Žokļa iekaisuma slimību rentgenoloģiskās pazīmes

Žokļu iekaisuma slimības visbiežāk novērojamas bērniem vecumā no 5 līdz 10 gadiem un pacientiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Visbiežāk odontogēnais osteomielīts galvenokārt rodas apakšžoklī (līdz pat 93% no visiem gadījumiem); 35–55% no visiem osteomielīta pacientiem ir skarti žokļi.

Kaulu infekcija rodas no periapikāliem perēkļiem akūta un hroniska periodontīta saasināšanās gadījumā, retāk - no marginālajām zonām periodontīta un radikulāru cistu supurācijas gadījumā. Osteomielīts var attīstīties arī tad, ja pēc zoba ekstrakcijas inficējas ligzda.

Atkarībā no organisma reaktivitātes stāvokļa un mikrofloras patogenitātes iekaisuma procesā tiek iesaistīta neliela kaulu audu platība 3-4 zobu robežās vai lielas kaulu platības - puse no žokļa vai viss žoklis (difūzais osteomielīts).

Neskatoties uz to, ka strutaina kušana sākas jau 3.-4. dienā no slimības sākuma, pirmās akūta osteomielīta radioloģiskās pazīmes parādās tikai pēc 10-14 dienām. "Vainoīgā" zoba virsotnē tiek noteikts hroniska periodontīta attēls. Agrākās (2.-3. dienā) netiešās radioloģiskās pazīmes var būt apžokļa mīksto audu sabiezējums un deformācija, kas ir skaidri redzama elektroradiogrāfijās. Rentgenogrammā redzami apaļas vai ovālas formas kaulaudu retināšanas perēkļi ar nelīdzenām kontūrām, kas dažviet saplūst viens ar otru, un neasimilēts lineārs periostīts.

Pēc spontānas strutu atdalīšanās sākas osteomielīta subakūtais periods, kam raksturīgs destruktīvā procesa pastiprināšanās. Šī perioda ilgums ir 10–12 dienas, difūzā osteomielīta gadījumā – līdz 3 nedēļām. Kaula nekrozi izraisa tā asinsapgādes traucējumi asinsvadu trombozes un toksisku vielu iedarbības dēļ. Granulācijas audi, kas veidojas no kaulu smadzeņu neosteogēnās stromas, ir iesaistīti kaula nekrotisko apgabalu atgrūšanā – sekvestru veidošanā. Pēc atgrūšanas sekvesters atrodas abscesa dobumā. Rentgenogrammā sekvesters izskatās kā blīvāka ēna, dažreiz ar nelīdzenām, "apēstām" kontūrām, uz retināta perēkļa fona. Savlaicīga sekvesteru atklāšana ir svarīgs diagnostikas uzdevums, kura risinājums nosaka operācijas indikācijas un osteomielīta ārstēšanas panākumus, jo sekvesteru klātbūtne traucē dzīšanu. Operācija – sekvestrektomija – tiek veikta ar pilnīgu sekvestera atgrūšanu.

Hroniska osteomielīta ilgums ir no 1 mēneša līdz vairākiem gadiem, kura laikā turpinās nekrotisko kaulu apgabalu norobežošana (atdalīšana), sekvestru atgrūšana un fistulu veidošanās. Jauniem pacientiem alveolu rajonā esošo poraino sekvestru atgrūšana notiek pēc 3-4 nedēļām, bet kortikālo sekvestru - pēc 6-7 nedēļām. Žokļa deformācija palielinās periosteālo slāņu asimilācijas dēļ.

Sekvestru noteikšana rentgenogrammās dažkārt ir diezgan sarežģīts uzdevums. Atpazīšanu vienkāršo granulācijas audu demarkācijas izciļņa veidošanās ap sekvestru, kas definēta kā apgaismojuma josla ap intensīvāku sekvestra ēnu. Papildu ēnas noteikšana, kas stiepjas ārpus žokļa mīkstajos audos, aizdomīgās zonas pozīcijas izmaiņas atkārtotos identiskos rentgenogrammās neapšaubāmi norāda uz sekvestra klātbūtni.

Ekstrahēta zoba ligzdas osteomielīta gadījumā process sākas ar kortikālās gala plāksnes fragmentāciju, pēc tam notiek starpradikulārās starpsienas iznīcināšana, palielinās ligzdas izmērs un ir redzami kortikālie sekvesteri.

Ja perimaxillary abscess un flegmonas netiek savlaicīgi atvērtas, rodas kontakta osteomielīts ar kortikālo sekvestrāciju veidošanos. Pēc sekvestrācijas saglabājas ievērojami kaulu defekti.

Izteiktas destruktīvas izmaiņas un lielu sekvestru veidošanās var izraisīt patoloģiska lūzuma attīstību. Nepareizas un nelaikā veiktas ārstēšanas gadījumā, īpaši gados vecākiem pacientiem ar samazinātiem reparatīvajiem procesiem, var veidoties pseidoartroze ar patoloģisku kustīgumu. Gados vecākiem cilvēkiem bieži tiek novērots netipiski sastopams hronisks osteomielīts ar produktīvas reakcijas (hiperplastiskas, hiperostotiskas) pārsvaru, kas galvenokārt skar apakšžokli. Rentgenogrammā redzami asimilēti periosta slāņi ar garozas sabiezējumu, izteiktas osteosklerozes perēkļi, kaulu smadzeņu telpu obliterācija. Sekvesteri neveidojas, parādās fistulu trakti.

Traumatisks osteomielīts kā žokļa lūzumu komplikācija attīstās 3–25 % gadījumu. Tā rašanās biežumu ietekmē traumas smagums, atvērta lūzuma klātbūtne, medicīniskās palīdzības meklēšanas laiks un nepietiekama žokļa fragmentu imobilizācija. Ilgstoša mīksto audu tūska lūzuma zonā apgrūtina kaula brūces strupošanās sākuma savlaicīgu atklāšanu.

Pirmās traumatiska osteomielīta radiogrāfiskās pazīmes: pieaugoša plankumaina osteoporoze, fragmentu malējo sekciju izplūšana un nevienmērīgums, lūzuma līnijas platuma palielināšanās, fragmentu pārvietošanās saistaudu rētas veidošanās traucējumu dēļ tiek novērotas 8-10 dienas pēc slimības klīnisko simptomu rašanās.

Nelielu fragmentu un kaulu fragmentu marginālo daļu nekrozes gadījumā sekvesteri rentgenogrammās ir redzami kā blīvākas ēnas. Atkārtotās rentgenogrammās fragmenti maz mainās, gar kontūru var parādīties smalka ēna endosteālā kaula veidošanās dēļ. Sekvestru ēna kļūst intensīvāka 2–3 nedēļu laikā. Par fragmenta nekrozi liecina arī tā pārvietošanās identisku atkārtotu rentgenogrammu analīzes laikā. Nelieli sekvesteri un fragmenti var uzsūkties 2–3 mēnešu laikā. Asinsapgādes īpatnību dēļ pat mazi fragmenti sejas viduszonā saglabā savu dzīvotspēju.

Sklerotiskas izmaiņas traumatiskā osteomielīta gadījumā ir reti sastopamas. Periostāla reakcija lineāra eksfoliēta periostīta veidā ir redzama tikai gar ķermeņa apakšējo malu un gar apakšžokļa zara aizmugurējo malu.

Osteomielīta gadījumā var tikt skarta ne visa fragmentu virsma, bet tikai ierobežotas zonas (stiepļu šuves zona, alveolu malas zona). Hroniskas procesa gaitā lūzuma dzīšana notiek citās zonās, veidojoties kaula rētainim. Šādos gadījumos dažreiz tikai rentgena izmeklēšana ļauj aizdomām par komplikācijas klātbūtni.

Ja procesā ir iesaistīta augšžokļa deguna blakusdobuma gļotāda, osteomielīta gaitu sarežģī odontogēns sinusīts. Iekaisuma process galvenokārt lokalizējas audos ap "izraisošā" zoba sakni, savukārt tiek skarta tikai deguna blakusdobuma apakšējo daļu gļotāda. Šādos gadījumos slimības atpazīšanā liela nozīme ir rentgenoloģiskai izmeklēšanai. Vispārīgi zoda-deguna rentgenogrammas vairumā gadījumu neatrisina diagnostikas grūtības. Dažreiz, veicot rentgenogrammu vertikālā stāvoklī, ir redzams horizontāls šķidruma līmenis, ja nav traucēta šķidruma aizplūšana no deguna blakusdobuma. Informatīvākas ir panorāmas sānu rentgenogrammas un tomogrammas, kā arī zonogrammas frontāli-deguna projekcijā. Attēlos redzama nevienmērīga visas gļotādas sabiezēšana vai tikai apakšējās sienas rajonā.

Radiopagnētisko vielu ievadīšana sinusā (sinusogrāfija) nesniedz nepieciešamo informāciju par gļotādas stāvokli.

Žokļa osteomielīts bērniem. Bērniem osteomielīts rodas primāro molāru un pirmo pastāvīgo molāru apvidū augšējā un apakšējā žoklī. Kaulu anatomiskās struktūras īpatnības ar to nepietiekamo mineralizāciju nosaka difūzo iekaisuma procesa gaitu bērniem. Rentgenogrammās akūtā periodā slimības pirmajās dienās, neskatoties uz izteikto klīnisko ainu, primāro molāru bifurkācijas zonā tiek konstatēti tikai kaulu audu destrukcijas perēkļi (hroniska granulējoša periodontīta attēls). Jau 1. nedēļas beigās var parādīties kaulu audu retināšanas perēkļi, lineāri periosta slāņi un mīksto audu ēna.

Hroniska osteomielīta gadījumā pastāvīgo zobu rudimenti arī tiek pakļauti sekvestrācijai, izzūd folikula aizverošās kortikālās plāksnes attēls, tiek traucēta zoba veidošanās; vēlākajos posmos rudimenta kontūras kļūst neskaidras un tas nobīdās.

Hiperplastiskā osteomielīta formā žokļa deformācija rodas izteiktu periostālo slāņu dēļ. Lai iegūtu priekšstatu par porainās vielas stāvokli, nepieciešams veikt tomogrāfijas izmeklējumu, kas ļauj noteikt kaulu audu retināšanas zonas, kurās nav sekvestrācijas. Grūtības rodas slimības diferenciāldiagnozē ar audzējiem, īpaši ar osteogēnu sarkomu, ko dažkārt var pārvarēt tikai ar histoloģisku izmeklēšanu. Jāatzīmē, ka atšķirībā no osteogēnām sarkomām, osteomielīta gadījumā periostālie slāņi ir lineāri.

Hematogēns osteomielīts jaundzimušajiem un agrā bērnībā rodas kā piodermas, pemfigusa, nabas sepses, pneimonijas, mātes mastīta, meningīta un mediastinīta komplikācija. Hematogēna osteomielīta gadījumā tiek skartas aktīvās kaulu augšanas zonas: apakšžoklī - kondilārais izaugums ar tendenci iesaistīt locītavu patoloģiskajā procesā, augšžoklī - orbītas mala, alveolārais izaugums un zobu rudimentu zona. 6.-7. dienā pēc slimības sākuma rentgenuzņēmumā atklājas neskaidrs, izplūdis kaulu raksts. Dažās vietās saplūst apaļi un ovāli retināšanas perēkļi. Hematogēnam osteomielītam raksturīga nozīmīgu kaula daļu iesaistīšanās procesā. Sūkļaini un kortikāli sekvesteri kļūst redzami 3.-4. nedēļā. Periosteālu nogulšņu noteikšana gar žokļa ārējo virsmu, aizmugurējo malu un paralēli pamatnei norāda uz hronisku slimības gaitu.

Žokļu starojuma bojājumi. Plaši izplatītā staru terapijas izmantošana žokļu un sejas-žokļu ļaundabīgo audzēju ārstēšanā un lielas starojuma slodzes uz augšžokļiem un apakšžokļiem radikāla staru terapijas kursa laikā nosaka to starojuma bojājumu relatīvi augsto biežumu.

Pirmais osteomielīta attīstības klīniskais simptoms ir sāpes. Vēlāk parādās osteoporoze, destrukcijas zonas, poraini un kortikāli sekvestrācijas audumi, un var rasties patoloģiski lūzumi. Radiācijas osteomielītam raksturīga ilga, letarģiska gaita, sekvestrācija notiek tikai pēc 3–4 mēnešiem. Rentgenogrāfiskā attēla raksturīga iezīme ir periosta reakcijas neesamība.

Augšanas zonu apstarošana bērnībā un pusaudža gados izraisa augšanas pārtraukšanu atbilstošajās zonās.