Vienpusēja dangling pēda: cēloņi, simptomi, diagnoze

Vienpusēja pēdas noslīdēšana var būt perifēras vai centrālas izcelsmes, un no šī apstākļa ir jāņem vērā dažādie šī stāvokļa cēloņi. Pamatjautājumu - perifēru vai centrālu - ne vienmēr ir viegli atrisināt. Daudziem pacientiem ir veikta konservatīva vai pat ķirurģiska starpskriemeļu diska trūces ārstēšana, lai gan patiesībā bija centrālā monoparēze išēmiska insulta vai sakrustoto kāju paralīzes dēļ.

I. Perifērijas ierīces:

1. Kompresijas neiropātija (krustotu kāju paralīze).
   1. Kājas ārējās virsmas iekaisuma vai neoplastiski bojājumi un ceļa locītavas Beikera cista.
      1. Traumatisks peroneālā nerva bojājums.
   2. Jatrogēna paralīze nepareizas intramuskulāras injekcijas dēļ.
      1. Herniēta diska (L5 radikulopātija).
2. Diabētiskā un alkoholiskā neiropātija.
3. Priekšējās stilba kaula artērijas sindroms.

II. Centrālā:

1. Išēmisks infarkts un smadzeņu audzējs.
2. Postiktāla parēze.

Šādi simptomi palīdzēs atšķirt centrālos un perifēros bojājumus:

Apļveida kājas kustība (cirkumdukcija) paaugstināta ekstensora tonusa dēļ norāda uz centrālo parēzi, ko var novērot jau pacientam ienākot kabinetā. Pārmērīga kājas pacelšana norāda uz perifēro parēzi.

Refleksa līmenis: ar centrālo motoro ceļu bojājumiem novērojams augsts Ahilleja reflekss, refleksa samazināšanās vai neesamība norāda uz perifērā refleksa loka traucējumiem. Ja ir skarts peroneālais nervs vai bojājums aprobežojas ar L5 sakni, nav nepieciešams gaidīt refleksu izmaiņas. Plantāra izstiepšanās reakcija var nebūt vai būt neskaidra ar pēdas centrālo noslīdējumu.

Grūtāk novērtēt ir:

Muskuļu tonuss, kas bieži ir normāls un neatbilst paredzētajam modelim – palielināšanās liecina par centrāliem, bet samazināšanās – par perifēriem bojājumiem. Muskuļu atrofija, kas nebūtu sagaidāma akūtas pēdas noslīdēšanas gadījumā.

Sensorisko traucējumu sadalījums, ja tāds ir. Pamatnoteikums ir tāds, ka vienpusēji "zeķes" tipa traucējumi ir raksturīgāki centrālajam bojājumam, atšķirībā no labi zināmajiem perifērajiem segmentālajiem traucējumu veidiem.

Protams, elektromiogrāfija un nervu vadīšanas ātruma pārbaude ir ārkārtīgi noderīgas. Tomēr daudzos gadījumos risinājumu var atrast vai ieteikt bez papildu pārbaudēm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Perifēras izcelsmes nokarenā pēda

Ja tiek konstatēts bojājuma perifērais raksturs, tad, lai noteiktu tā līmeni, jānovērtē, vai pēdas un pirksta noslīdējums ir izolēts vai arī ir vājums citos muskuļos. To pašu jautājumu var formulēt arī citādi: vai bojājums aprobežojas ar peroneālo nervu vai sniedzas līdz stilba kaula nervam. Tādējādi muskuļu bojājumu, ko inervē viena jostas daļas sakne vai divas blakus esošas saknes, var konstatēt jau pirms EMG, taču tam nepieciešama detalizēta izmeklēšana un anatomiskas zināšanas. Ļoti noderīga ir arī slimības sākuma novērtēšana – akūta vai pakāpeniska (skatīt zemāk).

Diferenciālā diagnoze ietver šādus nosacījumus:

Kompresīvā neiropātija

"Sakrustotu kāju paralīze." Tā ir peroneālā nerva, tostarp virspusējo un dziļo zaru, kompresijas neiropātija, ko pavada jušanas traucējumi, piemēram, tirpšanas parestēzija un hipoestēzija. Lai gan cēlonis ir atkārtots spiediens uz peroneālo nervu tieši zem ceļa cilvēkiem, kuriem ir ieradums sēdēt ar sakrustotām kājām, vājuma sākums parasti ir akūts. Nepieciešama detalizēta anamnēze. Tas pats sindroms attīstās ilgstošas piespiedu tupēšanas laikā. Nervu vadīšanas ātruma pārbaude apstiprina diagnozi, atklājot vadīšanas blokādi traumas vietā.

Ir pacienti, kuriem ir nosliece uz kompresijas paralīzēm, un šis stāvoklis var būt ģimenes ("kompresijas paralīzes"). Ir jājautā par līdzīgiem akūta pārejoša vājuma gadījumiem, piemēram, kas rodas, bojājot elkoņa nervu. Lai nepalaistu garām šos patiesi retos gadījumus, ir jānoskaidro ģimenes anamnēze, ieteicams pētīt citu nervu vadīšanas ātrumus, lai atklātu vispārēju vadīšanas ātruma palēnināšanos. Ja iespējams, jāapskata pacienta radinieki.

Iekaisīgi vai neoplastiski bojājumi kājas laterālajā daļā un Beikera cista ceļa locītavā. Peroneālo nervu var skart iekaisuma vai neoplastisks process kājas laterālajā daļā (Gijēna de Sezas-Blondēna-Valtera kopējā peroneālā nerva kompresijas-išēmiska neiropātija; tulpju sīpolu racēju profesionāla paralīze). Sindroms parasti izpaužas ar sāpēm kājas un pēdas laterālajā daļā, hipoestēziju nerva inervācijas zonā un peroneālās muskuļu grupas vājumu. Ceļa locītavas neiroma jeb Beikera cista ir vēl viens rets šī nerva bojājuma cēlonis. Pirmais diagnostikas solis ir noteikt bojājuma līmeni mazā mazā liela kaula galviņas tuvumā, veicot neiroloģisku izmeklēšanu un nervu vadīšanas ātruma testu. Rentgena un ultraskaņas izmeklēšana parasti ir obligāta, taču šīs papildu metodes var pareizi pielietot tikai tad, ja lokalizācija ir klīniski noteikta.

Peroneālā nerva traumatisks bojājums

Jebkura veida ceļa locītavas trauma vai proksimālā mazā fibula lūzums var izraisīt peroneālā nerva bojājumus, un šajos gadījumos diagnozi ir viegli noteikt. Turpretī ģipša pārsēja radītu nerva kompresijas traumu ārsts bieži vien nepamana, nepievēršot uzmanību pacienta sūdzībām par parestēziju un sāpēm pēdas virspusē starp pirmo un otro pirkstu vai pirmā pirksta izstiepuma vājumu (peroneālo neiropātiju).

Jatrogēna paralīze nepareizas intramuskulāras injekcijas dēļ. Vēl viens jatrogēnas traumas piemērs ir nepareiza intramuskulāra injekcija sēžas rajonā. Sēžas nerva sadalījums tā galvenajos zaros - peroneālajā un stilba kaula nervā - dažreiz notiek pietiekami augstu, ka tiek ietekmēts tikai peroneālais nervs. Apmēram 10% pacientu injekcijas laikā vai tūlīt pēc tās nejūt parestēziju vai sāpes, un vājuma iestāšanās var aizkavēties. Ir vienkāršs veids, kā atšķirt traumu jostas sakņu līmenī no traucējumiem sēžas nerva gaitā. Jostas saknes nepārvada simpātiskās šķiedras, kas inervē sviedru dziedzerus. Tās iziet no muguras smadzenēm ne zemāk par L-2 līmeni un pievienojas sēžas nervam tikai iegurnī, kur tās nonāk perifērijā. Svīšanas neesamība zonā, ko inervē sēžas nervs vai tā zari, skaidri norāda uz perifēru traumu.

Herniated disks

Vienpusējs pēdas noslīdējums var būt diska trūces sekas. Slimības sākums ne vienmēr ir pēkšņs un sāpīgs, un muguras muskuļu sasprindzinājums un pozitīva Lasegē zīme nav obligāti. Ja ir skarta tikai piektā jostas sakne (L5 radikulopātija), ceļa reflekss var tikt saglabāts, lai gan ir visi iepriekš minētie simptomi. Tomēr piektās saknes inervētie muskuļi nav identiski tiem, ko apgādā peroneālais nervs. Šos stāvokļus var atšķirt, pamatojoties uz rūpīgu izmeklēšanu un anatomijas zināšanām.

Diabētiskā un alkoholiskā neiropātija

Visbeidzot, jāpiemin, ka pastāv polineiropātijas gadījumi, kad pacientam ir tikai vienpusējs pēdas noslīdējums, bet citu nervu bojājums ir subklīnisks. Tas novērojams cukura diabēta un hroniska alkoholisma gadījumā. Šajā gadījumā ir vismaz divpusējs Ahilleja refleksu samazinājums.

Muskuļu kastes sindroms (priekšējās stilba kaula artērijas sindroms)

Sindroma nosaukums attiecas uz išēmisku bojājumu pēdas un pirkstu garo ekstensoru muskuļos (priekšējā stilba kaula un kopējā pirkstu ekstensora muskuļos). Tie atrodas šaurā kanālā, ko dorsāli veido stilba kaula priekšējā virsma un ventrāli saspringtā fascija. Šo muskuļu pārslodze var izraisīt to tūskaino pietūkumu. Tā kā fascija ierobežo telpu, pietūkums noved pie kapilāru saspiešanas un, visbeidzot, pie išēmiska muskuļu nekrozes kopā ar išēmisku priekšējā stilba kaula nerva bojājumu. Līdzīgs mehānisms (muskuļu audu pietūkums un išēmija) tiek novērots pārmērīga muskuļu sasprindzinājuma gadījumā, piemēram, futbola spēles laikā vai ilgstošas pastaigas laikā.

Izmeklējot, atklājas sāpīgs pretibiālā reģiona pietūkums, kam seko ekstensijas vājums, kas dažu stundu laikā palielinās līdz pilnīgam vājumam. Parasti pēdas mugurējā artērijā pulsācijas nav. Diagnoze jānosaka pirms muskuļu paralīzes sākuma, jo efektīva ir tikai ķirurģiska ārstēšana - plaša fascijas preparēšana dekompresijai.

Jostas pleksopātija var izraisīt arī pēdas noslīdēšanu.

II. Centrālas izcelsmes nokarenā pēda

Vairāki no aprakstītajiem kortikālajiem un subkortikālajiem bojājumiem var izpausties ar pēdas noslīdēšanu.

Išēmisks infarkts un smadzeņu audzējs

Akūta sākšanās nozīmē išēmiska infarkta attīstību, savukārt hroniska attīstība ir raksturīga smadzeņu audzējam. Asinsspiediena rādītāji var būt maldinoši, jo pacientiem ar hipertensiju var attīstīties arī primāri vai metastātiski smadzeņu audzēji. No otras puses, galvassāpes un kognitīvie traucējumi var rasties tikai smadzeņu audzēja augšanas vēlīnā stadijā. Tāpēc vienmēr jāapsver abas alternatīvas un, ja iespējams, jāveic neiroattēlveidošana. Ņemot vērā ārstēšanas iespējas, šis pasākums ir pilnībā pamatots.

Postiktāla parēze

Jebkurš pārejošs vājums var būt postparoksizmāla parādība gadījumos, kad epilepsijas lēkme (daļēja vai ģeneralizēta) nav atpazīta. Šādos gadījumos seruma kreatīna kināzes līmenis bieži ir paaugstināts. Fokālām pazīmēm lēkmes laikā vai pēc tās rūpīgi jāmeklē telpu aizņemošs vai asinsvadu bojājums smadzenēs. Ir pamatoti meklēt epileptisku aktivitāti EEG.