Vakuuma-hipotermiskā augļa ekstrakcija

Augļa traumas risks ķirurģiskas dzemdības laikā caur dabisko dzemdību kanālu pastāv vienmēr, taču šis risks strauji palielinās augļa hipoksijas (asfiksijas) fonā. Turklāt pašas dzemdniecības operācijas izraisa refleksīvas izmaiņas augļa sirdsdarbībā, kas izteiktas dažādās pakāpēs un līdzinās asfiksijas gadījumā. Literatūras dati un dzemdniecības prakse liecina, ka ķirurģiskas iejaukšanās dzemdību laikā bieži tiek kombinētas ar augļa asfiksiju. Daudzos gadījumos operācijas tiek izmantotas draudošas vai sākotnējas intrauterīnā augļa asfiksijas gadījumā, kā arī tādos mātes stāvokļos (vēlīna toksikoze, asiņošana utt.), kas paši par sevi apdraud augli ar asfiksiju.

Ilgu laiku daudzi dzemdību speciālisti uzskatīja, ka mehāniskas traumas, kas radušās dzemdību operāciju laikā, ir galvenais dzemdību traumas cēlonis, kura sekas jaundzimušajiem ir asfiksija, smadzeņu asiņošana vai neiroloģiski simptomi.

Pašlaik arvien vairāk ziņojumu liecina, ka galvenais augļa centrālās nervu sistēmas bojājumu cēlonis ir intrauterīna asfiksija, kas rodas dažādu iemeslu dēļ un var izraisīt smagus asinsrites traucējumus, līdz pat smadzeņu asiņošanas un smadzenīšu tentorija plīsumu parādīšanās.

Pēdējos gados izstrādātā augļa kraniocerebrālās hipotermijas metode dzemdību laikā ir veiksmīgi izmantota augļa asfiksijas ārstēšanai.

Mūsdienu bioloģijā un medicīnā, lai palielinātu smadzeņu audu (kas, kā zināms, galvenokārt cieš no organisma hipoksijas) izturību pret skābekļa deficītu, novērstu hipoksijas attīstību un likvidētu tās patoloģiskās sekas, par uzticamu metodi tiek uzskatīta smadzeņu temperatūras pazemināšana - "hipotermija", kas ļauj īslaicīgi un atgriezeniski pārnest organismu uz samazinātu dzīvības aktivitātes līmeni. Daudzi pētījumi ir pierādījuši, ka mērenas smadzeņu temperatūras pazemināšanās apstākļos skābekļa patēriņš tā audos samazinās par 40-75%.

Cilvēka dzesēšanas procesā organisma skābekļa patēriņš samazinās par 5% ar katru temperatūras pazemināšanās grādu. Hipotermijas ietekmē palielinās skābekļa saistība ar hemoglobīnu un palielinās oglekļa dioksīda šķīdība asinīs.

Kraniocerebrālā hipotermija, salīdzinot ar vispārējo hipotermiju, ļauj samazināt elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmu komplikāciju risku ar tādu pašu vai pat dziļāku smadzeņu atdzesēšanu, jo tiek panākta ievērojama atšķirība starp smadzeņu un ķermeņa temperatūru. Pārkinsa u.c. (1954) eksperimenti parādīja, ka smadzeņu hipotermijas (32°) fonā dzīvnieki nesāpīgi panes 30 minūšu sirds atslēgšanu no asinsrites. Līdzīgus rezultātus ieguva arī Allens u.c. (1955). Saskaņā ar Duan-Hao-Shen (1960) datiem, atdzesējot galvu (30°) eksperimentāliem dzīvniekiem, asins plūsmas pārtraukšana uz smadzenēm caur kakla-smadzeņu artērijām uz 40-60 minūtēm neizraisīja neatgriezeniskas izmaiņas. Pie smadzeņu temperatūras 30,1-27,1° C (attiecīgi taisnajā zarnā 33-34° C) asins piepildījums samazinājās par 40-50%; ar dziļu hipotermiju tas samazinājās par 65-70%.

Pētījumi liecina par asins plūsmas ātruma samazināšanos smadzeņu asinsvados kraniocerebrālās hipotermijas laikā. Šī procesa laikā elektroencefalogrammā pakāpeniski parādās lēni potenciāli, un smadzeņu bioelektriskā aktivitāte tiek nomākta. Pēc autora domām, mērenas hipotermijas gadījumā, t.i., smadzeņu temperatūras pazemināšanās līdz 28°C, asins plūsmas intensitāte galvenajos asinsvados samazinās uz pusi. Jo ātrāk pazeminājās temperatūra, jo mazāks bija smadzenēs ieplūstošo asiņu daudzums. Svarīgākais kraniocerebrālās hipotermijas darbības rezultāts ir tās spēja ievērojami pagarināt skābekļa rezervju lietošanas laiku un saglabāt funkcionālo aktivitāti tā nepietiekamības apstākļos. Kraniocerebrālās hipotermijas radītie apstākļi jāuzskata par saudzīgiem, pārslēdzot organisma dzīvības funkciju aktivitāti jaunā, ekonomiskākā līmenī.

Kraniocerebrālās hipotermijas veikšanai hipoksiskos apstākļos klīniskā vidē ir vairāki mērķi:

• samazinot organisma un jo īpaši smadzeņu nepieciešamību pēc skābekļa;
• smadzeņu tūskas profilakse vai likvidēšana asins plūsmas un mikrocirkulācijas atjaunošanas dēļ smadzeņu traukos;
• līdzsvara atjaunošana starp H ⁺ jonu veidošanos un izvadīšanu.

Hipotermija, kas izraisa smadzeņu audu skābekļa patēriņa samazināšanos, nemazina to spēju absorbēt skābekli. Kraniocerebrālās hipotermijas pozitīvā īpašība jāuzskata par ātras un efektīvas hipotermijas iespējamību relatīvi īsā laika periodā.

Augļa un jaundzimušā kraniocerebrālās hipotermijas metodes izstrādes un ieviešanas klīniskajā praksē hipoksiskos apstākļos pamatā bija daudzu autoru novērojumi, kas pierādīja augļa dzesēšanas nekaitīgumu mātes ķermeņa hipotermijas laikā, kuras rezultātā tika pazemināta augļa temperatūra. Hipotermija tika veikta grūtniecēm, kad bija indikācijas operācijai smagu sirds un asinsvadu sistēmas un smadzeņu slimību dēļ. Mātes ķermeņa dzesēšanas drošība auglim tika pierādīta eksperimentālos pētījumos, kas parādīja, ka asinsrites pārtraukšana mātei un temperatūras pazemināšanās zem 0° ir savienojama ar normālu augļa attīstību, izņemot grūtniecības stadiju, kad veidojas hemohoriālā placenta. Dzīvniekiem, kas tika pakļauti dzesēšanai intrauterīnās attīstības laikā, vēlāk bija normāli pēcnācēji. Eksperimenti ar suņiem parādīja, ka dzemdes asinsrites samazināšanās vispārējās hipotermijas laikā nepasliktina augļa stāvokli. Autori secina, ka hipotermija palielina augļa izturību pret hipoksiju, jo temperatūras pazemināšanās dēļ strauji samazinās vielmaiņas aktivitāte un skābekļa patēriņš.

Jaundzimušie dzīvnieki ir daudz izturīgāki pret aukstumu. To parādīja Fērfielda (1948) eksperimenti, kuros jaundzimušo žurku ķermeņa temperatūra tika samazināta līdz +2,5⁻⁶, savukārt dažos novērojumos tām stundu nebija sirds kontrakciju un netika novērots skābekļa patēriņš, kamēr dzīvnieki izdzīvoja. Saskaņā ar Deivija u.c. (1965), Kamrina, Mašalda (1965), Herhes u.c. (1967) datiem, intrakraniālu operāciju laikā grūtniecēm ar vispārēju hipotermiju grūtniecība un dzemdības noritēja bez komplikācijām. Pēc operācijām netika novērota negatīva ietekme uz augli un tā tālāko attīstību. Hess, Deiviss (1964) veica nepārtrauktu mātes un augļa EKG reģistrēšanu operācijas laikā grūtniecei ar vispārēju hipotermiju. Novērošana turpinājās 16 stundas - no hipotermijas sākuma līdz normālas temperatūras atjaunošanai. Temperatūrai pazeminoties, pazeminājās asinsspiediens un palēninājās mātes pulss, samazinājās augļa sirdsdarbības ātrums. Pēc sasilšanas sākuma sākotnējie parametri pakāpeniski atgriezās sākotnējā līmenī. Mēnesi pēc operācijas notika termiņa dzemdības. Bērna Apgar vērtējums dzimšanas brīdī bija 7. Barters un līdzautori (1958) aprakstīja 10 hipotermijas gadījumus ķeizargrieziena laikā eklampsijas dēļ ar labvēlīgu iznākumu gan mātei, gan auglim. Herhe, Deivijs (1967) neatrada nekādas novirzes bērna psihomotorajā attīstībā, veicot speciālu psiholoģisko izmeklēšanu 4 gadus vecam bērnam, kura mātei 36 grūtniecības nedēļās tika veikta intrakraniāla operācija vispārējās hipotermijas apstākļos. Augļa kraniocerebrālās hipotermijas metodes izmantošana dzemdību laikā, ko pirmo reizi dzemdniecībā veica K. V. Čačava, P. Ja. Kintraja un līdzautori (1971), ļāva veikt augļa krioterapiju hipoksijas laikā, kad citas augļa ietekmēšanas metodes, lai uzlabotu tā funkcionālo stāvokli, bija neefektīvas. Saskaņā ar P. Ja. Kintraja un līdzautoru (1971) datiem tika konstatēts, ka šīs metodes izmantošana sarežģītās dzemdībās samazināja perinatālo mirstību par 24,3%. A. A. Lominadze (1972) secināja, ka augļa kraniocerebrālās hipotermijas laikā dzemdību laikā... uzlabojas tās sirds un asinsvadu sistēmas funkcionālais stāvoklis, normalizējas smadzeņu asinsvadu rezistence un tonuss, samazinās intrakraniālais spiediens un uzlabojas smadzeņu asinsrite. Bērnu, kuri cietuši no intrauterīnas asfiksijas uz kraniocerebrālas hipotermijas fona, klīniskā, neiroloģiskā un elektrofizioloģiskā (EKG, EEG, REG) izmeklēšana apstiprināja, ka šīs metodes izmantošana novērš neatgriezenisku izmaiņu attīstību augļa smadzenēs, palīdzot paātrināt atveseļošanās procesus jaundzimušā centrālajā nervu sistēmā. Tajā pašā laikā jaundzimušā periodā pēc hipotermijas (48 stundu laikā) pakāpeniski paaugstinājās ķermeņa temperatūra. To var vērtēt pozitīvi,jo vielmaiņas procesu normalizēšanās centrālās nervu sistēmas audos pēc asfiksijas notiek salīdzinoši lēnāk. Zemāka smadzeņu temperatūra tādējādi samazina audu nepieciešamību pēc skābekļa ne tikai asfiksijas laikā, bet arī turpmākajā traucēto funkciju atjaunošanās periodā.

Augļa asfiksijas gadījumos dzemdību laikā un nepieciešamības gadījumā pēc operatīvām dzemdībām caur dabisko dzemdību kanālu mūsdienu dzemdniecībā tiek izmantotas dzemdību knaibles vai augļa vakuuma ekstrakcija. Augļa instrumentāla ekstrakcija ir ekstremāls dzemdību pasākums. Kā rakstīja K. V. Čačava (1969), dzemdību speciālists ņem rokās instrumentus gadījumos, kad ir apdraudēta mātes un augļa veselība un dzīvība. Ja runa ir par operācijas indikācijām augļa draudīgā stāvokļa dēļ, tad tā galvenokārt ir asfiksija, asinsrites traucējumi. Knaibles un vakuuma ekstraktors ir konstruēti tā, lai droši fiksētu galvu turpmākai vilkšanai. Un šāda fiksācija jaundzimušajam nepaliek bez pēdām un pati par sevi var izraisīt asfiksiju un smadzeņu asinsrites traucējumus.

Operatīvu dzemdību gadījumā, salīdzinot ar spontānām dzemdībām, perinatālās saslimstības un mirstības biežums dabiski palielinās. Tādējādi, saskaņā ar Frīdbeiga (1977) datiem, 14 000 dzimušo analīzes rezultāti parādīja, ka pilna laika grūtniecības gadījumā, ja dzemdības tiek veiktas ar ķeizargriezienu, biežāk piedzimst bērni ar zemu Apgar skalas vērtējumu (21,5%). Ķeizargrieziena operācija ne tikai negatīvi ietekmē bērna adaptāciju ārpusdzemdes eksistencei pirmajās dzīves minūtēs, bet arī visa agrīnā jaundzimušā perioda norisi. Tādējādi perinatālās mirstības biežums sievietēm, kuras dzemdēja ar ķeizargriezienu, bija 3,8%, spontānu dzemdību gadījumā - 0,06%.

Dzemdību operācijas, kas tiek veiktas dzemdībām caur dabisko dzemdību kanālu, ir īpaši bīstamas auglim. Starp operatīvām dzemdībām caur dabisko dzemdību kanālu viena no mūsdienās visbiežāk izmantotajām ir augļa vakuuma ekstrakcijas metode. Jāatzīmē, ka dažos gadījumos, lai iegūtu dzīvu bērnu, vakuuma ekstrakcija ir vienīgā iespējamā dzemdību operācija. Saskaņā ar Altajana u.c. (1975) datiem, perinatālā mirstība, izmantojot dzemdību knaibles, bija 2,18%, bet ar vakuuma ekstrakciju - 0,95%. Smagu mātes traumu biežums ir 16,4%, izmantojot dzemdību knaibles, un 1,9%, izmantojot vakuuma ekstraktoru. Saskaņā ar M.A. Mčedlišvili (1969) datiem, visaugstākais mirstības līmenis tika konstatēts bērnu grupā, kas dzemdēja ar knaiblēm (7,4%), tad grupā, kas dzemdēja ar ķeizargriezienu (6,3%), un viszemākais - izmantojot vakuuma ekstraktoru (4,4%). Identisks modelis tika konstatēts V.N. Aristovas (1957, 1962) darbos. Saskaņā ar G. S. Mučieva un O. G. Frolovas (1979) datiem, perinatālā mirstība sievietēm, kuru dzemdības beidzās ar knaibļu izmantošanu, bija 87,8%, bet augļa vakuuma ekstrakcijas gadījumā - 61%. Saskaņā ar Plauche (1979) datiem, izmantojot vakuuma ekstraktoru, subaponeirotiskas hematomas rodas 14,3% gadījumu, nobrāzumi un galvaskausa traumas - 12,6%, cefalohematomas - 6,6%, intrakraniālas asiņošanas - 0,35% gadījumu. Novērtējot agrīno un vēlīno neiroloģisko traucējumu biežumu bērniem, tika konstatēta tikai neliela atšķirība starp dzemdībām, izmantojot vakuuma ekstraktoru, un spontānām dzemdībām. Tika secināts, ka, tehniski pareizi lietojot un katrā atsevišķā gadījumā norādot, vakuuma ekstraktors ir efektīvs un mazāk traumatisks salīdzinājumā ar citām instrumentālām dzemdību metodēm.

Vakuuma ekstraktors izrādījās efektīvs līdzeklis, ja to lietoja saskaņā ar norādījumiem, un ar mazāk blakusparādībām nekā dzemdību knaibles. Bērni tika pārbaudīti, izmantojot Brazelton jaundzimušo uzvedības skalu un standarta nefroloģiskās pārbaudes 1. un 5. dienā pēc dzimšanas. Bērni, kas tika izņemti, izmantojot vakuuma ekstraktoru, 1. dienā uzvedības testos sliktāk reaģēja uz ārējiem stimuliem un neiroloģiskajā izmeklēšanā sniedza mazāk optimālu reakciju nekā kontroles grupa. Šīs atšķirības starp grupām izzuda 5. dienā. Tika konstatēts, ka viszemākā perinatālā mirstība (1,5%) un saslimstība (1,6–2,1%) bērniem tika novērota gadījumos, kad, ja nebija intrauterīnās augļa asfiksijas, knaibļu pielietošanas indikācijas bija mātes sirds slimība vai dzemdību vājums. Kad knaibles tika pielietotas grūtniecības vēlīnas toksikozes vai draudošas intrauterīnas asfiksijas, vai šo indikāciju kombinācijas gadījumā, bērnu perinatālā mirstība un saslimstība palielinājās 3–4 reizes. Pēdējā palielinājās arī līdz ar intrauterīnās asfiksijas ilguma palielināšanos. Arī perinatālā mirstība palielinājās, palielinoties dzemdību ilgumam un bezūdens periodam, taču šādu saistību ar bērnu saslimstību viņu turpmākās attīstības laikā nevarēja noteikt.

Saskaņā ar K. V. Čačavas (1962), kurš pirmais izmantoja vakuuma ekstrakciju NVS valstīs, teikto, bērnu, kas ekstrahēti ar dzemdību knaiblēm un vakuuma ekstraktoru, klīniski neiroloģiskās un elektrofizioloģiskās izmeklēšanas laikā, dzemdību knaibles ir rupjāka iejaukšanās un kopā ar neiroloģiskām komplikācijām bieži izraisa būtiskas smadzeņu elektriskās aktivitātes izmaiņas, un, lietojot vakuuma ekstraktoru, kas ievērojami samazina smadzeņu traumas iespējamību, elektroencefalogrammai vairumā gadījumu raksturīgs normāls attēls. Pārbaudot jaundzimušos, kas ekstrahēti ar dzemdību knaiblēm un vakuuma ekstraktoru, zinātnieki nonāca pie secinājuma, ka viņu klīniski neiroloģiskais stāvoklis, elektrofizioloģiskie rādītāji (EKG, EEG) liecina par lielāku dzemdību knaibļu kaitīgo ietekmi salīdzinājumā ar vakuuma ekstraktoru. Pētot mātes un augļa asiņu skābju-bāzes līdzsvaru vakuuma ekstrakcijas laikā, spontānu un operatīvu dzemdību laikā tika atklāta mātes un augļa asiņu acidoze, un vakuuma ekstrakcijai nav negatīvas ietekmes uz mātes un augļa asiņu skābju-bāzes līdzsvaru. Vairāki pētnieki ir atzīmējuši jaundzimušo ar tīklenes asiņošanu skaita pieaugumu augļa vakuuma ekstrakcijas laikā, salīdzinot ar spontānām dzemdībām. Tādējādi, saskaņā ar pētījumu datiem, tīklenes asiņošana tika konstatēta 31% jaundzimušo pēc spontānām dzemdībām un 48,9% pēc vakuuma ekstrakcijas. Tiek uzskatīts, ka tīklenes asiņošanas parādīšanās ir saistīta ne tik daudz ar pašu vakuuma ekstrakcijas operāciju, cik ar dzemdniecības situāciju, kas prasīja šo iejaukšanos. Augļa vakuuma ekstrakcija pašlaik ir visizplatītākā starp dzemdniecības operācijām.

Jāatzīmē, ka daudzi autori, salīdzinot knaibles un vakuuma ekstrakcijas operāciju ilgtermiņa sekas, neņem vērā galvas pozīciju iegurnī, tāpēc vairākos pētījumos tiek salīdzināta augļa vakuuma ekstrakcijas operācija ar galvu, kas piespiesta pie iegurņa ieejas, salīdzinājumā ar dobuma vai dzemdību knaiblēm. Salīdzinot operācijas, kas veiktas vienādu indikāciju un apstākļu gadījumā, daudzi pētnieki secina, ka augļa vakuuma ekstrakcijas operācija bērniem ir saudzīgāka operācija nekā dzemdību knaibļu pielietošana, un lielākā daļa nelabvēlīgo iznākumu, to lietojot, tiek izskaidroti ar operācijas veikšanas noteikumu pārkāpumiem (strauju vakuuma veidošanos, nepārtrauktu vilkmi, to novirzi no iegurņa ass un ierīces kausa noraušanu).

Lai novērtētu visniecīgākās novirzes pirmsskolas un skolas vecuma bērnu psihē, viņiem tiek veikta psiholoģiskā pārbaude. Šim nolūkam tiek izmantoti dažādi testi, lai noteiktu bērna garīgās attīstības līmeni, personības pieredzes veidu un bērna fantāziju. Netika konstatēta saistība starp garīgās attīstības koeficientu un dzemdību metodēm. Netika konstatēta arī saistība starp garīgās attīstības koeficientu un vēlīnās toksikozes biežumu grūtniecības laikā, ilgstošām dzemdībām vai bērna stāvokļa novērtējumu pēc Apgar skalas. Bērnu garīgās (56% bērnu sāka runāt vidēji 18,4 dzīves mēnešos) un fiziskās attīstības (65% bērnu sāka staigāt 12,8 dzīves mēnešos) līmenis bija vienāds.

Noslēgumā jāatzīmē, ka vakuuma ekstrakcija un dzemdību pincešu pielietošana nav savstarpēji izslēdzošas darbības, kā norāda daži mūsdienu autori, un katrai no tām ir savi nosacījumi, indikācijas un kontrindikācijas.

Kā zināms, nav drošu dzemdību operāciju auglim un mātei. Ja auglis netiek pakļauts hipoksijas kaitīgajai ietekmei, īslaicīgas dzemdību operācijas ar vakuuma ekstrakciju vai pinceti parasti nerada augļa bojājumus labvēlīgos dzemdību apstākļos (normāls iegurņa un galvas izmērs, galvas novietojums iegurņa dobumā). Augļa asfiksijas gadījumā bojājumu iespējamība palielinās ar jebkuru ķirurģiskas iejaukšanās metodi, kuras pakāpe tieši atkarīga gan no asfiksijas ilguma un smaguma, gan no operācijas ilguma. Mūsdienu operatīvo dzemdību metodes caur dabisko dzemdību kanālu, neskatoties uz lieliem sasniegumiem praktiskajā dzemdniecībā, joprojām ir diezgan nepilnīgas. Tāpēc nav mazsvarīga jaunu dzemdību instrumentu izgudrošana un ieviešana dzemdniecības praksē, kas ļauj veikt visrūpīgāko, atraumatiskāko augļa ekstrakciju.

Literatūras datu analīze un mūsu pašu pētījumi liecina, ka augļa kraniocerebrālā hipotermija dzemdību laikā ir jauna, efektīva hipoksijas apkarošanas metode, kas ļauj aizsargāt augļa CNS no intrakraniālas dzemdību traumas, kuras risks ir īpaši augsts instrumentālu dzemdību laikā. Turklāt vairums autoru nonāk pie secinājuma, ka augļa hipoksijas gadījumā, kombinācijā ar citām ķirurģisku dzemdību indikācijām, kuras, kā zināms, bieži tiek kombinētas, vakuuma ekstrakcija ir saudzīgāka un dažos gadījumos vienīgā iespējamā operācija.

Tā kā vietējā literatūrā nav monogrāfisku darbu par augļa hipotermijas metodes izmantošanu dzemdību operācijās zīdaiņu dzemdībām un nav datu par ķeizargrieziena operācijas, dzemdību knaibļu un vakuuma-hipotermijas ekstraktora salīdzinošo novērtējumu augļa perinatālajā aprūpē, mēs sniedzam detalizētu vakuuma-hipotermijas ekstraktora ierīces aprakstu, kā arī operācijas tehniku, indikācijas un kontrindikācijas šai operācijai.