Lokanā nerva un tā atzaru bojājuma simptomi

Elkoņa nervs (n. ulnaris). Elkoņa nervs veidojas no CVIII-T muguras nervu šķiedrām, kas supraklavikulāri iet kā daļa no pleca pinuma primārā apakšējā stumbra un subatslēgas veidā - kā daļa no tā sekundārā mediālā vada. Retāk elkoņa nervs papildus ietver šķiedras no CVII saknes.

Sākotnēji nervs atrodas mediāli no padušu un pleca artērijas augšējās daļas. Pēc tam rokas vidējās trešdaļas līmenī no pleca artērijas atzarojas elkoņa nervs. Zem rokas vidusdaļas nervs iet aizmugurē caur atveri rokas mediālajā starpmuskuļu starpsienā un, atrodoties starp to un tricepsa pleca muskuļa mediālo galvu, nobīdās uz leju, sasniedzot telpu starp pleca kaula mediālo epikondilu un elkoņa kaula olekranona izaugumu. Fascijas daļu, kas izmesta starp šiem diviem veidojumiem, sauc par suprakondilāro saiti, bet apakšējā kaula-šķiedrainajā kanālā - par suprakondilāro-elkoņa kaula rievu. Fascijas daļas biezums un konsistence šajā vietā variē no plānas un tīmeklī līdzīgas līdz blīvai un saitēm līdzīgai. Šajā tunelī nervs parasti atrodas pret mediālā epikondila periostu elkoņa kaula nerva rievā, un to pavada atkārtota elkoņa kaula artērija. Šeit ir augšējais iespējamais nerva saspiešanas līmenis elkoņa kaula apvidū. Suprakondilo-elkoņa kaula rievas turpinājums ir ulnārā saliecēja muskuļa (FLEXOR ULNARIS) sprauga. Tā atrodas šī muskuļa augšējās piestiprināšanās vietas līmenī. Šo otro iespējamo elkoņa kaula nerva saspiešanas vietu sauc par kubitālo kanālu. Šī kanāla sienas ārēji ierobežo olekranona izaugums un elkoņa locītava, iekšēji - mediālais epikondils un elkoņa kaula sānu saite, kas daļēji robežojas ar pleca kaula trohlejas iekšējo labrumu. Kubitālā tuneļa jumtu veido fascijas josla, kas stiepjas no olekranona izauguma līdz iekšējam epikondilam, pārklājot ulnārā saliecēja muskuļa (FLEXOR ULNARIS) elkoņa kaula un pleca kaula saišķus un telpu starp tiem. Šo šķiedru joslu, kurai ir trīsstūra forma, sauc par ulnārā saliecēja muskuļa (FLEXOR ULNARIS) aponeurozi, un tās īpaši sabiezējušo proksimālo pamatni sauc par lokveida saiti. Elkoņa nervs iziet no kubitālā kanāla un pēc tam atrodas uz apakšdelma starp elkoņa saliecējmuskuli (FLEXOR ULNARIS) un dziļo pirkstu saliecējmuskuli (FLEXOR PIRMS FOUNDUSIS). No apakšdelma līdz plaukstai nervs iet cauri Gajona fibrozāles kanālam. Tā garums ir 1–1,5 cm. Šis ir trešais tunelis, kurā var saspiest elkoņa nervu. Gajona kanāla jumts un apakšdaļa ir saistaudu veidojumi. Augšējo sauc par dorsālo karpālo saiti, kas ir apakšdelma virspusējās fascijas turpinājums. Šo saiti pastiprina elkoņa saliecējmuskuļa (FLEXOR ULNARIS) un plaukstas brevis muskuļa (Plamaris brevis) cīpslainās šķiedras. Gajona kanāla apakšdaļu galvenokārt veido tīklenes saliecējmuskuļa (FLEXOR retinaculum) turpinājums, kas savā radiālajā daļā pārklāj karpālo kanālu. Gajona kanāla distālajā daļā tā apakšdaļā papildus tīklenes saliecējmuskulim (FLEXOR retinaculum) atrodas arī žubura-bezkaula un žubura-metakarpālās saites.

Nākamais iespējamais elkoņa nerva dziļā zara saspiešanas līmenis ir īsais tunelis, caur kuru šis zars un elkoņa kaula artērija no Gajona kanāla pāriet plaukstas dziļajā telpā. Šo tuneli sauc par žubura-nelīdzenā tuneļa tuneli. Šī kanāla ieejas jumtu veido saistaudi, kas atrodas starp žubura kaulu un hamata kaula āķi. Šī blīvā, izliektā cīpslas arka ir muskuļa - mazā pirkstiņa īsā saliecēja - izcelsme. Šī tuneļa ieejas apakšā ir žubura-nelīdzenā saite. Ejot starp šiem diviem veidojumiem, elkoņa nervs pēc tam pagriežas uz āru ap hamata kaula āķi un iet zem mazā pirkstiņa īsā saliecēja un muskuļa, kas pretojas mazajam pirkstiņam, izcelsmes vietas. Žurkaula-nelīdzenā kanāla līmenī un distāli no tā šķiedras atzarojas no dziļā zara uz visiem rokas pareizajiem muskuļiem, ko apgādā elkoņa nervs, izņemot muskuli, kas nolaupa mazo pirkstiņu. Zars uz to parasti atkāpjas no elkoņa nerva kopējā stumbra.

Apakšdelma augšējā trešdaļā zari stiepjas no elkoņa nerva līdz šādiem muskuļiem.

Plaukstas locītavas saliecējmuskulis (ko inervē CIII-TX segments) saliec un pievelk plaukstas locītavu.

Pārbaude, lai noteiktu tās stiprumu: subjektam tiek lūgts saliekt un pievilkt plaukstas locītavu; izmeklētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli.

Dziļais pirkstu saliecējs; tā elkoņa daļa (ko inervē CVIII-TI segments) saliec IV-V pirkstu distālo falangu.

Testi, lai noteiktu šī muskuļa elkoņa daļas darbību:

• subjekta roka tiek novietota ar plaukstu uz leju un stingri piespiesta pie cietas virsmas (galda, grāmatas), pēc tam viņam tiek lūgts veikt skrāpēšanas kustības ar nagu;
• Subjektam tiek lūgts salocīt pirkstus dūrē; ja šis muskulis ir paralizēts, pirksti tiek salocīti dūrē bez ceturtā un piektā pirksta līdzdalības.

Tests šī muskuļa spēka noteikšanai: tiek lūgts saliekt IV-V pirkstu distālo falangu; eksaminētājs fiksē proksimālo un vidējo falangu izstieptā stāvoklī un pretojas distālo falangu saliekšanai.

Apakšdelma vidējās trešdaļas līmenī no elkoņa nerva atzarojas jutīgs plaukstas zars, kas inervē ādu mazā pirkstiņa paugura rajonā un nedaudz augstāk. Zemāk (gar robežu ar apakšdelma apakšējo trešdaļu, 3–10 cm virs plaukstas locītavas) atzarojas vēl viens jutīgs rokas mugurējais zars. Šo zaru Gījona kanālā patoloģija neskar. Tas iet starp rokas elkoņa saliecēja cīpslu un elkoņa kaulu līdz rokas mugurpusei un sadalās piecos pirkstu mugurējos nervos, kas beidzas ar III pirksta mugurpuses ādā. Šajā gadījumā V pirksta nervs ir garākais un sniedzas līdz naga falangai, pārējie sasniedz tikai vidējos falangas.

Elkoņa nerva galvenā stumbra turpinājumu sauc par tā plaukstas zaru. Tas ieiet Gajona kanālā, un tajā 4-20 mm zem spieķkaula stiloīdā izauguma tas sadalās divos zaros: virspusējā (galvenokārt sensorā) un dziļajā (galvenokārt motorā).

Virspusējais zars iet zem šķērsvirziena karpālās saites un inervē plaukstas brevis muskuli. Šis muskulis velk ādu uz plaukstas aponeirozes vietu (ko inervē CVIII-TI segments).

Zem virspusējā zara (ramus superficialis) tas sadalās divos zaros: īstajā plaukstas nervā (kas apgādā piektā pirksta elkoņa kaula puses plaukstas virsmu) un kopējā plaukstas nervā. Pēdējais iet ceturtā starppirkstu telpas virzienā un sadalās vēl divos īstajos pirkstu nervos, kas turpinās gar ceturtā pirksta rādiusa un elkoņa kaula puses plaukstas virsmu. Turklāt šie pirkstu nervi sūta zarus uz piektā pirksta naga falangas aizmuguri un ceturtā pirksta vidējā un naga falangas elkoņa pusi.

Dziļais zars iekļūst plaukstā caur telpu starp piektā pirksta saliecēju un muskuli, kas nolaupa mazo pirkstiņu. Šis zars izliekas uz rokas radiālo pusi un apgādā šādus muskuļus.

Muskulis, kas pievelk īkšķi (inervē CVVIII segments).

Testi, lai noteiktu tā stiprību:

• subjektam tiek lūgts pakustināt pirmo pirkstu; eksaminētājs pretojas šai kustībai;
• Subjektam tiek lūgts piespiest priekšmetu (bieza papīra sloksni, līmlenti) ar pirmā pirksta proksimālo falangu pie rādītājpirksta metakarpālā kaula; eksaminētājs izvelk šo priekšmetu.

Kad šis muskulis ir parēzes stāvoklī, pacients refleksīvi nospiež objektu ar pirmā pirksta naga falangu, t.i., izmanto pirmā pirksta garo saliecēju, ko inervē mediānais nervs.

Mazā pirkstiņa nolaupītāja muskulis (inervēts ar CVIII - TI segmentu).

Pārbaude, lai noteiktu tās stiprumu: subjektam tiek lūgts pakustināt piekto pirkstu; eksaminētājs pretojas šai kustībai.

Minimālā locītāja īsais muskulis (ko inervē CVVIII segments) saliec piektā pirksta falangu.

Pārbaude, lai noteiktu tās stiprumu: subjektam tiek lūgts saliekt piektā pirksta proksimālo falangu un iztaisnot pārējos pirkstus; subjekts pretojas šai kustībai.

Mazā pirkstiņa pretējais muskulis (ko inervē segments CVII - CVIII) velk piekto pirkstu uz rokas viduslīniju un iebilst pret to.

Tests, lai noteiktu šī muskuļa darbību: viņi iesaka pielikt izstiepto V pirkstu pie I pirksta. Kad muskulis ir parēzes stāvoklī, piektais metakarpālais kauls nekustas.

Īsais saliecējmuskulis (fleksor pollicis brevis); tā dziļā galva (ko inervē CVII-TI segments) tiek apgādāta kopā ar vidējo nervu.

Jostas muskuļi (ko inervē CVIII-TI segments) saliec proksimālo un pagarina II-V pirkstu vidējo un distālo falangu (I un II mm. jostas muskuļus apgādā mediālais nervs).

Starpkaulu muskuļi (dorsālie un plaukstas muskuļi) saliec galvenos falangas un vienlaikus pagarina II–V pirkstu vidējos naga falangas. Turklāt dorsālie starpkaulu muskuļi atrauj II un IV pirkstus no III pirkstiem; plaukstas muskuļi pievelk II, IV un V pirkstus III pirkstam.

Tests jostas un starpkaulu muskuļu darbības noteikšanai: viņi lūdz saliekt II-V pirkstu galveno falangu un vienlaikus pagarināt vidu un nagu.

Kad šie muskuļi ir paralizēti, pirksti kļūst līdzīgi spīlēm.

Testi, lai noteiktu šo peļu spēku:

• subjektam tiek lūgts saliekt II-III pirkstu galveno falangu, kad vidusdaļa un nags ir izstiepti; eksaminētājs pretojas šai kustībai;
• to pašu ieteicams darīt ar IV - V pirkstiem;
• tad viņi lūdz iztaisnot II-III pirkstu vidējo falangu, kad galvenie ir saliekti; eksaminētājs pretojas šai kustībai; d) subjekts dara to pašu ar IV-V pirkstiem.

Tests, lai noteiktu muguras starpkaulu muskuļu darbību: subjektam tiek lūgts izplest pirkstus ar roku horizontālā stāvoklī.

Pārbaudes, lai noteiktu viņu spēku: viņi lūdz pārvietot otro pirkstu prom no trešā; eksaminētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli; tas pats tiek darīts ar ceturto pirkstu.

Tests plaukstas starpkaulu muskuļu darbības noteikšanai: subjektam tiek lūgts savilkt pirkstus kopā, turot roku horizontālā stāvoklī.

Testi plaukstas starpkaulu muskuļu spēka noteikšanai:

• subjektam tiek lūgts turēt plakanu priekšmetu (lenti, papīra lapu) starp otro un trešo pirkstu; eksaminētājs mēģina to izvilkt;
• Viņi iesaka pielikt otro pirkstu pie trešā; eksaminētājs pretojas šai kustībai un palpē sarauto muskuli.

Elkoņa nerva bojājuma simptomi sastāv no motoriskiem, sensoriem, vazomotoriem un trofiskiem traucējumiem. M. flexoris carpi ulnaris parēzes un antagonistu muskuļu darbības pārsvara dēļ roka novirzās uz radiālo pusi. Mm. adductoris pollicis parēzes un m. abductoris pollicis longus et brevis antagonistiskās darbības dēļ pirmais pirksts tiek abdukēts uz āru; priekšmetu turēšana starp pirmo un otro pirkstu ir apgrūtināta. Arī piektais pirksts ir nedaudz abdukēts no ceturtā pirksta. Ekstensora funkcijas pārsvars noved pie pirkstu galveno un saliekto pozīciju hiperekstensijas - attīstās "spīļveida roka", kas raksturīga elkoņa nerva bojājumam. Spīļveida daba ir izteiktāka ceturtajā un piektajā pirkstā. Ir traucēta pirkstu addukcija un abdukcija, pacients nevar satvert un noturēt priekšmetus starp pirkstiem. Attīstās pirmās mugurējās telpas, hipotenāra un starpkaulu muskuļu atrofija.

Sensoriskie traucējumi sniedzas līdz rokas elkoņa kaula daļai plaukstas pusē, IV pirkstu V un elkoņa kaula puses zonai, bet aizmugurējā pusē - līdz V, IV un puses III pirkstu zonai. Dziļa jutība ir traucēta V pirksta locītavās.

Bieži tiek novērota cianoze, rokas iekšējās malas un īpaši mazā pirkstiņa aukstums, ādas retināšana un sausums.

Kad elkoņa nervs ir bojāts dažādos līmeņos, rodas šādi sindromi.

Elkoņa nerva kubitālais sindroms attīstās reimatoīdā artrīta gadījumā, pleca kaula distālā gala osteofītu, pleca kaula epikondila un elkoņa locītavu veidojošo kaulu lūzumu gadījumā. Šajā gadījumā palielinās elkoņa nerva kustības leņķis un pagarinās tā ceļš pa plecu un apakšdelmu, kas ir pamanāms, saliecot apakšdelmu. Notiek elkoņa nerva mikrotraumatizācija, un to ietekmē kompresijas-išēmisks mehānisms (tuneļa sindroms).

Reizēm rodas ierasta elkoņa nerva dislokācija (dislokācija), ko veicina iedzimti faktori (mediālā epikondila aizmugurējā pozīcija, šaura un sekla suprakondilo-elkoņa kaula rieva, dziļās fascijas un saišu veidojumu vājums virs šīs rievas) un iegūti faktori (vājums pēc traumas). Saliecot apakšdelmu, elkoņa nervs tiek pārvietots uz mediālā epikondila priekšējo virsmu un izstiepšanas laikā atgriežas epikondila aizmugurējā virsmā. Nerva ārēja saspiešana rodas cilvēkiem, kuri ilgstoši atrodas vienā pozīcijā (pie rakstāmgalda, rakstāmgalda).

Subjektīvie sensorie simptomi parasti parādās pirms motoriskajiem simptomiem. Parestēzija un nejutīgums lokalizējas elkoņa nerva apgādes zonā. Pēc vairākiem mēnešiem vai gadiem pievienojas atbilstošo rokas muskuļu vājums un hipotrofija. Akūta kubitāla sindroma gadījumā, ko izraisa nerva saspiešana operācijas laikā, nejutīgums rodas tūlīt pēc atveseļošanās no anestēzijas. Garo muskuļu (piemēram, plaukstas locītavas elkoņa saliecēja) parēze tiek konstatēta retāk nekā rokas muskuļu parēze. Hipestēzija lokalizējas uz rokas plaukstas un muguras virsmām, piektā pirksta un ceturtā pirksta elkoņa puses.

Ulnāra nerva bojājumi rokā rodas šādos variantos:

1. ar jutīgiem prolapsiem un rokas muskuļu vājumu;
2. bez jušanas zuduma, bet ar visu rokas muskuļu, ko apgādā elkoņa nervs, parēzi;
3. bez jutīguma zuduma, bet ar elkoņa nerva inervēto muskuļu vājumu, izņemot hipotenāra muskuļus;
4. tikai ar jutības zudumu, ja nav motora zuduma.

Pastāv trīs veidu sindromi, kas apvieno dziļā motoriskā zara izolētus bojājumus vienā grupā. Pirmais sindroma veids ietver visu rokas muskuļu, kurus apgādā elkoņa nervs, parēzi, kā arī jutīguma zudumu gar hipotenāra, ceturtā un piektā pirksta plaukstas virsmu. Šos simptomus var izraisīt nerva saspiešana nedaudz virs Gajona kanāla vai pašā kanālā. Otrā sindroma veida gadījumā parādās elkoņa nerva dziļā zara inervēto muskuļu vājums. Virspusējā jutība rokā netiek traucēta. Nervs var tikt saspiests hamata kaula āķa zonā starp nolaupītāja muskuļa piestiprināšanās vietu un mazā pirkstiņa saliecējmuskuli, kad elkoņa nervs iziet cauri mazā pirkstiņa pretējam muskulim un retāk gadījumos, kad nervs šķērso plaukstu aiz pirkstu saliecējmuskuļiem un metakarpālo kaulu priekšā. Skarto muskuļu skaits ir atkarīgs no saspiešanas vietas gar elkoņa nerva dziļo zaru. Ar apakšdelma kaulu lūzumiem vienlaikus var rasties tuneļa sindromi un mediānas un elkoņa nerva saspiešana plaukstas locītavā - trešais sindroma veids.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]