Žokļa un zobu traumas rentgenoloģiskās pazīmes

Žokļu un zobu traumatisku ievainojumu rentgendiagnostika

Žokļu un sejas zonas traumatisku ievainojumu gadījumā rentgena izmeklēšana ir obligāta. Gadījumos, kad lūzuma klīniskā diagnoze nerada šaubas, rentgena uzņēmums tiek veikts ne tikai dokumentācijas nolūkos, bet arī, lai iegūtu papildu vērtīgu informāciju par lūzuma raksturu un atrašanās vietu, fragmentu un šķembu skaitu, novietojumu un pārvietojumu, zobu sakņu un dobumu stāvokli. Atkārtoti rentgena uzņēmumi, kas tiek veikti pēc repozicijas, tiek izmantoti, lai novērtētu fragmentu pareizu novietojumu un lūzuma dinamiku (apakšžokļa fotogrāfijas tiek uzņemtas pēc 2 nedēļām un 2-3 mēnešiem, bet sejas vidusdaļas fotogrāfijas - pēc 3-4 nedēļām pēc repozicijas).

Žokļa lūzumi veido aptuveni 2% no visiem skeleta kaulu lūzumiem, un pārsvarā ir apakšžokļa lūzumi, kas bieži vien ir saistīti ar citu sejas galvaskausa kaulu bojājumiem.

Rentgenogrāfiskas lūzuma pazīmes. Atkarībā no darbības mehānisma izšķir tiešos (rodas spēka pielikšanas vietā) un netiešos jeb atstarotos (rodas attālumā no darbības vietas) lūzumus.

Lūzums var būt viens vai vairāki (kaula lūzums vairākās vietās).

Ņemot vērā lūzuma plaknes gaitu attiecībā pret kaula garo asi, izšķir šķērsvirziena, gareniskos un slīpos lūzumus.

Atkarībā no lūzuma līnijas attiecības ar temporomandibulāro locītavu ir iespējami ekstraartikulāri un intraartikulāri lūzumi. Kapsulas piestiprināšanās līmeņa mainīguma dēļ daži kondilārā izauguma kakliņa lūzumi ir intraartikulāri. Kondilārā izauguma lūzumus ir vissliktāk atklāt.

Galvenās lūzuma radioloģiskās pazīmes ir kaula integritātes bojājumi un fragmentu pārvietošanās, kas norāda uz pilnīgu kaula lūzumu.

Subperiostālu nepilnīgu lūzumu (plaisu) gadījumā fragmentu nobīde nenotiek. Nobīdi izraisa pie fragmentiem piestiprināto muskuļu darbības spēks un saraušanās. Lūzumi ar ādas bojājumiem, gļotādas plīsumiem, kas iet cauri dobumu kortikālajai plāksnei, augšžokļa blakusdobumam un deguna dobumam, tiek klasificēti kā atvērti. Iekaisuma izmaiņas zobu periodontā un periapikālajos audos, kas atrodas uz lūzuma līnijas, var izraisīt traumatisku osteomielītu.

Rentgenogrammā konstatēto fragmentu nobīde ir patognomoniska lūzuma pazīme, kas novērš nepieciešamību pēc atšķirīgas atpazīšanas. Lai noteiktu fragmentu nobīdi, nepieciešams veikt rentgenogrammas vismaz divās savstarpēji perpendikulārās projekcijās.

Ja klīniskā aina rada aizdomas par lūzumu, ja lūzums netiek diagnosticēts rentgenogrammā, atkārtoti attēli tiek veikti pēc 2–3 dienām. Osteoporozes un kaulu siju resorbcijas dēļ fragmentu galos lūzuma līnija kļūst platāka un rentgenogrammā ir labāk definēta.

Kaulu siju integritātes pārkāpuma dēļ lūzuma līnija tiek noteikta kā apgaismības josla ar neskaidrām kontūrām. Lūzuma līnija ir visspilgtāk redzama, ja tiek pārkāpta kaula kortikālo daļu (žokļa vai ligzdas kortikālo plākšņu) integritāte.

Lūzuma līnijas attēls attēlā mainās atkarībā no pētījuma projekcijas apstākļiem. Ja centrālais stars iet paralēli lūzuma plaknei, attēlā ir redzama kaulaudu retināšanas josla vai līnija. Ja apakšžokļa lingvālās un bukālās kortikālās plāksnes ir lūzušas dažādos līmeņos, attēlā ir redzamas divas lūzuma līnijas, kas veido ovālu un imitē sasmalcinātu lūzumu. Šādos gadījumos panorāmas tomogrammas atrisina diagnostikas grūtības.

Gareniskas nobīdes gadījumā ar fragmentu pārklāšanos to superpozīcijas dēļ lūzuma zona izskatās kā sloksnes formas sablīvēta zona. Sarežģītos lūzumu diagnostikas gadījumos datortomogrāfija var sniegt ievērojamu palīdzību.

Apakšžokļa lūzumi

Apakšžokļa struktūras anatomiskās iezīmes nosaka lūzumu iecienītāko lokalizāciju: ilkņa līmenī, gar viduslīniju (kas atbilst starpžokļu šuvei), muskuļu izauguma leņķa un kakla rajonā.

Starp faktoriem, kas ietekmē fragmentu pārvietošanos (iedarbības spēka virziens, paša fragmenta masa), vissvarīgākā ir fragmentam piestiprināto muskuļu vilkme.

Fragmentu pārklāšanās notiek ar šķērsvirziena un slīpiem lūzumiem žokļa zara rajonā, žokļa ķermeņa dubultlūzumiem, kondilārā izauguma kakla lūzumiem. 40% gadījumu novēro dubultlūzumus, 4,5-6% - trīskāršus lūzumus.

Apakšžokļa traumatisku traumu gadījumā ieteicama šāda radiogrāfiskās izmeklēšanas pieeja:

1. Visiem pacientiem tiek veikta tieša frontālā-deguna rentgenogrāfija, kas ļauj identificēt vairākus citu kaulu (zigomātisko arku, galvaskausa integumentāro kaulu) lūzumus, no kuriem daži klīniski nav skaidri izteikti un dažreiz ir nejauša rentgena atradne. Projekcijas deformāciju dēļ diastozes izmērs šajos attēlos ir lielāks nekā patiesībā;
2. Lai iegūtu priekšstatu par alveolārās daļas, iedobumu kortikālo plātnīšu un zobu stāvokli lūzuma zonā, tiek veiktas intraorālas kontakta rentgenogrammas. Ja tas nav iespējams, tiek veiktas ekstraorālas rentgenogrammas slīpās kontakta projekcijās. Katrā konkrētā gadījumā tehnikas izvēli nosaka lūzuma atrašanās vieta;
3. lai pārbaudītu žokļa priekšējās daļas, tiek veikta tieša panorāmas rentgenogrāfija;
4. žokļa ķermeņa, leņķa un zara lūzumu gadījumā tiek veiktas ortopantomogrammas vai sānu rentgenogrammas;
5. Kondilārā izauguma lūzumu gadījumā tiek veiktas apakšējā žokļa ķermeņa un zara ortopantomogrammas un sānu rentgenogrammas. Galvas lūzumu un kakla augstu lūzumu gadījumā nepieciešamas temporomandibulārās locītavas tomogrammas vai zonogrammas sānu projekcijā ar atvērtu muti.

Agrā bērnībā dominē subperiostāli zaļknābja lūzumi, un fragmentu nobīde ir reta. Bērniem vecumā no 3 līdz 9 gadiem traumas gadījumā vājākā vieta ir kondilārā izauguma kakls. Kakla lūzumi (trauma tikai kaklā vai kombinācijā ar citu daļu bojājumiem) veido 30% no visiem apakšžokļa lūzumiem.

Augšžokļa lūzumi

Augšžokļa lūzumi bieži vien tiek kombinēti ar citu sejas galvaskausa kaulu un dažreiz arī galvaskausa pamatnes kaulu bojājumiem. Ņemot vērā "vājuma līnijas", Leforts identificēja trīs lūzumu veidus, kas tīrā veidā ir ārkārtīgi reti. Augšējais lūzums (Leforts III tips): lūzuma līnija iet cauri deguna un asaru kauliem, orbītas pamatnei sfenoidālā kaula pterigoidālā izauguma virzienā, vaiga kaula lūzums ar augšžokli un deguna kauliem no galvaskausa pamatnes. Vidējais lūzums (Leforts II tips): lūzuma plakne iet cauri deguna, asaru kauliem, orbītas pamatnei, augšžokļa-zigomatiskā šuvei, novērojams augšžokļa lūzums no galvaskausa pamatnes un vaiga kaula. Apakšējā lūzuma gadījumā (Leforts I tips) lūzuma plakne iet cauri alveolārajiem izaugumiem (alveolārā izauguma lūzums), augšžokļa tuberkuliem un sfenoidālā kaula pterigoidālo izaugumu apakšējām daļām. Ar šiem lūzumiem alveolārais izaugums ar zobiem tiek nobīdīts un sakodiens tiek traucēts. Netieša rentgenogrāfiska lūzuma pazīme ir augšžokļa deguna blakusdobuma pneimatizācijas samazināšanās asiņošanas un vienas no tās sieniņu integritātes pārkāpuma dēļ. Vidussejas lūzumi var izraisīt traumatisku sinusītu. Kakla mīksto audu asiņošana un pietūkums pārskata rentgenogrammā imitē augšžokļa deguna blakusdobuma aptumšošanas ainu. Diferenciāldiagnozē palīdz ortopantomogrāfija, tomogrāfija un zonogrāfija, vēlams, pacientam atrodoties vertikālā stāvoklī. Ja tiek pārkāpta žokļa ķermeņa integritāte un mīkstajos audos nokļūst gaiss, rodas emfizēma ar tipisku rentgenogrāfisku ainu.

Sakarā ar relatīvi ātro fragmentu saistaudu fiksāciju, pat to pārvietošanas gadījumā rodas izteiktas deformācijas un funkcionāli traucējumi, kuru novēršanai nepieciešamas sarežģītas rekonstruktīvās operācijas. Tas nosaka nepieciešamību pēc iespējas īsākā laikā atpazīt traumatiskus ievainojumus, lai veiktu fragmentu pārvietošanu.

Augšžokļa traumatisku traumu gadījumā tiek veikti šādi attēli:

1. zoda-deguna rentgenogramma;
2. pusaksiāls vai aksiāls rentgenogramma;
3. sānu panorāmas galvaskausa rentgenogramma;
4. ortopantomogramma;
5. lai pārbaudītu žokļa frontālās daļas - tiešu panorāmas rentgenogrammu;
6. Lai novērtētu alveolārā izauguma un zobu stāvokli lūzuma zonā - intraorālie kontakta rentgenogrammas, cieto aukslēju sakodiena rentgenogrammas, ekstraorālie kontakta rentgenogrammas slīpā projekcijā.

Zigomatiskā kaula lūzums

Visbiežāk lūzumi ir vaiga kaula temporālajā izaugumā, kas ir atdalīts gan no temporālā kaula, gan vaiga kaula ķermeņa, fragmentam virzoties uz iekšu un uz leju.

Kad zigomatiskais kauls ir ievainots, tā ķermenis bieži tiek pārvietots uz iekšu, iekļūst augšējā žoklī un asiņo augšžokļa sinusā.

Lai lokalizētu lūzumu un noteiktu fragmentu pārvietojumu, tiek veikta galvaskausa rentgenogrāfija aksiālajā projekcijā. Šīs zonas mērķtiecīga tangenciāla rentgenogrāfija ir diezgan informatīva: filmas kasete ir novietota zem žokļa leņķa, centrālais stars ir vērsts no augšas uz leju pa pieskari zigomatiskajai arkai perpendikulāri filmai.

Lūzumu dzīšana

Lūzumu dzīšana notiek asins recekļu metaplāzijas rezultātā perimaxillary mīkstajos audos (parosteal callus), pateicoties kaulu smadzeņu atstarpes oderējošā endosta (endosteal callus) un periosta (periosteal callus) reakcijai.

Aptuveni 35 dienas pēc traumas osteoīdie audi kalcificējas un pārvēršas kaulā. Rentgenogrammā pārkaulojušies periosta slāņi visbiežāk tiek noteikti kā lineāra ēna gar apakšžokļa malu. Lai gan kaula struktūras atjaunošanās lūzuma līnijas zonā tiek pabeigta 3–4 mēnešu laikā, lūzuma līnija attēlos ir redzama 5–8 mēnešus. Kaula trabekulu orientācija lūzuma plaknē atšķiras no galveno kaula trabekulu dominējošā horizontālā virziena blakus esošajā porainajā kaula vielā.

Mazo fragmentu rezorbcija turpinās 2-3 mēnešus. Lūzuma saplūšana kondilārā izauguma galvas un kakla rajonā notiek ātrāk (pēc 3-4 mēnešiem lūzuma līnija vairs nav nosakāma).

Lūzumu dzīšanas komplikācijas

Viena no biežākajām žokļa lūzumu komplikācijām ir traumatisks osteomielīts. Komplikācijas ietver arī viltus locītavas (pseidoartrozes) veidošanos gar lūzuma līniju ar pastāvīgu kaula nepārtrauktības traucējumu, kā rezultātā var rasties šai daļai netipiska kustīgums. Viltus locītavas veidošanās var būt saistīta ar nepareizu fragmentu novietojumu un fiksāciju, mīksto audu izvietojumu starp tiem, traumas smagumu (ievērojamas kaula daļas zudumu, mīksto audu saspiešanu) vai asinsapgādes traucējumiem kaulu fragmentiem.

Patoloģiskās kaulu kustīguma noteikšana klīniskās izmeklēšanas laikā ļauj diagnosticēt pseidoartrozi. Tomēr patoloģiskā kustīgums var nebūt fragmentu fiksācijas dēļ ar šķiedru audiem. Šādos gadījumos visinformatīvākā ir rentgena izmeklēšana divās savstarpēji perpendikulārās projekcijās, dažreiz kombinācijā ar tomogrāfiju.

Pseidoartrozes rentgenogrammā nav redzama kaula rētas ēna, kas savieno fragmentus, fragmentu gali ir noapaļoti un izlīdzināti, dažreiz pārklāti ar noslēdzošu kortikālu plāksnīti. Telpu starp fragmentiem, kas piepildīta ar saistaudiem, sauc par locītavas spraugu. Atkarībā no kaula veidošanās procesu smaguma pakāpes un fragmentu formas izšķir atrofisku un hipertrofisku pseidoartrozi.

Apakšžokļa dislokācija

Temporomandibulārās locītavas struktūras topogrāfisko un anatomisko īpatnību dēļ visbiežāk rodas priekšējās dislokācijas. Dislokācijas cēlonis ir trauma vai pārāk plaša mutes atvēršana, īpaši veicot medicīniskas manipulācijas. Dislokācijas tiek klasificētas kā pilnīgas un nepilnīgas (subluksācijas), vienpusējas un divpusējas.

Rentgena izmeklēšanas mērķis ir noteikt, vai dislokācija ir kombinēta ar kondilārā izauguma lūzumu. Dislokācijas diagnosticēšanai tiek veikta Parmas rentgenogrāfija jeb tomogramma. Tomogramma laterālajā projekcijā atklāj glenoidālo dobumu, kondilārā izauguma galva dislokācijas gadījumā atrodas locītavas tuberkulozes priekšpusē infratemporālajā bedrē.

Dislokācijas citos virzienos (aizmugurē, ārēji un iekšēji) ir reti sastopamas un parasti ir saistītas ar kondila izauguma un temporālā kaula lūzumiem.

Zobu dislokācijas un lūzumi

Zobu dislokācijas un lūzumi rodas akūtas traumas un zoba vai saknes izraušanas gadījumā. Hroniska zobu trauma rodas sakodiena anomāliju gadījumā un pēc nepareizi veiktām ortopēdiskām intervencēm.

Dislokācijas gadījumā periodonta audi tiek saplēsti un mainās zoba pozīcija alveolārā (daļēja vai pilnīga dislokācija). Zoba nobīdes gadījumā no alveolārās zonas rentgenogrammā redzama periodonta telpas paplašināšanās virsotnē un telpas deformācija. Zoba dislokācijas visbiežāk rodas augšžokļa priekšējā daļā. Impaktētas dislokācijas gadījumā ar alveolārās zonas kortikālās plāksnes destrukciju periodonta telpas periapikālajā zonā nav. Piena zobu impaktētas dislokācijas var pavadīt atbilstošo pastāvīgo zobu rudimentu bojājumi, to veidošanās traucējumi un atmiršana. Pagaidu zoba traumas gadījumā bez pulpas bojājuma saknes rezorbcija notiek parastajā laikā.

Lūzuma līnija var atrasties šķērsvirzienā vai slīpi jebkurā saknes un kakliņa daļā, starp kaklu un saknes vidu; starp saknes vidu un virsotni; rodas arī saknes un vainaga gareniskie lūzumi.

Zobu lūzumu un dislokāciju gadījumā rentgena izmeklēšana ļauj noteikt, vai ir kortikālās plāksnes un alveolārā izauguma lūzums.

Lūzumu dzīšana ir reta. Šādos gadījumos rentgenogrammā redzams aproces formas zoba sabiezējums, un lūzuma līnijas attēls izzūd dentīna veidošanās rezultātā.

Saglabājot pulpu, analizējot atkārtotus attēlus, uzmanība tiek pievērsta aizvietojošā dentīna klātbūtnei vai neesamībai zoba dobumā un kanālos, sakņu fragmentu stāvoklim, periodonta spraugai un zoba ligzdas kortikālajai plāksnei.

Traumas dēļ atmirušajam pastāvīgajam zobam tiek izņemta pulpa un fragmentu kanāli tiek aizzīmogoti, ko var nostiprināt ar tapu. Kroņa defekta gadījumā tiek izmantotas ieliktnes uz tapas, kuru ievietošanas garums un dziļums tiek noteikts, ņemot vērā saknes izmēru. Atkārtotās rentgenogrammās tiek novērtēts periodonta spraugas un alveolas kortikālās plāksnes stāvoklis.