Zarnu iekaisuma slimības ārstēšana

Iekaisīgas zarnu slimības ārstēšana bērniem ir līdzīga kā pieaugušajiem, un tai jāatbilst mūsdienu pierādījumos balstītas medicīnas principiem. Iekaisīgas zarnu slimības ārstēšanas taktika atšķiras no pieaugušo ārstēšanas taktikas tikai individuālo devu un dažu citu ierobežojumu ziņā. Līdz šim ir publicēts salīdzinoši neliels skaits kontrolētu pētījumu, tāpēc iekaisīgas zarnu slimības ārstēšanas stratēģija bērniem ir balstīta uz pieaugušo ārstēšanā iegūtajiem rezultātiem. Devas tiek aprēķinātas, pamatojoties uz ķermeņa masu, izņemot metotreksātu, kura deva tiek aprēķināta, pamatojoties uz ķermeņa virsmas laukumu. Maksimālā deva atbilst ieteicamajai devai pieaugušajiem.

Iekaisīgas zarnu slimības ārstēšanas mērķi

Remisijas sasniegšana, fiziskās un neiropsihiskās attīstības saskaņošana ar vecuma normām, nevēlamu blakusparādību un komplikāciju novēršana.

Iekaisīgas zarnu slimības ārstēšana ar medikamentiem

Zāles var lietot gan monoterapijas veidā, gan dažādās kombinācijās atbilstoši individuālajām vajadzībām. Ir pierādīts, ka sistēmisku glikokortikosteroīdu un 5-aminosalicilskābes (5-ASA) vai salazosulfapiridīna preparātu vienlaicīgai lietošanai nav īpašu priekšrocību salīdzinājumā ar glikokortikosteroīdu monoterapiju.

Ņemot vērā 5-ASA (mesalazīna) preparātu ievērojami zemāku blakusparādību biežumu, to lietošana ir vēlama. 5-ASA devai jābūt 50–60 mg/kg ķermeņa masas dienā, maksimālā deva ir 4,5 g dienā.

Glikokortikosteroīdi ir indicēti pacientiem, kuriem 5-ASA un SASP lietošana nenodrošina nepieciešamo efektu, kā arī pacientiem ar augšējā kuņģa-zarnu trakta bojājumiem (no barības vada līdz tukšajai zarnai), ekstraintestināliem simptomiem. Iekaisīgu zarnu slimību gaita bērniem parasti ir smagāka, kas saistīta ar lielu steroīdu atkarīgo pacientu procentuālo daļu.

Ņemot vērā sistēmisko glikokortikosteroīdu smagās blakusparādības, pētnieki liek lielas cerības uz lokāli lietojamo glikokortikoīdu budezonīdu (budenofalk). Apmēram 90% zāļu tiek metabolizētas pirmās caurbraukšanas caur aknām laikā, tāpēc blakusparādību biežums ir ievērojami mazāks (= 2,4 reizes). Budezonīds ir indicēts pacientiem ar vieglām un vidēji smagām slimības formām akūtā fāzē, kā arī pacientiem ar distālās ileuma un augšupejošās resnās zarnas bojājumiem. Optimālā budezonīda deva ir 9 mg dienā.

Pacientiem ar hronisku nepārtrauktu iekaisīgu zarnu slimību azatioprīna vai tā aktīvā metabolīta 6-merkaptopurīna (6-MP) papildu lietošana var palīdzēt samazināt glikokortikosteroīdu devu vidēji par 60%. Fistulas aizveras 40% gadījumu, lietojot šīs zāles. Ieteicamā azatioprīna deva ir 2,5 mg/kg, 6-MP - 1-1,5 mg/kg dienā. Blakusparādības rodas diezgan bieži, tostarp drudzis, pankreatīts, dispepsijas traucējumi, infekcijas slimību biežuma palielināšanās. Pankreatīts ir kontrindikācija azatioprīna lietošanai. Šo blakusparādību rašanos var novērst, pakāpeniski palielinot devu (puse no devas tiek nozīmēta pirmajās 4 ārstēšanas nedēļās), kā arī regulāri kontrolējot laboratoriskos parametrus un tiopurīna metiltransferāzes aktivitāti. Pacientiem ar zemu enzīmu aktivitāti ir paaugstināts blakusparādību risks.

Ārstēšanas efekts ir novērojams jau pirmajos 2–4 mēnešos, dažos gadījumos pēc 6 mēnešiem.

Antibiotiku lietošana iekaisīgu zarnu slimību ārstēšanā balstās uz pieņēmumu, ka daži baktēriju antigēni darbojas kā zarnu gļotādas patoloģiskās imūnās aizsardzības ierosinātāji. Tomēr līdz šim nav pētījumu rezultātu, kas apstiprinātu antibiotiku lomu remisijas sasniegšanā vai iekaisīgu zarnu slimību aktivitātes mazināšanā. Tikai metronidazols 20 mg/kg dienā devā ir pierādīts kā efektīvāks par placebo pacientiem ar Krona slimību; zāles ir ļoti efektīvas perianālu fistulu ārstēšanā.

Ciklosporīns A netiek uzskatīts par medikamentu, kas piemērots ilgstošai ārstēšanai; tas tiek parakstīts saasinājumu laikā azatioprīna koncentrācijas uzkrāšanās periodā.

Interesanti ir ziņojumi par takrolīma lokālu lietošanu ziedes veidā bērniem ar mutes dobuma un perianālā reģiona bojājumiem, kas ir rezistenti pret citām zālēm.

Metotreksātu uzskata par izvēles medikamentu, ja glikokortikosteroīdi ir neefektīvi vai ārstēšanai ir smagas blakusparādības. To ievada subkutāni 15 mg/kg devā vienu reizi nedēļā.

Jaunas zāles iekaisīgu zarnu slimību ārstēšanai, kas nepakļaujas standarta ārstēšanas shēmai, ir infliksimabs. Zāles satur himēriskas antivielas pret audzēja nekrozes faktoru a, vienu no spēcīgākajiem iekaisumu veicinošajiem citokīniem. Šo zāļu efektivitāte ir pierādīta tikai pieaugušiem pacientiem; pieredze ar bērniem ir ierobežota. Pediatriskajā praksē zāles ir apstiprinātas tikai Krona slimības ārstēšanai.

Pacientiem ar distālās resnās zarnas bojājumiem lokāla ārstēšana ir vēlamāka par sistēmisku terapiju, jo tās efektivitāte ļauj novērst vai samazināt blakusparādību smagumu. Diemžēl pediatriskajā praksē nespecifisku čūlaino kolītu biežāk (līdz 70–80%) pārstāv pankolīts, kā rezultātā lokāla terapija jāapvieno ar sistēmisku zāļu lietošanu.

Komplikācijas un nepietiekama reakcija uz zāļu terapiju tiek uzskatītas par ķirurģiskas ārstēšanas indikācijām.

Algoritms nespecifiska čūlaina kolīta ārstēšanas izvēlei

Slimības iezīmes	Ārstēšana
Paasinājums	Viegla paasināšanās — mesalazīns vai sulfasalazīns. Vidēja paasināšanās — glikokortikosteroīdi, mesalazīns vai sulfasalazīns. Smaga paasināšanās - glikokortikosteroīdi, mesalazīns vai sulfasalazīns, parenterāli vai enterāli
Remisijas uzturēšana	Mesalazīns vai sulfasalazīns, ar šķiedrvielām bagāta diēta, vitamīnu un mikroelementu deficīta kompensācija
Hroniska aktīva un sarežģīta gaita, steroīdu atkarība, remisijas uzturēšana pēc ārstēšanas ar ciklosporīnu vai takrolīmu	Azatioprīns

Būtisku zāļu devas atkarībā no vecuma nespecifiska čūlaina kolīta ārstēšanai bērniem

Sagatavošana	Deva
Prednizolons utt.	1–2 mg/kg dienā iekšķīgi vai intravenozi (40–60 mg)
Sulfasalazīns	25–75 mg/kg dienā (4 g/dienā)
Mesalazīns	30–60 mg/kg dienā (4,8 g/dienā)
Azatioprīns	1–2 mg/kg dienā, kontrolējot 6-MP metabolītu saturu asins serumā
6-merkaptopurīns	1–1,5 mg/kg dienā, kontrolējot 6-MP metabolītu saturu asins serumā
Ciklosporīns	4–8 mg/kg dienā iekšķīgi vai intravenozi (seruma saturs 200–250 mcg/ml)
Takrolims	0,15 mg/kg dienā iekšķīgi (seruma saturs 10–15 mcg/ml)
Infliksimabs	5 mg/kg intravenozi

Krona slimības terapijas izvēles algoritms

Slimības iezīmes	Sagatavošana
Paasinājums	Lokāli lietojami GC līdzekļi (budesonīds) un sistēmiski lietojami līdzekļi (prednizolons), mesalazīns vai sulfosalazīns. Imūnsupresanti (azatioprīns, 6-merkaptopurīns). Elementāra diēta.
Remisijas uzturēšana	Mesalazīns vai sulfasalazīns. Ar šķiedrvielām bagāta diēta, vitamīnu un mikroelementu deficīta kompensācija, holestiramīns hologēna caurejas gadījumā.
Hroniski aktīva un sarežģīta gaita	Azatioprīns, antivielas pret audzēja nekrozes faktoru A

Krona slimības ārstēšanai bērniem nepieciešamo būtisko zāļu devas atkarībā no vecuma

Sagatavošana	Deva
Prednizolons, hidrokortizons	1–2 mg/kg dienā iekšķīgi vai intravenozi (40–60 mg)
Budezonīds	9 mg — sākuma deva, 6 mg — uzturošā deva
Sulfasalazīns	25–75 mg/kg dienā (4 g/dienā)
Mesalazīns	30–60 mg/kg dienā (4,8 g/dienā)
Metronidazols	10–20 mg/kg dienā
Azatioprīns	1–2 mg/kg dienā, kontrolējot 6-MP metabolītu saturu asins serumā
6-merkaptopurīns	1–1,5 mg/kg dienā, kontrolējot 6-MP metabolītu saturu asins serumā
Metotreksāts	15 mg/m2 (25 mg/dienā)
Talidomīds	1–2 mg/kg (vienreizēja deva naktī)
Infliksimabs	5 mg/kg intravenozi

Prognoze

Vairumam iekaisīgu zarnu slimību formu prognoze ir nelabvēlīga, īpaši komplikāciju gadījumā (nespecifiska čūlainā kolīta gadījumā - resnās zarnas toksiska paplašināšanās vai perforācija, zarnu asiņošana, sepse, tromboze un trombembolija, resnās zarnas vēzis; Krona slimības gadījumā - stenoze un striktūras, fistulas, abscesi, sepse, tromboze un trombembolija, resnās zarnas vēzis).