + gastroprotekcija; kolhicīns ir obligāts pirmās izvēles adjuvants, lai samazinātu recidīva risku. Recidivējoša kursa gadījumā pēc standarta terapijas (ieskaitot GCS) neveiksmes ieteicams lietot IL-1 blokatorus (anakinru vai rilonaceptu), kas ļauj izvairīties no steroīdiem un samazināt atkārtotu epizožu biežumu. GCS tiek piešķirta rezerves loma; β-blokatoru var apsvērt tahikardijas un pastāvīgu simptomu gadījumā. Tamponādes, strutaina procesa gadījumā, aizdomu par audzēja bojājumu gadījumā - perikardiocentēze/ķirurģiska drenāža; atkārtotu izsvīdumu gadījumā - pleuroperikarda logs; pastāvīgas sašaurināšanās gadījumā - perikardiektomija. Pēckardiālas traumas (PCIS) tiek aplūkotas atsevišķi: NPL/aspirīns un IL-1 antagonisti refraktāras kursa gadījumā; Kolhicīnu var ievadīt profilaktiski pirms sirds operācijas.

Miokardīts. Vadošā līnija ir sirds mazspējas terapija saskaņā ar ESC vadlīnijām ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju (EF) un simptomiem, turpinot to vismaz 6 mēnešus pēc pilnīgas funkcijas atjaunošanās. β blokatori ir pieņemami simptomu kontrolei un aritmiju profilaksei; smagos gadījumos ar šoku - jāapspriež mehāniska asinsrites atbalsta iespējas. Imūnsupresija ir indicēta fulminantu neinfekciozu formu gadījumā, var apsvērt akūta miokardīta gadījumā ar samazinātu EF, kas ir rezistenta pret sirds mazspējas standarta terapiju; nav ieteicama rutīnas terapija saglabātas EF gadījumā. Imūnās toksicitātes gadījumā uz kontrolpunktu inhibitoru fona - tūlītēja ICI un lielu steroīdu devu pārtraukšana, iespējams, pieslēdzot otrās līnijas terapiju steroīdu rezistences gadījumā.

Aritmijas un sistoliskās sirdsdarbības traucējumu (SCD) profilakse. Smagu vadīšanas traucējumu gadījumā ir iespējama īslaicīga sirds stimulācija; "vestes defibrilatora" (WCD) nēsāšana 3-6 mēnešus ir tilts uz atveseļošanos pacientiem ar pastāvīgu VA akūtā periodā; ICD - neaktīva miokardīta gadījumā ar hemodinamiski nepanesamu pastāvīgu VT (sekundāra profilakse); dažiem pacientiem - ablācija specializētos centros.

Kontrole, atgriešanās darbā un sportā

Rokasgrāmatā ir izklāstīts uzraudzības grafiks: klīniskā izmeklēšana + EKG — pēc 1 mēneša, 3–6 mēnešiem, 12 mēnešiem un turpmāk; biomarķieri — sākumā un atbilstoši indikācijām; ehokardiogrāfija/MRI — pakāpeniski, ar kontroles MRI pirmajos 6 mēnešos, kas palīdz saprast, vai iekaisums ir beidzies un vai ir droši atgriezties pie fiziskajām aktivitātēm. Autori uzsver, ka šāda pieeja paātrina atveseļošanos un atbalsta pacientu garīgo labsajūtu.

Kāpēc tas ir svarīgi?

Miokardīts un perikardīts tiek nepietiekami diagnosticēti un var būt no labdabīgām līdz fulminantām formām ar pēkšņas nāves risku; vairākos pētījumos miokardīta gadījumu īpatsvars jaunu pacientu ar SCD autopsijās sasniedza no ~1% līdz divciparu vērtībām. Jaunās vadlīnijas piedāvā vienotu valodu (IMPS), skaidrus algoritmus dažādiem klīniskiem "ierakstiem" (sāpes krūtīs, sirds mazspēja, aritmijas), standartizē attēlveidošanas un veģetatīvās atmiņas atbalsta izmantošanu, kā arī uzsver nepieciešamību pēc komandas darba un aizpildīt nepilnības īpašām grupām - bērniem, grūtniecēm un vecāka gadagājuma cilvēkiem. Autori atsevišķi norāda uz neskaidrībām un aicina veikt plašus prospektīvus pētījumus.

Palīdzība ārstiem

• Pilns teksts: 2025. gada ESC vadlīnijas miokardīta un perikardīta ārstēšanai (EHJ; DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192).
• Oficiālais slaidu komplekts ar algoritmiem, devu tabulām un attēlveidošanas kritērijiem ir pieejams ESC tīmekļa vietnē.

Praksei — pieci punkti, kurus ir vērts īstenot jau tagad

• Sākotnējā novērtēšanas posmā, kad fenotipi krustojas, izmantojiet terminu IMPS.
• Veikt sirds magnētiskās rezonanses izmeklējumu visiem pacientiem ar aizdomām par miokardītu un pacientiem ar neskaidru perikardītu; plānot kontroles magnētiskās rezonanses izmeklējumu 6 mēnešu laikā.
• Perikardīta gadījumā izrakstīt kolhicīnu + NPL/aspirīnu; recidīvu gadījumā - IL-1 blokatorus.
• Stingri ievērojiet GDMT HF gadījumā ar miokardītu; pārrunājiet MCS šoka stāvoklī un neaizkavējiet komandas lēmumu pieņemšanu.
• Plānojiet pakāpenisku turpmāko rīcību un dokumentējiet kritērijus apmācības un darba uzsākšanai.

Pirmais kopīgais ESC dokuments pārceļ strīdīgās jomas no “pelēkās” zonas uz skaidriem algoritmiem: mēs precīzāk diagnosticējam, precīzāk ārstējam un droši – un bieži vien ātrāk – atgriežam pacientus dzīvē.

Avots: 2025. gada ESC vadlīnijas miokardīta un perikardīta ārstēšanai. European Heart Journal (iepriekšējais raksts). DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192.