Žults diskinēziju diagnostika

Žultsceļu diskinēzijas diagnostika bērniem ir sarežģīta, nepieciešama visaptveroša pārbaude.

Žultsceļu diskinēzijas diagnosticēšanai tiek izmantotas šādas metodes.

• Klīniskā.
• Laboratorija.
• Instrumentālais pavadījums:
  • ultraskaņas hologrāfija;
  • radiokontrasta hologrāfija;
  • divpadsmitpirkstu zarnas intubācija;
  • radioizotopu, tostarp hepatobiliāro scintigrāfiju.

Ultraskaņas metodes ir visnozīmīgākās žultsceļu diskinēzijas diagnostikā bērniem. Tās ļauj novērtēt žultspūšļa formu, izmēru, tā kontrakcijas ilgumu, žults sekrēcijas efektivitāti un Odi sfinktera stāvokli, ievadot žults sekrēciju stimulantus. Holecistogrāfijas (gan ultraskaņas, gan radiokontrasta) laikā žultspūšļa forma, novietojums un iztukšošanās mainās atkarībā no diskinēzijas veida.

Hipertoniskā formā tiek konstatēts labi kontrastēts samazināts urīnpūslis, tā iztukšošanās ir paātrināta. Hipotoniskā formā žultspūslis ir palielināts, iztukšošanās ir lēna pat pēc atkārtotas stimulantu lietošanas. Ultraskaņas un rentgena izmeklējumu rezultāti apstiprina funkcionālu izmaiņu klātbūtni žults sistēmā, ļauj izslēgt attīstības anomālijas, žultsakmeņus un iekaisuma procesu. Žults sistēmas tonusa un motorās funkcijas novērtēšanai divpadsmitpirkstu zarnas zondēšana ir mazāk informatīva, jo metāla olīvas ievadīšana divpadsmitpirkstu zarnā pati par sevi ir spēcīgs kairinātājs un nevar atspoguļot žultsceļu patieso funkcionālo stāvokli. Tomēr noderīga ir iegūtā satura daļu laboratoriska izpēte, īpaši, ja ir aizdomas par iekaisuma procesu.

[ 1 ]

Ultraskaņas izmeklēšana

Priekšrocības:

• neinvazīvs;
• drošība;
• augsta specifiskums (99%);
• nav nepieciešama īpaša priekšmeta sagatavošana;
• ātri rezultāti.

Indikācijas pētījumam:

• vēdera sindroms;
• dzelte;
• palpējama masa vēdera augšdaļā;
• hepatosplenomegālija.

Žultsceļu slimību pazīmes ultraskaņas laikā

Ehogrāfiska zīme	Interpretācija
Palielināts žultspūslis	Hipomotorā diskinēzija, "stagnējoša" žultspūslis
Žultspūšļa samazināšana	Sašaurināta žultspūslis, hipoplāzija
Žultspūšļa sieniņu sabiezēšana (slāņošana, sablīvēšanās)	Akūts holecistīts, aktīvs hronisks holecistīts
Žultspūšļa sieniņu deformācija	Iedzimta anomālija, periholecistīts
Ar žultspūšļa sieniņu saistīti fokālie bojājumi	Audzējs, holestāze
Žultspūšļa mobilie fokālie veidojumi	Žultspūšļa akmeņi
Žultspūšļa fokālie fiksētie veidojumi ar ultraskaņas celiņu	"Ietekmēts" konkrements
Kopējā žultsvada paplašināšanās	Žultsvadu diskinēzija, citas slimības
Žultspūšļa nogulsnes žultspūšļa dobumā	"Sastrēguma" žultspūslis, hipomotorā diskinēzija, žultspūšļa empiēma
Diagnostikas testi ar sorbītu, magnija sulfātu, ksilitolu, olu dzeltenumiem, lai novērtētu žultspūšļa kustīgumu	Intensīvāka kontrakcija norāda uz hipermotilitāti, vāja kontrakcija - uz hipomotilitāti (normāli žultspūšļa tilpumam pēc 45 minūtēm vajadzētu samazināties par 50%).

Rentgena izmeklējumi

Šie ir vadošie pētījumi žultspūšļa un žultsvadu slimību diagnostikā.

Pediatrijas praksē plaši tiek izmantotas divas metodes:

1. ekskrēcijas intravenoza holecisto- un holecistoholangiogrāfija;
2. ekskrēcijas perorālā holecisto- un holecistoholangiogrāfija.

Metodes balstās uz aknu spēju izdalīt noteiktas radiopaknās vielas, kas ievadītas organismā, un koncentrēt tās žultspūslī. Radiopaknās vielas var injicēt vēnā vai lietot iekšķīgi. Lietojot iekšķīgi, kontrastviela uzsūcas zarnās, pēc tam caur portālo vēnu sistēmu tā nonāk aknās, hepatocīti to izdala žultī un nonāk žultspūslī. Veicot intravenozu holegrāfiju, kontrastviela nonāk tieši asinsritē, sasniedz aknu šūnas un tiek izdalīta kopā ar žulti.

Rentgena metožu priekšrocības

Mutes dobuma hologrāfija:

• metode ir fizioloģiska;
• ļauj pētīt žultsceļu sistēmas morfoloģiju un funkcijas (motoriskās un koncentrācijas funkcijas, žultspūšļa izstiepjamību).

Intravenoza hologrāfija:

• viegli izpildāms un neprasa īpašu apmācību;
• samazina diagnostikas laiku;
• sniedz kontrastējošāku žultsceļu sistēmas attēlu.

Kontrindikācijas hologrāfijai:

• parenhīmas aknu slimības; hipertireoze;
• sirds defekti dekompensācijas fāzē;
• nefrīts;
• paaugstināta jutība pret jodu;
• akūts holangīts; dzelte.

Transhepatiskā holangiogrāfija tiek izmantota mehāniskas dzeltes gadījumā. Tiek veikta paplašinātā intrahepatiskā kanāla transabdomināla punkcija, ultraskaņas vai fluoroskopijas kontrolē tiek ievadīta ūdenī šķīstoša kontrastvielas suspensija un tiek veikta sērijveida radiogrāfija. Metodi var izmantot terapeitiskiem nolūkiem, lai atvieglotu žultsceļu sistēmu.

Retrogrāda endoskopiskā holangiopankreatogrāfija ir visuzticamākā aizkuņģa dziedzera un žultsvadu izmeklēšanas metode, apvienojot duodenoskopiju un rentgena kontrasta izmeklēšanu. Metodi var izmantot arī terapeitiskos nolūkos, lai veiktu sfinkterotomiju ar akmeņu ekstrakciju un spontānu iziešanu (reti lieto bērniem).

Datortomogrāfija ir ļoti informatīva un moderna rentgena izmeklēšanas metode, kas ļauj iegūt lielu skaitu pētāmā orgāna šķērsgriezumu un novērtēt tā izmēru, formu un struktūru.

Radionuklīdu holescintigrāfija ir diagnostikas metode, kuras pamatā ir žultspūšļa scintigrāfiskā attēla pavājināšanās radioaktīvās vielas absorbcijas rezultātā aknu šūnās. Radiofarmaceitiskā preparāta (RP) kinētika ļauj atrisināt šādus diagnostikas uzdevumus:

• aknu anatomiskā un funkcionālā stāvokļa un portāla asinsrites novērtējums;
• žultsceļu anatomiskā un funkcionālā stāvokļa novērtējums;
• aknu retikuloendoteliālās sistēmas stāvokļa novērtējums.

Bērniem šo metodi lieto vēdera sāpju sindroma un hepatomegālijas gadījumā, kad intravenozu holegrāfiju nevar veikt joda saturošu zāļu nepanesības dēļ.

Termoattēlveidošana balstās uz pacienta ķermeņa virsmas infrasarkanā starojuma reģistrēšanu melnbaltos vai krāsainos attēlos, izmantojot elektronoptisko skenēšanu. Metode ir nekaitīga, neinvazīva, tai nav kontrindikāciju un tā ir viegli lietojama.

Laparoskopiskā diagnostika tiek izmantota gadījumos, kad nepieciešams iegūt informāciju par žultspūšļa stāvokli un tā vaskularizāciju, identificēt izsvīdumu vēdera dobumā, periholecistīta pazīmes un aknu parenhīmas bojājumus.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas holangiogrāfija (MRI holangiogrāfija) ļauj novērtēt žultspūšļa un žultsvadu stāvokli.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Divpadsmitpirkstu zarnas intubācija

Divpadsmitpirkstu zarnas zondēšana pēdējos gados ir kritizēta tās ietekmes uz bērna emocionālo sfēru dēļ. Tomēr žults mikroskopiskā, bakterioloģiskā un bioķīmiskā izmeklēšana ļauj precīzāk noteikt žultsceļu izmaiņu raksturu un novērtēt noslieci uz žultsakmeņu veidošanos. Ar divpadsmitpirkstu zarnas zondēšanu ir iespējams novērtēt arī žultsceļu kustīgumu. Pētījums tiek veikts no rīta tukšā dūšā. Pēc zondes ievietošanas pacients guļ uz kreisā sāna, un tiek aspirēts kuņģa saturs. Pēc tam, zondei virzoties uz priekšu, pacients tiek novietots uz labā sāna. Zondēšana tiek veikta frakcionēti.

• Pirmā fāze ir kopējā žultsvada fāze. No zondes ievietošanas brīža līdz stimulatora ievadīšanai tiek iegūta žults daļa. 10–20 minūšu laikā izdalās 15–20 ml dzeltenas žults. Tas ir divpadsmitpirkstu zarnas satura un aizkuņģa dziedzera sekrēta maisījums.
• Otrā fāze ir Odi sfinktera slēgšanās fāze. Tas ir laika periods no žultspūšļa stimulatora ievadīšanas brīža līdz nākamās žults porcijas parādīšanās brīdim. Kā stimulantu izmanto 25–30 ml 33% magnija sulfāta šķīduma (0,5–1,0 ml/kg). Fāzes ilgums ir 3–6 minūtes.
• Trešā fāze ir cistiskā kanāla fāze. 3–5 minūšu laikā tiek iegūti 3–5 ml izdalījumu.
• Ceturtā fāze ir žultspūšļa fāze. 15–25 minūšu laikā no žultspūšļa (B daļa) izdalās žults 30–50 ml daudzumā.
• Piektā fāze ir aknu darbība. Žults izdalās no aknu kanāliem (C daļa) gaiši dzeltenā krāsā.

Pēc tam tiek analizēti žults savākšanas rezultāti: tiek noteikta žults sekrēcijas dinamika un žults pieplūdes ātrums katrā zondēšanas fāzē. Ar mikroskopisku izmeklēšanu tiek noteikts holesterīna kristālu daudzums, kalcija bilirubināts, leikocītu, epitēlija un parazītu klātbūtne. Žults porcijas tiek sētas uz īpašām barotnēm. Mikrobu floras augšanas gadījumā tiek noteikta tās jutība pret pretmikrobu līdzekļiem. Žults B un C porcijās bioķīmiskā izmeklēšana nosaka kopējā holesterīna, brīvo žultsskābju un to konjugātu, bilirubīna, siālskābju, C reaktīvā proteīna, kopējā proteīna, lizocīma, lipīdu un enzīmu aktivitātes (laktāta dehidrogenāzes, sārmainās fosfatāzes, kreatīna kināzes utt.) koncentrāciju. Šo rādītāju izmaiņām ir liela diagnostiska nozīme. Kopējā bilirubīna un holesterīna koncentrācijas palielināšanās norāda uz holestāzi; holesterīna līmeņa paaugstināšanās ar vienlaicīgu žultsskābju samazināšanos - uz žults koloīdā stabilitātes pārkāpumu. Ja tiek traucēta žultspūšļa koncentrācijas spēja, samazinās žults lipoproteīnu komplekss. Kopējā proteīna koncentrācijas palielināšanās žultī norāda uz iekaisuma procesu žults sistēmā. Kristalogrāfijas metode balstās uz vairāku vielu spēju iekaisuma apstākļos izjaukt kristalizācijas centrus, parādoties sazarotiem kristāliem (novērtējums tiek veikts žults B un C porcijās).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Algoritms žultsceļu kustīguma traucējumu rakstura noteikšanai

1. variants.

Divpadsmitpirkstu zarnas intubācijas laikā tiek novērtēts:

1. motorisko prasmju raksturs;
2. sfinktera tonuss.

Ja divpadsmitpirkstu zarnas zondēšanas rezultāti nesniedz skaidru atbildi par kustīguma raksturu, tiek veikta žultspūšļa ultraskaņa ar funkcionālo testu. •

2. variants.

1. Ultraskaņa, mutes dobuma holecistogrāfija:
2. novērtēt žultspūšļa kustīgumu;
3. Sfinktera tonusa stāvoklis joprojām nav zināms.

Ja žultspūšļa stimulāciju un tā hipermotilitāti pavada sāpju parādīšanās, ko mazina spazmolītiskie līdzekļi, var pieņemt sfinkteru hipertensiju.

Var rasties lēna žultspūšļa iztukšošanās:

1. ar hipokinēziju kombinācijā ar normālu vai samazinātu sfinkteru tonusu;
2. ar normālu kustīgumu vai hiperkinēziju kombinācijā ar paaugstinātu sfinktera tonusu (izpaužas kā sāpes, ko mazina spazmolītisks līdzeklis).

Paātrināta žultspūšļa iztukšošana ir iespējama:

1. ar hiperkinēziju kombinācijā ar normālu vai samazinātu sfinktera tonusu;
2. ar hiperkinēziju kombinācijā ar paaugstinātu sfinktera tonusu (izpaužas kā sāpes, ko mazina spazmolītisks līdzeklis).

Žultsceļu disfunkcionālu traucējumu gadījumā vispārējās un bioķīmiskās asins analīzes nav mainījušās.

Sekundāri žultspūšļa darbības traucējumi tiek novēroti šādos apstākļos:

1. somatostatinoma un somatostatīna terapija;
2. stingra ilgtermiņa diēta kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas slimību (gastrīts, peptiska čūla) gadījumā, kas noved pie "slinka" žultspūšļa attīstības;
3. divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas distrofija vai atrofija (atrofisks duodenīts), kas noved pie holecistokinīna sintēzes samazināšanās;
4. mazkustīgs dzīvesveids, aptaukošanās, neregulāras ēdienreizes, ilgi intervāli starp ēdienreizēm;
5. sistēmiskas slimības - diabēts, aknu ciroze, celiakija, miotonija, distrofija;
6. žultspūšļa iekaisuma slimības un akmeņi tās dobumā;
7. augsta estrogēnu koncentrācija asins serumā (menstruālā cikla otrajā fāzē);
8. pēcoperācijas stāvokļi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]