Augļa vakuuma ekstrakcija

Augļa ekstrakciju aiz galvas, izmantojot īpašu vakuuma ierīci, sauc par vakuuma ekstrakciju. Augļa vakuuma ekstrakcijas operācija ir dzemdību atvieglošanas operācija.

Kā zināms, visbiežākais perinatālās saslimstības un mirstības cēlonis ir augļa skābekļa deficīts dzemdību laikā un dzemdību traumas. Saskaņā ar plašo statistiku, augļa skābekļa bads un galvaskausa-cerebrāla trauma veido 50–70% no visas bērnu, kas jaunāki par vienu gadu, mirstības.

Traumatiskas smadzeņu traumas risks intranatāla augļa hipoksijas dēļ ir īpaši palielināts gadījumos, kad bērna piegādei ir nepieciešamas dzemdniecības operācijas, jo “instrumentālā” asfiksija tiek uzlikta uz “pirmsinstrumentālās” asfiksijas.

Augļa vakuuma ekstrakcija ir viena no visbiežāk veiktajām dzemdību operācijām Ukrainā. Vakuuma ekstraktors tiek izmantots vidēji 1,3–3,6% no visām dzemdībām valsts dzemdību namos. Tomēr, neskatoties uz vakuuma ekstraktora plašu izmantošanu kontinentālajā Eiropā un Skandināvijas valstīs, jāatzīmē, ka lielākajā daļā angliski runājošo valstu tā joprojām ir nepopulāra operācija. Amerikas Savienotajās Valstīs pastāv ārkārtīgi rezervēta attieksme pret augļa vakuuma ekstrakcijas operāciju, salīdzinot ar dzemdību knaiblēm. Šī priekšrocība vēl vairāk nostiprinājās par labu dzemdību knaiblēm pēc tam, kad literatūrā parādījās ziņojumi par smagām augļa traumām, ko izraisīja augļa vakuuma ekstrakcijas operācija.

Amerikāņu dzemdību speciālisti ļoti reti izmanto augļa vakuuma ekstrakcijas operāciju. Acīmredzot, tas ir saistīts ar vairākiem iemesliem. Pirmkārt, valsts priekšroka dzemdību knaiblēm Amerikas Savienotajās Valstīs ir atkarīga no dzemdniecībā mācītajiem principiem. Otrkārt, daži dzemdību speciālisti, tostarp vietējie, pārvērtēja šīs operācijas nozīmi un sāka to izmantot paplašinātām indikācijām, kas ne vienmēr bija pamatoti un dažos gadījumos noveda pie nelabvēlīgiem rezultātiem, kas tika atklāti jaundzimušo visaptverošas pārbaudes un attālo rezultātu analīzes laikā. Tāpēc daudzu dzemdību speciālistu, kuri pirmo reizi izmantoja šo operāciju, pozitīvās atsauksmes nomainīja atturīgāks tās novērtējums un pat zināmā mērā negatīva attieksme pret to no dažu speciālistu puses, jo pēc ķirurģiskām dzemdībām ar šo metodi palielinājās bērnu skaits ar centrālās nervu sistēmas bojājumiem.

Tomēr līdz pat šai dienai nav vienota šīs operācijas pielietojuma novērtējuma, un jaundzimušā bērna fiziskās un neiropsihiskās attīstības tūlītējās un attālās sekas nav detalizēti pētītas. Tas ir vēl jo svarīgāk tāpēc, ka dažās dzemdību situācijās (ja nepieciešamas steidzamas dzemdības, kad ir nokavēts ķeizargrieziena brīdis vai tam ir kontrindikācijas, un galva nav pieejama dzemdību pincešu pielietošanai tās augstā stāvokļa dēļ) augļa vakuuma ekstrakcija ir vienīgā iespējamā operācija dzīva bērna piedzimšanai. Daži autori monogrāfijās, kas veltītas kraniotomijai mūsdienu dzemdniecībā, uzskata, ka pēdējo var uzskatīt par indicētu, ja pastāv tieši draudi mātes dzīvībai, ja ir kontrindikācijas ķeizargriezienam vai citām ķirurģiskām iejaukšanās reizēm (dzemdību pincešu pielietošana, klasiskā rotācija utt.).

Tāpēc dzemdību speciālistam konkrētā situācijā jāizvēlas gan mātei, gan auglim saudzīgākā dzemdību metode.

Pēdējos gados augļa kraniocerebrālās hipotermijas metode ir veiksmīgi izmantota intranatālās augļa hipoksijas ārstēšanai, īpaši uteroplacentāras vai fetoplacentāras asinsrites traucējumu gadījumos, kad augļa hipoksijas ārstēšanas metodes, ietekmējot augli caur mātes ķermeni, bieži vien ir neefektīvas. Šī metode ļauj tieši ietekmēt augli, lai palielinātu smadzeņu izturību pret skābekļa badu un novērstu skābekļa deficīta patoloģiskās sekas. Tomēr pieejamajā literatūrā nav darbu, kas veltīti augļa kraniocerebrālajai hipotermijai ķirurģiskajā dzemdniecībā. Šim nolūkam tika izstrādāta un izveidota ierīce "Vakuuma-hipotermijas-ekstrakcijas", kā arī augļa vakuuma-hipotermijas-ekstrakcijas tehnika. Ierīce ļauj vienlaikus veikt augļa kraniocerebrālo hipotermiju un dzemdību operācijas, jo īpaši augļa vakuuma ekstrakciju.

Vienlaicīgas augļa hipotermijas izmantošana vakuuma ekstrakcijas laikā ļauj samazināt oksidatīvo un fermentatīvo procesu intensitāti, palēnināt acidozes attīstību, samazināt ar to saistīto tā saukto "bioķīmisko" traumu, samazināt asins plūsmas ātrumu un tilpuma asins plūsmu, uzlabot mikrocirkulāciju un novērst posthipoksiskas smadzeņu tūskas attīstību. Augļa turēšana hipotermijas aizsardzībā ļauj pagarināt laika intervālu augļa vakuuma ekstrakcijas veikšanai, veikt mazāk piespiedu trakcijas, salīdzinot ar parasto augļa vakuuma ekstrakciju. Jaunā ķirurģiskā tehnika ļauj veikt visrūpīgāko dzemdību, samazinot gan bioķīmisku, gan mehānisku augļa galvaskausa-cerebrālu traumu iespējamību. Atzīmējot izstrādātā vakuuma-hipotermijas ekstraktora izmantošanas lietderību dzemdniecības praksē, akadēmiķis M. S. Maļinovskis rakstīja, ka "vienlaicīga galvaskausa-cerebrāla hipotermija ir ļoti svarīga, lai palielinātu smadzeņu audu izturību pret skābekļa deficītu un novērstu traumu rašanos vakuuma ekstrakcijas laikā".

Nosakot augļa vakuuma ekstrakcijas operācijas vietu mūsdienu dzemdniecībā, patoloģisko stāvokļu skaits grūtniecēm un dzemdētājām nav samazinājies, kā arī ķirurģisko dzemdību metožu biežums nav samazinājies. Mainījusies ir tikai individuālo patoloģisko stāvokļu īpatsvars, kas vienā vai otrā mērā var sarežģīt grūtniecības un dzemdību gaitu. Turklāt ievērojama vakuuma ekstraktora lietošanas indikāciju paplašināšanās atsevišķās dzemdību iestādēs (līdz 6-10% attiecībā pret visām dzemdībām) nav samazinājusi perinatālo mirstību un patoloģijas tajās. Prātīgi tika izvērtētas vakuuma ekstraktora izmantošanas iespējas, ko Ukrainas dzemdību slimnīcās izmanto 15-35 gadījumos uz 1000 dzimušajiem.

Augļa vakuuma ekstrakcija neaizstāj dzemdību knaibles, tā ir patstāvīga operācija, kuras lietošanai ir savas indikācijas, nosacījumi un sekas. Šī operācija ir teorētiski pamatota un, pareizi veikta, nepalielina augļa traumu salīdzinājumā ar citām dzemdību operācijām, kurās auglis tiek ekstrahēts caur dzemdību kanālu. Vienlaikus jāatzīmē, ka pašlaik nav vērojama preference pret operāciju, kurā tiek pielietotas knaibles, salīdzinot ar augļa vakuuma ekstrakcijas operāciju.

Indikācijas augļa vakuuma ekstrakcijai

Mātes pusē - grūtniecības, dzemdību vai somatiskās patoloģijas komplikācijas, kuru dēļ jāsaīsina otrais dzemdību posms:

• darba aktivitātes vājums darba otrajā posmā;
• infekcijas un septiskas slimības ar sievietes vispārējā stāvokļa pasliktināšanos, paaugstinātu ķermeņa temperatūru.

No augļa puses: progresējoša akūta augļa hipoksija (distress) dzemdību otrajā posmā, kad ķeizargriezienu nav iespējams veikt.

Nosacījumi augļa vakuuma ekstrakcijas veikšanai

1. Dzīvi augļi.
2. Pilnīga dzemdes kakla atvēršana.
3. Amnija maisa neesamība.
4. Atbilstība starp augļa galvas un mātes iegurņa izmēriem.
5. Augļa galvai jāatrodas iegurņa dobumā vai iegurņa izejas plaknē pakauša priekšmetā.

Lai veiktu augļa vakuuma ekstrakcijas operāciju, ir nepieciešama sievietes aktīva dalība dzemdībās, jo operācijas laikā stumšana netiek izslēgta. Mātes slimību klātbūtne, kuru dēļ nepieciešams izslēgt stumšanu, ir kontrindikācija šai augļa ekstrakcijas metodei. Operācija tiek veikta lokālā anestēzijā (pudendālā anestēzija). Ja dzemdības notiek epidurālā anestēzijā, tad vakuuma ekstrakcija tiek veikta arī šāda veida anestēzijā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vakuuma nosūcēju modeļi

Vakuuma ekstraktors sastāv no krūzes, elastīgas šļūtenes un īpašas ierīces, kas nodrošina negatīvu spiedienu zem krūzes, nepārsniedzot 0,7–0,8 kg/cm2 ^. Vakuuma ekstraktora krūzes var būt metāla (Maltstrom vakuuma ekstraktors), modernākiem modeļiem ir plastmasas cietas (polietilēna) vai stiepjamas (silikona) vienreizējās lietošanas krūzes. Maelstrom krūzē vakuuma caurule un ķēde atrodas centrā. Ir izveidotas modificētas krūzes (GC Bird): "priekšpuse" - ķēde atrodas centrā, un vakuuma caurule ir ekscentriska; "aizmugure" - ķēde atrodas centrā, un caurule atrodas sānos. Šīs krūzes tiek izvēlētas atkarībā no galvas stāvokļa. Pašlaik galvenokārt tiek izmantotas vienreizējās lietošanas silikona krūzes.

Augļa vakuuma ekstrakcijas tehnika

Operācijas laikā tiek izcelti šādi punkti:

• vakuuma ekstraktora kausa ievietošana;
• vakuuma izveidošana, izmantojot īpašu ierīci;
• vilkšana uz augļa galvas;
• noņemot kausu.

Vakuuma ekstraktora ievietošana makstī nav sarežģīta. Ar kreiso roku izpleti dzimumorgānu spraugu, bet ar labo, turot kausiņu vertikāli sāniski, ievieto to makstī un pieliec pie galvas.

Ievietotā kausiņš "pielīp" pie galvas, pēc tam tas pareizi jānovieto, pārvietojot to pa galvu. Kausiņam jāatrodas tuvāk augļa galvas vadošajam punktam, bet ne uz avotiņa. Ja kausiņš atrodas 1-2 cm priekšā no aizmugurējā avotiņa, galva vilces laikā noliecas, kas atvieglo dzemdību biomehānisma fleksijas momenta īstenošanu pakauša muskulī. Ja kausiņš ir piestiprināts tuvāk priekšējam avotiņam, galva vilces laikā iztaisnojas. Ievērojama kausiņa nobīde uz sagitālās šuves pusi vilces laikā atvieglo galvas asinklītisku ievietošanu.

Pēc tam, kad ir ievietota krūzīte, zem tās tiek radīts negatīvs spiediens, izmantojot īpašu ierīci. Jāuzmanās, lai zem krūzītes nenonāktu sievietes dzemdību kanāla (dzemdes kakla, maksts) mīkstie audi.

Lai veiksmīgi veiktu augļa vakuuma ekstrakcijas operāciju, ir ļoti svarīgi izvēlēties trakcijas virzienu, lai nodrošinātu galvas virzību atbilstoši dzemdību biomehānismam, kad galvas vadošais punkts pārvietojas pa iegurņa vadošo asi. Trakcijām jābūt perpendikulārām kausiņa plaknei. Pretējā gadījumā ir iespējama kausiņa deformācija un atdalīšanās no augļa galvas.

Vilces virziens atbilst iepriekš aprakstītajiem noteikumiem dzemdību knaiblēm. Kad galva ir novietota ieejas plaknē mazajā iegurnī, vilces jāvērš uz leju (ar šādu galvas pozīciju racionālāk ir veikt ķeizargriezienu); galvas pārvietošanas gadījumā mazā iegurņa dobumā vilces virziens mainās uz horizontālu (pret sevi); galvas izvirduma laikā, kad suboccipital fossa tuvojas simfizei, vilces tiek vērstas uz augšu. Vilkšanas reižu skaits, izmantojot vakuuma ekstraktoru, nedrīkst pārsniegt četras.

Vilkšanas tiek veiktas sinhroni ar stumšanu. Ja kausiņš noslīd no galvas, to nevar pārvietot vairāk kā divas reizes, jo tā ir liela trauma auglim. Dažreiz pēc neveiksmīga augļa vakuuma ekstrakcijas mēģinājuma rodas apstākļi, lai veiktu operāciju, lai uzliktu dzemdību knaibles.

Izmantojot vakuuma ekstraktoru, ir indicēta epiziotomija. Pēc augļa galvas pilnīgas ekstrakcijas tiek noņemts vakuuma ekstraktora kausiņš, samazinot zem tā esošo negatīvo spiedienu.

Kontrindikācijas augļa vakuuma ekstrakcijai

• Neatbilstība starp augļa galvas un mātes iegurņa izmēriem, jo īpaši: hidrocefālija; anatomiski vai klīniski šaurs iegurnis.
• Nedzīvi dzimušam bērnam.
• 3 Augļa galvas ievietošana sejā vai frontāli.
• Augsta, taisni stāvoša galva.
• Augļa prezentācija iegurņa stāvoklī.
• Nepilnīga dzemdes kakla atvēršanās.
• Priekšlaicīgs auglis (līdz 30 nedēļām).
• Dzemdību vai ekstragenitāla patoloģija, kas prasa izslēgt otro dzemdību posmu.

[ 4 ]

Augļa vakuuma ekstrakcijas komplikācijas

Vakuuma ekstrakcijas komplikācijas mātei var būt maksts, starpenes, lielo un mazo kaunuma lūpu, kā arī klitora zonas plīsumi. Auglim komplikācijas ir: galvas mīksto audu bojājumi, cefalhematomas un asiņošana. Lietojot vakuuma ekstraktora mīkstās krūzītes, mīksto audu bojājumi ir retāk sastopami.

[ 5 ]