Vēža audzēja izņemšana

Vēža audzēja ķirurģiska izņemšana joprojām ir visizplatītākā metode. To izmanto gandrīz visu onkoloģisko slimību gadījumā kā neatkarīgu metodi, kā arī kombinācijā ar staru terapiju un medikamentozo terapiju. Tajā pašā laikā vēža audzēja izņemšana onkoloģiskiem pacientiem jāveic saskaņā ar īpašiem noteikumiem, kuru neievērošana noved pie neapmierinošiem ilgtermiņa ārstēšanas rezultātiem, t.i., pacientu dzīves ilguma samazināšanās.

Onkoloģijas operāciju veikšanas pamatnoteikumi ir ablastikas un antiblastikas ievērošana, kuru mērķis ir novērst vēža šūnu izplatīšanos un implantāciju brūcē, kas ir recidīvu un metastāžu cēlonis.

Ar ablastiju tiek saprasta audzēja izņemšana veselos audos saskaņā ar anatomiskās zonalitātes un gadījuma principiem. Vēža audzējs jāizņem kā viens bloks anatomiskās zonas ietvaros, veselā gadījumā, ko veido fascijas, vēderplēves, pleiras slāņi un taukaudi. Anatomiskā zona ir bioloģiski vesels audu apgabals, ko veido orgāns vai tā daļa un tā reģionālie limfmezgli un citas anatomiskas struktūras, kas atrodas audzēja izplatīšanās ceļā. Anatomiskās zonas ārējās robežas nosaka tādi orientieri kā fascijas slāņu, vēderplēves slāņu un platu taukaudu slāņu savienojums. Šie slāņi veido sava veida korpusa sienu, aiz kuras audi jāizolē. Asinsvadi, kas ienāk vai iziet no korpusa zonas, krustojas ārpus tās robežām.

Antiblastika ietver atlikušo audzēja šūnu iznīcināšanu brūcē. Antiblastika ietver ļaundabīgā audzēja gultnes intraoperatīvu apstarošanu, ķirurģiskā lauka apstrādi ar ķīmiskām vielām, ķīmijterapijas zāļu intravenozu infūziju operācijas laikā, orgāna galveno asinsvadu ligāciju pirms tā mobilizācijas, lāzera skalpeļa izmantošanu utt.

[ 1 ], [ 2 ]

Kā tiek noņemts vēža audzējs?

Vēža audzēja izņemšana ir tas, kas nosaka ļaundabīgo audzēju ķirurģiskās ārstēšanas ideoloģiju un veido ķirurģiskā onkologa filozofiju. Mūsdienu onkoķirurģijas principus formulēja valsts vadošais ķirurģiskais onkologs, Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas (RAMS) Krievijas Onkoloģijas pētījumu centra (RONC) direktors, RAMS prezidents M. I. Davydovs (2002): "Mūsdienu onkoķirurģijai, kuras stratēģiskais mērķis ir palielināt pacientu dzīves ilgumu un kvalitāti, jābalstās uz operācijas onkoloģisko atbilstību, tās drošību un maksimāli iespējamo funkcionalitāti." Šo principu līdzsvars nosaka ķirurģiskās metodes nozīmi onkoloģijā, un galvenos uzdevumus, kuru risinājums ļaus sasniegt galveno mērķi, var formulēt šādi.

• Racionāla ķirurģiska piekļuve, kas nodrošina ķirurga vizuāli kontrolētas darbības un ērtu “uzbrukuma leņķi” visos intervences posmos, īpaši nopietnu intraoperatīvu komplikāciju gadījumā.
• Minimāls lokālas recidīva risks, plānojot radikālu ķirurģisku iejaukšanos, kas tiek panākts ar atbilstošu skarto un blakus esošo orgānu rezekciju, ja ir cieša saikne ar audzēju, neatkarīgi no tā, vai šo saikni izraisa iekaisuma process vai invāzija, kompleksa mobilizāciju "akūti" fascijas apvalkos - no izgrieztā bloka robežām līdz skartajam orgānam ("en block" - rezekcija), atsevišķu asinsvadu apstrādi, pārdomātu mobilizācijas secību un paņēmienus ar minimālu mehānisku ietekmi uz audzēju līdz tā asinsvadu un limfātiskās izolācijas nodrošināšanai ("bez pieskāriena" - ķirurģiska tehnika), kā arī atbilstošu gan apjoma, gan ķirurģiskās tehnikas ziņā profilaktiskās limfmezglu disekcijas veikšanai, pamatojoties uz limfogēno metastāžu modeļiem.
• Preventīva limfmezglu disekcija, kuras nozīmi var definēt kā plānotu reģionālo limfas savācēju izgriešanu pirms ķirurģiskas ārstēšanas sākuma, ir neatņemams nosacījums operācijai, kas pretendē uz radikālu raksturu.
• Dzīvībai bīstamu neoplazmu komplikāciju likvidēšana un profilakse, kā arī vēža audzēja maksimāla izņemšana kā nosacījums efektīvākai konservatīvai ārstēšanai un labākas pacientu dzīves kvalitātes nodrošināšanai, plānojot paliatīvās operācijas.
• Indikāciju paplašināšana operāciju veikšanai primāru daudzkārtēju ļaundabīgu audzēju, audzēju ar dzīvībai svarīgu orgānu un galveno asinsvadu invāziju, gados vecākiem pacientiem, pacientiem ar smagu sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju.
• Optimāla rekonstrukcijas metode pēc fizioloģiskajiem parametriem, izmantojot vienkāršas, uzticamas un funkcionāli izdevīgas anastomozes, garantējot operēto pacientu sociālo rehabilitāciju.

Vēža audzēja izņemšana ir absolūti indicēta neoplazmas klātbūtnē orgānā vai metastāžu gadījumā reģionālajos limfmezglos, audzēja procesa komplikācijām, kas apdraud pacienta dzīvību (asiņošana, obstrukcija, asfiksija utt.).

Relatīvas indikācijas ķirurģiskai iejaukšanās gadījumā tiek sniegtas gadījumos, kad terapeitisko efektu var panākt ar staru terapijas vai zāļu terapijas palīdzību.

Vēža audzēja izņemšana ir kontrindicēta onkoloģiskos un somatiskos gadījumos. Onkoloģiskas kontrindikācijas ir attālas metastāzes vai audzēja augšana neizņemamās anatomiskās struktūrās. Somatiskas kontrindikācijas operācijai rodas pacientiem ar dzīvībai svarīgu orgānu funkciju dekompensāciju (izteikta vienlaicīga patoloģija, vecums utt.).

Onkoloģijā izšķir šādus jēdzienus: operējamība, neoperējamība, rezektabilitāte. Operējamība ir pacienta stāvoklis, kas ļauj izņemt vēža audzēju. Neoperējamība ir stāvoklis, kad vēža audzēja izņemšana nav iespējama pacienta dzīvības apdraudējuma dēļ. Rezektabilitāte nozīmē iespēju izņemt audzēju. Šis jautājums tiek atrisināts atkārtotas operācijas laikā. Rezultāts bieži vien ir atkarīgs no operējošā ķirurga kvalifikācijas. Šajā gadījumā morfoloģiski jāpierāda neoperējamības cēlonis (tāla metastāze, invāzija kaimiņu orgānos un audos).

Onkoloģijā ķirurģiskās iejaukšanās tiek iedalītas diagnostiskajās un terapeitiskajās. Diagnostiskās operācijas tiek veiktas, ja pirms operācijas nav iespējams iegūt pilnīgu audzēja procesa aprakstu, ieskaitot morfoloģiskās īpašības. Dažreiz tas ir iespējams tikai orgāna daļējas mobilizācijas laikā (piemēram, kuņģa vēža gadījumā, kas ieaug retroperitoneālajos audos).

Vēža audzēja izņemšana: veidi

Terapeitiskās operācijas iedala radikālā, nosacīti radikālā un paliatīvā vēža audzēja izņemšanā. Jēdziens "operācijas radikalisms" tiek aplūkots no bioloģiskās un klīniskās pozīcijas. No bioloģiskās pozīcijas operācijas radikalisma pakāpi var novērtēt tikai pēc paredzamā dzīves ilguma. Klīniskais priekšstats par radikalismu veidojas, pamatojoties uz tūlītējiem iejaukšanās rezultātiem, ja ķirurgam izdodas izņemt vēža audzēju veselos audos kopā ar reģionālajiem limfmezgliem. Tas ir iespējams ar I-II stadijas audzējiem. Klīniski nosacīti radikālas operācijas ir tās, kurās, neskatoties uz plaši izplatīto procesu, ir iespējams izņemt vēža audzēju kopā ar reģionālajiem limfmezgliem. Šādā situācijā ķirurgs nevar būt pārliecināts, ka visas audzēja šūnas ir izņemtas. Parasti tas notiek ar plaši izplatītiem III stadijas audzējiem.

Radikālas un nosacīti radikālas operācijas pēc apjoma tiek iedalītas tipiskās, kombinētās un paplašinātās operācijās. Tipiskas operācijas ietver tās, kurās tiek izņemti reģionālie limfmezgli kopā ar orgāna, kurā audzējs ir lokalizēts, rezekciju vai ekstirpāciju. Kombinētās operācijas ir tās, kurās tiek izņemti vai rezekcēti blakus esošie orgāni, kuros audzējs aug, kopā ar skartā orgāna rezekciju vai ekstirpāciju. Paplašinātas operācijas ir tās, kurās papildus skartajam orgānam un reģionālajiem limfmezgliem tiek izņemti visi pieejamie limfmezgli ar audiem operācijas zonā. Paplašinātas operācijas bieži tiek veiktas, lai palielinātu radikālismu plaši izplatītos audzēja procesos.

Papildus uzskaitītajām radikālajām operācijām onkoloģijā diezgan bieži tiek izmantota arī vēža audzēju paliatīvā izņemšana. Ir divi veidi: audzēja izraisīto komplikāciju likvidēšana un paliatīvās rezekcijas. Pēc šādām operācijām audzēja audi paliek.

Pēdējā laikā onkoloģiskās ķirurģijas attīstībā ir skaidri redzamas divas tendences: ķirurģisko iejaukšanos apjoma paplašināšanās un samazināšana.

Augsto kombinēto un paplašināto operāciju biežumu izskaidro ievērojamais lokāli progresējošu audzēju īpatsvars. To veicina daudzu gadu gaitā uzkrātā pieredze, detalizēta ķirurģisko iejaukšanās metožu izstrāde, jaunu tehnoloģiju ieviešana un sasniegumi anestezioloģijā un intensīvajā terapijā. Paplašinot ķirurģiskās iejaukšanās robežas lielākam skaitam pacientu ar progresējošiem audzējiem, ir iespējams uzlabot ilgtermiņa ārstēšanas rezultātus. Šīs pieejas nepieciešama sastāvdaļa ir aktīva rekonstruktīvās un plastiskās ķirurģijas metožu izmantošana izņemto audu atjaunošanai.

Otra tendence mūsdienu onkoloģiskajā ķirurģijā ir operāciju apjoma samazināšana vai to atmešana, lai saglabātu skarto orgānu un bojātu tajā esošo audzēju, izmantojot staru terapiju vai ķīmijterapiju.

Atkāpšanos no agresīvas ķirurģiskas taktikas orgānu saglabāšanas ārstēšanā var izskaidrot ar šādiem iemesliem: audzēja procesa gaitas klīnisko un bioloģisko koncepciju pārskatīšana; instrumentālās diagnostikas metožu uzlabošana; pacientu skaita palielināšanās ar sākotnējām (I-II) vēža stadijām; efektīvas ķirurģiskas iejaukšanās kombinācijas izveide ar starojumu un zāļu iedarbību; optimālu apstākļu radīšana rehabilitācijai un pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanai.

Orgānu saglabāšanas operācijās plaši tiek izmantoti mūsdienīgi fizikālie faktori: augstas intensitātes lāzeri, zemfrekvences ultraskaņa, inertu gāzu plazmas plūsmas un dažādas to kombinācijas. Tas ļauj palielināt ķirurģiskās iejaukšanās ablastiskumu, palielināt pacientu dzīves ilgumu un uzlabot kosmētiskos un funkcionālos rezultātus.

Pēdējās desmitgadēs vēža audzēju laparoskopiska izņemšana arvien vairāk tiek ieviesta ikdienas onkoloģiskajā praksē. Laparoskopiskās operācijas izmanto urīnceļu, dzimumorgānu, resnās zarnas un citu lokalizāciju audzēju ārstēšanai. Laparoskopiskās pieejas priekšrocības ir zema traumatizācija, samazināts pacientu rehabilitācijas periods, samazināta uzturēšanās slimnīcā un labs kosmētiskais efekts. Pēc ķirurgu, kuri pārzina laparoskopisko operāciju tehniku, teiktā, ilgtermiņa ārstēšanas rezultāti necieš, ja pareizi norādītas indikācijas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]