Vairāku orgānu mazspēja

Vairāku orgānu mazspēja pirmo reizi tika aprakstīta ķirurģiskiem pacientiem; vēlāk tā tika identificēta kā atsevišķs sindroms (Baue A., 1975; 1980). Saskaņā ar V. A. Gologorsky et al. (1985), A. V. Konychev (1988), J. Zahringer et al. (1985) datiem, vairāku orgānu mazspēju var uzskatīt par orgānu adaptācijas reakcijas sabrukumu, un šajā gadījumā radušos izmaiņu nespecifiskais raksturs izpaužas traucējumu vienveidībā neatkarīgi no etioloģiskā faktora un patoloģiskā procesa, kas tos izraisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kā attīstās vairāku orgānu mazspēja?

Vairāku orgānu mazspējas gadījumā ir novērojami ievērojami vielmaiņas traucējumi.

Muskuļu olbaltumvielu katabolisms (jeb "autokanibālisms") ir īpaši izteikts slimības terminālajā stadijā. Tas ir saistīts ar normālu enerģijas substrātu - ogļhidrātu un tauku - izmantošanas traucējumiem pacientiem ārkārtīgi smagā stāvoklī, veidojoties neatgriezeniskam enerģijas deficītam un olbaltumvielām atkarīgas enerģijas metabolisma attīstībai, kas balstās uz proteolīzes aktivizēšanu un dzīvībai svarīgo orgānu un muskuļu audu strukturālo olbaltumvielu sadalīšanos.

Vielas, ko izdala aktivēti mikrobiālie un vīrusu toksīni, makrofāgi, mastocīti, leikocīti (leikotriēni, lizosomu enzīmi, skābekļa radikāļi, dažādas bioloģiski aktīvas vielas), pašas spēj izraisīt šūnu un audu bojājumus. Īpaša vieta vairāku orgānu mazspējas patoģenēzē ir brīvo radikāļu oksidācijai - vienam no universālajiem šūnu bojājumu mehānismiem.

Ir uzkrāts materiāls par imūnsistēmas traucējumu un septisko procesu vadošo lomu vairāku orgānu mazspējībā, un starp sepses izraisītājiem vissvarīgākās ir gramnegatīvās baktērijas, kas no pacientu kuņģa-zarnu trakta iekļūst asinīs un orgānos, saistībā ar kurām ir izteikts pieņēmums, ka kuņģa-zarnu trakts ir sava veida vairāku orgānu mazspējības ģenerators.

Vairāku orgānu mazspējas attīstības iezīmes

Kritiskā stāvoklī esošiem pacientiem raksturīgas infekcijas, traumas, iekaisums, audu hipoperfūzija un hipermetabolisms. Rezultātā attīstās vairāku orgānu mazspēja.

Jebkura trauma noved pie multifokālu patofizioloģisku procesu attīstības. Mediatori spēlē vadošo lomu šūnu bojājumu izcelsmē orgānos un audos. To izdalīšanās ir atkarīga no traumas un šoka smaguma pakāpes, dažādu mediatoru kaskāžu aktivācijas pēctraumatiskā (pēcoperācijas) bojājuma laikā. Bojājumu pakāpe, kas rodas pirmajā dienā pēc traumas, ietekmē vairāku orgānu mazspējas iznākumu. Iekaisuma mediatori - orgānu bojājumu indikatori - kalpo, lai precizētu šo prognozi.

Vairāku orgānu mazspējas gadījumā primāri svarīgi ir šādi pasākumi:

• baktēriju toksīni,
• iekaisuma mediatori,
• endotēlija bojājumi,
• homeostāzes traucējumi,
• mikrocirkulācijas bojājumi.

Hipoksijas un reperfūzijas rezultātā notiek neitrofilu agregācija un adhēzija, kā arī endotēlija aktivācija. Neitrofili izmanto savus mediatorus - skābekļa radikāļus, mieloperoksidāzi, hipohlorītu, proteāzes. Tie visi iznīcina šūnu membrānu orgānos un audos un saasina audu hipoksiju.

Traumas un šoka sākotnējā fāzē tiek aktivizēta komplementa sistēma, koagulācija, fibrinolīze un kallikreīna-kinīna sistēma. Audu trauma aktivizē komplementu pa alternatīvo ceļu, bet baktērijas – pa klasisko un alternatīvo ceļu. Aktivētais komplements palielina makrofāgu proinflamatorisko citokīnu [TNF, IL-1, trombocītu aktivācijas faktors (PAF)] veidošanos. Komplementa membrānas uzbrukuma komplekss (C5b-C9) izraisa sekundāro iekaisuma mediatoru PGE2, tromboksāna un leikotriēnu veidošanos. C3a un C5b-C9 koncentrācija pirmajā dienā pēc traumas ir augstāka pacientiem, kuriem attīstās vairāku orgānu mazspēja. Brīvo radikāļu, proteāžu, histamīna, C5b-C9 kompleksa un trombīna izdalīšanās izraisa P- un L-selektīnu ekspresijas palielināšanos un neitrofilu adhēzijas palielināšanos pie endotēlija, kas veicina turpmāku audu bojājumu palielināšanos un saasina vairāku orgānu mazspējas smagumu.

Smagas traumas sākotnējā stadijā tiek aktivizēts liels skaits šūnu, kas sintezē mediatorus, kuriem ir toksiska ietekme uz audiem. Mediatoru darbības rezultāts ir sistēmiska iekaisuma reakcija. Daudzos gadījumos sistēmisks iekaisums izraisa hipoksiju un orgānu funkciju bojājumus, attīstoties vairāku orgānu mazspējai. Hipoksija un reperfūzijas bojājumi izraisa enterocītu nekrozi un palielina zarnu sieniņu caurlaidību. Tievajā un resnajā zarnā (jau šoka sākumstadijā) baktērijas un to toksīni tiek pārvietoti no zarnu lūmena asinsritē. Zarnu sieniņu hipoksija izraisa ar zarnu saistīto limfoīdo audu aktivāciju. Liels skaits iekaisuma mediatoru (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lizocīms, histamīns, difensīni) nonāk sistēmiskajā asinsritē, izraisot asinsvadu mazspēju. Par tās galveno cēloni tiek uzskatīts slāpekļa oksīds (NO). Paaugstināta NO ražošana rodas hipoksijas laikā, pateicoties NO sintāzes indukcijai plaušās, aknās, liesā un zarnās. Renīna-angiotenzīna sistēmai ir svarīga loma orgānu asinsrites regulēšanā. Angiotenzīns II ir mediators, kas palielina kopējo asinsvadu pretestību un samazina mezentērija asins plūsmu. Pastāv pozitīva korelācija starp fosfolipāzes A2 (PLA2) saturu, ARDS attīstību un mirstību. Išēmiskus zarnu gļotādas bojājumus šoka laikā pavada baktēriju translokācija un PLA2 palielināšanās. Zarnu gļotādā ir liels daudzums PLA2, kas orgānu hipoperfūzijas laikā tiek hiperaktivēts. PLA2 iedarbībā tiek sintezēti iekaisumu veicinoši lipīdi lizofosfolipīdi (PAF prekursori) un arahidonskābe (eikozanoīdu sintēzes substrāts). Rezultātā paātrinās un pastiprinās audu bojājumu procesi.

Jau agrīnās stadijās koagulācijas sistēma piedalās vairāku orgānu mazspējas patoģenēzē. Notiek ārējā un iekšējā trombīna veidošanās aktivācija, kas stimulē P-selektīnu ekspresiju uz endotēlija šūnām, pārvērš fibrinogēnu fibrīna monomērā un veicina trombu veidošanos no tā. Fibrīna nogulsnēšanās alveolu lūmenā, palielināta asinsvadu caurlaidība un plazmas olbaltumvielu transudācija plaušu audu intersticiālajā telpā noved pie ARDS attīstības. Koagulācijas aktivācija pa ārējo ceļu notiek, piedaloties audiem un VII koagulācijas faktoram. Audu faktors ir atrodams daudzos audos, tostarp smadzenēs, endotēlijā, makrofāgos un plaušu alveolu intersticijā. Fibrīna nogulsnēšanās apvienojumā ar fibrinolītiskās aktivitātes inhibīciju (plazminogēna aktivatora inhibitora koncentrācijas palielināšanās) tiek uzskatīta par atelektāzes, ventilācijas/perfūzijas nelīdzsvarotības un plaušu alveolu struktūras morfoloģisko bojājumu cēloni. Hiperkoagulācija veicina DIC sindroma attīstību, fibrīna nogulsnēšanās mikrovaskulārajā gultnē samazina audu asins plūsmu un paātrina vairāku orgānu mazspējas attīstību. Augsta prokoagulantu aktivitāte ir raksturīga pacientiem ar traumu un sepsi, kas izraisa orgānu disfunkciju mediatoru bojājumu ķēdē, īpaši plaušās. PAF ir toksisks mediators, kas izraisa vairāku orgānu mazspējas attīstību paaugstinātas asinsvadu caurlaidības dēļ.

Koagulācijas sistēmas aktivācija un fibrinolīzes inhibīcija izraisa smagu orgānu hipoperfūziju. Šīs parādības negatīvie aspekti tiek koriģēti ar aktivētā C proteīna palīdzību. Tam piemīt pretiekaisuma, antikoagulanta un profibrinolītiska iedarbība. Aktivētais C proteīns noārda koagulācijas faktorus Va un VIlla, kas samazina trombu veidošanās procesus un inhibē trombīna sintēzi. Fibrinolīze tiek aktivizēta plazminogēna aktivatora inhibitora nomākšanas rezultātā. Aktivētā C proteīna darbība noved pie endotēlija funkciju saglabāšanās, jo samazinās leikocītu un selektīnu mijiedarbība ar endotēliju. Monocītu citokīnu (īpaši TNF) sintēze samazinās. Endotēlijs tiek aizsargāts no apoptozes. Aktivētajam C proteīnam piemīt pretiekaisuma iedarbība uz neitrofiliem un endotēlija šūnām.

Pacientiem kritiskā stāvoklī (smaga sekundāra imūndeficīta dēļ) tiek atzīmēta paaugstināta uzņēmība pret infekcijām. Pastāv saistība starp pacienta smago stāvokli un vispārēju infekcijas komplikāciju attīstību. Pacienta kritisko stāvokli objektīvu iemeslu dēļ vienmēr pavada liels skaits infekcijas komplikāciju. Imūnsistēmas traucējumi kritiskos apstākļos veicina vienlaicīgu infekcijas un vairāku orgānu mazspējas rašanos.

Pašlaik tiek apsvērts jautājums par imūnsistēmas deficīta (sekundārā imūndeficīta) iekļaušanu vairāku orgānu mazspējas definīcijā.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vairāku orgānu mazspējas simptomi

Vairāku orgānu mazspējas klīniskos simptomus un slimības prognozes pasliktināšanos visbiežāk izraisa kombinēti sirds un asinsvadu, elpošanas sistēmu, nieru un aknu darbības traucējumi.

Vairāku orgānu mazspējai ir vairākas stadijas – latenta, atklāta, dekompensēta un termināla. Tomēr savlaicīga vairāku orgānu mazspējas diagnostika rada ievērojamas grūtības: tikai ar īpašu pētījumu vai retrospektīvu analīzi atklājas, ka jau agrīnā slimības stadijā pacientiem bija latenta daudzu orgānu mazspēja. Vēla vairāku orgānu mazspējas diagnostika tiek izskaidrota ne tikai ar dažādu bojājumu pakāpi atsevišķiem orgāniem un sistēmām, bet arī ar to darbības novērtēšanai izmantoto metožu nepietiekamo jutību.

Vai bērniem ar infekcijas slimībām attīstās vairāku orgānu mazspējas sindroms? Var apgalvot, ka tas izpaužas vissmagākajās slimību formās. Bērniem ar vieglām infekcijas slimību formām atsevišķu orgānu bojājumu klīniskie simptomi parasti netiek noteikti. Tomēr ar laboratorisko un instrumentālo izmeklējumu palīdzību bieži vien ir iespējams atklāt kompensētu vai subkompensētu vairāku orgānu mazspēju, ko var interpretēt kā vairāku orgānu mazspējas pirmsstadiju, gatavību pilnīgai organisma kompensējošo spēju sabrukšanai. Savlaicīga un detalizēta orgānu un sistēmu funkcionālā stāvokļa noteikšana vairāku orgānu mazspējas pirmsstadijā, kā arī rezervju pieejamība to kompensēšanai ļautu izvēlēties optimālo terapeitisko iejaukšanos klāstu un to īstenošanas veidu, novēršot klīniski acīmredzamas vairāku orgānu mazspējas attīstību.

Bērniem palielinoties toksiskā sindroma smagumam, progresē hemodinamiski traucējumi ādā, nierēs un aknās, līdz pat išēmijas attīstībai, asinsrites blokādei, kas sastopama pacientiem ar vissmagākajām toksikozes formām slimības terminālajā stadijā. Paralēli hemodinamiskiem traucējumiem bērnu asinīs uzkrājas dažādi metabolīti ar toksiskām īpašībām, kas norāda uz nieru, aknu un kuņģa-zarnu trakta izvadīšanas funkcijas pārkāpumu. Par detoksikācijas bioķīmisko procesu traucējumiem aknās liecina arī amonjaka uzkrāšanās bērnu ar toksikozi asinīs, jo toksiskā amonjaka pārvēršanas reakcija par relatīvi nekaitīgu urīnvielu ir viena no stabilākajām filoģenētiskā ziņā. To pašu var teikt par brīvā fenola uzkrāšanos asinīs, kas saistās ar glikuronskābi vai sērskābi aknās un šādā veidā jāizvadās ar urīnu. Vidēja svara peptīdu uzkrāšanās asinīs (parasti 90% no tiem izdalās caur nierēm) liecina par nieru mazspēju. Turklāt esam konstatējuši, ka albumīna, kas ir galvenais asinīs cirkulējošais toksīnu sorbents, saistīšanās spēja arī strauji samazinās proporcionāli toksiskā sindroma smagumam, toksēmijas pakāpei.

Līdz ar to metabolītu aizturi bērnu asinīs toksikozes klīnisko izpausmju kulminācijā izraisa ne tikai mehāniski iemesli, kas saistīti ar toksīnu uzņemšanas (piegādes) pasliktināšanos orgānos, kas tos izvada, bet arī visa detoksikācijas kompleksa darbības traucējumi, ieskaitot metabolītu sākotnējās bioķīmiskās transformācijas posmu un to izvadīšanas procesus no organisma. Vienlaikus mēs uzskatām, ka endotoksēmijas attīstības ierosinātājs bērniem ar toksikozi ir sistēmiskās asinsrites centralizācijas reakcija, kas ir galvenais bērna ķermeņa orgānu un audu asinsrites hipoksijas cēlonis. Neapšaubāmi, vairāki orgāni, kas tieši iesaistīti G. Selye (1955) aprakstītā adaptācijas sindroma regulēšanā, tieši ietekmē hemodinamiskās centralizācijas ieviešanu un uzturēšanu. Tie jo īpaši ietver renīna-angiotenzīna sistēmas hormonus, virsnieru dziedzerus (katecholamīnus, GCS, aldosteronu), hipofīzi (vazopresīnu), kā arī vairākas bioloģiski aktīvas vielas, kas iesaistītas asinsrites regulēšanā un ietekmē asinsvadu sienas caurlaidību: histamīnu, serotonīnu, kinīnus utt., kas izdalās no depo šūnām stresa reakcijas rezultātā bērniem ar smagām infekcijas slimību formām.

To ilgstoša klātbūtne cirkulējošajās asinīs nosaka tikpat ilgu asinsrites centralizācijas saglabāšanos un līdz ar to arī organisma orgānu un audu asinsrites "izlaupīšanu". Acīmredzot agrīnā vecumā organisma stresa (būtībā aizsargājošā) reakcija noteiktos apstākļos (tas ietver gan bērnu anatomiskās un fizioloģiskās īpašības, gan infekcijas īpašības - tās virulenci) pārvēršas distresā - pašpadziļinošā patoloģiskā procesā, kas bērnam ir ārkārtīgi bīstams prognostiskā ziņā.

Parasti lielākā daļa hormonu, bioloģiski aktīvo vielu un metabolītu tiek izmantoti aknās. Infekcijas patoloģijā šo vielu pastiprināta ražošana apvienojumā ar aknu darbības nomākšanu noved pie to uzkrāšanās un ilgstošas augstas koncentrācijas uzturēšanas asinīs. To patoloģiskā iedarbība organismā pastiprinās tāpēc, ka, attīstoties toksiskiem sindromiem bērniem, notiek to specifisko inhibitoru un inaktivatoru, kas cirkulē asinīs, inaktivācija.

Līdz ar to vairāku orgānu mazspējas patoģenēzē, kas dabiski attīstās bērniem ar toksikozi, galvenie faktori ir infekciozais stress, sistēmiskās asinsrites traucējumi ar vairuma bērna ķermeņa orgānu un audu išēmijas attīstību, pieaugoša hipoksija un progresējoši vielmaiņas traucējumi ar vielmaiņas produktu uzkrāšanos, imunitātes nomākšana un bioloģisko barjeru aizsargspējas pret mikrofloru un tās toksiskajām vielām, visu veidu toksīnu, tostarp mikrobu un to toksīnu, kā arī hormonu un bioloģiski aktīvo vielu koncentrācijas palielināšanās asinīs. Turklāt toksisko vielu aizturi slima bērna organismā izraisa ne tikai toksīnu piegādes spēju pasliktināšanās izvadorgānos, bet arī visa detoksikācijas kompleksa darbības traucējumi, ieskaitot to sākotnējās neitralizācijas, bioķīmiskās pārveidošanas un eliminācijas posmus.

Trešā saikne vairāku orgānu mazspējas patoģenēzē acīmredzot ir vairāku apburto loku veidošanās, kuru savstarpēja saasināšanās noved pie neizbēgama letāla iznākuma. Parasti apburto loku pamatā ir adaptīvas reakcijas, kas galu galā pārvēršas patoloģiskās reakcijās. Sirds un asinsvadu sistēmas, nieru un (vai) aknu dekompensācija ir arī spēcīgākās ilgstošās smadzeņu veģetatīvo centru un hipofīzes-virsnieru sistēmas stimulācijas cēlonis. Šīs sistēmas noplicināšanos mēs atklājām, pētot akūtas virsnieru mazspējas patoģenēzi bērniem ar smagām akūtu zarnu infekciju formām un meningokoku infekciju. Tika konstatēta saistība starp toksiskā sindroma smagumu un zarnu parēzi, kā arī toksisko vielu (piemēram, PSM, kas uzkrājas toksikozes laikā) līmeni un nieru un aknu funkcionālo nepietiekamību. Tas nozīmē, ka, parādoties pat viena detoksikācijas un eliminācijas sistēmas orgāna funkcionālai dekompensācijai, veidojas endotoksīnu veidošanās un patoloģiskā procesa tālākas padziļināšanas apburtais loks. Zināmā mērā vairāku orgānu mazspējas attīstība atgādina lavīnu, iesaistot savā kustībā visu, kas atrodas tās ceļā. Tas pats attiecas uz bērna ķermeni: viena orgāna darbības traucējumi smagas infekcijas slimības laikā ietekmē citu darbu, piemēram, lavīnu.