Žultsakmeņu slimība - Ārstēšana

Žultsakmeņu slimības ārstēšanas mērķi

• Žultsakmeņu izņemšana (vai nu pašu akmeņu izņemšana no žultsvadiem, vai žultspūšļa kopā ar akmeņiem).
• Klīnisko simptomu mazināšana bez ķirurģiskas iejaukšanās (ja ir kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai).
• Komplikāciju attīstības novēršana, gan tūlītējas (akūts holecistīts, akūts pankreatīts, akūts holangīts), gan attālas (žultspūšļa vēzis).

Galveno kļūdu iemesli pacientu ar žultsakmeņu ārstēšanā ir atkārtotu žults koliku epizožu nenovērtēšana kā nopietna indikācija slimības ķirurģiskai ārstēšanai, kas noved pie akūtu un hronisku žultsakmeņu komplikāciju attīstības un augsta pacientu mirstības no žultsakmeņu slimības.

Indikācijas hospitalizācijai

Ķirurģiskajā slimnīcā: atkārtotas žults kolikas; akūts un hronisks holecistīts un to komplikācijas; akūts žults pankreatīts. Gastroenteroloģiskajā slimnīcā:

• hronisks kalkulārs holecistīts - detalizētai pārbaudei un sagatavošanai ķirurģiskai vai konservatīvai ārstēšanai;
• žultsakmeņu saasināšanās un stāvoklis pēc holecistektomijas (hronisks žultsceļu pankreatīts, Oddi sfinktera disfunkcija).

Stacionārās ārstēšanas ilgums: hronisks kalkulārs holecistīts - 8-10 dienas, hronisks žultsceļu pankreatīts (atkarībā no slimības smaguma pakāpes) - 21-28 dienas.

Ārstēšana ietver diētas terapiju, medikamentus, attālinātas litotripsijas metodes un ķirurģisku iejaukšanos.

Žultsakmeņu slimības ārstēšana bez medikamentiem

Diētas terapija: visos posmos ieteicamas 4–6 ēdienreizes dienā, izslēdzot pārtikas produktus, kas palielina žults sekrēciju, kuņģa un aizkuņģa dziedzera sekrēciju. Tiek izslēgti kūpināti pārtikas produkti, ugunsizturīgi tauki un kairinošas garšvielas. Uzturā jāiekļauj liels daudzums augu šķiedrvielu ar kliju pievienošanu, kas ne tikai normalizē zarnu peristaltiku, bet arī samazina žults litogenitāti. Žults koliku gadījumā nepieciešama 2–3 dienu badošanās.

Žultsakmeņu slimības ārstēšana ar medikamentiem

Perorālā litolitiskā terapija ir vienīgā efektīvā konservatīvā žultsakmeņu ārstēšanas metode.

Pacientiem ar žultsakmeņu slimību novēro žultsskābju daudzuma samazināšanos. Šis fakts kalpoja par stimulu pētīt žultsakmeņu šķīdināšanas iespēju, izmantojot žultsskābes iekšķīgi, un rezultāti bija veiksmīgi. Litolītiskās darbības mehānisms nav žultsskābju satura palielināšanās, bet gan holesterīna līmeņa samazināšanās žultī. Henodeoksiholskābe kavē holesterīna uzsūkšanos zarnās un tā sintēzi aknās. Ursodeoksiholskābe arī samazina holesterīna uzsūkšanos un kavē normālu holesterīna biosintēzes kompensējošu aktivāciju. Ārstējot ar šīm zālēm, žultsskābju sekrēcija būtiski nemainās, bet holesterīna sekrēcijas samazināšanās noved pie žults piesātinājuma samazināšanās. Turklāt ursodeoksiholskābe palielina holesterīna nogulsnēšanās laiku.

Žultsakmeņu slimības ārstēšana ar medikamentiem

Žultsakmeņu slimības ķirurģiska ārstēšana

Asimptomātiskas žultsakmeņu slimības gadījumā, kā arī vienreizējas žults koliku epizodes un retu sāpīgu epizodes gadījumā vispamatotākā ir nogaidoša pieeja. Ja nepieciešams, šajos gadījumos var veikt perorālu litotripsiju.

Indikācijas holecistolitiāzes ķirurģiskai ārstēšanai:

• lielu un mazu akmeņu klātbūtne žultspūslī, kas aizņem vairāk nekā 1/3 no tā tilpuma;
• slimības gaita ar biežiem žults koliku uzbrukumiem neatkarīgi no akmeņu lieluma;
• invalīds žultspūslis;
• žultsakmeņu slimība, ko sarežģī holecistīts un/vai holangīts;
• kombinācija ar holedoholitiāzi;
• žultsakmeņu slimība, ko sarežģī Mirizzi sindroma attīstība;
• žultsakmeņu slimība, ko sarežģī tūska, žultspūšļa empiēma;
• žultsakmeņu slimība, ko sarežģī perforācija, iespiešanās, fistulas;
• žultsakmeņu slimība, ko sarežģī žults pankreatīts;
• žultsakmeņu slimība, ko pavada kopējā žultspūšļa obstrukcija
• žultsvads.

Žultsakmeņu slimības ķirurģiska ārstēšana

Konsultācijas ar speciālistiem par ārstēšanu

• Konsultācija ar ķirurgu - lēmums par žultsakmeņu slimības ķirurģisku ārstēšanu.

Turpmāka pārvaldība

Visi pacienti ar žultsakmeņu slimību tiek novēroti ambulatori un poliklīnikas apstākļos. Īpaši rūpīgi jānovēro pacienti ar asimptomātisku akmeņu nēsāšanu. Tiek veikta rūpīga klīniskā anamnēzes un fizisko pazīmju izvērtēšana. Ja parādās jebkāda dinamika, tiek veikta laboratoriskā izmeklēšana un ultraskaņa. Līdzīgi pasākumi tiek veikti, ja anamnēzē ir viens žults koliku gadījums.

Veicot perorālu litolītisko terapiju, nepieciešama regulāra akmeņu stāvokļa kontrole, izmantojot ultraskaņu. Henodeoksiholskābes terapijas gadījumā ieteicams veikt aknu funkcionālo testu uzraudzību reizi 2-4 nedēļās.

Pacientu izglītošana

Pacients jāinformē par viņa slimības raksturu un iespējamām komplikācijām. Jāiesaka noteikts režīms un diēta. Perorālas litolītiskas terapijas gadījumā jāpamato ārstēšanas ilgums un tās neveiksmes iespējamība. Ir svarīgi pārliecināt pacientu par savlaicīgas plānveida operācijas nepieciešamību un sniegt informāciju par tās laparoskopiskās versijas iespējamību.

Prognoze

Konservatīvās ārstēšanas efektivitāte ir diezgan augsta: ar pareizu pacientu izvēli 60–70% pacientu pēc 18–24 mēnešiem tiek novērota pilnīga akmeņu izšķīšana, tomēr slimības recidīvi nav nekas neparasts.

Profilakse

Ir nepieciešams uzturēt optimālu ĶMI un pietiekamu fizisko aktivitāšu līmeni. Mazkustīgs dzīvesveids veicina žultsakmeņu veidošanos.

Ja paredzams straujš pacienta svara zudums (vairāk nekā 2 kg nedēļā 4 nedēļas vai ilgāk), ursodeoksiholskābes preparātus var ordinēt 8-10 mg/kg dienā, lai novērstu akmeņu veidošanos. Šāds notikums novērš ne tikai akmeņu veidošanos, bet arī holesterīna kristalizāciju un žults litogenitātes indeksa palielināšanos.

Pacientiem, kuri ilgstoši saņem pilnīgu parenterālu uzturu, jāizvērtē holecistokinīna intravenozas ievadīšanas lietderība devā 58 ng/kg/dienā. Holecistokinīns novērš dūņu fenomena attīstību (kas veicina žultsakmeņu veidošanos) šajā smagi slimo pacientu grupā.

Dažos gadījumos un tikai saskaņā ar stingrām indikācijām laparoskopisku holecistektomiju var veikt asimptomātiskas akmeņu nēsāšanas gadījumā, lai novērstu žultsakmeņu slimības vai žultspūšļa vēža klīnisko izpausmju attīstību.

Indikācijas holecistektomijai asimptomātiskas akmeņu nēsāšanas gadījumā:

• kalcificēts ("porcelāna") žultspūslis;
• akmeņi, kuru izmērs pārsniedz 3 cm;
• gaidāma ilgstoša uzturēšanās reģionā, kurā nav pieejama kvalificēta medicīniskā aprūpe;
• sirpjveida šūnu anēmija;
• pacientam drīzumā tiks veikta orgānu transplantācija.

Labākā žultsakmeņu komplikāciju profilakse ir savlaicīga ķirurģiska ārstēšana.

Žultsakmeņu slimības skrīnings

Ultraskaņas izmeklēšana ir indicēta personām ar paaugstinātu žultsakmeņu slimības un žultspūšļa vēža attīstības risku: pacientiem ar paaugstinātu ĶMI, kuriem ir mazkustīgs dzīvesveids; pacientiem, kuri sūdzas par diskomfortu labajā hipohondrijā un epigastrālajā reģionā, kā arī visiem pacientiem ar žultsakmeņu slimības riska faktoriem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]