Vakcinācija imūnkompromitētām personām

Visiem cilvēkiem ar imūndeficītu bīstamas ir tikai dzīvās vakcīnas, kas var izraisīt slimību. Imūndeficīta diagnoze ir klīniska, lai gan tai nepieciešams laboratorisks apstiprinājums.

Saskaņā ar PVO klasifikāciju izšķir šādus imūndeficīta veidus:

• primārais (iedzimtais);
• imūndeficīts, kas saistīts ar smagām slimībām (galvenokārt limfoproliferatīvām un onkoloģiskām);
• zāļu un staru imūnsupresija;
• iegūtā imūndeficīta slimība (AIDS).

Imūndeficīts jāparedz pacientiem ar smagām atkārtotām bakteriālām, sēnīšu vai oportūnistiskām infekcijām. Bērniem bez šādām izpausmēm - tikai pamatojoties uz biežām akūtām elpceļu infekcijām, vispārēju astēniju utt., imūndeficīta diagnoze nav pamatota, šādi bērni tiek vakcinēti kā parasti. Termini "sekundārs imūndeficīts", "samazināta reaktivitāte" utt., kas ir plaši izplatīti Krievijā un parasti nozīmē stāvokļus pēc infekcijas, nevar tikt uzskatīti par līdzvērtīgiem imūndeficīta stāvoklim; šāda "diagnoze" nevar kalpot par iemeslu atbrīvojumam no vakcinācijas.

Laboratoriska "imūndeficīta" diagnozes apstiprināšana balstās uz imunoloģisko parametru noteikšanu ārpus normas robežām (kas ir diezgan plašas). Bērnam, kuram nav atbilstošas klīniskās ainas, parasti tiek konstatētas "imūnā stāvokļa parametru" novirzes, kas nesasniedz konkrētam imūndeficīta stāvoklim raksturīgo līmeni. Šādas izmaiņas pašas par sevi nevar kalpot par iemeslu vakcinācijas atteikumam. Imūnglobulīnu līmeņa un T šūnu skaita svārstības, limfocītu apakšpopulāciju attiecības izmaiņas, fagocitozes aktivitāte utt. dabiski rodas dažādu slimību un stāvokļu gadījumā, nesasniedzot robežlīmeni un bez klīniskām izpausmēm. To patoloģiskā nozīme ir apšaubāma; tās visbiežāk atspoguļo ļoti dinamisku imunoloģisko parametru cikliskas svārstības slimības laikā. Milzīgi izdevumi imunogrammu izgatavošanai bērniem bez imūndeficīta klīniskām izpausmēm nav pamatoti, un uz tiem balstītie "dziļi" secinājumi ir līdzīgi astrologu horoskopiem.

Vispārīgi noteikumi personu ar imūndeficītu vakcinācijai

Pacientiem ar imūndeficītu inaktivētās vakcīnas ir pilnīgi drošas. Dzīvās vakcīnas principā ir kontrindicētas, lai gan tās tiek ievadītas HIV inficētiem pacientiem.

Primārie imūndeficīta stāvokļi

Šiem pacientiem ir pierādīts paaugstināts komplikāciju risks, lietojot dzīvās vakcīnas. Tas ir ar vakcīnu saistīts poliomielīts (VAP), lietojot OPV, un encefalīts, reaģējot uz masalu vakcīnu indivīdiem ar α- un hipogammaglobulinēmiju, ģeneralizētu BCG iekaisumu un BCG osteītu bērniem ar kombinētām imūndeficīta formām, ar hronisku granulomatozu slimību un interferona-γ un interleikīna-12 sistēmu defektiem. Imūndeficīta klīniskās izpausmes jaundzimušajiem, ievadot BCG, nav, un visbiežāk 3 mēnešu vecumā, kad tika ievadīts OPV (tas ir saistīts ar mātes imūnglobulīnu nepietiekamības kompensāciju ar mātes IgG); šī iemesla dēļ universāla bērnu pārbaude pirmajos mēnešos uz imūndeficīta klātbūtni nav informatīva un praktiski nereāla.

Imunizācija ar dzīvām vakcīnām personām ar imūndeficītu

Imūndeficīta veids	Dzīvo vakcīnu ievadīšanas laiks
Primārie imūndeficīti	Dzīvās vakcīnas netiek ievadītas, OPV aizstāj ar IPV
Imūnsupresīvas slimības (leikēmija, audzēji)	Dzīvās vakcīnas remisijas laikā tiek ievadītas individuālā laikā.
Imūnsupresija, staru terapija	Ne agrāk kā 3 mēnešus pēc terapijas beigām
Kortikosteroīdi (devas norādītas prednizolonam)
Iekšķīgi >2 mg/kg/dienā (>20 mg/dienā, ja svars pārsniedz 10 kg) ilgāk par 14 dienām	1 mēnesi pēc kursa pabeigšanas
Tā pati deva mazāk nekā 14 dienas vai deva mazāka par 2 mg/kg/dienā (<20 mg/dienā)	Tūlīt pēc ārstēšanas pabeigšanas
Atbalstoša aprūpe	Ņemot vērā notiekošo ārstēšanu
Vietēja terapija (acu pilieni, deguna pilieni, inhalācijas, aerosoli un ziedes locītavā)	Ņemot vērā notiekošo ārstēšanu
HIV infekcija
Asimptomātisks - ja nav laboratorisku imūndeficīta pazīmju	Masalas, cūciņas, masaliņas — ar antivielu līmeņa kontroli pēc 6 mēnešiem un atkārtotu vakcināciju zema līmeņa gadījumā
Ar imūndeficīta pazīmēm	Aizsardzību nodrošina imūnglobulīns

Apstākļi, kas palielina primārā imūndeficīta iespējamību (vakcinējamajai personai vai ģimenes loceklim), ir šādi:

• smaga, īpaši atkārtota strutaina slimība;
• paraproctīts, anorektāla fistula;
• pastāvīgas mutes dobuma kandidozes (piena sēnītes), citu gļotādu un ādas klātbūtne;
• pneimocistīta pneimonija;
• pastāvīga ekzēma, ieskaitot seboreju;
• trombocitopēnija;
• imūndeficīta pacienta klātbūtne ģimenē.

Bērniem ar šādiem stāvokļiem ir jānosaka 3 imūnglobulīnu klašu saturs; imūndeficīts ir iespējams, ja vismaz vienas klases imūnglobulīnu līmenis ir zem normas apakšējās robežas. γ-globulīnu īpatsvara samazināšanās zem 10% asins olbaltumvielu frakcijās ļauj aizdomām par humorālo imūndeficītu. Lai novērtētu T šūnu deficīta stāvokli, tiek izmantoti ādas testi ar tuberkulīnu (tiem, kas vakcinēti ar BCG) un kandidīnu; negatīvu testu zuduma gadījumā nepieciešama turpmāka izmeklēšana. Hroniskas granulomatozas slimības diagnozi apstiprina tests ar tetrazolija zilo vai līdzīgu.

BCG netiek ievadīts jaundzimušajiem ģimenēs, kurās ir bērni ar jebkādām imūndeficīta pazīmēm vai bērni, kas miruši no nediagnosticētas patoloģijas.

Lai pasargātu bērnus ar primāro imūndeficītu no masalām, ja tie nonāk saskarē ar slimiem cilvēkiem, tiek izmantots cilvēka imūnglobulīns (šie bērni parasti saņem aizstājterapiju ar imūnglobulīnu, kas pasargā viņus no infekcijas).

Bērniem ar primāro imūndeficītu tiek veiktas visas inaktivētās vakcīnas, tostarp tās, kurām tiek veikta imūnglobulīna aizstājterapija. Tā kā daudzas no tām izraisa samazinātu imūnreakciju, ieteicams noteikt antivielu titrus pēc primārās vakcinācijas sērijas un, ja nepieciešams, ievadīt papildu devas. Bērniem ar hiper-IgE sindromu un antivielu deficīta sindromiem reakcija uz difterijas un stingumkrampju toksoīdiem pilnībā nav.

Imūnsupresijas ietekme uz antivielu līmeni

Infekcija	Antivielu saglabāšana
	Pēcinfekcijas	Pēc vakcinācijas
Stingumkrampji		Saglabāts
Difterija		Saglabāts
Poliomielīts		Saglabāts
Masalas		Samazināts
Pneimokoku		Konservētas (limfomas)
Vējbakas	Samazināts
B hepatīts	Samazināts
Gripa	Samazināts

Pārejoša hipogammaglobulinēmija

Šis tā sauktais "vēlais imunoloģiskais sākums" parasti pāriet 2-4 gadu laikā, šādus bērnus var vakcinēt ar nenāvētām vakcīnām, un pēc imūnglobulīnu normalizēšanas viņus var vakcinēt pret masalām, masaliņām un epidēmisko parotītu. Šie bērni parasti panes BCG.

Ar slimību saistīts imūndeficīts un imūnsupresīva terapija

Imūnreakcija ir nomākta leikēmijas, limfogranulomatozes un citu limfomu gadījumā, un mazākā mērā vairāku cieto audzēju gadījumā; tā ir kontrindikācija dzīvu vakcīnu ievadīšanai, jo īpaši tāpēc, ka šie bērni parasti saņem imūnsupresīvu terapiju. Lai gan nedzīvu vakcīnu ievadīšana viņiem akūtā periodā nav kontrindicēta, imūnreakcija uz vairākām vakcīnām bieži ir samazināta:

• Reakcija uz difterijas un stingumkrampju toksoīdiem ir laba (uz revakcinācijas devu), sliktāka uz primāro kursu.
• Hib vakcīna parasti rada labu atbildes reakciju.
• Reakcija uz Grippol nesamazinās, bet pirmsskolas vecumā ir nepieciešamas 2 devas.
• B hepatīta vakcīna — imūnreakcija ir ārkārtīgi vāja.

Šī iemesla dēļ vairākas vakcīnas ieteicams ievadīt ne agrāk kā 4 nedēļas pēc terapijas beigām (ar limfocītu skaitu vairāk nekā 1000 1 μl). Dzīvās vakcīnas tiek ievadītas individuāli, vismaz 3 mēnešus pēc imūnsupresijas beigām.

Bērniem ar akūtu limfoblastisku leikēmiju, saskaroties ar vējbakām (vai jostas rozi, kas bieži saasinās palātas kaimiņiem, kuriem ir bijušas vējbakas), nepieciešams pārtraukt ķīmijterapijas kursu, profilaktiski lietot acikloviru, un ir iespējams arī intravenozi ievadīt cilvēka imūnglobulīnu. Uzticamāku aizsardzību panāk ar vakcināciju, ko iesaka PVO un plaši izmanto pasaulē: tā novērš slimību 85% pacientu, savukārt pārējiem infekcija norit viegli. Tiem, kuri iepriekš ir slimojuši, vakcinācija, darbojoties kā pastiprinātājs, samazina jostas rozes paasinājumu biežumu. Pacienti ar leikēmiju tiek vakcinēti pēc 1 gada remisijas uz balstterapijas fona ar limfocītu skaitu vismaz 700 1 μl un trombocītu skaitu virs 100 000 1 μl. Vakcinācija ir efektīva arī kaulu smadzeņu un cieto orgānu transplantācijas saņēmējiem.

Pacientiem ar leikēmiju ir augsts B hepatīta risks atkārtotu asins pārliešanas dēļ. Pašlaik šie pacienti tiek pasargāti no B hepatīta infekcijas, ievadot specifisku imūnglobulīnu, parasti kombinācijā ar aktīvu imunizāciju vēlākā ārstēšanas posmā.

Pacienti ar limfogranulomatozi tiek vakcinēti saskaņā ar iepriekš minētajiem noteikumiem. Ņemot vērā viņu īpašo uzņēmību pret kapsulas mikroorganismu izraisītām infekcijām, viņiem ieteicams arī vakcinēties ar Hib vakcīnu, bet vecumā virs 2 gadiem - pret pneimokoku un meningokoku A un C infekcijām. Vakcinācija jāveic 10-15 dienas pirms nākamā terapijas kursa sākuma vai 3 mēnešus vai ilgāk pēc tā pabeigšanas. Tā pati taktika tiek izmantota bērniem ar asplēniju un neitropēniju, kuriem ir paaugstināts bakteriālas infekcijas risks ar kapsulas mikroorganismiem.

Imūnsupresija samazina antivielu līmeni, tāpēc pēc remisijas vakcinācija (vai revakcinācija) ir indicēta pret difteriju un stingumkrampjiem, masalām (pat pēc 1 vai 2 vakcinācijām), masaliņām un epidēmisko parotītu, gripu, B hepatītu un vējbakām.

Bērni pēc kaulu smadzeņu transplantācijas tiek vakcinēti ar nedzīvām vakcīnām ne vēlāk kā 6 mēnešus vēlāk, ar dzīvām vakcīnām - divas reizes pēc 2 gadiem (intervāls 1 mēnesis).

Imūnsistēmas defekti, kas izraisa paaugstinātu uzņēmību pret kapsulas patogēnu (pneimokoku, H. influenzae b tipa, meningokoku) izraisītām infekcijām. Tie ietver pacientus ar asplēniju (IgM antivielu veidošanās defektu), kuriem ir augsts pneimonijas risks (sastopamība 226 uz 100 000 pacientu, OR 20,5), kas saglabājas gadu desmitiem pēc liesas izņemšanas. Sirpjveida šūnu anēmijas (funkcionālās asplēnijas) gadījumā pacientiem līdz 5 gadu vecumam pneimokoku infekcijas sastopamība (6,9 uz 100 cilvēkgadiem) ir 30–100 reizes lielāka nekā vispārējā populācijā. Pacientiem ar diabētu pneimokoku infekcija, lai gan tā nerodas biežāk nekā veseliem cilvēkiem, ir smaga, mirstības līmenis ir 17–42%.

Meningokoku infekcijas recidīvi bieži rodas cilvēkiem ar properdīna, C3 un vairāku sekojošu komplementa komponentu deficītu; viņiem ieteicams vakcinēties ar polisaharīdu vakcīnu ik pēc 3 gadiem.

Obligāti jāuzrauga vakcinācijas rezultāti personām ar imūndeficītu un imūnsupresiju, nosakot atbilstošo antivielu titrus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kortikosteroīdu terapija

Steroīdi izraisa ievērojamu imūnsupresiju tikai tad, ja tos lieto lielas devas (prednizolons >2 mg/kg/dienā vai >20 mg/dienā bērnam, kas sver >10 kg) ilgāk par 14 dienām. Inaktivētās vakcīnas šādiem bērniem ievada parastajā laikā pēc atveseļošanās, dzīvās vakcīnas ievada ne agrāk kā 1 mēnesi pēc ārstēšanas beigām. Dzīvās un inaktivētās vakcīnas parastajā veidā ievada personām, kuras saņem steroīdus saturošus medikamentus šādā veidā:

• īstermiņa kursi (līdz 1 nedēļai) jebkurās devās;
• kursi līdz 2 nedēļām, lietojot zemas vai vidējas (līdz 1 mg/kg prednizolona dienā) devas;
• ilgstoši uzturošās devās (piemēram, 10 mg prednizolona katru otro dienu);
• aizstājterapija zemās (fizioloģiskās) devās;
• lokāli: uz ādas, ieelpojot, acu pilienu veidā, locītavas iekšpusē.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]