Zarnu endoskopijas tehnika

Divpadsmitpirkstu zarnas izmeklēšanā visplašāk tiek izmantoti duodenoskopi ar laterālo optiku, kas ir visērtāk tāda anatomiski sarežģīta orgāna kā divpadsmitpirkstu zarna izmeklēšanai un operāciju veikšanai tajā. Duodenoskopiju var veikt arī, izmantojot ierīces ar gala optiku. Tām ir vislielākās priekšrocības, izmeklējot pacientus, kuriem veikta kuņģa rezekcija, izmantojot Bilrota-II metodi.

Duodenoskopija ar endoskopiem ar gala optiku sākas ar pilora apskati, ko veic, noliecot endoskopa distālo galu uz augšu un spiežot ierīci uz priekšu. Jo zemāks ir kuņģa tonuss un jo vairāk tas noslīd, jo vairāk endoskopa galam jābūt noliektam. Ja endoskops atrodas pie pilora, tad var redzēt lielu daļu no sīpola priekšējās un augšējās sienas, un, nedaudz noliecot zarnu uz aizmuguri, var pārbaudīt pat Kapandži postbulbārā sfinktera zonu.

Izejot cauri pilora gredzenam un mainot endoskopa distālā gala pozīciju, ir iespējams apskatīt lielu daļu divpadsmitpirkstu zarnas sīpola sieniņu un tā aizmugurējo izliekumu. Nepietiekamas relaksācijas gadījumā pilors spazmatiski saraujas, un ir jāpieliek pūles, lai izietu cauri endoskopam, kas dziļi iekrīt sīpola dobumā un sasniedz divpadsmitpirkstu zarnas priekšējo-augšējo sienu tās augšējā izliekuma zonā. Šajā gadījumā vai nu redzes lauks kļūst sarkans (endoskops atrodas cieši blakus gļotādai), vai arī ir skaidri redzams gļotādas bārkstiņu raksts (endoskops atrodas tās tuvumā). Dažreiz endoskops sasniedz divpadsmitpirkstu zarnas augšējā horizontālā zara gala daļu un pat lejupejošo daļu. Ātra pilora iziešana un endoskopa dziļa iekļūšana zarnās var izraisīt zarnu traumu un pat tās perforāciju čūlas gadījumā.

Divpadsmitpirkstu zarnas sīpols pēc endoskopa iziešanas aiz pilora izskatās kā trīsstūrveida prizma, kuras virsotne atbilst augšējam divpadsmitpirkstu zarnas līkumam. Priekšējā siena atrodas pulksten 9 virzienā, aizmugurējā siena - pulksten 3 virzienā. Pārbaudot zarnu sienas, jānovērtē to forma, tonuss, elastība un stiepes spēja gaisa ieelpošanas laikā.

Tālāk ievietojot endoskopu, tas ir jāgriež ap savu asi pulksteņrādītāja virzienā un distālais gals jāliec atpakaļ (uz aizmuguri). Gludo spuldzes virsmu divpadsmitpirkstu zarnas augšējā horizontālā zara distālajā pusē aizstāj salocīts reljefs, kas ir īpaši izteikts sfinktera rajonā. Endoskopam virzoties uz priekšu, redzes laukā parādās divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas ārējā siena, pret kuru tas balstās, virzoties uz priekšu.

Lai ievietotu endoskopu ar gala optiku dilstošajā daļā un pārbaudītu divpadsmitpirkstu zarnas mazo un lielo kārniņu, endoskopu nepieciešams pārvietot uz priekšu, pagriezt pretēji pulksteņrādītāja virzienam un saliekt pa kreisi un uz leju.

Izmantojot endoskopus ar laterālo optiku, vārtnieks ir skaidri redzams no attāluma, un nav nepieciešams mainīt distālā gala pozīciju. Kad ierīce ir novietota pie vārtnieka, redzes laukā atrodas tikai gredzena augšējā daļa, un tā pilnīgai pārskatīšanai ir nepieciešams noliekt endoskopa distālo galu uz leju. Virzoties garām vārtniekam, endoskopa gals sasniedz spuldzes augšējo sienu, un tās sienas ir redzamas, pateicoties ierīces rotācijas kustībām ap savu asi, kustībām uz priekšu un atpakaļ, kā arī distālā gala noliekšanai uz leju. Fibroendoskops ir pastāvīgi jāfiksē ar roku, kamēr tas atrodas divpadsmitpirkstu zarnas spuldzē, jo peristaltika to spiež vārtnieka virzienā. Žults un gļotas, kas uzkrājas zarnu lūmenā un traucē izmeklējumu, tiek aspirētas caur endoskopu.

Sīpola gļotāda ir bālāka nekā kuņģa rajonā, ar nelielām, smalkām gareniskām krokām, kas brīvi iztaisnojas, kad tiek iesūknēts gaiss. Gļotāda ir samtaina, tai ir šūnains izskats, sulīga, tās krāsa ir gaiši rozā, un uz tās dažreiz ir redzams smalki cilpains asinsvadu raksts. Svarīgs orientieris ir augsta pusmēness kroka, kas atrodas 3-6 cm attālumā no vārtnieka un nepazūd, kad tiek iesūknēts gaiss. Tā it kā atdala sīpolu no pārējās divpadsmitpirkstu zarnas. Šo vietu sauc par sīpola leņķi. Daži pētnieki uzskata, ka divpadsmitpirkstu zarnas sīpola leņķa rajonā atrodas fizioloģisks sfinkteris. Tomēr šajā vietā ne vienmēr notiek pilnīga zarnu sienas aizvēršanās, kā rezultātā paliek sprauga, caur kuru notiek žults atplūde no divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas. Dažos gadījumos refluksa laikā neliels daudzums putojoša žults tiek izmests ampulā no zarnas distālās daļas.

Ievietojot endoskopu divpadsmitpirkstu zarnas dilstošajā daļā, vispirms tas jāpagriež pulksteņrādītāja virzienā ap asi un jānoliec uz leju, bet pēc augšējā leņķa sasniegšanas un nolieciena, gluži pretēji, jāpagriež pretēji pulksteņrādītāja virzienam. Divpadsmitpirkstu zarnas dilstošās daļas cilindriskais kanāls vidusdaļā ir nedaudz sašaurināts, kur zarnu šķērso šķērszarnas mezentērija ar tajā esošo vidējo kolikas artēriju. Šīs artērijas pulsācija tiek pārnesta caur zarnas sieniņu un ir redzama endoskopijas laikā. Dilstošās daļas gļotāda, tāpat kā sīpola gala daļa, veido skaidri noteiktas apļveida krokas (Kerkroga krokas). Tuvāk apakšējam līkumam tās kļūst lielākas, un zarnas lūmens paplašinās. Gļotādas krāsa ir rozā ar dzeltenīgu nokrāsu, kas ir saistīta ar uz tās virsmas esošo žulti.

Gar divpadsmitpirkstu zarnas dilstošās daļas posterointernālo sienu stiepjas gareniska izvirzījums, ko veido kopējais žultsvads, kas iet caur tās sienu. Šis izvirzījums beidzas dilstošās daļas vidū ar pacēlumu - lielu divpadsmitpirkstu zarnas kārniņu ar dažādu izmēru (0,4-1 cm) un formu. Ārēji tas atgādina polipu uz plata pamatnes vai atgādina konusu, vai puslodes veidojumu. Kārniņas virsma ir dzelteni oranžā krāsā, atšķirībā no apkārtējās gaiši rozā divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas. Kārniņas centrā ir atvere, caur kuru atveras kopējais žultsvads un aizkuņģa dziedzera vads. Dažreiz tiek atrastas nevis viena, bet divas kārniņas (mazā divpadsmitpirkstu zarnas kārniņa). Ne vienmēr ir iespējams skaidri apskatīt lielo divpadsmitpirkstu zarnas kārniņu, īpaši ar endoskopu ar gala optiku, jo dažos gadījumos virs tās karājas gļotādas kroka. Duodenoskops ar sānu novērošanas caurulīti ir ērtāks lielās kārniņas apskatei. Bet tajā pašā laikā tas ir sliktāks divpadsmitpirkstu zarnas sienas apļveida apskatē. Lai pārvietotu divpadsmitpirkstu zarnas kārpu no "profila" pozīcijas uz "sejas" pozīciju, bieži vien ir nepieciešams pārvietot pacientu uz guļus stāvokli un novietot endoskopa galu zem kārpas, noliecot ierīces distālo galu uz leju un pa labi.

Divpadsmitpirkstu zarnas un tukšās zarnas apakšējo horizontālo un augšupejošo zaru pārbaude tiek veikta, pakāpeniski uzmanīgi virzot endoskopu uz priekšu un mainot ierīces pozīciju, pagriežot to ap savu asi un saliecot distālo galu vienā vai otrā plaknē.

Duodenoskopijas beigās pacientam jāapgriežas uz vēdera un jāatraujas. Ja tika veikta biopsija, tad, lai novērstu asiņošanu no bojātajām gļotādas vietām, intramuskulāri jāievada 2 ml 1% vikasola šķīduma. Ēšana ir atļauta 1,5–2 stundas pēc izmeklēšanas.