Dzemdību ķirurģija ar dzemdību knaiblēm

Dzemdību pincešu pielietošanas operācija ir saistīta ar dzemdību operācijām. Dzemdību operācijas ir tās, ar kurām tiek pabeigtas dzemdības. Dzemdību operācijas, izmantojot dabisko dzemdību kanālu, ietver: augļa ekstrakciju ar dzemdību pincetēm, vakuuma ekstrakciju, augļa ekstrakciju ar iegurņa saitēm un feticīdās operācijas.

Dzemdniecībā liela nozīme ir pincešu pielietošanas operācijai. Vietējie dzemdību speciālisti ir paveikuši daudz, lai attīstītu un uzlabotu šo operāciju, jo īpaši ir detalizēti izstrādātas tās indikācijas un īstenošanas nosacījumi, izveidoti savi instrumentu veidi un pētīti operācijas tūlītējie un attālie rezultāti mātei un bērnam. Dzemdību speciālista loma ķirurģiskas palīdzības sniegšanā dzemdētājām sarežģītu dzemdību gadījumos ir liela un atbildīga. Īpaši liela tā ir dzemdību pincešu pielietošanas operācijā. Tāpēc starp nedaudzajām, bet ļoti svarīgajām dzemdību operācijām (neskaitot vieglās) dzemdību pincešu pielietošanas operācija neapšaubāmi ieņem īpašu vietu gan relatīvā lietošanas biežuma ziņā salīdzinājumā ar citām dzemdību operācijām, gan labvēlīgo rezultātu ziņā, ko šī operācija var sniegt, to savlaicīgi, prasmīgi un rūpīgi lietojot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dzemdniecības knaibļu mērķis un darbība

Literatūrā visbiežāk tiek apspriesti šādi jautājumi:

1. Vai dzemdību knaibles ir paredzētas tikai galvai (ieskaitot nākamo), vai arī tās var pielietot augļa sēžamvietai;
2. Vai ir atļauts izmantot knaibles, lai pārvarētu neatbilstību starp mātes iegurņa un augļa galvas izmēriem, izmantojot spēku un jo īpaši galvas pievilkšanas vai saspiešanas spēku ar karotēm;
3. kāds ir knaibles ekstrakcijas spēka raksturs;
4. Vai ir atļauts pagriezt galvu, izmantojot knaibles, ap tās vertikālo vai horizontālo asi?
5. Vai knaiblēm ir dinamiska darbība?
6. Vai knaiblēm vajadzētu izstiept dzemdību kanāla mīkstos audus, sagatavojot tos augļa galvas griešanai?

Pirmais jautājums – par knaibļu pielietošanas pieļaujamību sēžamvietai – mājas dzemdniecībā ir atrisināts pozitīvi. Gandrīz visas rokasgrāmatas atļauj knaibles pielietot sēžamvietai, ja tās jau ir stingri iedzītas mazā iegurņa ieejā un nav iespējams ievietot pirkstu aiz cirkšņa krokas, lai izvilktu augli. Vilkšana jāveic uzmanīgi, jo knaibles viegli slīd.

Par otro jautājumu - augļa galvas un mātes iegurņa neatbilstības pārvarēšanu ar knaiblēm - mājas dzemdību speciālistiem ir vienprātīgs viedoklis. Knaibles nav paredzētas neatbilstības pārvarēšanai, un šaurs iegurnis pats par sevi nekad nav operācijas indikācija. Jāatzīmē, ka galvas saspiešana ar knaiblēm operācijas laikā ir neizbēgama un ir neizbēgams instrumenta trūkums. Jau 1901. gadā A. L. Gelfera disertācijas darbā tika pētītas intrakraniālā spiediena izmaiņas jaundzimušo līķos, izvelkot galvu ar knaiblēm caur šauru iegurni. Autors nonāca pie secinājuma, ka, izvelkot galvu ar knaiblēm caur normālu iegurni, intrakraniālais spiediens palielinājās par 72-94 mm Hg. Tikai 1/3 paaugstināta spiediena gadījumu ir atkarīgi no knaibļu saspiešanas darbības, un 1/3 - no iegurņa sieniņu saspiešanas darbības. Ar patiesu konjugātu 10 cm intrakraniālais spiediens palielinājās līdz 150 mm, no kuriem 1/3 radās, lietojot knaibles; ar 9 cm konjugātu intrakraniālais spiediens sasniedza 200 mm, bet ar 8 cm - pat 260 mm Hg.

Vispilnīgāko viedokļa pamatojumu par ekstrakcijas spēka būtību un dažādu rotācijas kustību veidu izmantošanas iespējām sniedz N. N. Fenomjonovs. Pašlaik pastāv skaidra nostāja, ka knaibles ir paredzētas tikai augļa ekstrakcijai, nevis galvas stāvokļa mākslīgai mainīšanai. Šajā gadījumā dzemdību speciālists seko galvas kustībām un palīdz tām, apvienojot galvas translācijas un rotācijas kustības, kā tas notiek spontāno dzemdību laikā. Knaibļu dinamiskā darbība izpaužas kā palielināta dzemdību aktivitāte, ievietojot knaibļu karotes, taču tam nav būtiskas nozīmes.

Indikācijas dzemdniecības pincešu lietošanai

Dzemdību pincešu pielietošanas operācijas indikācijas parasti tiek iedalītas mātes un augļa indikācijās. Mūsdienu rokasgrāmatās dzemdību pincešu pielietošanas operācijas indikācijas ir šādas: augļa akūts distress (ciešanas) un otrā perioda saīsināšanās. Pastāv būtiska atšķirība atsevišķu operācijas indikāciju biežumā. A. V. Lankovits savā monogrāfijā "Dzemdību pincešu pielietošanas operācija" (1956) norāda, ka šī atšķirība saglabājas liela, pat ja neievērojam dalījuma detaļas un apvienojam indikācijas grupās: mātes, augļa un jauktās indikācijas. Tādējādi mātes indikācijas veido 27,9 līdz 86,5%, bet ieskaitot jauktās, no 63,5 līdz 96,6%. Augļa indikācijas svārstās no 0 līdz 68,6%, bet ieskaitot jauktās, no 12,7 līdz 72,1%. Daudzi autori jauktas indikācijas nemaz nenorāda. Jāatzīmē, ka N. N. Fenomjonova (1907) sniegtais vispārīgais indikāciju formulējums izsaka vispārīgo, kas ir individuālo indikāciju pamatā, un aptver visu konkrēto momentu daudzveidību. Tādējādi N. N. Fenomjonovs sniedza šādu vispārīgu ķirurģisko indikāciju definīciju: "Knaibļu pielietošana ir indicēta visos gadījumos, kad, neskatoties uz to lietošanai nepieciešamo apstākļu esamību, izspiešanas spēki nav pietiekami, lai konkrētajā brīdī pabeigtu dzemdību aktu. Un tālāk: "Ja dzemdību laikā rodas apstākļi, kas apdraud māti vai augli, vai abus kopā, un ja šīs briesmas var novērst, pēc iespējas ātrāk pabeidzot dzemdības ar knaibļu palīdzību, tad ir norādītas knaibles." Knaibļu pielietošanas indikācijas ir mātes un augļa apdraudošs stāvoklis, kas, tāpat kā augļa izņemšanas operācijā, prasa steidzamu dzemdību akta pabeigšanu.

Tie ir: dekompensēti sirds defekti, smagas plaušu un nieru slimības, eklampsija, akūta infekcija, ko pavada ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, augļa asfiksija. Papildus šīm vispārējām un citām dzemdniecības operācijām ir īpašas indikācijas knaibļu lietošanai.

1. Dzemdību aktivitātes vājums. Šīs pazīmes biežums ir ievērojams. Dzemdību kanāla vai augļa mīksto audu saspiešanas pazīmju parādīšanās liek ķerties pie ķirurģiskas iejaukšanās neatkarīgi no laika, kurā galva tika novērota stāvam dzemdību kanālā. Tomēr pat bez acīmredzamām augļa galvas un mātes mīksto audu saspiešanas pazīmēm dzemdību speciālists, ja ir apstākļi, var ķerties pie ķirurģiskas iejaukšanās vidēji pēc 2 stundām.
2. Šaurs iegurnis. Dzemdību speciālistam, veicot dzemdības, svarīgs nav pats šaurais iegurnis, bet gan saistība starp mātes iegurņa izmēru un formu un augļa galvu. Jāpiemin, ka ilgu laiku pincešu mērķis un darbība tika uzskatīta par galvas saspiešanu, kas atvieglo tās iziešanu caur šauru iegurni. Vēlāk, pateicoties vietējo autoru, īpaši N. N. Fenomenova, darbiem, šis uzskats par pincešu darbību tika atmests. Autors rakstīja: "Uz šiem argumentiem viskategoriskākajā veidā iestājoties pret doktrīnu, kas šauru (plakanu) iegurni uzskata par indikāciju knaibļu lietošanai, es, protams, ļoti labi saprotu, ka knaibļu pielietošana tomēr notiks un tai jānotiek arī ar šauru iegurni, bet nevis sašaurināšanas dēļ, bet gan vispārīgu indikāciju dēļ (dzemdību vājināšanās utt.), ja ir knaibļu lietošanai nepieciešamie apstākļi. Pēc tam, kad daba ar atbilstošas galvas konfigurācijas palīdzību ir izlīdzinājusi vai gandrīz izlīdzinājusi sākotnēji esošo neatbilstību starp iegurni un dzemdību objektu, un kad galva jau ir pilnībā vai gandrīz pilnībā izgājusi cauri sašaurinātajai vietai un galīgajām dzemdībām ir nepieciešams tikai palielināt (vājināto) stumšanas aktivitāti, ko var aizstāt mākslīgi, knaibļu pielietošanas operācija šajā gadījumā ir pilnīgi piemērots palīglīdzeklis. Starp šo knaibļu un šaura iegurņa uzskatu un iepriekš minēto pastāv milzīga un diezgan acīmredzama atšķirība. Tādējādi, manuprāt, šaurs iegurnis pats par sevi nekad nevar tikt uzskatīts par indikāciju knaibļu pielietošanas operācijai. Galu galā, indikācija dzemdību operācijām kopumā vienmēr ir viena un tā pati." - tā ir neiespējamība brīvprātīgi pārtraukt dzemdības, neapdraudot māti un augli."
3. Dzemdību kanāla mīksto audu šaurība un neelastība un to nožņaugšanās - šīs norādes ir ārkārtīgi reti.
4. Neparasta galvas ievietošana. Neparasta galvas ievietošana nevar būt operācijas indikācija, ja tā ir iegurņa un galvas neatbilstības izpausme un šī neatbilstība netiek pārvarēta. Galvas stāvokļa korekcijai nedrīkst izmantot knaibles.
5. Draudēts un pabeigts dzemdes plīsums. Pašlaik tikai N. A. Covjanovs uzskata dzemdes apakšējā segmenta pārstiepšanu par indikācijām knaibļu pielietošanai. A. V. Lankovits (1956) uzskata, ka, ja galviņa atrodas iegurņa dobumā vai vēl jo vairāk tā izejā, tad šādos gadījumos ķeizargrieziens nav iespējams, un knaibļu karotītes nevar tieši saskarties ar dzemdi, jo dzemdes kakls jau ir pārvietojies ārpus galviņas. Autors uzskata, ka šādā situācijā un dzemdes plīsuma draudu gadījumā ir pamats uzskatīt par indicētu dobuma un izejas knaibļu pielietošanu. Ir pilnīgi acīmredzams, ka atteikšanās no vaginālām dzemdībām diagnosticēta dzemdes plīsuma gadījumā dzemdību laikā ir vienīgā pareizā ārsta nostāja.
6. Asiņošana dzemdību laikā tikai izņēmuma gadījumos ir indikācija ķirurģiskai iejaukšanās ar knaiblēm.
7. Eklampsija ir diezgan bieži sastopama indikācija dzemdībām ar knaiblēm, no 2,8 līdz 46%.
8. Endometrīts dzemdību laikā. A. V. Lankovits, pamatojoties uz novērojumiem par 1000 dzemdībām, ko sarežģīja endometrīts, uzskata, ka operācija ir pieļaujama tikai tad, ja mēģinājumi paātrināt dzemdību gaitu ar konservatīviem līdzekļiem nav veiksmīgi vai ja mātei vai auglim parādās citas nopietnas pazīmes.
9. Sirds un asinsvadu slimības - jautājums jārisina individuāli, ņemot vērā ekstragenitālās slimības klīnisko ainu, kopā ar terapeitu.
10. Elpošanas ceļu slimības - tiek ņemts vērā mātes stāvokļa funkcionālais novērtējums, nosakot ārējās elpošanas funkciju.
11. Intrauterīna augļa asfiksija. Ja parādās sākotnējas asfiksijas pazīmes un tās nav iespējams ārstēt konservatīvi, ir indicēta tūlītēja dzemdība.

Dzemdību knaibļu pielietošanas nepieciešamie nosacījumi

Lai veiktu dzemdības ar knaiblēm, ir nepieciešami vairāki nosacījumi, lai nodrošinātu labvēlīgu iznākumu gan mātei, gan auglim:

1. Galvas atrašanās iegurņa dobumā vai izejā. Ja šis nosacījums ir klātesošs, parasti ir klātesoši arī visi pārējie. Operācija, kurā knaibles tiek pielietotas ar augstu galviņu, attiecas uz tā sauktajām augstajām knaiblēm un pašlaik netiek izmantotas. Tomēr akušieri ar augstajām knaiblēm joprojām domā pilnīgi citas operācijas. Daži ar augstajām knaiblēm domā operāciju, kurā tās tiek pielietotas galvai, kas ir nosēdusies ar lielu segmentu pie mazā iegurņa ieejas, bet vēl nav šķērsojusi gala plakni, citi domā operāciju, kad galva tiek piespiesta pie ieejas, bet vēl citi - kad galva ir kustīga. Ar augstajām knaiblēm viņš domā tādu pielietojumu, kad lielākais galvas segments, cieši nostiprināts pie mazā iegurņa ieejas, vēl nav paspējis šķērsot gala plakni. Turklāt ir pilnīgi pareizi atzīmēt, ka galvas augstuma noteikšana iegurnī nav tik vienkārša, kā varētu šķist no pirmā acu uzmetiena. Neviena no piedāvātajām galvas augstuma noteikšanas metodēm iegurnī (sakrālā dobuma piepildījums, kaunuma aizmugurējā virsma, raga pieejamība utt.) nevar apgalvot, ka ir precīza, jo šo noteikšanu var ietekmēt dažādi faktori, proti: galvas izmērs, tās konfigurācijas pakāpe un forma, iegurņa augstums un deformācija, kā arī vairāki citi apstākļi, kas ne vienmēr ir ņemami vērā.

Tāpēc svarīga nav galva kopumā, bet gan tās lielākais apkārtmērs. Turklāt lielākais galvas apkārtmērs ne vienmēr iet caur vienu un to pašu galvas daļu, bet ir saistīts ar ievietošanas īpatnībām. Tādējādi, ievietojot pakauša daļu, lielākais apkārtmērs ies caur mazo slīpo izmēru, ievietojot parietāli (priekšējo-galvas) - caur taisno, ievietojot frontāli - caur lielo slīpo un ievietojot fasciāli - caur vertikālo. Tomēr, veicot visus šos galvas ievietošanas veidus, būs praktiski pareizi uzskatīt, ka tās lielākais apkārtmērs iet ausu līmenī. Pārvietojot pusroci (visus pirkstus, izņemot īkšķi) pietiekami augstu vaginālās izmeklēšanas laikā, var viegli atrast gan ausi, gan neominālo līniju, kas veido iegurņa ieejas robežu. Tāpēc pirms operācijas ieteicams veikt pārbaudi ar pusroci, nevis ar diviem pirkstiem, lai sasniegtu ausi un ar absolūtu precizitāti noteiktu, kurā iegurņa plaknē atrodas lielākais galvas apkārtmērs un kā tā tiek ievietota.

Zemāk ir norādītas galvas novietojuma iespējas attiecībā pret mazā iegurņa plaknēm (Martiusa diagramma), kas jāņem vērā, lietojot dzemdību knaibles:

• 1. variants - augļa galva atrodas virs ieejas mazajā iegurnī, pincešu pielietošana nav iespējama;
• 2. variants - augļa galva atrodas nelielā segmentā pie ieejas mazajā iegurnī, pincešu pielietošana ir kontrindicēta;
• 3. variants — augļa galva ar lielu segmentu pie ieejas mazajā iegurnī, pincešu pielietošana atbilst augsto pincešu tehnikai. Šī tehnika pašlaik netiek izmantota, jo citas dzemdību metodes (augļa vakuuma ekstrakcija, ķeizargrieziens) dod auglim labvēlīgākus rezultātus;
• 4. variants — augļa galva atrodas iegurņa dobuma plašajā daļā, var pielietot dobuma knaibles, tomēr operācijas tehnika ir ļoti sarežģīta un prasa augsti kvalificētu dzemdību speciālistu; 
• 5. variants — augļa galva atrodas iegurņa dobuma šaurajā daļā, var pielietot dobuma knaibles;
• 6. variants — augļa galva atrodas iegurņa izejas plaknē, kas ir labākā pozīcija dzemdību knaibļu pielietošanai, izmantojot izejas knaibļu tehniku.

Jautājums par to, kur atrodas galvas apakšējais pols, spēlē pilnīgi sekundāru lomu, jo ar dažādiem ievietojumiem galvas apakšējais pols atradīsies dažādos augstumos; ar galvas konfigurāciju apakšējais pols būs zemāks. Liela nozīme ir augļa galvas kustīgumam vai nekustīgumam. Pilnīga galvas nekustīgums parasti rodas tikai tad, kad tās lielākais apkārtmērs sakrīt vai gandrīz sakrīt ar ieejas plakni.

2. Atbilstība starp mātes iegurņa un augļa galvas izmēriem.
3. Vidējais galvas izmērs, t.i., augļa galvai nevajadzētu būt pārāk lielai vai pārāk mazai.
4. Tipiska galvas ievietošana — augļa ekstrakcijai tiek izmantotas knaibles, tāpēc tās nedrīkst izmantot galvas pozīcijas maiņai.
5. Pilnīga kakla atveres paplašināšanās, kad atveres malas visur ir pārvietojušās ārpus galvas.
6. Plīsis amnija maisiņš ir absolūti nepieciešams nosacījums.
7. Dzīvi augļi.
8. Precīzas zināšanas par prezentējošās daļas atrašanās vietu, pozīciju, ieskaitot asinklitisma pakāpi.
9. Galvas apakšējais pols atrodas sēžas kaulu mugurkaula līmenī. Jāatzīmē, ka izteikts dzemdību pietūkums var maskēt galvas patieso pozīciju.
10. Pietiekami lieli iegurņa izejas izmēri - lin. intertubero vairāk nekā 8 cm.
11. Pietiekama epiziotomija.
12. Atbilstoša anestēzija (pudendāla, paracervikāla utt.).
13. Urīnpūšļa iztukšošana.

Neiedziļinoties dzemdību pincešu lietošanas tehnikā, kas ir aplūkota visās rokasgrāmatās, ir nepieciešams pakavēties pie pincešu lietošanas pozitīvajiem un negatīvajiem aspektiem gan mātei, gan auglim. Tomēr pašlaik ir bijuši atsevišķi darbi par dzemdību pincešu un vakuuma ekstraktora lietošanas salīdzinošo novērtējumu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dzemdību pincešu modeļi

Knaibles ir dzemdniecības instruments, ko izmanto, lai aiz galvas izņemtu dzīvu, pilnlaika vai gandrīz pilnlaika augli no dzimšanas kanāla.

Ir vairāk nekā 600 dažādu dzemdību pincešu modeļu (franču, angļu, vācu, krievu). Tie galvenokārt atšķiras ar pincešu karotīšu un slēdzenes dizainu. Levre pincetēm (franču) ir gari krustojoši zari, stingra slēdzene. Naegele pincetes (vācu) - īsi krustojoši zari, slēdzene atgādina šķēres: kreisajai karotei ir stienis vāciņa formā, labajai - iecirtums, kas pieguļ stienim. Lazareviča pincetēm (krievu) ir nekrustojošas (paralēlas) karotītes, kurām ir tikai galviņas izliekums un kustīga slēdzene.

Nesen lielākā daļa dzemdību speciālistu izmanto Simpsona-Fenomenova (angļu) pincešu modeli: šķērsojošajām karotēm ir divi izliekumi - galva un iegurnis, slēdzene ir daļēji kustīga, un pincešu rokturim ir sānu izvirzījumi - Buša āķi.

Vispārīgi noteikumi dzemdniecības pincešu lietošanai

Lai veiktu operāciju, dzemdētāja tiek novietota Rahmanova gultā vaginālo operāciju pozīcijā. Pirms operācijas tiek kateterizēts urīnpūslis un apstrādāti ārējie dzimumorgāni. Dzemdību pincešu pielietošanas operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā vai epidurālā anestēzijā. Pirms operācijas parasti tiek veikta epiziotomija.

Dzemdību pincešu pielietošanas galvenie punkti ir pincešu karotīšu ieviešana, pincešu aizvēršana, vilces veikšana (pārbaude un darbs) un pincešu noņemšana.

Galvenos principus, kas jāievēro, pielietojot dzemdību knaibles, nosaka trīs noteikumi.

1. Pirmais trīskāršais gaudošana attiecas uz knaibļu zaru (karotīšu) ievietošanu. Tie tiek ievietoti dzimumorgānu traktā atsevišķi: pirmais ar kreiso roku ievieto kreiso karoti iegurņa kreisajā pusē ("trīs no kreisās"), kontrolējot labo roku, otrais ar labo roku ievieto labo karoti iegurņa labajā pusē ("trīs no labās"), kontrolējot kreiso roku.
2. Otrais trīskāršais noteikums ir tāds, ka, kad knaibles ir aizvērtas, knaibles asij, galvas asij un iegurņa asij ("trīs asīm") ir jāsakrīt. Lai to izdarītu, knaibles jāpieliek tā, lai karotīšu augšdaļas būtu vērstas pret augļa galvas asi, satvertu galvu pa lielāko apkārtmēru un galvas ass atrastos knaibles ass plaknē. Pareizi uzliekot knaibles, augļa ausis atrodas starp knaibles karotītēm.
3. Trešais trīskāršais noteikums atspoguļo vilces virzienu, izvelkot galvu ar knaiblēm, atkarībā no galvas stāvokļa ("trīs pozīcijas - trīs vilces"). Pirmajā pozīcijā augļa galva atrodas ar lielu segmentu mazā iegurņa ieejas plaknē, un vilces tiek virzītas no augšas uz leju (sēdošā dzemdību speciālista apavu purngalu virzienā). Augļa galvas, kas atrodas mazā iegurņa ieejā, izvilkšana, izmantojot dzemdību knaibles (augstās knaibles), pašlaik netiek izmantota. Otrajā pozīcijā augļa galva atrodas mazā iegurņa dobumā (dobuma knaibles), un vilces tiek veiktas paralēli horizontālajai līnijai (sēdošā dzemdību speciālista ceļgalu virzienā). Trešajā pozīcijā galva atrodas mazā iegurņa izejas plaknē (izejas knaibles), vilces tiek virzītas no apakšas uz augšu (sēdošā dzemdību speciālista pieres virzienā).

Dzemdniecības pincešu pielietošanas tehnika

Izejas knaibles tiek uzliktas augļa galvai, kas atrodas izejas plaknē no mazā iegurņa. Šajā gadījumā sagitālā šuve atrodas izejas plaknes tiešajā dimensijā, knaibles tiek uzliktas šīs plaknes šķērsvirzienā.

Knaibļu ievietošana tiek veikta saskaņā ar pirmo trīskāršo likumu, knaibļu aizvēršana - saskaņā ar otro trīskāršo likumu. Knaibles tiek aizvērtas tikai tad, ja tās atrodas pareizi. Ja karotes neatrodas vienā plaknē, tad, nospiežot uz Buša āķiem, karotes jāpagriež vienā plaknē un jāaizver. Ja knaibles aizvērt nav iespējams, karotes jāizņem un knaibles jāpieliek vēlreiz. 

Pēc tapu aizvēršanas tiek veikta trakcija. Vispirms, lai pārbaudītu pareizu knaibļu pielietošanu, veicu izmēģinājuma trakciju. Lai to izdarītu, ar labo roku no augšas satveru knaibles rokturi tā, lai labās rokas rādītājpirksts un vidējais pirksts atrastos uz Buša āķiem. Novietojiet kreiso roku virs labās rokas tā, lai rādītājpirksts pieskartos augļa galvai. Ja knaibles ir pielietotas pareizi, tad izmēģinājuma trakcijas laikā galva pārvietojas aiz knaiblēm.

Ja knaibles netiek pielietotas pareizi, rādītājpirksts kopā ar knaiblēm attālinās no augļa galvas (knaibļu slīdēšana). Izšķir vertikālu un horizontālu slīdēšanu. Vertikālas slīdēšanas gadījumā knaibles karotīšu gali novirzās, slīd pa galvu un iznāk no dzimumorgānu trakta. Horizontāla slīdēšanas gadījumā knaibles slīd no galvas uz augšu (dzemdes virzienā) vai atpakaļ (krustu kaula virzienā). Šāda slīdēšana ir iespējama tikai ar augstu novietotu galvu. Pie pirmajām knaibļu slīdēšanas pazīmēm operācija nekavējoties jāpārtrauc, knaibļu karotītes jāizņem un jāievieto atkārtoti.

Darba trakcijas (īstās trakcijas) tiek veiktas pēc tam, kad ir apstiprināta izmēģinājuma trakcijas veiksme. Labā roka paliek uz knaiblēm, bet kreisā roka satver knaibļu rokturus no apakšas. Trakciju virziens atbilst trešajam trīskāršajam noteikumam - vispirms uz seju, pēc tam uz sēdošā dzemdību speciālista pieri. Trakciju spēks atgādina grūšanu - pakāpeniski palielinās un pakāpeniski samazinās. Tāpat kā grūšanu, trakcijas tiek veiktas ar pauzēm, kuru laikā ir lietderīgi atslābināt knaibles, lai izvairītos no pārmērīgas galvas saspiešanas.

Pēc tam, kad augļa pakauša daļa parādās virs starpenes, dzemdību speciālistam jānostājas dzemdētājas pusē, ar rokām jāsatver knaibļu rokturi un jāvirza vilkme uz augšu. Pēc galvas parādīšanās vilkme ar vienu roku tiek virzīta uz augšu, bet ar otru roku tiek atbalstīta starpene.

Pēc augļa galvas lielākā perimetra izvilkšanas knaibles tiek izņemtas apgrieztā secībā (vispirms labā karote, tad kreisā). Pēc tam augļa galva un pleci tiek izņemti manuāli. 

Izejas (tipisko) dzemdniecības knaibļu pielietošanas tehnika pakauša aizmugurējās daļas attēlojuma gadījumā

Aizmugurējā pakauša daļas attēlojuma gadījumā knaibles tiek pielietotas tāpat kā priekšējā attēlojumā, taču šajā gadījumā trakcijas raksturs ir atšķirīgs. Pirmās trakcijas tiek vērstas stāvi uz leju, līdz lielā avotiņa zona tiek novietota zem kaunuma simfizes, pēc tam ar augšupvērstu trakciju tiek izvilkts vainags.

Pēc tam, kad galvas aizmugure parādās virs starpenes, knaibļu rokturi tiek nolaisti uz leju, augļa galva iztaisnojas un tā sejas daļa parādās dzimumorgānu spraugā.

Dobuma (netipisku) dzemdniecības knaibļu pielietošanas tehnika

Dobuma knaibles tiek uzliktas augļa galvai, kas atrodas iegurņa dobumā. Šajā gadījumā sagitālā šuve atrodas vienā no iegurņa slīpajiem izmēriem (labajā vai kreisajā pusē), knaibles tiek uzliktas šīs plaknes pretējā slīpajā dimensijā. Pirmajā pozīcijā (sagitālā šuve labajā slīpajā dimensijā) knaibles tiek uzliktas kreisajā slīpajā dimensijā, otrajā pozīcijā (sagitālā šuve kreisajā slīpajā dimensijā) - labajā slīpajā dimensijā (109. att.).

Knaibļu karotīšu ievietošana tiek veikta saskaņā ar pirmo trīskāršo likumu ("trīs pa kreisi, trīs pa labi"), bet, lai knaibļu karotītes atrastos iegurņa slīpajā dimensijā, viena no karotītēm ir jāpārvieto uz augšu (pret kaunumu). Karotīti, kas pēc ievietošanas iegurņa dobumā nepārvietojas, sauc par fiksētu. Karotīti, kas nobīdās kaunuma virzienā, sauc par klejojošu. Katrā atsevišķā gadījumā, atkarībā no sagitālās šuves atrašanās vietas, tiks fiksēta vai nu labā, vai kreisā karote. Pirmajā pozīcijā (sagitālā šuve labajā slīpajā dimensijā) fiksētā karote būs kreisā, otrajā pozīcijā (sagitālā šuve kreisajā slīpajā dimensijā) - labā.

Knaibļu aizvēršana, izmēģinājuma un darba vilkšana tiek veikta saskaņā ar iepriekš aprakstītajiem noteikumiem.

Papildus komplikācijām, kas saistītas ar nepareizu ķirurģisko tehniku, var rasties starpenes, maksts, lielo un mazo kaunuma lūpu, kā arī klitora plīsumi. Pēcdzemdību periodā ir iespējami urinēšanas un defekācijas traucējumi.

Operācija var būt arī traumatiska auglim: galvas mīksto audu bojājumi, cefalohematoma, tīklenes asiņošana, smadzeņu asinsrites traucējumi un galvaskausa kaulu traumas.

Dzemdību pincešu pielietošanas operācija joprojām ir diezgan traumatiska operatīvas dzemdības metode caur dabisko dzemdību kanālu. Dzemdību iznākums auglim lielā mērā ir atkarīgs no tā ķermeņa svara, galvas augstuma, galvas stāvokļa, operācijas ilguma, ārsta kvalifikācijas, augļa stāvokļa operācijas sākumā un jaundzimušā aprūpes kvalitātes.

Kontrindikācijas pincešu lietošanai

• nedzīvi dzimušam bērnam;
• hidrocefālija;
• sejas vai frontāla ievietošana;
• nepilnīga dzemdes kakla atveres paplašināšanās;
• prezentējošās daļas pozīcija nav skaidra.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dzemdību knaibļu dzemdību komplikācijas

Vietējā un ārzemju literatūrā uzmanība tiek pievērsta vairākām komplikācijām mātei un auglim dzemdību knaibļu lietošanas laikā. Īpaša uzmanība tiek pievērsta cefalohematomu skaita pieaugumam 3-4 reizes dzemdību knaibļu lietošanas laikā. Analizējot 5000 dzemdības, tika konstatēts, ka spontāno dzemdību laikā cefalohematomas tiek novērotas 1,7% salīdzinājumā ar 3,5% operācijas laikā, izmantojot izejas dzemdību knaibles, un 32,7% operācijas laikā, izmantojot dobuma dzemdību knaibles. Neskatoties uz to, ka šajos novērojumos netika konstatētas patoloģiskas elektroencefalogrammas vai galvaskausa bojājumi, cefalohematomas tika konstatētas 25% pētījumu, un autori saista galvaskausa bojājumus ar dzemdību knaibļu lietošanu. Lai gan cefalohemogomas ātri pāriet, jāatzīmē, ka jaundzimušo komplikācijas nav nekas neparasts, tostarp tādas jaundzimušā perioda komplikācijas kā anēmija, hiperbilirubinēmija, kalcifikācija, septicēmija un meningīts. Tādējādi knaibļu operācijas tūlītējos rezultātus bērnam var apsvērt, sadalot visas komplikācijas šādos veidos:

• mīksto audu bojājumi;
• asiņošana smadzenēs un galvaskausa dobumā;
• asfiksija;
• reti sastopami galvaskausa, acu, nervu, atslēgas kaula u.c. kaulu ievainojumi.

Nav konstatēts perinatālās saslimstības un mirstības pieaugums, lietojot izejas dzemdību knaibles. Jautājums par dobuma knaiblēm joprojām nav skaidrs. Daži autori uzskata, ka perinatālās saslimstības un mirstības samazināšanās ir saistīta ar plašāku ķeizargrieziena izmantošanu, un dzemdību knaibles tiek ieteiktas tikai sarežģītu dzemdību gadījumā.

Noslēgumā var pilnībā pamatoti teikt, ka pat krievu tipa knaibles - vismodernākās no visiem šī instrumenta veidiem - nav pilnīgi drošs instruments un tās nevajadzētu izmantot bez pietiekama iemesla.

Dzemdību speciālists var iet šo vienīgo pareizo ceļu tikai tad, ja ir labi organizēta dzemdību aprūpe, radoši tiek attīstīts Krievijas dzemdību skolas mantojums, nepārtraukti tiek pilnveidotas viņa zināšanas un pieredze, kā arī tiek pārdomāti klīniski novērtēts viss dzemdētājas ķermenis. Šāda ceļa grūtības nav mazas, taču tās ir diezgan pārvaramas.

[ 12 ], [ 13 ]