Vitrektomija pars plana

Pars plana vitrektomija ir mikroķirurģiska procedūra, kuras laikā tiek izņemts stiklveida ķermenis, lai nodrošinātu labāku piekļuvi bojātajai tīklenei. To visbiežāk veic caur trim atsevišķām atverēm pars plana.

Vitrektomijas mērķi

• Aizmugurējās hialoīdās membrānas ekscīzija līdz stiklveida ķermeņa pamatnes aizmugurējai robežai acīs ar tīklenes atslāņošanos ir vissvarīgākais uzdevums. Tā sauktā "galvenā" vitrektomija, kurā PHM un ar to saistītās tīklenes membrānas paliek neskartas, ir pamatota tikai endoftalmīta gadījumos.
• Vitreoretinālās trakcijas atvieglošana, veicot vitreoretinālās membrānas preparēšanu un/vai retinotomiju.
• Tīklenes manipulācija un adhēzija.
• Telpas izveide vitrificētā dobumā turpmākai iekšējai tamponādei.
• Dažādi mērķi (atkarībā no gadījuma): apduļķota stiklveida ķermeņa, kataraktas, izmežģītu lēcas fragmentu vai intraokulāru svešķermeņu noņemšana.

Indikācijas vitrektomijai

Regmatogēna tīklenes atslāņošanās

Nesarežģīta tīklenes atslāņošanās: Lai gan sklēras izliekums parasti ir efektīvs, primārā vitrektomija tiek izmantota biežāk, jo tai ir šādas priekšrocības:

• Mazāk manipulāciju, jo dažreiz nav nepieciešams veikt sklēras ievilkšanu.
• Pēc tīklenes atkārtotas piestiprināšanas var veikt krio- vai lāzerkoagulāciju, kas samazina destruktīvās enerģijas ietekmi.
• Tamponāde ar vienu vai otru līdzekli nodrošina tīklenes plīsuma pēcoperācijas bloķēšanu no iekšpuses.

Sarežģītas tīklenes atslāņošanās, kurās tīklenes plīsumus nevar aizvērt ar vienkāršu sklēras ievilkumu to lielā izmēra dēļ, ja tie ir lokalizēti aizmugurējā polā un kombinācijā ar PVR.

Vilces tīklenes atslāņošanās

Proliferatīvas diabētiskās retinopātijas gadījumā vitrektomija ir indicēta, ja tīklenes atslāņošanās skar makulu vai apdraud to; to var kombinēt ar iekšējo panretinālo lāzerkoagulāciju. Kombinēta trakcijas-reghmatogēna tīklenes atslāņošanās jāoperē nekavējoties, pat ja makula nav skarta, jo iespējama ļoti strauja subretinālā šķidruma noplūde, kas skar makulu.

Penetrējošos ievainojumos vitrektomijas mērķis ir vizuāla rehabilitācija un vilces mazināšana, kas predisponē tīklenes atslāņošanos.

Sagatavošana

• infūzijas kanulu ievieto inferotemperālās sklerotomijas atverē 3,5 mm attālumā no limbus;
• Atbilstoši 10. un 2. pulksteņa meridiāniem tiek izveidotas 2 papildu sklerotomijas atveres, caur kurām tiek ievietots vitreotoms un optiskās šķiedras gals;
• Aizmugurējā hialīna membrāna un stiklveida ķermenis centrā tiek noņemti.

Vietējo tīklenes kroku membrānu sadalīšana ir šāda:

• vertikālo griešanas šķēru galu ievieto membrānā starp divām blakus esošām tīklenes krokām, un membrānu velk "zobainās" līnijas virzienā, līdz tā tiek atrauta no tīklenes virsmas;
• veikt iekšējo šķidruma-gaisa apmaiņu ar sekojošu tīklenes pārtraukumu retinopēksiju;
• stiklveida ķermeņa pamatni atbalsta plaša sklēras sprādze;

Pēc membrānas preparēšanas var būt nepieciešama palīgretinotomija, ja tīklenes kustīgums tiek uzskatīts par nepietiekamu atkārtotai piestiprināšanai.

Dažos gadījumos var būt nepieciešama subretinālo membrānu izgriešana.

Instrumenti

Instrumenti ir iekļauti komplektā; papildus vitreotomam ir nepieciešami arī vairāki citi instrumenti. Vairumam instrumentu ass diametrs ir vienāds, kas ļauj tos savstarpēji aizvietot un ievietot caur sklerotomijas atveri.

• Vitreotomam ir iekšēja giljotīnas lāpstiņa, kas vibrē ar ātrumu 800 reizes minūtē.
• Intraokulāro apgaismojumu nodrošina optiskās šķiedras uzgalis.
• Infūzijas kanula.
• Papildu instrumenti ir šķēres un pincetes, izplūdes adata, endolāzers un netiešais oftalmoskops.

Tamponādes vielas

Ideālai vielai jābūt ar augstu virsmas spraigumu, optiski caurspīdīgai un bioloģiski inertai. Ja šāda ideāla viela nepastāv, pašlaik tiek izmantotas šādas vielas.

Gaiss ir visbiežāk izmantotais līdzeklis, un tas parasti ir pietiekams nesarežģītos gadījumos. Tas ir vieglāk pieejams, bet tas ir jāfiltrē, lai atdalītu mikroorganismus. Tā galvenais trūkums ir ātrā rezorbcija: 2 ml burbulis tiek rezorbēts 3 dienu laikā, savukārt horioretināla saplūšana, ko izraisa lāzers vai kriokoagulācija, aizņem aptuveni 10 dienas.

Sarežģītos gadījumos, kad nepieciešama ilgstoša intraokulārā tamponāde, priekšroka tiek dota izplešanās gāzēm. Burbuļu aiztures ilgums acī ir atkarīgs no gāzes koncentrācijas un injicētā tilpuma. Piemēram:

• Aizmugurējās tīklenes stabilizācija epiretinālās membrānas disekcijas laikā acīs ar PVR.
• Milzu tīklenes plīsuma iztaisnošana.
• Lēcas vai IOL izmežģītu fragmentu nobīde aizmugurē.

Silikona eļļai ir zems gravitācijas līmenis un tā var peldēt. Tā ļauj veikt kontrolētākas ķirurģiskas manipulācijas un to var izmantot ilgstošai pēcoperācijas intraokulārai tamponādei.

Tehnika

Proliferatīva vitreoretinopātija. Operācijas mērķis ir ar vitrektomijas palīdzību noņemt transvitreālu trakciju, ar membrānu preparēšanas palīdzību – virspusēju trakciju, kas nodrošinās tīklenes kustīgumu un sekojošu plīsumu slēgšanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vitrektomijas pēcoperācijas komplikācijas

Paaugstinātu intraokulāro spiedienu var izraisīt šādi iemesli.

• Pārmērīgs ievadītā gāzes daudzums
• Agrīna glaukoma, ko izraisa silikona eļļas uzkrāšanās priekšējā kamerā.
• Vēlīna glaukoma, ko izraisa iespējama trabekulārā aparāta bloķēšanās silikona eļļas dēļ priekšējā kamerā. To var novērst, ja silikona eļļa tiek laikus izvadīta vai nu caur pars plana fakiskās acīs, vai caur limbus afakmiskās acīs.
• Ēnu šūnas vai steroīdā glaukoma.

Kataraktu var izraisīt:

• Gāzes lietošana. Parasti pārejoša un kontrolēta, izmantojot zemas koncentrācijas un nelielus gāzes tilpumus.
• Izmantojot silikona eļļu. Attīstās gandrīz visos gadījumos. Šajā gadījumā silikona eļļas noņemšana ir indicēta kombinācijā ar kataraktas ekstrakciju.
• Vēla kodola sablīvēšanās, kas dažreiz attīstās 5–10 gadu laikā.

Recidivējoša tīklenes atslāņošanās visbiežāk notiek pēc gāzu absorbcijas (3–6 nedēļas pēc operācijas) vai pēc silikona eļļas izņemšanas. Galvenie cēloņi ir:

• Visbiežāk PDR gadījumā vecas asaras atkārtošanās nepietiekamas ķirurģiskas preparēšanas dēļ acīs ar PVR vai epiretinālo membrānu atkārtotas proliferācijas dēļ.
• Jauni vai neizdevušies plīsumi, īpaši ap sklerotomijas caurumiem pars plana vitrektomijas gadījumā,

Silikona eļļas agrīna noņemšana ir saistīta ar 25% atkārtotas tīklenes atslāņošanās risku acīs ar PVR un milzu asarām un 11% risku acīs ar PDR.