Vakuuma hipotermiskā augļa ekstrakcijas metode

Vakuuma-hipotermas-ekstrakcijas ierīce. Izstrādātā ierīce un tās pielietošanas metode ļauj dzemdību laikā veikt augļa kraniocerebrālu hipotermiju un vienlaikus, pateicoties ierīces tehniskajiem jauninājumiem, pēc iespējas saudzīgāk dzemdēt ar vakuuma ekstrakcijas palīdzību augļa hipotermijas gadījumā. Ierīce sastāv no elastīga vāciņa, kas savienots ar vakuuma ierīci un saldēšanas iekārtu; vakuuma-hipotermas-ekstrakcijas sensori ir savienoti ar encefalogrāfu un potenciometru. Vāciņa sieniņu biezumā, paralēli pamatnei, gredzenveida kanāli pa visu virsmu ir savienoti ar spiediena dzesēšanas šķidruma avotu. Šī konstrukcija ļauj vakuuma ekstraktoram pildīt hipotermas funkciju (hipotermas ir speciāli tērpi, ķiveres, saldēšanas iekārtas un citas iekārtas, kas paredzētas hipotermijai), kā arī ātri un droši piestiprināt vāciņu pie augļa galvas, pateicoties tā automātiskajai atvēršanai dzemdību kanālā. Visas operācijas laikā ir iespējams iegūt informāciju par augļa funkcionālo stāvokli (tiešās EKG, EEG, REG reģistrācija) un smadzeņu temperatūras pazemināšanās ātrumu, pateicoties iebūvētajiem sensoriem. Ierīces konstrukcija (pateicoties atdzesētā vāciņa kontaktam ar atdzesētajām caurulītēm, caur kurām ieplūst dzesēšanas šķidrums, gar maksts sienām) ļauj vienlaikus hipotermizēt maksti un tādējādi ietekmēt dzemdes saraušanās aktivitātes palielināšanos (šis jautājums šajā darbā netiek aplūkots).

ALG-2 m saldēšanas iekārta, kurai pievienots vakuuma-hipotermijas ekstraktors, ļauj ātri atdzesēt cirkulējošo šķīdumu un automātiski uztur šķīduma temperatūru diapazonā no -5 līdz -7 °C.

Līdztekus elastīga vāciņa izmantošanai vakuuma ekstrakcijai ar vienlaicīgu galvaskausa-cerebrālu hipotermiju tiek izmantotas metāla krūzītes ar dzesēšanas sistēmu, atdzesētam šķidrumam cirkulējot starp krūzītes dubultsienām, ar iebūvētiem elektrodiem EKG, EEG, REG reģistrēšanai un termoelementu. Dzemdētājas sagatavošana operācijai neatšķiras no citām dzemdniecības operācijām - nepieciešams iztukšot urīnpūsli un zarnas, apstrādāt ārējos dzimumorgānus un augšstilbus ar spirtu un 2% joda šķīdumu, kā arī pārklāt operācijas lauku ar sterilu linu.

Bieži vien augļa vakuuma ekstrakcijas laikā ar parasto sērijveida vakuuma ekstraktoru AVE-1 kausiņš tiek atrauts no augļa galvas – tas bieži vien ir saistīts ar nepietiekamu adhēzijas spēku starp kausiņu un galvu. Vilces spēks, ko var attīstīt dzemdību speciālists, ir vienāds ar un pretējs adhēzijas spēkam starp kausiņu un galvu. Šo vilces spēku aprēķina, izmantojot Malmstroma piedāvāto formulu. Saskaņā ar šo formulu Malmstroma 7. tipa kausiņam ar 60 mm diametru un negatīvu spiedienu 0,8 kg/cm2 ^maksimālais vilces spēks būs vienāds ar 22,6 kg. Tika mēģināts noteikt dzemdību speciālista attīstīto vilces spēku, izmantojot dinamometru, un tas tika izteikts kā aptuveni 25 kg. Ar šādu vilces spēku nav garantijas, ka kausiņš nenoslīdēs no augļa galvas.

Vilces spēku var palielināt divos veidos – palielinot negatīvo spiedienu zem krūzītes-vāciņa vai palielinot krūzītes virsmas laukumu, kas saskaras ar galvu (darba virsmu). Negatīvo spiedienu nedrīkst palielināt virs 0,7–0,8 atm, jo tas novedīs pie dziļas augļa galvaskausa un smadzeņu traumas. Metāla krūzīšu darba virsmas palielināšana virs Nr. 7 (diametrs 60 mm) arī nav iespējama. Konstruējot vakuuma-hipotermijas ekstraktoru ar elastīgu vāciņu, ko var ievietot dzemdību kanālā salocītā veidā, ir iespēja palielināt darba virsmu – attiecīgi palielinās adhēzijas spēks. Ievērojami samazinās risks, ka vāciņš atdalīsies vilces laikā. Saskaņā ar Malma-Štoma formulu maksimālais vilces spēks un līdz ar to adhēzijas spēks, ņemot vērā elastīgā vāciņa diametru, kas vienāds ar 10 cm, pie gaisa vakuuma 0,8 atm būs vienāds ar 62,8 kg.

Līdz ar to maksimālo vilces spēku, izmantojot mūsu piedāvāto vakuuma-hipotermijas ekstraktoru, var palielināt gandrīz 3 reizes, lai gan tam nav nepieciešamības, taču tomēr jāatzīmē, ka arī vāciņa plīsuma risks trakcijas laikā samazinās gandrīz 3 reizes. Snoeck, Dragotesku, Roman veica rūpīgu vakuuma ekstrakcijas metodes mehānisko pamatu un dzemdību pincešu pielietošanas augļa galvaskausa saturam pētījumu. Autori parādīja, ka trakcijas laikā augļa intrakraniālais spiediens vakuuma ekstrakcijas laikā sasniedz 75 g/cm ², un pat visveiksmīgākās dzemdību pincešu pielietošanas gadījumā - 1480-1500 g/cm ², t.i., spiediens uz smadzenēm vakuuma ekstrakcijas laikā, pat mazāk labvēlīgos apstākļos, ir tikai 1/2 no spiediena, pielietojot dzemdību pincetes.

Izmantojot mūsu piedāvāto elastīgo vakuuma-hipotermijas ekstraktoru, kura saskares laukums ar augļa galvu palielinās gandrīz 2 reizes, negatīvā spiediena sadalījums trakcijas laikā notiek divreiz lielākā laukumā, tāpēc intrakraniālais spiediens auglim trakcijas laikā ir tikai 35–40 g/ ^cm2.

Vakuuma-hipotermijas ekstraktoru ar elastīgu vāciņu izmantojām galvenokārt tad, kad augļa galva atradās dobumā vai mazā iegurņa izejā.

Vakuuma-hipotermiskā ekstraktora lietošanas indikācijas:

• dzemdību vājums, kas apdraud augļa asfiksiju;
• intranatāla augļa asfiksijas sākums;
• grūtniecības otrās puses toksikoze, intrapartum augļa asfiksijas draudi;
• šaurs iegurnis, nepareiza galvas forma, ilgstoša galvas atrašanās vienā mazā iegurņa plaknē;
• ekstragenitāla patoloģija;
• priekšlaicīga placentas priekšlaicīga atdalīšanās;
• nabassaites prolapss (pēc tās pārvietošanas).

Kontrindikācijas vakuuma-hipotermiskā ekstraktora lietošanai:

• klīniski šaurs iegurnis, izslēdzot iespēju dzemdēt caur dabisko dzemdību kanālu;
• centrālā placentas priekštece:
• sejas un frontālā prezentācija;
• hidrocefālija;
• dziļa augļa priekšlaicīga dzemdība.

Vakuuma-hipotermiskā ekstraktora lietošanas nosacījumi.

Vakuuma-hipotermiskā ekstraktora lietošanas priekšnosacījums ir augļūdeņu maisa neesamība un dzemdes kakla atvērums vismaz 6 cm, kas ir pietiekams, lai ievietotu vāciņu ar fiksētu galviņu.

Vakuuma ekstrakcijas operācijas tehnika ar vienlaicīgu augļa kraniocerebrālu hipotermiju

Dzemdētāju novieto uz operāciju galda vai Rahmanova gultas pozā, kas vispārpieņemta vaginālu manipulāciju veikšanai. Pēc ārējo dzimumorgānu atbilstošas sagatavošanas maksts tiek atvērta ar spekulantiem (pieļaujama arī vakuuma-hipotermijas-ekstraktora vāciņa uzlikšana ar pirkstu kontroli), sterilizēto vāciņu-kausiņu uzliek augļa galvai tuvāk vadīšanas punktam. Izmantojot manuālu vai elektrisku sūkni, gaiss zem augļa galvai uzliktā vāciņa tiek izvadīts līdz 0,1–0,2 atm spiedienam, lai to fiksētu pie augļa galvas. Pēc tam spekulanti tiek izņemti. Pēc tam tiek ieslēgta atdzesētā šķidruma cirkulācija — hipotermijas virsmas temperatūra samazinās līdz -5 °C un tiek automātiski uzturēta šajā līmenī.

Šajā režīmā 20–30 minūtēs tiek sasniegta mērena augļa kraniocerebrāla hipotermija, kuras laikā augļa galvas ādas temperatūra zem vakuuma-hipotermijas ekstraktora vāciņa pazeminās līdz +27–+28°C (kamēr temperatūra augļa smadzeņu garozas līmenī ir +29–+30°C). Pēc mērenas hipotermijas sasniegšanas, ja ir indikācijas augļa vakuuma ekstrakcijai, gaiss zem vāciņa tiek izsūknēts līdz 0,5–0,7 atm (gaiss jāizsūknē lēnām (!) 3–5 minūtes) un vienlaikus ar kontrakcijām vai stumšanu tiek veiktas trakcijas. Visas operācijas laikā ieteicams dinamiski uzraudzīt augļa funkcionālo stāvokli (sirdsdarbības monitorēšana, EKG, EEG, augļa REG reģistrēšana utt.).

Sakarā ar hipotermijas terapeitisko iedarbību uz augli hipoksiskos apstākļos, tā smadzeņu izturības palielināšanos pret ekstremāliem apstākļiem un tā funkcionālā stāvokļa stabilizēšanos vai uzlabošanos, vakuuma ekstrakcijas laika intervāls augļa kraniocerebrālās hipotermijas fonā tiek pagarināts, t.i., dzemdību speciālists iegūst laiku, tāpēc operācija nav jāforsē, bet, uzraugot augļa funkcionālo stāvokli, uzmanīgi, ar mazas jaudas trakcijām, jāveic vakuuma ekstrakcija augļa hipotermijas fonā. Nogriežot galvu, vakuums vakuuma-hipotermijas ekstraktora sistēmā tiek likvidēts un no galvas tiek noņemta vāciņš. Vakuuma ekstrakcijas vidējais laiks ar vienlaicīgu augļa kraniocerebrālo hipotermiju ir 30–40 minūtes, savukārt parastās vakuuma ekstrakcijas laiks ir vidēji 15–20 minūtes. Tāpēc vakuuma ekstrakcijas tehnika augļa kraniocerebrālās hipotermijas fonā sastāv no diviem punktiem.

Pirmo brīdi mēs saucām par: “augļa vakuuma hipotermiju”, kad tiek veikta tikai augļa galvaskausa-cerebrālā hipotermija (vakuuma hipotermijas ekstraktora kausiņš tiek fiksēts ar nekaitīgu 0,1–0,2 atm vakuumu augļa galvai), kamēr vilkme netiek veikta.

Otrais punkts ir pati vilkme uz augļa hipotermijas fona (vakuums zem vakuuma-hipotermijas ekstraktora krūzes tiek sasniegts līdz 0,5–0,7 atm).

Visai operācijai, kas sastāv no pirmā un otrā momenta, mēs devām nosaukumu "vakuuma-hipotermiskā-augļa ekstrakcija". Pirmais moments vidēji ilgst 20–30 minūtes, bet otrais – 10–20 minūtes. Visa operācija vidēji ilgst 30–40 minūtes.

Noslēgumā jāatzīmē sekojošais:

1. Augļa galvas ādas temperatūra zem cepurītes hipotermijas seansa laikā tiek mērīta, izmantojot cepurītē iebūvētu termoelementu. Iestatītā galvas ādas temperatūra (+ 27° - + 28° C) tiek uzturēta šajā līmenī, izmantojot releju, ieslēdzot un izslēdzot dzesēšanas šķidruma cirkulāciju. Tā kā smadzeņu temperatūra pēc hipotermijas pārtraukšanas atjaunojas lēni (līdz 48 stundām), vakuuma hipotermijas seanss praktiski nav jāatkārto, līdz dzemdības ir pabeigtas.
2. Sarežģītu dzemdību un augļa intranatālās asfiksijas attīstības gadījumā pēc pirmā operācijas brīža (maksimālais vakuuma hipotermijas laiks ir 1,5 stundas) ir jāturpina dzemdību pabeigšana. Ja apstākļi ir piemēroti, vakuuma ekstrakcija tiek veikta uz augļa hipotermijas fona vai pabeigta, izmantojot dzemdību knaibles, atkarībā no indikācijām. Ja dzemdes kakls nav pilnībā atvēries, dzemdības tiek paātrinātas gan ar medikamentiem, gan izmantojot augļa vakuuma stimulāciju.
3. Maksimālais augļa kraniocerebrālās hipotermijas ilgums ar sekojošu vakuuma ekstrakciju uz tās fona (t. i., operācijas 1. un 2. brīdī) ir 2 stundas. Vakuuma-hipotermijas ekstraktora vāciņa atrašanās uz intrauterīnā augļa galvas dzesēšanas šķidruma temperatūrā un attiecīgi uz virsmas -5 °C ilgāk par 2 stundām var radīt negatīvas sekas. 0,1–0,2 atm vakuums, fiksējot vāciņu-kausiņu uz noteiktu laiku, ir nekaitīgs, taču pati dzesēšana ilgāk par 2 stundām var izraisīt ādas nekrozi un hipotermijas pāreju no mērenas stadijas uz dziļu stadiju, kas ir nevēlami.
4. Ja operācijas laikā pasliktinās augļa funkcionālais stāvoklis (parasti saistīts ar pamatā esošo patoloģiju), nekavējoties tiek uzsākta dzemdību pabeigšana.
5. Vakuums zem krūzītes-vāciņa vakuuma-hipotermijas seansa laikā, t.i., operācijas pirmajā brīdī, nedrīkst pārsniegt 0,1–0,2 atm, un trakciju laikā augļa hipotermijas fonā, t.i., otrajā brīdī, vairāk nekā 0,5–0,7 atm, jo, tā kā piespiedu trakcijas netiek veiktas, dzemdību speciālists, kam ir laika rezerve, noņem augļa galvu ar maigām trakcijām, mazāk traumējot gan augļa ķermeni, gan mātes dzemdību ceļu.