Žultsakmeņu slimība - Ķirurģiska ārstēšana

Asimptomātiskas žultsakmeņu slimības gadījumā, kā arī vienreizējas žults koliku epizodes un retu sāpīgu epizodes gadījumā vispamatotākā ir nogaidoša pieeja. Ja nepieciešams, šajos gadījumos var veikt perorālu litotripsiju.

Indikācijas holecistolitiāzes ķirurģiskai ārstēšanai:

• lielu un mazu akmeņu klātbūtne žultspūslī, kas aizņem vairāk nekā 1/3 no tā tilpuma;
• slimības gaita ar biežiem žults koliku uzbrukumiem neatkarīgi no akmeņu lieluma;
• invalīds žultspūslis;
• žultsakmeņu slimība, ko sarežģī holecistīts un/vai holangīts;
• kombinācija ar holedoholitiāzi;
• žultsakmeņu slimība, ko sarežģī Mirizzi sindroma attīstība;
• žultsakmeņu slimība, ko sarežģī tūska, žultspūšļa empiēma;
• žultsakmeņu slimība, ko sarežģī perforācija, iespiešanās, fistulas;
• žultsakmeņu slimība, ko sarežģī žults pankreatīts;
• žultsakmeņu slimība, ko pavada kopējā žultspūšļa obstrukcija
• žultsvads.

Ķirurģiskās ārstēšanas metodes: laparoskopiska vai atvērta holecistektomija, endoskopiska papilosfinkterotomija (indicēta holedoholitiāzes gadījumā), ekstrakorporāla triecienviļņu litotripsija.

Holecistektomija. Tā nav indicēta asimptomātiskiem akmeņu nesējiem, jo operācijas risks pārsniedz simptomu vai komplikāciju attīstības risku. Tomēr dažos gadījumos laparoskopiska holecistektomija tiek uzskatīta par pamatotu pat tad, ja nav klīnisku izpausmju.

Žultsakmeņu slimības simptomu, īpaši biežu, klātbūtnē ir indicēta holecistektomija. Maksimālā iespējamajā gadījumu skaitā priekšroka jādod laparoskopiskajai iespējai (mazāk izteikts sāpju sindroms, īsāka uzturēšanās slimnīcā, mazāka traumatizācija, īsāks pēcoperācijas periods, labāks kosmētiskais rezultāts).

Jautājums par holecistektomijas laiku akūta holecistīta gadījumā joprojām ir strīdīgs. Tradicionāla tiek uzskatīta aizkavēta (6-8 nedēļas) ķirurģiska ārstēšana pēc konservatīvas terapijas ar obligātām antibiotikām akūta iekaisuma mazināšanai. Tomēr ir iegūti dati, kas liecina, ka agrīna (dažu dienu laikā no slimības sākuma) laparoskopiska holecistektomija ir saistīta ar tādu pašu komplikāciju biežumu, bet ļauj ievērojami samazināt ārstēšanas laiku.

Operācijas laikā tiek izvadīti žultsakmeņi un faktori, kas veicina to veidošanos. Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu tiek veiktas aptuveni 500 000 holecistektomijas, kas ir līdzvērtīgi vairāku miljonu dolāru biznesam.

Lielākajai daļai pacientu tiek veikta endoskopiska holecistektomija, kas tika ieviesta 20. gs. astoņdesmito gadu beigās un ir aizstājusi "atvērto" ķirurģiju. Tradicionālā holecistektomija tiek izmantota, ja endoskopiska ķirurģija nav iespējama, tāpēc ķirurgam ir jābūt tradicionālās holecistektomijas prasmēm.

Plānotas tradicionālās holecistektomijas gadījumā mirstība pacientiem līdz 65 gadu vecumam ir 0,03%, pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem - 0,5%. Tradicionālā holecistektomija ir uzticama un efektīva žultsakmeņu ārstēšanas metode. Kopējā žultsvada revīzija, vecums virs 75 gadiem, neatliekama operācija, ko bieži veic žultspūšļa perforācijas un žultsperitonīta gadījumā, palielina intervences risku. Lai mazinātu risku, tiek piedāvāta agrīnas plānotas operācijas taktika žultsakmeņu klīnisko izpausmju gadījumā, īpaši gados vecākiem pacientiem.

Veiksmīgai holecistektomijai nepieciešami pieredzējuši asistenti, ērta piekļuve, labs apgaismojums un iespēja veikt intraoperatīvu holangiogrāfiju. Pēdējā tiek veikta tikai tad, ja ir klīniskas, radiogrāfiskas un anatomiskas akmeņu pazīmes kopējā žultsvadā (holedoholitiāze). Pēc kopējā žultsvada atvēršanas ieteicams veikt holedohoskopiju, kas samazina akmeņu atstāšanas iespējamību.

Dažādu žultspūšļa iejaukšanās salīdzinošās īpašības žultsakmeņu gadījumā.

Metode	Apraksts	Priekšrocības	Trūkumi
Holecistektomija	Žultspūšļa un akmeņu noņemšana	Noved pie pilnīgas slimības izārstēšanas, novērš recidīvus, žultspūšļa vēža attīstības iespējamību. Metode ir optimāla akūta holecistīta ārstēšanai.
Endoskopiska papilosfinkterotomija	Piekļuve žultsvadiem caur endoskopu, kas ievietots caur muti; izmantojot īpašus instrumentus, tiek veikta sfinkterotomija un akmens tiek izņemts no kopējā žultsvada.	Holedoholitiāzes diagnostikas standarts; samazināta uzturēšanās slimnīcā; īsāks atveseļošanās periods; var izmantot arī akūta holangīta gadījumā
Triecienviļņu litotripsija	Vietēja augstas enerģijas viļņu pielietošana izraisa akmeņu saspiešanu	Neinvazīva ārstēšanas metode	Komplikācijas: žults kolikas, akūts holecistīts, pankreatīts, holedoholitiāze ar mehāniskas dzeltes attīstību, mikro- un makrohematūrija, aknu, žultspūšļa hematomas

Laparoskopiskām manipulācijām praktiski nav absolūtu kontrindikāciju. Relatīvās kontrindikācijas ir akūts holecistīts, kas ilgst vairāk nekā 48 stundas, peritonīts, akūts holangīts, obstruktīva dzelte, iekšējās un ārējās žultsceļu fistulas, aknu ciroze, koagulopātija, neatrisināts akūts pankreatīts, grūtniecība, patoloģiska aptaukošanās, smaga plaušu sirds mazspēja.

Laparoskopiska holecistektomija

Vispārējā anestēzijā pēc oglekļa dioksīda ievadīšanas vēdera dobumā tiek ievietots laparoskops un instrumentālie trokāri.

Žultspūšļa kanāls un žultspūšļa asinsvadi tiek rūpīgi izolēti un nogriezti. Hemostāzei tiek izmantota elektrokoagulācija vai lāzers. Žultspūslis tiek izolēts no tā gultnes un pilnībā izņemts. Ja ir lieli akmeņi, kas apgrūtina preparāta izvilkšanu caur vēdera priekšējo sienu, tie tiek saspiesti žultspūslī.

Efektivitāte

Laparoskopiska holecistektomija ir efektīva 95% pacientu. Citos gadījumos operācija tiek veikta tradicionālā veidā. Šo metodi visbiežāk izmanto akūta holecistīta gadījumā (34%), īpaši, ja to sarežģī žultspūšļa empiēma (83%). Šādiem pacientiem ieteicams vispirms veikt laparoskopiju un pēc tam, ja nepieciešams, nekavējoties pāriet uz laparotomiju. Akūta holecistīta gadījumā nepieciešams augsti kvalificēts endoskopists.

Rezultāti

Lielākā daļa pētījumu, kuros salīdzināta laparoskopiskā un "mini" holecistektomija, ir parādījuši ievērojamu slimnīcas uzturēšanās ilguma, atveseļošanās laika un normālas aktivitātes atgriešanās laika samazināšanos pēc laparoskopiskas holecistektomijas. Pirmie divi rādītāji laparoskopiskai holecistektomijai bija attiecīgi 2-3 dienas un 2 nedēļas, savukārt tradicionālajai ķirurģijai tie bija 7-14 dienas un līdz 2 mēnešiem. Tomēr citos pētījumos šie rādītāji laparoskopiskai un "mini" holecistektomijai bija aptuveni vienādi. Laparoskopiskās tehnikas izmaksas ir augstākas, taču uzskaitīto priekšrocību dēļ tā kļūst par izvēles metodi. Abu metožu klīniskie rezultāti ir vienādi.

Komplikācijas

Komplikācijas rodas 1,6–8 % laparoskopiskas holecistektomijas gadījumu un ietver brūču infekciju, žultsvadu bojājumu (0,1–0,9 %, vidēji 0,5 %) un akmeņu aizturi. Žultsvadu bojājumu biežums samazinās, pieaugot ķirurga prasmēm, lai gan šī komplikācija var rasties pat pieredzējušiem ķirurgiem. Mirstība pēc laparoskopiskas holecistektomijas ir mazāka par 0,1 %, kas ir labvēlīgs rādītājs, salīdzinot ar tradicionālās tehnikas mirstību.

Triecienviļņu litotripsija tiek izmantota ļoti ierobežoti, jo tai ir diezgan šaurs indikāciju klāsts, vairākas kontrindikācijas un komplikācijas.

Žultsakmeņus var sadrumstalot, izmantojot elektrohidrauliskus, elektromagnētiskus vai pjezoelektriskus ekstrakorporālus triecienviļņu ģeneratorus, kas līdzīgi tiem, ko izmanto uroloģijā. Triecienviļņi tiek fokusēti vienā punktā dažādos veidos. Izmantojot ultraskaņu, tiek izvēlēta pacienta un ierīces optimālā pozīcija, lai uz akmeni kristu maksimālā enerģija. Viļņi iziet cauri mīkstajiem audiem ar minimāliem enerģijas zudumiem, bet akmens, pateicoties savam blīvumam, absorbē enerģiju un sadalās. Pateicoties litotriptoru konstrukcijas uzlabojumiem, veiksmīgai procedūrai nav nepieciešama vispārējā anestēzija. Nelieli fragmenti spēj nokļūt caur cistisko un kopējo žultsvadu zarnās, pārējo var izšķīdināt ar iekšķīgi uzņemtām žultsskābēm. Triecienviļņi izraisa žultspūšļa sienas asiņošanu un tūsku, kas laika gaitā regresē.

Rezultāti

Pašlaik ir daudz novērojumu par žultsceļu triecienviļņu litotripsiju, kuras rezultāti atšķiras atkarībā no litotriptera modeļa, klīnikas un pētījuma organizācijas. Saskaņā ar ziņojumiem tikai 20–25% pacientu atbilda atlases kritērijiem, kas ietver ne vairāk kā trīs radiolucentu žultsakmeņu klātbūtni ar kopējo diametru līdz 30 mm, funkcionējošu žultspūsli (saskaņā ar holecistogrāfijas datiem), raksturīgus simptomus un vienlaicīgu slimību neesamību. Litotripters tiek mērķēts uz akmeņiem, izmantojot ultraskaņas skeneri. Plaušu audi un kaulu struktūras nedrīkst atrasties triecienviļņu ceļā.

Vairumā gadījumu triecienviļņi veiksmīgi sadala akmeņus, lai gan dažām ierīcēm, īpaši pjezoelektriskām ierīcēm, var būt nepieciešamas vairākas sesijas. Tomēr litotripsiju, izmantojot pjezoelektrisku ierīci, pacienti labāk panes, un to var izmantot ambulatori. Papildus iekšķīgi ievadot žultsskābes (ursodeoksiholskābi 10–12 mg/kg devā dienā), ārstēšanas efektivitāte 6 mēnešu laikā palielinājās no 9 līdz 21%. Citos pētījumos adjuvanta terapija ar ursodeoksiholskābi vai abu skābju kombināciju tika uzsākta vairākas nedēļas pirms procedūras un pabeigta 3 mēnešus pēc visu fragmentu evakuācijas.

6 un 12 mēnešus pēc procedūras akmeņu iznīcināšana un pilnīga evakuācija tika panākta attiecīgi 40–60% un 70–90% gadījumu. Šis rādītājs bija vēl lielāks atsevišķiem akmeņiem līdz 20 mm diametrā, augstas enerģijas litotripsijai un papildu medikamentozai terapijai. Arī normāla žultspūšļa kontrakcija pēc ēdienreizēm (izsviedes frakcija virs 60%) bija saistīta ar labākiem ārstēšanas rezultātiem. Tāpat kā holecistektomija, žultsceļu triecienviļņu litotripsija neizslēdz dispepsijas traucējumus (meteorisms, slikta dūša). 5 gadu laikā pēc žultsskābju terapijas beigām akmeņi atkal parādījās 30% gadījumu, un 70% gadījumu recidīvi bija klīniski acīmredzami. Žultsakmeņu slimības atkārtošanās ir saistīta ar nepilnīgu žultspūšļa iztukšošanos un nesamērīgi lielu deoksiholskābes īpatsvaru žultsskābju rezervē.

Dažās klīnikās kalcifikācijas apmale rentgenogrammās netiek uzskatīta par kontrindikāciju litotripsijai, taču procedūras efektivitāte šādos gadījumos ir zemāka.

Komplikācijas

Žultsceļu triecienviļņu litotripsijas komplikācijas ir aknu kolikas (30–60%), ādas petehijas, hematūrija un pankreatīts (2%), kas saistīts ar kopējā žultsvada aizsprostojumu ar akmeņu fragmentiem.

Ekstrakorporāla triecienviļņu litotripsija tiek izmantota šādos gadījumos:

• Žultspūslī nav vairāk kā trīs akmeņu, kuru kopējais diametrs ir mazāks par 30 mm.
• Akmeņu klātbūtne, kas "uzpeld" perorālās holecistogrāfijas laikā (raksturīga holesterīna akmeņu pazīme).
• Funkcionējoša žultspūslis, ko pierāda perorālā holecistogrāfija.
• Žultspūšļa kontrakcija par 50% saskaņā ar scintigrāfiju.

Jāņem vērā, ka bez papildu ārstēšanas ar ursodeoksiholskābi akmeņu veidošanās atkārtošanās biežums sasniedz 50%.Turklāt metode neaizkavē žultspūšļa vēža attīstības iespējamību nākotnē.

Perkutāna holecistolitotomija

Metode tika izstrādāta pēc analoģijas ar perkutānu nefrolitotomiju. Tieši pirms manipulācijas tiek veikta perorāla holecistogrāfija. Vispārējā anestēzijā un fluoroskopijas un ultraskaņas kontrolē žultspūslis tiek kateterizēts transperitoneāli, pēc trakta paplašināšanas tiek ievietots stingrs ķirurģiskais cistoskops un izņemti akmeņi, ja nepieciešams, tos iznīcinot, izmantojot kontakta elektrohidraulisko vai lāzerlitotripsiju. Metode ļauj izņemt akmeņus no nefunkcionējoša žultspūšļa pēc tā kateterizācijas ultraskaņas kontrolē. Pēc akmeņu izņemšanas žultspūslī tiek atstāts katetrs ar balonu, kas tiek piepūsts. Tas nodrošina drenāžu ar minimālu žults noplūdes risku vēdera dobumā. Katetrs tiek izņemts pēc 10 dienām.

Rezultāti

Metode bija efektīva 90% no 113 pacientiem. Komplikācijas radās 13% gadījumu, letālu iznākumu nebija. Vidēji 26 mēnešu novērošanas periodā akmeņi atkārtojās 31% pacientu.

Endoskopiska papilosfinkterotomija galvenokārt ir indicēta holedoholitiāzes gadījumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]