Uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumi - ārstēšana

Uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšana bez medikamentiem

Ārstēšanas izvēli ietekmē simptomu smagums, vecāku, pedagogu, skolas personāla un pašu bērnu viedoklis. Tas ir atkarīgs arī no vides spējas mazināt slimības izpausmes, kā arī no iepriekšējās ārstēšanas efektivitātes. Pašlaik priekšroka tiek dota visaptverošai ("multimodālai") pieejai, apvienojot medikamentozo terapiju un psihosociālās korekcijas metodes. Medikamentozā un psihosociālā iedarbība viena otru papildina. Piemēram, psihosociālā korekcija var uzlabot pacienta stāvokli periodā, kad medikamentozās terapijas iedarbība ir samazināta.

Ir izstrādātas dažādas metodes bez narkotikām, tostarp tādas, kas ietver uzvedības korekciju un tiek izmantotas mājās vai skolā. Ir izstrādātas metodes, lai apmācītu vecākus un iemācītu viņiem, piemēram, kā reaģēt negaidītās situācijās. Liela nozīme var būt ikdienas dienasgrāmatas vešanai, kurā atspoguļota uzvedība skolā un mājās, kā arī īpašai simboliskai sistēmai uzvedības novērtēšanai. Saskaņā ar Kantvelu (1996), vecāku apmācība stiprina viņu pašapziņu, palīdz mazināt destruktīvas uzvedības izpausmes mājās un mazina spriedzi ģimenē. Kantvels min arī tādas metodes kā vecāku psiholoģiskā konsultēšana, atmosfēras korekcija skolā, grupu terapija, kuras mērķis ir attīstīt sociālās prasmes, individuāla konsultēšana vai psihoterapija, kuras mērķis ir paaugstināt pašcieņu, mazināt depresiju, trauksmi, stiprināt kontroli pār impulsiem un uzlabot sociālās prasmes. Svarīga labvēlīgas skolas atmosfēras sastāvdaļa ir labi aprīkota klase.

Uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu psihofarmakoloģija

Bērnam ar ADHD jāsēž cieši blakus skolotājam, lai mazinātu uzmanības novēršanu un vairāk koncentrētos uz uzdevumiem. Bērnu ar ADHD uzvedība uzlabojas, ja to skaidri regulē noteikumi, ko viņi zina. Gan skolā, gan mājās jāizmanto atlīdzības, komentāri un pārtraukumi aktivitātēs. Skolas apmeklējums ir ļoti svarīgs, taču tas var notikt dažādos veidos: regulāras nodarbības klasē, dažreiz papildinātas ar individuālām mācībām, īpašām programmām, specializētu klasi vai specializētu skolu. Klīnicistiem ir svarīga loma bērna izglītības vides un īpašo programmu nepieciešamības noteikšanā.

Ir izstrādātas vairākas vasaras programmas, kuru mērķis nav "uzlabot" bērnus dažos priekšmetos, bet gan labot viņu uzvedību un uzlabot komunikācijas prasmes. ASV pastāv atbalsta grupas pacientiem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem un viņu ģimenes locekļiem. Vecākiem brāļiem un māsām var būt pozitīva ietekme uz pacientiem. Tiek publicēta populāra literatūra vecākiem, skolotājiem un pašiem bērniem, kurā ir pieejama informācija par uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem, kas sniegta pieejamā valodā. Vecāku psihopatoloģisko iezīmju un disharmonisku ģimenes attiecību novērtēšana un korekcija palielina ārstēšanas efektivitāti.

Psihostimulanti uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanā

Psihostimulanti ir galvenā zāļu klase, ko lieto uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā. Visplašāk izmantotie psihostimulanti ir metilfenidāts (Ritalīns), dekstrametamīns (deksedrīns) un ipemolīns (Zilerts). Papildus dekstrametamīnam tiek ražots jaukts amfetamīna sāls, ko sauc par Adderall; tas satur racēmiskā amfetamīna un dekstrametamīna kombināciju. Metilfenidāta un dekstrametamīna popularitāti izskaidro to ātrā, dramatiskā iedarbība un zemās izmaksas. Tās ir relatīvi drošas zāles ar plašu terapeitisko logu. Tām ir pozitīva ietekme galvenokārt uz trauksmi, hiperaktivitāti, impulsivitāti, destruktīvu un agresīvu uzvedību.

Psihostimulanti mazina pārmērīgu aktivitāti organizētās aktivitātēs, piemēram, skolā; tie mazina negatīvismu un agresiju, palielinot kontrolējamību, akadēmisko sniegumu un produktivitāti. Ārpus organizētām aktivitātēm to iedarbība ir mazāk noturīga. Šīs zāles uzlabo bērnu attiecības ar vecākiem, brāļiem un māsām, vienaudžiem, skolotājiem un ģimenes attiecības kopumā. Šīs zāles ļauj bērnam produktīvāk piedalīties dažās aktīvās atpūtas formās, piemēram, sporta sacensībās vai spēlēs.

Komorbiditāte

Bērniem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem bieži ir blakusslimības, kas liek apšaubīt uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu izolēšanas kā atsevišķas nozoloģiskas vienības pamatotību. Jo īpaši britu ārsti ir stingrāki uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu diagnosticēšanā, pat ja viņi izmanto vienādus diagnostikas kritērijus. Turklāt daudzi britu psihiatri šaubās, vai šo stāvokli var uzskatīt par neatkarīgu nozoloģisku vienību. Blakusslimības var būtiski ietekmēt terapijas efektivitāti. Piemēram, ja ir blakus trauksmes traucējumi, psihostimulanti ir mazāk efektīvi un biežāk izraisa blakusparādības. Lai gan psihostimulanti, iespējams, ir efektīvāki par uzvedības terapijas metodēm kopumā un acīmredzot nav sliktāki par psihostimulantu kombināciju ar uzvedības terapiju, šie rezultāti lielā mērā ir atkarīgi no blakusslimībām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zāļu izvēle

Metilfenidāts parasti tiek uzskatīts par pirmās izvēles medikamentu uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanā, taču dekstroamfetamīns ir tikpat efektīvs un tam ir līdzīga labvēlīga ietekme uz hiperaktivitāti, uzmanības deficīta traucējumiem un impulsivitāti. Lai gan abas zāles šķiet vienlīdz efektīvas, pastāv jutīguma faktors: aptuveni ceturtdaļa pacientu reaģē tikai uz vienu vai otru medikamentu, bet ne uz abiem. Tomēr metilfenidāts šķiet nedaudz efektīvāks, jo tas lielākā mērā samazina motoro aktivitāti. Kopumā psihostimulanti ir daudz efektīvāki nekā placebo, kas uzlabo stāvokli tikai 18% bērnu ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem. Psihostimulantu efektivitāte pirmsskolas vecuma bērniem un pieaugušajiem ir mainīgāka.

Pemolīns, iespējams, ir mazāk efektīvs nekā divi iepriekš aprakstītie stimulanti. Vēl nesen tas tika uzskatīts par trešās izvēles medikamentu un tika izrakstīts, ja metilfenidāts un dekstroamfetamīns nebija efektīvi. Tomēr pēc nesenajiem ziņojumiem par smaga toksiska aknu bojājuma gadījumiem ar aknu mazspējas attīstību tā lietošana ir ievērojami samazināta. Viens no pretendentiem uz trešās izvēles medikamenta lomu ir bupropions (Wellbutrin), kas, neskatoties uz zināmo epilepsijas lēkmju sliekšņa pazemināšanas risku, pozitīvi ietekmē uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumus.

Nākamās alternatīvas ir tricikliskie antidepresanti, galvenokārt tie, kas izraisa mazāk sirds blakusparādību (nortriptilīns vai imipramīns), vai alfa adrenerģiskie agonisti. Pēdējais var būt izvēles līdzeklis bērniem ar tikiem vai tiku vai Tourette sindroma ģimenes anamnēzi. Pašlaik tiek lietoti divi alfa adrenerģiskie agonisti: klonidīns (pieejams tablešu un plākstera veidā) un guanfacīns (pieejams tikai tablešu veidā). Guanfacīns izraisa mazāku sedāciju nekā klonidīns. Pēc tam var tikt apsvērts jautājums par garastāvokļa stabilizatoru - valproiskābes, litija sāļu, karbamazepīna - izrakstīšanu. Tie ir īpaši indicēti blakus afektīvu traucējumu gadījumā vai šādu stāvokļu ģimenes anamnēzē. Ja nav sirds patoloģijas (saskaņā ar anamnēzi un EKG), var lietot desipramīnu. Tomēr tas jānozīmē piesardzīgi, jo ir ziņojumi par četriem pēkšņas nāves gadījumiem, kas saistīti ar tā lietošanu. Turklāt trīs gadījumos tas tika nozīmēts uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā. Jāatzīmē, ka īpašu diētu un vitamīnu lietderība nav pierādīta, turklāt dažreiz tie var nodarīt kaitējumu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Psihostimulantu darbības mehānisms

Psihostimulanti ir simpatomimētiski amīni, kas nav kateholamīni. Tie darbojas kā netieši aminerģiski agonisti un palielina dopamīna un norepinefrīna līmeni sinaptiskajā spraugā, bloķējot presinaptisko atpakaļsaistīšanu. Dekstramfetamīns (dekstrīns) veicina citoplazmatiskā dopamīna izdalīšanos un bloķē dopamīna, norepinefrīna un serotonīna atpakaļsaistīšanu. Metilfenidāts (ritalīns) pēc struktūras un farmakoloģiskajām īpašībām ir līdzīgs amfetamīnam, taču tā darbības mehānisms ir nedaudz atšķirīgs. Metilfenidāts neveicina dopamīna izdalīšanos un bloķē dopamīna atpakaļsaistīšanu lielākā mērā nekā norepinefrīns. Psihostimulanti labi uzsūcas zarnās un viegli iekļūst hematoencefāliskā barjerā. Vienlaicīga ēdiena uzņemšana uzlabo to uzsūkšanos. Bērniem koncentrācija plazmā sasniedz maksimālo līmeni 2–3 stundu laikā, un pusperiods ir 4–6 stundas, lai gan pastāv ievērojamas individuālas atšķirības. Subjektīvi maksimālā klīniskā iedarbība rodas 1–3 stundas pēc devas lietošanas, t.i., pirms maksimālās koncentrācijas plazmā. Lietojot metilfenidātu, maksimālā koncentrācija plazmā tiek sasniegta 1–2 stundu laikā (ātrāk nekā lietojot dekstrametamīnu), klīniskā iedarbība rodas 30 minūšu laikā, un eliminācijas pusperiods ir 2,5 stundas. Vairāki pētījumi ir apstiprinājuši, ka iedarbība parasti rodas absorbcijas fāzē. Pemolīns, kas strukturāli atšķiras no citiem psihostimulatoriem, arī bloķē dopamīna atpakaļsaistīšanos, lai gan tam ir minimāla simpatomimētiska iedarbība. Bērniem tam ir ātra iedarbība, tāpat kā citiem psihostimulatoriem, maksimālā koncentrācija plazmā tiek sasniegta 2–4 stundu laikā un eliminācijas pusperiods ir 12 stundas, kas ļauj lietot devu vienu reizi dienā.

Dekstroamfetamīns un metilfenidāts uzlabo sniegumu neiropsiholoģiskajos uzmanības, aktivitātes, reakcijas laika, īstermiņa atmiņas, kā arī vizuālās un verbālās uztveres testos. Tas var būt saistīts ar izpildfunkciju uzlabojumiem un signāla un trokšņa attiecības palielināšanos; rezultātā bērni spēj labāk koncentrēties un viņu uzmanību mazāk novērš ārēji stimuli. Šī ietekme neaprobežojas tikai ar pacientiem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem; psihostimulanti rada līdzīgas izmaiņas kognitīvajās un uzvedības funkcijās gan veseliem bērniem, gan pieaugušajiem. Neskatoties uz šķietamo neiropsiholoģisko parametru uzlabošanos, ilgstoša psihostimulantu lietošana neizraisa būtisku kopējās akadēmiskās veiktspējas pieaugumu vai ievērojamus ieguvumus citās jomās. Turklāt nav pierādīts, ka psihostimulanti ilgtermiņā uzlabotu sociālo adaptāciju, veicinot turpmākus dzīves panākumus, piemēram, prestižākas profesijas iegūšanu.

Ir pierādīts, ka dažādiem parametriem ir novērojama devas-atbildes reakcijas līkņu diverģence – viena parametra uzlabošanās (piemēram, hiperaktivitātes atspoguļojums) var būt saistīta ar cita parametra pasliktināšanos (piemēram, uzmanības atspoguļojums). Šī parādība ir pazīstama kā Sprague efekts. To var izskaidrot ar to, ka devas, kas nodrošina maksimālu uzvedības efektu, var ierobežot kognitīvās spējas, samazinot kognitīvo procesu elastību. Šādos gadījumos psihostimulanta deva jāsamazina. Negatīvā ietekme uz kognitīvajām funkcijām ir īpaši nelabvēlīga bērniem ar attīstības atpalicību, kuriem jau ir tendence iestrēgt un atkārtoties.

Psihostimulantu fizioloģiskā un psihofizioloģiskā iedarbība

Psihostimulantiem piemīt ierosinoša iedarbība uz elpošanas centru iegarenajās smadzenēs, bet tiem nav būtiskas ietekmes uz elpošanas biežumu. Tie arī stimulē retikulāro aktivācijas sistēmu, kas dažkārt izraisa bezmiegu, bet vienlaikus var daļēji izskaidrot to pozitīvo ietekmi uz uzmanību un spēju veikt testus. Tiešās ietekmes uz sirds un asinsvadu sistēmu dēļ ir iespējama neliela sistoliskā un diastoliskā spiediena paaugstināšanās, kas tomēr reti ir klīniski nozīmīga. Psihostimulanti atslābina bronhu gludos muskuļus, izraisa urīnpūšļa sfinktera kontrakciju un dažreiz - negaidītus kuņģa-zarnu trakta traucējumus. Ir ziņots par dekstrametamīna spēju nomākt prolaktīna sekrēciju naktī.

Psihostimulantu blakusparādības

Visbiežāk sastopamās psihostimulantu īslaicīgās blakusparādības ir bezmiegs, anoreksija un svara zudums. Apetītes nomākums, visticamāk, ir saistīts ar ietekmi uz laterālo hipotalāmu, kas mediē sāta sajūtu. Tas dažreiz noved pie izsalkuma palielināšanās vakarā.

Lai gan ar psihostimulatoriem saistītā augšanas aizkavēšanās parasti tiek uzskatīta par īslaicīgu, ilgstošas ārstēšanas laikā ar dekstrametamīnu un metilfenidātu ir ziņots par statistiski nozīmīgu augšanas aizkavēšanos un svara pieaugumu. Tas ir īpaši svarīgi ņemt vērā gadījumos, kad pacientam var būt grūtības pieņemt iespējamo augšanas aizturi. Tā kā dekstrametamīnam ir ilgāks pussabrukšanas periods un tas spēj kavēt prolaktīna sekrēciju, tā ietekme uz augšanu un svaru var būt lielāka. Retāk sastopamas blakusparādības ir reibonis, galvassāpes, slikta dūša, sāpes vēderā un svīšana; tās parasti ir īslaicīgas un reti prasa zāļu lietošanas pārtraukšanu. Sāpes vēderā, sliktu dūšu un samazinātu apetīti var mazināt, samazinot devu, lietojot zāles kopā ar ēdienu, pārejot uz ilgstošas darbības zālēm vai izrakstot antacīdus. Kopumā blakusparādības ir reti sastopamas, ja metilfenidāta deva nepārsniedz 1 mg/kg un dekstrometamīna deva nepārsniedz 0,5 mg/kg.

Īpaša problēma, kas saistīta ar psihostimulantu lietošanu, ir to spēja provocēt, "atmaskēt" tikus un Tourette sindromu vai saasināt tos. Lai gan ir aprakstīti gadījumi, kad psihostimulanti mazināja ne tikai ADHD izpausmes, bet arī tikus. Citas psihostimulantu nevēlamās blakusparādības ir disforija, afekta "iztukšošana", aizkaitināmība, kas īpaši bieži novērojamas bērniem ar attīstības traucējumiem. Svarīga problēma ir uzvedības simptomu atsitiena pastiprināšanās iespēja uz nākamās devas iedarbības pārtraukšanas vai zāļu lietošanas pārtraukšanas fona. Šādos gadījumos simptomi var kļūt izteiktāki nekā pirms ārstēšanas. Runas uzbudinājums, aizkaitināmība, nepaklausība, bezmiegs attīstās 5-15 stundas pēc pēdējās devas lietošanas, kas var saglabāties pusstundu vai ilgāk. Uzvedības traucējumu atsitiena pastiprināšanās īpaši bieži novērojama pirmsskolas vecuma bērniem. Šo efektu var mazināt, izrakstot ilgstošas darbības preparātu vai pievienojot nelielu metilfenidāta devu dienas laikā.

Retas psihostimulantu blakusparādības ir: leikocitoze, toksiska psihoze ar taustes un redzes halucinācijām, mānija, paranoja, horeoatetoze (lietojot pemolīnu), sirds aritmija (īpaši reti, lietojot pemolīnu), paaugstināta jutība, stenokardija. Tiek uzskatīts, ka metilfenidāts var pazemināt epilepsijas lēkmju rašanās slieksni, savukārt dekstroamfetamīnam ir pretējs efekts. Tomēr, lietojot terapeitiskās devās, psihostimulanti būtiski neietekmē epileptisko aktivitāti, īpaši, ja pacienta epilepsijas lēkmes ir labi kontrolētas ar antikonvulsantiem.

Taču galvenās bažas rada atkarības no psihostimulantiem risks. Lai gan eiforija, kas rodas veseliem pieaugušajiem, kuri lieto psihostimulantus, nešķiet novērojama veseliem vai hiperaktīviem bērniem pirms pubertātes vecuma. Lai gan atkarības risks pastāv, tas galvenokārt rodas pieaugušajiem ar narkotiku lietošanas un antisociālas personības traucējumu anamnēzi, kuri parasti intravenozi injicē metilfenidātu un dekstrametamīnu. Tomēr jaunākie ziņojumi liecina, ka bērniem un pusaudžiem patiešām var attīstīties atkarība no psihostimulantiem. Tā rezultātā metilfenidāts un dekstrametamīns ir klasificēti kā DEA II klases zāles, kurām nepieciešama stingra recepšu kontrole. Savukārt pemolīns ir IV klases zāles, kurām nav nepieciešama stingra kontrole. Sabiedrības bažas ir radījuši gadījumi, kad stimulanti netika lietoti stingri atbilstoši indikācijām, jo īpaši tie tika izrakstīti bērniem tikai tāpēc, ka viņi slikti uzvedās skolā. Tas ir radījis sabiedrības skepsi par stimulantiem.

Kontrindikācijas psihostimulantu lietošanai

Psihostimulantu lietošanai ir maz kontrindikāciju, un tās ietver psihotiskus traucējumus, kā arī tikus un Tourette sindromu (relatīva kontrindikācija). Jānošķir Tourette sindroms un viegli pārejoši tiki, kas bieži sastopami bērniem. Jaunākie pētījumi liecina, ka tiki lielākajai daļai bērnu izzūd, neskatoties uz turpmāku terapiju ar psihostimulatoriem. Ja tas nenotiek, tiku korekcijai tiek nozīmēts papildu līdzeklis: klonidīns, guanfacīns, haloperidols vai pimozīds. Citas kontrindikācijas ir somatiskas slimības, kas neļauj lietot simpatomimētiskos līdzekļus, vai vielu lietošanas klātbūtne bērna ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem ģimenē vai pieaugušajam, kurš tiek ārstēts no uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem. Pēdējā gadījumā var lietot pemolīnu (kas izraisa mazāku eiforisku efektu nekā citi psihostimulanti), bupropionu vai triciklisko antidepresantu. Robežstāvokļa personības traucējumi ir vēl viena relatīva kontrindikācija psihostimulantu lietošanai, jo tie var palielināt afektīvo labilitāti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanas efektivitātes novērtējums

Veicot medikamentozo terapiju, var izdalīt vairākas fāzes: sagatavošanās fāzi, devas titrēšanas fāzi un uzturošās terapijas fāzi. Sagatavošanās fāzē nepieciešams izmērīt augumu, svaru, asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu un veikt klīnisko asins analīzi. Galveno un pavadošo simptomu kvantitatīvai novērtēšanai plaši tiek izmantota Konorsa skolotāju vērtēšanas skala (CTRS) un Konorsa vecāku vērtēšanas skala (CPRS). Hiperaktivitātes skalas izveidei var izmantot standartizēto CTRS novērtēšanas metodi.

Kopējā skolotāja hiperaktivitātes novērtējuma samazinājums par 25%, izmantojot Konorsa skolotāja anketu (CTQ), tiek uzskatīts par apmierinošu ārstēšanas efekta kritēriju. Efektu var novērtēt arī, izmantojot datorizētu nepārtrauktas veiktspējas testu (CPT), kas novērtē impulsivitāti (pēc nevajadzīgu reakciju vai impulsīvu kļūdu skaita) vai neuzmanību (pēc neatbildēto reakciju vai inertu kļūdu skaita). Saīsinātā vērtēšanas skala (ARS), ko var aizpildīt vecāki vai skolotāji, tiek plaši izmantota arī ārstēšanas efekta novērtēšanai. Skalā ir iekļauti 10 punkti; tā ir vienkārša un neprasa daudz laika, taču ir diezgan uzticama. Maksimālais punktu skaits skalā ir 30 punkti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorijas pētījumi

Hepatīta un aknu mazspējas risks, lietojot pemolīnu, prasa veikt aknu funkcionālos testus pirms terapijas uzsākšanas un pēc tam regulāri ik pēc 6 mēnešiem. Tāpat kā citiem psihostimulatoriem, pirms to lietošanas dažreiz tiek veikta pilna asins aina un bioķīmija, bet, ja netiek konstatētas novirzes, parasti nav nepieciešams atkārtot šos testus titrēšanas un uzturēšanas fāzē.

Devas izvēle

Pacientiem, kuri nekad nav lietojuši psihostimulantus, tiek izrakstīts metilfenidāts vai dekstroamfetamīns, jo tie reti ir neefektīvi neārstētiem pacientiem. Ir izstrādātas vairākas šo zāļu devas izvēles iespējas.

Pirmā ir pakāpeniskās titrēšanas metode. Pirmsskolas vecuma bērniem ārstēšana ar metilfenidātu sākas ar 2,5–5 mg devu (kas pacientam jālieto plkst. 7.30 vai 8.00 pēc brokastīm). Atkarībā no iedarbības ilguma un smaguma devu pakāpeniski palielina par 2,5–5 mg, līdz tiek sasniegts vēlamais efekts. Ja nepieciešams, tiek ievadīta otrā zāļu deva – parasti 30 minūtes pirms rīta devas iedarbības mazināšanās sākuma. Pateicoties otrajai devai, iedarbība kļūst ilgstošāka un samazinās simptomu atsitiena pastiprināšanās iespējamība. Otro devu titrē no vērtības, kas atbilst pusei no maksimālās rīta devas vērtības. Devu palielina ik pēc 3–7 dienām, līdz tiek sasniegts vēlamais efekts vai rodas blakusparādības. Kopumā devu var palielināt līdz maksimāli 10–15 mg 2 reizes dienā. Dažreiz tiek ievadīta trešā zāļu deva (2,5–10 mg) – 30 minūtes pirms iepriekšējās dienas devas beigām vai pirms mājasdarbu uzsākšanas. Skolas vecuma bērniem ārstēšana sākas ar 5 mg devu.

Otrais variants ietver devas noteikšanu atbilstoši pacienta svaram ar ātrumu 0,3–1,2 mg/kg (vēlams 0,3–0,6 mg/kg). Maksimālā dienas deva ir 60 mg.

Saskaņā ar trešo variantu ārstēšana tiek uzsākta ar empīrisku sākuma devu, dekstrametamīna un metilfenidāta gadījumā - 5 mg 2 reizes dienā (bērniem, kas vecāki par 6 gadiem), pemolīna gadījumā - 18,75 mg (pēc tam tā devu palielina katru nedēļu par 18,75 mg, līdz tiek sasniegts klīniskais efekts, maksimāli līdz 75 mg/dienā). Metilfenidāta maksimālā deva, saskaņā ar ražotāja ieteikumiem, ir 112,5 mg/dienā. Pemolīnu, kam ir ilgs pusperiods, var izrakstīt vienu reizi dienā, kas novērš nepieciešamību lietot zāles skolā. Tādējādi bērns skolā netiek uzskatīts par pacientu, un nav konflikta ar skolas personālu, kas dažkārt iebilst pret zāļu lietošanu. Pacientiem, kuri nekad nav lietojuši psihostimulantus, var izrakstīt pusi no parastās sākuma devas. Pēdējos gados arvien vairāk tiek izmantots jauns jaukts amfetamīna sāls (Adderall), jo tas darbojas ilgāk. To ievada 1–2 reizes dienā tādās pašās devās kā dekstroamfetamīnu. Ja pēc divām nedēļām, lietojot maksimālo dekstroamfetamīna vai metilfenidāta devu, vai pēc piecām nedēļām, lietojot pemolīnu, nav uzlabojumu, zāļu lietošana jāpārtrauc un pacienta stāvoklis atkārtoti jāizvērtē.

Tā kā psihostimulanti izraisa anoreksiju un diskomfortu vēderā, tos ieteicams lietot ēšanas laikā vai tūlīt pēc ēšanas. Turklāt tas uzlabo zāļu uzsūkšanos. Atkarībā no ārstēšanas mērķa var tikt izrakstītas dažādas devas. Piemēram, mazas devas ir vēlamas, lai uzlabotu kognitīvās funkcijas, savukārt lielākas devas ir nepieciešamas, lai normalizētu uzvedību. Bērnam augot, devu var palielināt atbilstoši svara pieaugumam; sākoties pubertātei, devu dažreiz samazina. Izrakstot zāles, pacients un viņa vecāki jāinformē par iespējamām blakusparādībām un ieguvumiem, ko zāles var sniegt, kā arī par turpmākās terapijas plāniem, ja tā izrādās neefektīva. Pacienta kartē jāveic atbilstošs ieraksts. Jāsaņem informēta vecāku piekrišana, kā arī paša pacienta piekrišana, kas arī jāatspoguļo kartē.

Tāpat nepieciešams sniegt detalizētus norādījumus, kuros ietverts zāļu lietošanas režīms, kura kopijai jāpaliek pacienta kartē. Kartē jābūt atsevišķai lapai, kurā tiek reģistrēta informācija par jaunām zālēm, to devas izmaiņām un atcelšanu: tas palīdz izsekot ārstēšanas gaitai (tostarp apdrošināšanas sabiedrībām) un plānot turpmākās darbības. Uzturošās terapijas fāzē skaidri jānosaka ārsta apmeklējumu, izmeklējumu un zāļu lietošanas pārtraukumu grafiks. Ja iespējams, jānosaka aptuvens ārstēšanas ilgums, lai mazinātu vecāku un aprūpētāju bažas. Ārstēšana ir ērti plānojama, ņemot vērā mācību gada grafiku, savukārt iespējamās zāļu lietošanas pārtraukumus vislabāk pavadīt tajos mācību gada periodos, kas ir vismazāk stresa pilni. Dažreiz pēc sākotnējā ārstēšanas perioda devu var nedaudz samazināt.

Regulāru vizīšu laikā pacients tiek izmeklēts, tiek novērtēta ārstēšanas efektivitāte, jo īpaši, kā mainījusies akadēmiskā veiktspēja vai attiecības ar citiem, un tiek identificētas nevēlamās blakusparādības. Vienlaikus tiek veiktas psiholoģiskās konsultācijas un izglītojošas sarunas. Ir svarīgi novērtēt, vai pacients regulāri lieto zāles. Šim nolūkam vecākiem vai aprūpētājiem tiek lūgts atnest izlietotās zāļu ampulas un tiek saskaitīts tajos atlikušo tablešu skaits. Katru mēnesi jāmēra svars, augums (rezultātus ieteicams attēlot grafiski uz īpašām augšanas diagrammām), asinsspiediens un sirdsdarbības ātrums. Katru gadu ieteicams veikt pilnīgu fizisko pārbaudi, klīnisko asins analīzi un aknu funkcionālo testu (lietojot pemolīnu, šo testu veic divas reizes gadā).

Psihostimulatoru lietošanu var pārtraukt nekavējoties, parasti nerodoties komplikācijām. Joprojām nav skaidrs, vai attīstās tolerance pret zāļu iedarbību. Biežāk tiek novērota tā sauktā "pseidotolerance", ko izraisa spontāna zāļu lietošanas pārtraukšana (Greenhill, 1995), lai gan nevar izslēgt, ka šajos gadījumos placebo efekts ir izsmelts vai ģenēriskajiem medikamentiem ir zema efektivitāte. Uzturošās terapijas fāzē ir svarīgi uzturēt rakstisku vai mutisku kontaktu ar skolotāju vai skolas direktoru - papildus tam, ka viņiem parasti tiek lūgts regulāri aizpildīt vērtēšanas skalas, piemēram, CTPS vai ARS. Ieteicams šīs skalas novērtēt vismaz reizi 4 mēnešos (biežāk zāļu aizstāšanas, devas titrēšanas vai simptomu saasināšanās laikā). Metilfenidāts ir apstiprināts lietošanai bērniem no 6 gadu vecuma, taču daudzi ārsti to lieto arī kā pirmās izvēles zāles pirmsskolas vecuma bērniem. Pieredze par metilfenidāta lietošanu pieaugušajiem ir ierobežota, un devas šajā gadījumā ir aptuveni 1 mg/kg vai lielākas, bet nepārsniedz 60 mg/dienā.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ārstnieciskās brīvdienas

Agrāk zāļu brīvdienas tika ieteiktas, lai kompensētu iespējamo augšanas aizturi, kas saistīta ar psihostimulantu lietošanu. Tagad ir kļuvis skaidrs, ka bērna izglītība notiek ne tikai skolā, bet arī ārpus skolas, un ka psihostimulanti var uzlabot pacienta attiecības ar vienaudžiem un vecākiem. Šajā sakarā zāļu brīvdienas nav ieteicamas kā standarta procedūra, un lēmums par to rīkošanu tiek pieņemts individuāli. Piemēram, daži vecāki dod priekšroku nedot zāles saviem bērniem nedēļas nogalēs, ja viņi ir relatīvi labi panesami. Daudzējādā ziņā šo lēmumu nosaka plaši izplatītais sabiedrības viedoklis par psihostimulantu bīstamību, īpaši saistībā ar narkotiku atkarības attīstības risku. Tomēr zāļu lietošanu var pārtraukt reizi gadā, lai novērtētu nepieciešamību pēc turpmākas terapijas.

Zāļu kombinācijas

Klonidīnu bieži kombinē ar psihostimulatoriem, īpaši metilfenidātu. Šī kombinācija ir īpaši plaši izmantota miega traucējumu gadījumā, kas galvenokārt saistīti ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem vai stimulantu izraisītiem miega traucējumiem. Tomēr pēdējos gados šīs kombinācijas drošība ir apšaubīta. Ir ziņots par četriem pēkšņas nāves gadījumiem bērniem, kuri vienlaikus lietoja metilfenidātu un klonidīnu. Tomēr joprojām nav skaidrs, vai nāves gadījumi bija saistīti ar kādu no šīm zālēm. No pragmatiska viedokļa jāizvairās no šo zāļu vienlaicīgas lietošanas, īpaši bērniem ar sirds un asinsvadu slimībām (dažreiz naktī ir atļauts lietot tikai klonidīnu, lai panāktu sedatīvu efektu). Atklāts pētījums parādīja triciklisko antidepresantu un adrenerģiskā agonista kombinācijas efektivitāti bērniem un pusaudžiem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem, kas saistīti ar tikiem. Tiku gadījumā veiksmīgi izmantota arī metilfenidāta un klonazepāma kombinācija. Psihostimulantam ir iespējams pievienot arī triciklisko antidepresantu. Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (piemēram, fluoksetīns vai sertralīns) arī tiek kombinēti ar psihostimulatoriem, īpaši komorbidāla afektīva traucējuma gadījumā. Tomēr šāda kombinācija var pastiprināt uzbudinājumu.

Mijiedarbība ar citām zālēm

MAO inhibitoru un stimulantu kombinēta lietošana ir kontrindicēta smagas hipertensijas krīzes riska dēļ, kas var būt letāla. Pacientiem ar vienlaicīgu bronhiālo astmu iekšķīgi lietots teofilīns var izraisīt sirdsklauves, reiboni un uzbudinājumu, tāpēc šajā gadījumā priekšroka jādod inhalējamiem bronhodilatatoriem vai steroīdiem. Dekstramfetamīns bloķē propranolola darbību un palēnina fenitoīna un fenobarbitāla uzsūkšanos. Metilfenidāts var palielināt triciklisko antidepresantu, kumarīna antikoagulantu un fenilbutazona koncentrāciju asinīs.

Psihostimulantu zāļu formas. Metilfenidāts ir pieejams parasto tablešu veidā (5 un 10 mg) un kā ilgstošas darbības preparāts (20 mg tabletes). Abas formas ir efektīvas, taču viena ilgstošas darbības metilfenidāta tablete, kas satur 20 mg, efektivitātes ziņā nešķiet līdzvērtīga divām standarta 10 mg tabletēm. Tāpēc ilgstošas darbības preparāts, neskatoties uz tā ērtībām, tiek izrakstīts salīdzinoši reti. Izrakstot, dienas deva parasti ir jāpalielina par 30–50%.

Dekstramfetamīns ir pieejams 5 mg tablešu veidā un īpašā ilgstošas iedarbības formā ("spansula"), kas satur 5, 10 vai 15 mg. Pārejot no standarta dekstramfetamīna preparāta uz ilgstošas iedarbības preparātu, deva nav jāpalielina. Pemolīns ir pieejams 18,75, 37,5 un 75 mg tabletēs un kā 37,5 mg košļājamā tablete. Jauktais amfetamīna sāls preparāts (Adderall) ir pieejams 10 un 20 mg tabletēs. Bērniem vecumā no 3 līdz 5 gadiem ārstēšanu ar šīm zālēm ieteicams sākt ar 2,5 mg devu vienu reizi dienā, bet bērniem no 6 gadu vecuma - 5 mg vienu vai divas reizes dienā.

Nepsihostimulējoši medikamenti, ko lieto uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā

Aptuveni 25–30 % pacientu ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem psihostimulanti nav pietiekami efektīvi. Šiem pacientiem panākumus var gūt ar citiem līdzekļiem, kas tiek nozīmēti kā monoterapija vai pievienoti psihostimulatoriem, lai pastiprinātu to iedarbību. Pašlaik nav pietiekamu datu, lai atšķirtu atsevišķus uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu variantus, kuriem ir atšķirīga etioloģija un kuri atšķirīgi reaģē uz ārstēšanu ar psihostimulatoriem, nepsihostimulantiem vai abu kombināciju. Nepsihostimulanti, ko lieto uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā, ir atipiskais antidepresants bupropions, adrenerģiskie agonisti klonidīns un guanfacīns, tricikliskie antidepresanti (piemēram, nortriptilīns), garastāvokļa stabilizatori (piemēram, valproiskābe) un jaunās paaudzes neiroleptiskie līdzekļi (piemēram, risperidons).

Saskaņā ar Amerikas Medicīnas asociācijas datiem, nepsihostimulantu lietošana indikācijām, kas nav oficiāli apstiprinātas, ir iespējama gadījumā, "ja šī lietošana ir balstīta uz pamatotu zinātnisku teoriju, ekspertu atzinumu vai datiem no kontrolētiem klīniskajiem pētījumiem". Un tālāk teikts, ka "kā rāda pieredze, oficiāla indikāciju apstiprināšana atpaliek no jaunām zinātniskām atziņām un publikācijām". Grīns (1995) uzskata, ka "nepsihostimulantu izrakstīšana ir pamatota, ja psihostimulanti ir neefektīvi vai ja ir zinātniski apstiprināti dati par nepsihostimulantu zāļu priekšroku".

Bupropions ir antidepresants, kas pieder pie aminoketonu klases. Saskaņā ar dažiem datiem, bupropions ir efektīvs bērniem un pusaudžiem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem. Vienā pētījumā tika atklāts, ka tas uzlabo arī šo pacientu kognitīvās funkcijas. Ir pierādīts, ka bupropions ir īpaši efektīvs gadījumos, kad uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumus pavada smagas uzvedības traucējumu izpausmes. Relatīvi biežas bupropiona blakusparādības ir alerģiski izsitumi, tūska, uzbudinājums, sausums mutē, bezmiegs, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, aizcietējums un trīce. Retāk zāles izraisa hipomānisku stāvokli.

Bet visnopietnākā bupropiona blakusparādība ir epilepsijas lēkmes. Tās rodas 0,4% pieaugušo pacientu, kuri lieto zāles devā līdz 450 mg dienā. To iespējamība palielinās, palielinoties devai. Krampju risks ir lielāks pacientiem ar vienlaicīgiem ēšanas traucējumiem. Lai samazinātu krampju iespējamību, ieteicams dienas devu lietot vairākās devās. Iespējams, krampju risks ir lielāks arī bērniem ar attīstības atpalicību, taču šo pieņēmumu neapstiprina pētījumu dati. Ir pierādīts, ka bupropions pastiprina tiku bērniem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem un Tourette sindromu, un tāpēc šajā stāvoklī tas ir relatīvi kontrindicēts. Bupropionu ordinē 2-3 reizes dienā. Sākotnējā deva ir 37,5-50 mg 2 reizes dienā, pēc tam pakāpeniski palielinot vismaz 2 nedēļu laikā līdz maksimālajai devai 250 mg dienā; pusaudžiem - līdz 300-400 mg dienā.

Tricikliskie antidepresanti

Ir liela pieredze triciklisko antidepresantu (TCA) lietošanā uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā. Saskaņā ar dažiem datiem, desipramīna efektivitāte uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā sasniedz 70%. Vēl nesen antidepresanti visbiežāk tika uzskatīti par otrās izvēles medikamentiem uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanā. Tomēr pēdējos gados daudzi ārsti ir sākuši antidepresantus izrakstīt retāk - pēc virknes ziņojumu par zāļu iespējamo kardiotoksisko iedarbību (īpaši bieži pirmspubertātes vecumā) un komplikācijām, kas saistītas ar pārdozēšanu. Daudzi TCA spēj mazināt hiperaktivitāti, impulsivitāti un uzlabot garastāvokli pacientiem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem. Vienlaicīgas trauksmes traucējumu vai depresijas gadījumā TCA efektivitāte ir augstāka nekā psihostimulantiem. Tomēr šo zāļu ietekme uz koncentrēšanās spējām un mācīšanos ir mazāk pētīta. Turklāt tie bieži izraisa izteiktu sedatīvu efektu.

TCA parasti ir relatīvi ilgs pussabrukšanas periods, kas novērš nepieciešamību lietot zāles skolā. Pēcpusdienas un vakara uzvedība parasti uzlabojas vairāk, ārstējot TCA, nekā lietojot psihostimulantiem. TCA ietekme ADHD gadījumā acīmredzot nav saistīta ar to antidepresanto iedarbību. Tāpēc optimālā TCA deva ADHD gadījumā ir mazāka, un iedarbība rodas ātrāk nekā depresijas ārstēšanā. Ir pierādīts, ka pacientam, kurš ir rezistents pret vienu no TCA, citas šīs grupas zāles var būt efektīvas.

Triciklisko antidepresantu kardiotoksicitāte

Farmakokinētikai bērniem ir savas īpatnības. Zemākas tauku un muskuļu audu attiecības dēļ bērniem izplatības tilpums ir mazāks, un tauku depo nepasargā no pārdozēšanas tik efektīvi kā pieaugušajiem. Turklāt šo zāļu metabolisms bērniem notiek ātrāk nekā pusaudžiem un pieaugušajiem, kas izraisa lielākas to koncentrācijas svārstības asinīs. Tā kā TCA pazemina epilepsijas lēkmju attīstības slieksni, tie jālieto piesardzīgi pacientiem ar epilepsiju.

Bērniem plazmas koncentrācija pēc vienas un tās pašas TCA devas ievadīšanas ir pakļauta būtiskām individuālām atšķirībām. Ģenētiski noteikta citohroma P450 2D6 aktivitātes samazināšanās ir konstatēta 3–10% indivīdu populācijā, tāpēc viņi TCA metabolizē lēnāk, kas rada apstākļus toksiskas zāļu koncentrācijas sasniegšanai pat tad, ja to deva nepārsniedz 5 mg/kg. Toksiskā iedarbība var izpausties kā sirds un asinsvadu un centrālās nervu sistēmas disfunkcija un to var sajaukt ar slimības simptomu pastiprināšanos. Tā kā, no vienas puses, nav skaidras saistības starp TCA devu un tā koncentrāciju serumā, un, no otras puses, potenciāli bīstamu blakusparādību iespējamība ir atkarīga no seruma koncentrācijas, uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanā tiek uzskatīta par obligātu pašu zāļu un to metabolītu koncentrācijas asinīs uzraudzība. Lai mazinātu blakusparādības, kas rodas pie maksimālās zāļu koncentrācijas serumā, bērniem ieteicams saņemt TCA 2–3 reizes dienā (ja dienas deva pārsniedz 1 mg/kg). Tā paša iemesla dēļ nav ieteicams izrakstīt ilgstošas darbības zāles, piemēram, imipramīna pamoāta kapsulas.

TCA toksiskā iedarbība var rasties jebkurā vecumā, taču tā ir īpaši bīstama bērniem un pusaudžiem. Īpašas bažas rada sirds vadīšanas palēnināšanās iespēja, kas izpaužas kā PR hQRS intervālu palielināšanās EKG, tahikardijas un citu sirds ritma traucējumu attīstība, kā arī atrioventrikulāra blokāde. Ir ziņots par vismaz 5 pēkšņas nāves gadījumiem bērniem līdz 12 gadu vecumam, kuri lietoja desipramīnu. Letālais iznākums, domājams, bija saistīts ar "piruetes" tahiaritmiju (torsade de pointes). Trijos gadījumos nāve iestājās pēc fiziskas slodzes. Četri no mirušajiem bērniem bija 9 gadus veci vai jaunāki, bet pieci bija 12 gadus veci. Šajā sakarā pirms zāļu izrakstīšanas, titrēšanas periodā un uzturošās devas laikā ieteicams veikt EKG ar QT intervāla mērījumu. Oficiālās vadlīnijas par TCA lietošanu uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā paredz EKG pirms ārstēšanas uzsākšanas, lietojot devu 3 mg/kg/dienā, un pēc galīgās devas sasniegšanas, kas nedrīkst pārsniegt 5 mg/kg/dienā. Ieteicami šādi standarti: PR intervālam jābūt vienādam ar 210 ms, QRS intervāla platumam nevajadzētu pārsniegt sākotnējo vērtību vairāk kā par 30%, QT intervālam jābūt īsākam par 450 ms, sirdsdarbības ātrumam nevajadzētu pārsniegt 130 sitienus minūtē, maksimālajam sistoliskajam spiedienam jābūt vienādam ar 130 mmHg un maksimālajam diastoliskajam spiedienam - 85 mmHg. Pēc stabila zāļu līmeņa sasniegšanas asinīs.

EKG jāveic ik pēc sešiem mēnešiem. Vienā pētījumā tika pierādīts, ka 10 % bērnu un pusaudžu ar ADHD, kuri lietoja desipramīnu, bija nepilnīga labās zara blokāde (kas tiek uzskatīta par normālu variantu bērniem līdz 10 gadu vecumam), QRS intervāla palielināšanās līdz 120 ms vai vairāk, un 18 % pacientu bija sinusa tahikardija ar 100 sitieniem minūtē vai vairāk. Tomēr nav zināms, vai šīs izmaiņas palielina desipramīna izraisīto komplikāciju risku.

Ikdienas EKG monitorēšana parādīja, ka bērniem, kuri ilgstoši lietoja desipramīnu, bija ievērojami biežākas vienreizējas un pāru priekšlaicīgas priekškambaru kontrakcijas un supraventrikulāras tahikardijas lēkmes. Turklāt viņiem bija samazināta sinusa paužu biežums un mezglu ritms. Tomēr desipramīna līmenis asinīs korelēja tikai ar pāru priekšlaicīgām kambaru kontrakcijām. Tā kā parasimpātiskie impulsi uz sirdi ar vecumu ievērojami samazinās, un desipramīns spēj palielināt simpātiskās un parasimpātiskās aktivitātes attiecību galvenokārt jauniem pacientiem, sirdsdarbības ātruma mainīguma samazināšanās var būt saistīta ar paaugstinātu nopietnu aritmiju risku.

1992. gadā Amerikas Bērnu un pusaudžu psihiatrijas akadēmija ziņoja, ka pēkšņas nāves risks bērniem vecumā no 5 līdz 14 gadiem, kuri lieto desipramīnu terapeitiskās devās, ir aptuveni tāds pats kā tāda paša vecuma bērniem vispārējā populācijā — 1,5–4,2 gadījumi uz miljonu iedzīvotāju gadā. Tādējādi jautājums paliek atklāts. Daži eksperti iesaka stingri ierobežot desipramīna lietošanu, savukārt citi uzskata to par nevajadzīgu un uzskata, ka cēloņsakarība starp nāves gadījumiem un desipramīnu joprojām nav pierādīta. Grīns (1995) uzskata, ka, tā kā pēkšņas nāves gadījumu skaits ir neliels, to tiešais cēlonis nav zināms, kā arī tāpēc, ka nav specifisku sirdsdarbības izmaiņu, kurām būtu prognostiska vērtība, ir jākontrolē EKG, zāļu un tā metabolītu līmenis asinīs, nodrošinot, ka tie tiek uzturēti ieteicamo parametru robežās neatkarīgi no tā, kurš TCA tiek nozīmēts. Kamēr nav pieejami precīzāki dati, ieteicams ievērot šos pragmatiskos ieteikumus un pirmspubertātes vecuma bērniem dot priekšroku nortriptilīnam un imipramīnam, nevis citiem TCA. Turklāt sirds slimību ģimenes anamnēze kopumā jāuzskata par relatīvu kontrindikāciju TCA lietošanai.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tricikliskie antidepresanti, kurus visbiežāk lieto uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā

Ņemot vērā iepriekš aprakstīto kardiotoksicitātes risku, TCA pašlaik uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanai tiek lietoti retāk. Daudzi ārsti dod priekšroku nortriptilīnam. Wilens (1993), kurš apkopoja datus par 58 pacientiem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem, kuri bija rezistenti pret ārstēšanu, atklāja, ka nortriptilīnam vidējā dienas devā 73,6 mg bija mērena pozitīva ietekme 48% pacientu neatkarīgi no vienlaicīgu slimību klātbūtnes. Vairumā "ievērojama uzlabojuma" gadījumu nortriptilīna koncentrācija asinīs svārstījās no 50 līdz 150 ng/ml. Blakusparādības šiem pacientiem bija vieglas, un netika konstatētas būtiskas izmaiņas sirds vadītspējā. Tika atzīmēts, ka nortriptilīns var būt efektīvs uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu kombinācijā ar Tourette sindromu vai cita veida tiku.

Dezipramīns un imipramīns ir vislabāk pētītās zāles, un līdz nesenam laikam tie bija visbiežāk izmantotie TCA uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanai. Dezipramīnu joprojām plaši lieto mūsdienās. Ir pierādīts, ka tas ir diezgan efektīvs devās, kas mazākas par 3 mg/kg/dienā, ar minimālu kardiotoksicitāti. Imipramīns ir TCA, ko, iespējams, visplašāk lieto bērniem, jo to bieži izraksta nakts enurēzes gadījumā. Saskaņā ar vairākiem pētījumiem imipramīns ir efektīvs gan uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu, gan Tourette sindroma gadījumā, taču tam ir augsta blakusparādību sastopamība un zema panesamība. Amitriptilīns kontrolētos pētījumos ir pierādīts kā efektīvs dažiem bērniem, pozitīvi ietekmējot hiperaktivitāti un agresivitāti gan mājās, gan skolā, taču biežas blakusparādības, galvenokārt sedācija, apgrūtina zāļu lietošanu nepieciešamajā devā. Vēl viens TCA, ko lieto bērniem un pusaudžiem, ir klomipramīns. Tā blakusparādības ir miegainība, sausums mutē, hematopoēzes nomākums un paaugstināts epilepsijas lēkmju risks.

Citas zāles, ko lieto uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanai

Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori

Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI), tostarp fluoksetīns, sertralīns, paroksetīns, fluvoksamīns, citaloprams, tagad tiek izrakstīti biežāk nekā TCA, jo tie ir ievērojami drošāki. Tiem ir minimāla ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu, un tie nav tik bīstami pārdozēšanas gadījumā.

Pieredze ar šiem līdzekļiem parasti ir ierobežota, taču ir ziņojumi par pozitīviem rezultātiem, lietojot fluoksetīnu bērniem un pusaudžiem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem ar vai bez komorbidiem traucējumiem. Ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai salīdzinātu SSAI efektivitāti ar TCA un bupropiona efektivitāti uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā. Ar SSAI saistītās blakusparādības ir trauksme, hiperaktivitāte, uzvedības aktivācija, bezmiegs, impulsivitāte un domas par pašnāvību.

Alfa2-adrenerģisko receptoru agonisti

Alfa2 adrenerģiskie agonisti klonidīns un guanfacīns bieži tiek lietoti uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanai. To efektivitāte monoterapijā nav labi pētīta, bet kombinācijā ar psihostimulatoriem ir pierādīts, ka tie mazina hiperaktivitāti, uzbudinājumu un var būt noderīgi bērniem ar tikiem.

Klonidīns ir antihipertensīvs līdzeklis, kura darbība ir saistīta ar presinaptisko alfa2-adrenoreceptoru stimulāciju un norepinefrīna izdalīšanās inhibīciju. Bērniem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem klonidīns uzlabo frustrācijas toleranci, uzdevuma orientāciju un mazina paaugstinātu uzbudināmību. Īpaši labs efekts tiek novērots gadījumos, kad simptomi parādās agrīnā vecumā: tiek novērotas tādas izpausmes kā paaugstināta uzbudināmība, hiperaktivitāte, impulsivitāte, dezinhibīcija, ko pavada atzītu uzvedības normu pārkāpums un negatīvisms. Tajā pašā laikā klonidīnam ir maza ietekme uz uzmanības traucējumiem, un tas nav tik noderīgs uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā bez hiperaktivitātes. Klonidīna devu ieteicams palielināt pakāpeniski, sākot ar 0,05 mg/dienā un palielinot to par tādu pašu daudzumu ik pēc 3 dienām, līdz tā sasniedz 3-5 mcg/kg/dienā. Klonidīna dienas deva tiek noteikta 3-4 devās.

Klonidīns ir pieejams arī plāksteru veidā ādas lietošanai. Vienā pētījumā tika pierādīts, ka, pārejot no iekšķīgas uz transdermālu lietošanu, klonidīna dienas deva jāpalielina par trešdaļu. Aptuveni pusei pacientu plākstera efektivitāte samazinās pēc 5 dienu lietošanas. Tas, iespējams, ir saistīts ar īsāku eliminācijas pusperiodu bērniem (4–6 stundas) un pusaudžiem (8–12 stundas); pieaugušajiem tas ir 12–16 stundas. Ievērojama klīniskā uzlabošanās, lietojot klonidīnu, rodas ne agrāk kā pēc mēneša. Klonidīna iedarbība bērniem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem var saglabāties 5 gadus. Pārtraucot klonidīna terapiju, tā deva pakāpeniski jāsamazina 2–4 dienu laikā, lai izvairītos no hipertensīvās krīzes un abstinences simptomiem – aizkaitināmības, uzbudinājuma, galvassāpēm.

Visbiežākā klonidīna blakusparādība ir miegainība. Tā parasti rodas 1 stundu pēc zāļu lietošanas un ilgst 30–60 minūtes. Parasti tolerance pret sedatīvo efektu attīstās pēc 3 ārstēšanas nedēļām. Lietojot norādītās devas, vidējais arteriālais spiediens samazinās par aptuveni 10%. Apmēram 5% bērnu un pusaudžu, lietojot zāles, rodas depresijas simptomi. Šī komplikācija biežāk sastopama afektīvu traucējumu gadījumos ģimenes anamnēzē, tāpēc šai pacientu kategorijai nav ieteicams izrakstīt šīs zāles. Uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumi tiek atklāti aptuveni 50% pacientu ar Tourette sindromu, un 20–50% no viņiem psihostimulantu lietošana izraisa tiku pastiprināšanos. Šādā situācijā, kā arī visos gadījumos, kad pacienti nepanes psihostimulantus blakusparādību dēļ, klonidīns var būt izvēles zāles.

Hants un līdzautori (1990) ziņoja par klonidīna un metilfenidāta kombinācijas lietošanu bērniem ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem ar uzvedības traucējumiem un opozicionāli izaicinošu traucējumu (ODD), kuriem bija novērojami sociālo normu traucējumi, negatīvisms, izteikta paaugstināta uzbudināmība un uzmanības novēršanas spēja. Klonidīna pievienošana ļāva samazināt metilfenidāta devu. Tas ir īpaši noderīgi, ja metilfenidāts izraisa būtiskas blakusparādības (piemēram, atsitiena bezmiegu, ievērojamu augšanas aizturi vai svara zudumu).

Guanfacīnu lieto arī bērnu un pusaudžu ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem ārstēšanai, īpaši kombinācijā ar tikiem. Tāpat kā klonidīns, guanfacīns stimulē alfa2 adrenerģiskos receptorus un rada hipotensīvu efektu, taču atšķiras no tā ar selektīvāku iedarbību. Atšķirībā no klonidīna, guanfacīns vairāk iedarbojas uz postsinaptiskajiem, nevis presinaptiskajiem alfa2 adrenerģiskajiem receptoriem prefrontālajā garozā. Atklātā pētījumā, kurā piedalījās 10 pacienti ar uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumiem un Tourette sindromu, guanfacīna efektīvā deva svārstījās no 0,75 līdz 3 mg dienā, un optimālā dienas deva lielākajai daļai pacientu bija 1,5 mg. Lai gan grupā kopumā netika novērota būtiska uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu simptomu samazināšanās, trim pacientiem tika novērots mērens uzlabojums, bet vienam - ievērojams uzlabojums. Tiku smagums grupā kopumā ticami samazinājās. Visbiežāk novērotās blakusparādības bija miegainība, galvassāpes, bezmiegs, reibonis, taču visas tās izzuda 3-4 dienu laikā. Guanfacīns var būt īpaši noderīgs bērniem un pusaudžiem, kuri vienlaikus cieš no uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem un hroniskiem tikiem.

Neiroleptiskie līdzekļi

Lielākā daļa pētījumu, kuros salīdzināta neiroleptisko līdzekļu un psihostimulantu efektivitāte uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanā, tika veikti pirms vairāk nekā 20 gadiem. Turklāt lielākajā daļā šo pētījumu psihostimulanti bija efektīvāki par neiroleptiskajiem līdzekļiem. Lai gan neiroleptiskajiem līdzekļiem ir zināma iedarbība, vairums ārstu atturas no to lietošanas, jo pastāv neatgriezeniskas tardīvās diskinēzijas, ļaundabīgā neiroleptiskā sindroma, negatīvās ietekmes uz kognitīvajām funkcijām un mācīšanos risks sedatīvā efekta dēļ. Tomēr pašlaik tiek uzskatīts, ka neiroleptiskajiem līdzekļiem uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā ir minimāla ietekme uz kognitīvajām funkcijām, ja tie tiek nozīmēti atbilstošās devās. Turklāt, saskaņā ar dažiem datiem, tioridazīns var būt efektīvāks par psihostimulantiem uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā bērniem ar attīstības aizturi.

Tomēr tardīvās diskinezijas risks ierobežo tradicionālo antipsihotisko līdzekļu lietošanu ADHD gadījumā. Tomēr jaunākas paaudzes zāles, piemēram, risperidonu, kam ir relatīvi zems parkinsonisma un tardīvās diskinezijas attīstības risks, var lietot ADHD smagu uzvedības izpausmju gadījumā. Jaunais atipiskais antipsihotiskais līdzeklis olanzapīns var izraisīt mazāk ekstrapiramidālu komplikāciju nekā risperidons, taču tā efektivitāte ADHD gadījumā ir jāapstiprina klīniskajos pētījumos.

Monoamīnoksidāzes inhibitori

Neselektīvos monoamīnoksidāzes inhibitorus fenelzīnu un tranilcipromīnu galvenokārt lieto kā antidepresantus. Tie var izraisīt nopietnas blakusparādības, īpaši hipertensīvas krīzes, prasa ierobežojumus diētā attiecībā uz tiramīnu saturošiem pārtikas produktiem un padara neiespējamu daudzu medikamentu lietošanu. Šī iemesla dēļ neviena no šīm zālēm nav ieteicama lietošanai bērniem un pusaudžiem, lai gan ir ziņots, ka tranilcipromīns ir efektīvs uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu gadījumā. Tā kā selegilīns (deprenils) selektīvi bloķē MAO-B, tas ir drošāks un izraisa hipertensīvas krīzes tikai tad, ja to lieto lielās devās. Šīs zāles visbiežāk lieto uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu un Tourette sindroma kombinācijas gadījumā. Selegilīns ir pieejams 5 mg tablešu veidā. Tā maksimālā dienas deva ir 15 mg. Zāles tiek parakstītas 2 devās (no rīta un pēcpusdienā).

Citu grupu zāles, ko lieto uzmanības deficīta un hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanai

Garastāvokļa stabilizatori (litijs, karbamazepīns un valproiskābe) nešķiet labvēlīgi ietekmējoši ADHD pamatsimptomus, bet var būt noderīgi uzvedības uzliesmojumu vai atkārtotu afektīvu traucējumu gadījumā. Benzodiazepīni un mianserīns arī ir neefektīvi idiopātiska ADHD gadījumā bez citiem traucējumiem.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]